NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ xạ TRỊ u VÙNG TUYẾN TÙNG (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U vùng tuyến tùng bệnh lý tương đối gặp nước ta nước giới Tổn thương thường gặp trẻ em thiếu niên, gặp nhiều nam nữ Trước đây, phương pháp điều trị bệnh chủ yếu lấy u toàn phần qua nhiều đường mổ khác để tiếp cận u vùng tuyến tùng cho đạt kết tốt điều trị Tuy nhiên vẩn nhiều khó khăn vấn đề điều trị u tỷ lệ tai biến, biến chứng cao Gần với đời vi phẫu thuật thần kinh, kết hợp với đời kỷ thuật y học tiên tiến, phẫu thuật lấy toàn khối u vùng tuyến tùng với tỷ lệ tử vong thấp Mặt khác đời hàng loạt máy xạ trị đại, kết hợp phẫu thuật định vị, phẫu thuật nội soi…đã giúp nhà y học điều trị hiệu u nhỏ nằm sâu não hiệu an toàn có u vùng tuyến tùng Qua góp phần tạo điều kiện thuận lợi cho nhiều hướng nghiên cứu khác nhau, hướng nghiên cứu là: làm sáng tỏ giá trị việc xạ trị vào u vùng tuyến tùng xác định mô bệnh học cách rõ rãng, xác thông qua sinh thiết u phẫu thuật thần kinh định vị, hướng mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u vùng tuyến tùng Nghiên cứu định, kỹ thuật sinh thiết kết xạ trị u vùng tuyến tùng Đóng góp luận án: Đây nghiên cứu u vùng tuyến tùng phương thức tiếp cận điều trị cho an toàn, hiệu quả, tai biến, biến chứng, giảm tối đa tỷ lệ tử vong Một số đóng góp luận án: - Nêu kỷ thuật, hướng tiếp cận u vùng tuyến tùng qua phẫu thuật stereotaxy, từ xác định giải phẫu bệnh chiến lược điều trị cho loại u 2 - Phối hợp phẫu thuật stereotaxy phẫu thuật nội soi cho an toàn, hiệu quả, rút ngắn thời gian phẫu thuật - Đánh giá, theo dõi kết điều trị sau năm u vùng tuyến tùng, Bố cục luận án: luận án gồm 146 trang, có 42 bảng, 38 hình 16 biểu đồ Phần đặt vấn đề (2 trang); Chương 1: tổng quan tài liệu (41 trang); Chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (30 trang); Chương 3: kết nghiên cứu (34 trang); Chương 4: bàn luận (36 trang); Kết luận (2 trang); danh mục công trình công bố kết nghiên cứu đề tài luận án (1 trang); Tài liệu tham khảo (111 tài liệu gồm: 26 tài liệu tiếng Việt, 85 tài liệu tiếng Anh); Các phụ lục CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Vài nét nghiên cứu u vùng tuyến tùng 1.1.1.Tài liệu quốc tế Năm 1910 Horsley phẫu thuật lấy u vùng tuyến tùng (UVTT),1913 Krause thành công phẫu thuật qua đường tiểu não lều Năm 1914 PuuSep mổ lấy u qua đường tiểu não - bệnh nhân tử vong Russell Sachs hồi cứu tất trường hợp mổ trước năm 1943 rút kết luận khỏang 90% tử vong sau mổ Phẫu thuật định vị (Stereotactic biopsy) áp dụng hệ thống định vị phẫu thuật thần kinh, kỷ thuật xâm lấn tối thiểu dùng chẩn đoán điều trị u vùng tuyến tùng, giãm thiểu tối đa tử vong, biến chứng cho người bệnh * Phẫu thuật định vị (Phẫu thuật Stereotaxy) Ứng dụng phương pháp dùng để sinh thiết u vùng sâu não như: u vùng tuyến tùng, an toàn, hiệu cao việc chẩn đoán giẩi phẫu bệnh + Xác định tọa độ - xử lý số liệu theo nguyên lý toán học bản: khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng cách chọn O tâm khung định vị xác định tọa độ X,Y,Z Bảng 1.1: Cách tính tọa độ u vùng tuyến tùng O U X ±100 Y ±100 Z Zt Zp +40 X = /Xo – Xu/ ± 100, Y = /Yo – Yu/ ± 100, Z = /Zt – Zp/ ± 40 + Chọn vị trí sinh thiết : Điểm vào hướng kim sinh thiết điểm vùng trán, trước khớp vành cm, cách đường 2-3 cm 1.1.2 Tài liệu nước Tác giả Nguyễn Quang Bài phẫu thuật bệnh nhân u vùng tuyến tùng, Tác giả Nguyễn Phong nghiên cứu 2.830 ghi nhận u tế bào mầm chiếm tỷ lệ 1,5% tất khối u não Dương Minh Mẫn nghiên cứu 162 bệnh nhân u não có 28 bệnh nhân u tuyến tùng, 24 bệnh nhân làm Stereotactic biopsy, Tác giả Trương Văn Việt thực ca mổ stereotaxy bệnh viện Chợ Rẫy vào 30-1-1996.Năm 2003 Phạm Hòa Bình thực mở thông sàn não thất III ống soi bang quang bệnh nhân Tác giả Mai Trọng Khoa đánh giá kết điều trị 42 bệnh nhân u vùng tuyến tùng (trong 1200 u não bệnh lý sọ não) xạ phẫu dao Gama quay, tác giả nghiên cưu bệnh nhân u tế bào mầm vùng tuyến tùng, kết 100% đáp ứng tốt sau điều trị Tác giả Đồng Văn Hệ Nghiên cứu tiền cứu 129 bệnh nhân u vùng tuyến tùng phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức từ 1/2002 tới 12/2009 Trong thời gian năm, tác giả ghi nhận 68 bệnh nhân có khối u tế bào mầm vùng tuyến tùng… 1.2 Giải phẫu vùng tuyến tùng 1.2.1 Liên quan cấu trúc xung quanh: Vị trí vùng tuyến tùng: Phía trước não thất ba, phía sau lồi thể chai tiểu não, phía củ não sinh tư, phía lồi thể chai, đám rối mạch mạc não thất ba tĩnh mạch Gallen 1.2.3 Mạch máu vùng tuyến tùng 1.2.3.1 Tĩnh mạch vùng tuyến tùng Tĩnh mạch Rosenthal, tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch não Hình 1.2: Giải phẫu mạch máu vùng tuyến tùng 1.2.3.2 Động mạch vùng tuyến tùng Cung cấp máu cho thân tùng động mạch màng mạch sau 1.4 Mô bệnh học u vùng tuyến tùng U vùng tuyến tùng chia làm ba loại: U tế bào mầm, U nhu mô vùng tuyến tùng, u nguyên bào tuyến tùng u tế bào tuyến tùng Các loại u khác vùng tuyến tùng như: u bào (Astrocytomas), u tế bào nội tủy (Ependynoma), u quái… 1.5 Chuẩn đoán 1.5.1 Các dấu hiệu lâm sàng u vùng tuyến tùng Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu, buồn nôn nôn ói, hội chứng Parinaud, đồng tử to nhỏ không đều, rung giật nhãn cầu, thay đổi thị lực, đái tháo nhạt 1.5.2 Vai trò cộng hưởng từ cắt lớp vi tính Chụp cộng hưởng từ cắt lớp vi tính có cản quang cần thiết gợi ý cho chẩn đoán sơ u tuyến tùng Hình 1.11: U tế bào mầm Hình 1.12: U quái 1.5.3 Chất điểm khối u (Tumor marker) Một xét nghiệm cần phải làm đánh giá u vùng tuyến tùng là: đo nồng độ Alpha FP Beta HCG, giúp ta dự đoán mô bệnh học 1.6 Xạ trị u vùng tuyến tùng 1.6.2 Chỉ định: Xạ bổ túc sau mổ lấy toàn phần u não, xạ trị u sau sinh thiết định vị, Xạ trị u tuyến tùng lý mổ 1.6.3 Trường chiếu Trường chiếu xạ bao gồm: toàn não, U phần mô não lành xung quanh u, toàn não, não thất khối u, Xạ toàn trục thần kinh có định khi: - Bệnh lan tỏa, gieo rắc não thất - Tế bào học dịch não tủy dương tính - Di tủy sống thấy