Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xạ trị điều biến liều trên bệnh nhân ung thưthực quản tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô thực quản (UTTQ) đứng thứ bệnh ác tính phổ biến giới đứng thứ ung thư đường tiêu hóa, sau ung thư đại trực tràng dày Tỷ lệ mặc UTTQ cao ghi nhận miền Bắc Trung Quốc, nước vùng Đông Bắc biển Caspi, Nga Pháp với tỉ lệ (10-36/100.000 dân) Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 - 2003, tỉ lệ mắc UTTQ Hà Nội nam 8,7/100.000 nữ 1,7/100.000 Bệnh xếp thư 10 bệnh ung thư phổ biến, nam giới mắc nhiều nữ tuổi thường gặp từ 50 - 60 Điều trị UTTQ chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh số toàn trạng người bệnh Cùng với phẫu thuật hóa trị, xạ trị phương pháp phổ biến chiến lược kiểm soát bệnh ung thư nói chung, bệnh UTTQ nói riêng Trong sử dụng đơn kết hợp với phẫu thuật, hóa chất, mục đích điều trị triệt hay triệu chứng Các kỹ thuật xạ trị phân bố liều lượng theo hai chiều (2D), ba chiều (3D), ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT), kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng (IMRT), xạ trị định vị… ứng dụng rộng rãi nhiều nước giới Trong xạ trị ung thư, lập kế hoạch xạ trị tối ưu với việc đạt liều xạ trị tập trung cao vào tổn thương, liều xạ trị tối thiểu vào tổ chức lành xung quanh đóng vai trò quan trọng nâng cao hiệu điều trị giảm thiểu biến chứng Phương pháp xạ trị 3D-CRT giúp tạo kế hoạch xạ trị tương đối tốt, nhiên khơng phù hợp với khối u có bề mặt lồi lõm, khối u lan tỏa hình ngón tay…, đặc biệt với bệnh ung thư vị trí nhạy cảm, gần quan quan trọng thể ung thư thực quản Hiện nay, giới có kỹ thuật tiên tiến đáp ứng đòi hỏi kỹ thuật điều biến liều lượng chùm tia (IMRT) Kỹ thuật dần thể ưu điều trị bệnh ung thư nói chung, UTTQ nói riêng Tại Bệnh viện Bạch Mai, bước đầu kỹ thuật xạ trị IMRT áp dụng điều trị UTTQ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết xạ trị điều biến liều bệnh nhân ung thư thực quản Bệnh viện Bạch Mai”, với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô thực quản Đánh giá kết xạ trị điều biến liều bệnh nhân ung thư thực quản Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu mô học thực quản 1.1.1 Giải phẫu Thực quản (TQ) ống nối hầu với dày Miệng TQ nằm ngang mức bờ sụn nhẫn Đầu TQ đổ vào lỗ tâm vị TQ có đường kính trung bình 2,2- < 3cm, dẹt thành áp sát vào TQ có vị trí hẹp sinh lý ngang mức vị trí sụn nhẫn, quai ĐMC - phế quản gốc trái, hoành tâm vị Để thuận lợi cho chẩn đốn phẫu thuật người ta chia TQ thành đoạn: đoạn cổ, dài khoảng - cm, đoạn ngực, dài 16 18cm đoạn bụng, dài - cm TQ đoạn 1/3 gồm đoạn cổ phần đoạn ngực đến ngang mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 từ ngang mức quai động mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 đến tận hết (hình 1.1, 1.2) Hình 1.1: Giải phẫu, liên quan nhóm hạch thực quản (theo F.H Netter) TQ liên quan chặt chẽ với khí quản (KQ), vị trí chia đôi KQ, quai ĐMC, ĐMC tuỳ theo đoạn giải phẫu Mạng bạch huyết TQ phức tạp, người ta chia nhóm hạch nhóm hạch vùng cổ - cổ, nhóm