cộng hưởng từ - U tế bào mầm germinom không 1.6.4 Chống định xạ trị 1.Tăng áp lực nội sọ cấp, Tri giác hôn mê, Có biểu đe dọa tụt não 1.6.5 Vấn đề liều xạ Tổng liều xạ thường 54Gy cho u tế bào mầm 60Gy cho u không tế bào mầm như: u bào, u quái, u tế bào tuyến tùng 1.7 Điều trị phẫu thuật Bao gồm đường mổ như: lều tiểu não (Infratentorial supracerebellar approach), lều cạnh đường (Lateral paramedian infratentorial), chẩm qua lều tiểu não (Occipital transtentorial approach)… CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu Toàn bệnh nhân chẩn đoán u vùng tuyến tùng dựa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ cắt lớp vi tính xác định u nguyên phát vùng lân cận lan đến vùng tuyến tùng * Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2003 đến tháng 04/2015 * Tiêu chuẩn loại trừ: + Không nghiên cứu u vùng tuyến tùng di từ quan khác não tới * Nơi thực nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy * Công thức tính mẫu + Sai lầm loại 1, alpha (α) = 0.05 + Tỉ lệ ước tính (p) = 0.9 7 + Sai số ước tính (d) = 0.09 + Cỡ mẫu tối thiểu cần có: 43 * Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 46 bệnh nhân, tiến cứu 29 bệnh nhân, hồi cứu 17 bệnh nhân * Tiêu chuẩn thời gian theo dõi đánh giá kết tháng, tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng, sau 60 tháng (sau năm) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu tiền cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương pháp thực Bệnh nhân thu thập kiện về: Dịch tể học: tuổi, địa chỉ, giới tính, nghề nghiệp, ngày nhập viện, đặc điểm lâm sàng, triệu chứng xuất hiện, thời gian khởi bệnh, tri giác (thang điểm Glasgow), hội chứng tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú, bất thường dây thần kinh sọ, động kinh, hội chứng Parinaud, tiểu đường, rối loạn chức tuyến yên… 2.2.3 Nghiên cứu cận lâm sàng 2.2.3.1 Cộng hưởng từ chụp cắt lớp vi tính Chỉ định chụp khi: Phim chụp tuyến nhìn không rõ ràng, không đánh giá hết thương tổn cần xác định, Chụp trường hợp nghi ngờ có u não Hội chứng tăng áp lực nội sọ 2.2.3.2 Hoá miễn dịch–chất điểm khối u (Tumor markers) Thử AlphaFP BetaHCG dịch não tủy huyết AlphaFP > 10ng/ml và/hoặc BetaHCG > 50mIU/ml huyết dịch não tủy xem dương tính 2.2.3.3 Các xét nghiệm Công thức máu, xét nghiệm đông cầm máu, nhóm máu, chức gan, thận, điện tim, x quang phổi… 2.2.4 Sinh thiết u qua phẫu thuật định vị * Chỉ định tuyệt đối: U vùng tuyến tùng kích thước to >3 cm * Chỉ định tương đối: U kích thước < 3cm, Bệnh mãn tính, sức khỏe kém, Nghi ngờ u lành tính u màng não, nang, u quái, Nguy phẫu thuật cao, tai biến, biến chứng nhiều, Vị trí u nơi vùng tuyến tùng vùng yên * Dụng cụ: phẫu thuật thần kinh định vị với khung Leksell loại G khoa ngoại thần kinh BVCR Bộ khung gồm phần sau: Khung hình chữ nhật, đinh cố định khung, cung bán khuyên, kim sinh thiết, dụng cụ đỡ kim Sau mở thông sàn não thất III dẫn lưu não thất ổ bụng, theo dõi bệnh nhân từ 7-10 ngày, tình trạng bệnh nhân ổn định, tiến hành sinh thiết u phẫu thuật thần kinh định vị - Đưa bệnh nhân vào phòng mổ, đặt khung định vị - Xác định tọa độ x, y, z khối u phẫu thuật sinh thiết u tuyến tùng dựa vào tọa độ trên, mẫu u xác định mô bệnh học 2.2.5 Phẫu thuật điều trị não úng thủy tắc 2.2.5.1 Nội soi mở thông não thất III (EVT) 2.2.5.2 Dẫn lưu não thất ổ bụng (VPS) * Chỉ định: Nội soi mở thông sàn não thất hay VPS lâm sàng bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ, tri giác giảm Trên cộng hưởng từ cắt lớp vi tính có hình ảnh giãn não thất 2.2.6 Xạ trị vùng tuyến tùng Theo tế bào học bệnh nhân (những bệnh nhân mô bệnh học xạ trị theo kinh nghiệm bác sỹ ung bướu) U tế bào mầm, u tế bào tuyến tùng, u nguyên bào tuyến tùng: tổng liều 54 Gy, phân liều Gy/ ngày Những u lại: u quái, u bào, u màng não,…: tổng liều xạ 60 Gy, phân liều Gy/ngày U mô bệnh học: điều trị gồm bước, xạ trị u với tổng liều 24Gy, sau đánh giá có đáp ứng điều trị giống u tế bào mầm, u không đáp ứng điều trị với tổng liều 60Gy, phân liều Gy/ngày Đánh giá sau xạ trị : đánh giá mức độ đáp ứng khối u (recist), mức độ nám da, suy giảm trí nhớ sau xạ, lực, rối loạn nội tiết, chất lượng sống qua thang điểm karnofsky SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 10 Đánh giá kết • Recist: Đánh giá đáp ứng khối u • Karnofsky: Đánh giá chất lượng sống sau điều trị • Thời gian theo dõi : đánh giá tình trạng bệnh nhân lâm sàng, hình ảnh học sau tháng, ,12, 24, 36, 48, 60 tháng (sau năm) CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1 Tuổi giới Bảng 3.1: Giới tính bệnh nhân bị u vùng tuyến tùng Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 38 82,6 Nữ 17,4 Tổng số 46 100 Tổng số bệnh nhân nghiên cứu 46, nam chiếm 38, nữ với số lượng 8, tỷ lệ nam /nữ 4,75/1 3.1.5 Tri giác lúc nhập viện Nhận xét: Đa số bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt với 43 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 93,5 %, bệnh nhân nhập lơ mơ chiếm tỷ lệ 6,5% 11 3.1.6 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân u vùng tuyến tùng Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sang Dấu hiệu lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Triệu chứng Đau đầu 43 93,5 Nôn 19 41,3 Chóng mặt 8,7 Ù tai 2,2 Nhìn đôi 8,7 Động kinh ( co giật) 8,7 Triệu chứng thực thể Mờ mắt phải 2,2 Mờ mắt 24 52,2 Parinaund 14 30,4 Hội chứng tiểu não 2,2 Yếu nửa người trái 4,3 Yếu nửa người phải 2,2 Yếu chân 6,5 Yếu tứ chi 4,3 Liệt dây 6,5 Phù gai 17,4 Nhận xét: Trong tất triệu chứng lâm sàng u VTT ghi nhận đau đầu chiếm tỷ lệ cao 93.5% với 43 bệnh nhân 12 3.2.3 Điều trị giãn não thất Biểu đồ 3.8: Điều trị giãn não thất Nhận xét: Trong 46 bệnh nhân nghiên cứu có 18 bệnh nhân ETV chiếm tỷ lệ 39,1%, 21 bệnh nhân dẫn lưu não thất ổ bụng (VPS) chiếm tỷ lệ 45,7%, bệnh nhân ETV kết hợp VPS chiếm tỷ lệ 2,2% 3.3 Chẩn đoán mô bệnh học 3.3.1 Sinh thiết định vị Bảng 3.15: Sinh thiết định vị Sinh thiết Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sinh thiết định