hạch vùng ngực (cạnh KPQ, ngã ba KPQ, hạch rốn phổi hạch cạnh ĐMC TQ) nhóm hạch ổ bụng (chuỗi hạch tâm - phình vị - thân tạng) (hình 1.1) Mốc giải phẫu Phân đoạn NS cách cung Hầu Miệng tQ 15 cm Quai ĐMC, Khí PQ 1/3 25 cm TM phổi 1/3 35 cm Khớp ức đòn Cơ hồnh 1/3 40 cm Dạ dầy Hình 1.2: Phân đoạn thực quản (theo J.M Hay) 1.1.2 Cấu trúc mô học thực quản Thành TQ bao gồm lớp: lớp niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp lớp áo Lớp áo mơ liên kết lỏng lẻo, khơng có mạc Hình 1.3: Cấu trúc lớp mơ học thực quản 1.2 Giải phẫu bệnh ung thư thực quản 1.2.1 Đại thể UTTQ hay gặp đoạn 1/3 1/3 dưới, có khoảng 10% đoạn 1/3 Ung thư biểu mô vảy gặp nhiều đoạn 1/3 giữa, ung thư biểu mô tuyến thường gặp 1/3 dưới, gặp nhiều vị trí bệnh nhân giai đoạn muộn UTTQ bao gồm thể chính: thể sùi, thể loét thể thâm nhiễm, gặp thể phối hợp, khó phân định cụ thể loại 1.2.2 Vi thể UTTQ có nhiều typ mơ học, thường gặp ung thư biểu mô tế bào vảy ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm >90% trường hợp Ung thư biểu mô tuyến thường hiếm, chiếm khoảng 9% 1.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư thực quản Ngày thành tựu khoa học công nghệ sinh học giúp cho việc chẩn đoán bệnh UTTQ thuận lợi, kỹ thuật chẩn đoán ngày có khuynh hướng xâm hại, với độ xác ngày cao Hiệu thực tế thể mặt: (1)Số lượng ung thư thực quản sớm phát ngày tăng; (2) Có khả xác định giai đoạn bệnh (đặc biệt ung thư tiến triển) trước mổ xác để vào mà định kế hoạch điều trị cụ thể cho bệnh nhân Khơng kể lâm sàng ln có vai trò định hướng chẩn đốn, ngồi hai biện pháp truyền thống chụp Xquang thực quản có barite nội soi TQ ống mềm, ngày nhiều kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác sử dụng ngày rộng rãi hiệu để giúp thầy thuốc lâm sàng có định đắn việc điều trị UTTQ Có thể kể: Chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI) với cải tiến không ngừng loại thuốc hình đặc biệt (Sinerem), PET- CT, siêu âm nội soi Trong khuôn khổ phần tổng quan luận án này, xin sâu vào số loại kỹ thuật chẩn đoán sử dụng bệnh UTTQ Việt Nam 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng Giai đoạn đầu UTTQ khơng có triệu chứng (khơng có biểu lâm sàng) Nuốt nghẹn triệu chứng phát bệnh gặp hầu hết trường hợp UTTQ, lại dấu hiệu muộn, minh chứng cho khối u giai đoạn tiến triển gây chèn ép lưu thông thực quản Triệu chứng nuốt nghẹn UTTQ có đặc điểm riêng có hình thái biểu khác tuỳ vào tiến triển bệnh Mới đầu cảm giác khó chịu ăn uống, cảm giác đau tức sau xương ức Tiếp theo triệu chứng khó nuốt nuốt vướng, xuất ăn thường bị người bệnh bỏ qua, để ý tới Chỉ triệu chứng nuốt nghẹn thực tăng dần người bệnh khám Nuốt nghẹn trở nên thường xuyên, tăng dần với lớn lên khối u lòng thực quản, lúc đầu nghẹn với thức ăn đặc, sau với chất lỏng nặng nuốt khơng tạo nên cảm giác khó khăn, mức độ hẹp thực quản 50% Tổ chức Y tế Thế giới chia nuốt nghẹn làm độ: - Độ 0: không nghẹn - Độ I: Nghẹn thức ăn rắn - Độ II: nghẹn thức ăn nửa rắn - Độ III: Nghẹn lỏng - Độ IV: Nghẹn hoàn toàn Nuốt đau gặp nửa số người bệnh, thường đau sau xương ức Nếu khổi u thực quản thấp gặp đau bụng Đau lan sau lưng hai vai, lên cằm, sau tai hay vùng trước tim Nuốt sặc: số người bệnh UTTQ cổ (ngay sát ngã ba hầu họng) Sặc triệu chứng thường gặp sớm Các triệu chứng khác gặp UTTQ giai đoạn tiến triển, xâm lấn: - Chảy máu thực quản biểu nôn máu, ngồi phân đen - Viêm phổi triệu chứng, song có biến chứng - Ho dai dẳng rò thực - phế quản - Nói khó xâm lấn dây thần kinh quặt ngược quản di hạch trung thất chèn ép - Hội chứng Horner - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ - Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương, đái máu Triệu chứng tồn thân gặp: gầy sút 90% người bệnh, xuất sớm triệu chứng làm người bệnh sợ ăn, không ăn được, đồng thời với q trình tăng chuyển hóa ung thư Thường tháng đầu từ - 5kg/tháng Khám thực thể phát thấy hình ảnh ung thư thứ hai phối hợp, hay gặp ung thư khoang miệng, hầu, quản phổi Do bilan chẩn đốn cần khám tai mũi họng, nội soi khí phế quản để tránh bỏ sót Các triệu chứng lâm sàng khơng rầm rộ không đặc hiệu riêng cho UTTQ, thường phát muộn giai đoạn bệnh tiến triển nặng Một người > 50 tuổi, thấy xuất triệu chứng nuốt vướng, khó chịu nuốt… phải nghĩ đến khả bị UTTQ, cần cho kiểm tra thực quản biện pháp chẩn đoán hữu hiệu (Xquang, nội soi…) 1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.3.2.1 Chụp lưu thông thực quản với baryt Đây phương pháp thông dụng, rẻ tiền an toàn, đơn giản mặt kỹ thuật, sở giúp đánh giá tổn thương Tuy nhiên khó phát UTTQ giai đoạn sớm chụp lưu thông TQ với baryt, giai đoạn muộn gặp thể: Thể thâm nhiễm biểu hình đoạn cứng, thành thực quản mềm mại đoạn Xân lấn ung thư lan rộng, sâu hình đoạn cứng dài Thể sùi biểu hình khuyết với bờ thường nham nhở khơng Thể loét thường gặp ổ loét lớn, chân ổ loét rộng, cứng, hay gặp phối hợp hình loét cứng thâm nhiễm hay sùi loét 1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ung thư thực quản: Có thể gặp dấu hiệu sau Dấu hiệu thực quản UTTQ gây dầy thành không với mức độ khác nhau, cấu trúc ngấm thuốc đồng nhất, gặp đoạn TQ, chiếm phần thành hay chu vi, thành khối lớn đoạn dài, xâm lấn lân cận Dấu hiệu xâm lấn lớp mỡ quanh cạnh thực quản Lớp mỡ quanh TQ bình thường đồng có tỷ trọng từ -100 đến -20 HU) biểu phim chụp CLVT dải sáng mỏng bao quanh TQ Khi u xâm lấn qua thành TQ vào lớp mỡ cấu trúc lớp mỡ đồng thay vào cấu trúc mô mềm dạng dải hay nốt giống u, đơi thấy hồn tồn lớp mỡ Cần phải đánh giá dấu hiệu lớp cắt liên tiếp Giữa TQ - CS - ĐMC có tổ chức mỡ lỏng lẻo đồng hình tam giác gọi tam giác mỡ TQ- CS - ĐMC Dấu hiệu lớp mỡ quanh TQ khơng hồn tồn đặc hiệu người gầy có 10 -15% khơng có lớp mỡ Khi u lan rộng vào tổ chức mỡ lỏng lẻo trung thất phát dễ chắn xâm lấn khoang trung thất Dấu hiệu xâm lấn khí phế quản (KPQ) Bình thường diện tiếp xúc KPQ TQ biểu đường giảm đậm hẹp phân biệt phim CLVT mở cửa sổ thích hợp Trên CLVT đường TQ dính vào KPQ xác định u xâm lấn vào KPQ U đè ép di lệch KPQ Thành KPQ nham nhở không đều, xuất khối mơ mềm gây hẹp lòng KPQ ngấm thuốc tương tự tổ chức u, dấu hiệu tin cậy xác định UTTQ xâm lấn qua thành KPQ Xâm lấn chủ yếu gặp thành sau KPQ, vị trí chia đơi khí quản tiếp giáp với khối UTTQ 10 Hình 1.4: CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ trái Hình 1.5: CLVT, UTTQ đoạn 1/3 di hạch rốn phổi trái Dấu hiệu xâm lấn quanh động mạch chủ Bình thường TQ ĐMC có lớp mỏng mô mỡ liên kết lỏng lẻo ngăn cách, thường thấy rõ CLVT UTTQ thường phát triển xâm lấn vào lớp mỡ này, tiếp xúc, xâm lấn quanh chu vi động mạch chủ D Picus (1983) người đưa dấu hiệu Góc tiếp xúc u ĐMC xác định từ tâm ĐMC nối với cung tiếp xúc u Khi góc tiếp xúc u với ĐMC >90° thường chắn có xâm lấn, 10mm, hạch vùng bụng đường kính >6mm dấu hiệu gợi ý Chẩn đoán phân biệt với hạch viêm khó khăn 33 o Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu (Tetra/lít), huyết sắc tố (gam/lit) số lượng bạch cầu (Giga/lit), số lượng bạch cầu hạt (Giga/lit), số lượng tiểu cầu (Giga/lit) o Xét nghiệm sinh hóa máu: ure (mmol/lit), creatinin (micromol/lit), đường (mmol/lit), AST (U/lit/37oC), ALT (U/lit/37oC), Protein (Gram/lit) o Nội soi dày thực quản:  Vị trí u  Hình dạng u: U sùi, lt, phối hợp, u niêm mạc  Mức độ xâm lấn: xâm lấn họng miệng, xâm lấn cửa mũi sau o Mô bệnh học (bệnh phẩm sinh thiết): phân loại MBH tổn thương theo WHO o Chẩn đốn hình ảnh  CT, MRI đánh giá xâm lấn lan rộng u, giúp lập kế hoạch tia xạ  Siêu âm ổ bụng: đánh giá tổn thương tạng hạch ổ bụng  XQ tim phổi: đánh giá tổn thương di phổi Nếu nghi ngờ di phổi làm thêm CT ngực  Chẩn đoán o Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng, nội soi xét nghiệm mô bệnh học u hạch o Chẩn đoán MBH dựa vào sinh thiết u, hạch o Chẩn đoán giai đoạn dựa theo phân loại TNM AJCC 2010 34  Xạ trị o Chuẩn bị bệnh nhân:  Bệnh nhân giải thích rõ bệnh, hướng điều trị số điều cần thiết xạ trị như: bệnh nhân phải nằm n q trình mơ xạ trị, bệnh nhân phải tiểu cho tiểu trước chụp mô trước lần tiến hành xạ trị  Tư bệnh nhân: BN tiến hành làm thiết bị cố định đầu cổ mặt nạ nhiệt o Mơ phòng đánh dấu trường chiếu:  Thực chụp mô chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) tốt PET/CT Bệnh nhân đội ngũ nhân viên xạ trị gắn số điểm mốc đánh dấu thể với hệ thống laser định vị khơng gian chiều  Chuyển hình ảnh CT, MRI, PET/CT mơ vào máy tính lập kế hoạch xạ trị với phần mềm Prowess Panther 4.6 o Lập kế hoạch xạ trị:  Xác định thể tích điều trị:  Thể tích khối u thơ (GTV: gross tumor volume): bao gồm khối u hạch nghi ngờ di  Thể tích bia lâm sàng (CTV: clinical target volume): bao gồm GTV-T (thể tích khối u thơ) GTV-N (thể tích hạch di căn) nghĩa bao gồm GTV/ khối u + rìa 1- cm (1-2cm xung quanh 5cm theo chiều dọc theo thực quản) 35  Thể tích kế hoạch (đích) điều trị (PTV: planning target volume): bao gồm CTV + 0,5 cm  Các trường chiếu:  UTTQ 1/3 trên: trường chiếu hình chữ T bao gồm u nguyên phát, hạch xung quanh thực quản, hạch thượng đòn  UTTQ 1/3 giữa: trường chiếu bao xạ gồm u nguyên phát hạch xung quanh thực quản  UTTQ 1/3 dưới: trường chiếu xạ bao gồm u nguyên phát, hạch xung quanh thực quản, hạch ĐM thân tạng  Liều xạ quan nguy cấp:  Tủy sống: Dmax