vị 18 39,1 Tổng 46 100 Nhận xét: Sinh thiết định vị chiếm tỷ lệ 39,1% với 18 bệnh nhân Bảng 3.16: Nội soi sinh thiết Sinh thiết Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nội soi 13 Tổng 46 100 Nhận xét: Nội soi sinh thiết chiếm tỷ lệ 13% với bệnh nhân 3.3.5 Kết mô bệnh học u vùng tuyến tùng Bảng 3.18: Kết mô bệnh học Kết mô bệnh học Số bệnh nhân Tỷ lệ % U tế bào mầm 15 57,7 13 U bào độ I 7,7 U bào độ II 3,8 U bào độ III 3,8 U màng não 7,7 U tế bào ống nội tủy 7,7 U tế bào tuyến tùng 3,8 U sọ hầu lạc chỗ 3,8 Âm tính 3,8 Tổng cộng 26 100 Nhận xét: Xác định mô bệnh học u VTT phẫu thuật định vị nội soi mở thông sàn cho kết quả: u tế mầm chiếm tỷ lệ cao 57,7 %, u bào độ I, u tế bào ống nội tủy có tỷ lệ 7,7% 3.4.2 Liều xạ bệnh nhân u vùng tuyến tùng Bảng 3.20: Liều xạ bệnh nhân u vùng tuyến tùng Liều xạ Số bệnh nhân Tỷ lệ % 54 Gy / 24 Fx 32 94,1 60 Gy / 30 Fx 5,9 Tổng 34 100 Nhận xét: Tổng liều xạ 54Gy chiếm tỷ lệ 94,1% với 32 bệnh nhân, 60 Gy với bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5,9% 3.4.3 Thời gian xạ bệnh nhân u vùng tuyến tùng Bảng 3.21: Thời gian xạ trị bệnh nhân Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ % 27 ngày 32 94,1 30 ngày 5,9 Tổng 34 100 14 Nhận xét: Xạ 27 ngày có 32 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 94,1%, xạ 30 ngày bệnh nhân 5,9% 3.4.14 Kết theo dõi sống thêm theo phương pháp Kaplan -Meier Bảng 3.31: Thời gian sống thêm theo Kaplan – Meier Thời gian Số bệnh Số bệnh nhân tử Tỷ lệ sống (tháng) nhân vong % 97 12 34 24 32 36 23 94 86 48 20 82 60 14 82 Nhận xét: Thời gian sống bệnh nhân đến hết 12 tháng 97%; đến hết 24 tháng 94%; đến hết 36 tháng 86%; đến hết năm 82% 3.4.20 Cuộc sống sau xạ Nhận xét: Sau điều trị 20 bệnh nhân làm việc bình thường chiếm tỷ lệ 58,8%, bệnh nhân học, sinh hoạt bình thường 26,5%, tự sinh hoạt bệnh nhân 5,9%, cần giúp đỡ bệnh nhân 8,8% 15 3.4.25 Theo dõi sau năm Bảng 3.41: Theo dõi năm Theo dõi năm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Mất liên lạc 5,6 Sống 13 72,2 Tử vong 22,2 Tổng 18 100 Nhận xét: Tổng số bệnh nhân theo dõi sau năm 18 bệnh nhân bao gồm: sống 13 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 72,2%, tử vong trường hợp 22,2%, liên lạc với tỷ lệ 5,6% CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.1.1 Giới tuổi Giới: 46 bệnh nhân có 38 bệnh nhân nam, nữ, tỷ lệ nam/ nữ: 4,75/1, Bjornsson J tỷ lệ nam/nữ 2,6/1, Villano J.L tỷ lệ nam/ nữ 4/1 Đồng Văn Hệ tỷ lệ 3,1/1 Tuổi: Haddock MG tuổi nhỏ 6, lớn 42, trung bình 17 tuổi, Dattoli nhỏ 10, lớn 59, trung bình 17 Nghiên cứu nhỏ 4, lớn 49, trung bình 20,11 4.1.3 Địa dư U vùng tuyến tùng Việt Nam nước giới: Arita Kazunori nghiên cứu 48 bệnh nhân thời gian 16 năm, tác giả Đồng Văn Hệ điều trị 129 bệnh nhân - năm, Bruffrey J.N 48 bệnh nhân - 22 năm, Choi Ju 20 năm -60 bệnh nhân, Dattoli MJ 20 năm - 30 bệnh nhân, Haddock-MG 48 bệnh nhân - 58 năm, Packer R.J.MD 16 năm-30 bệnh nhân, PaulB-Rogers nghiên cứu 22 bệnh nhân thời gian >15 năm, nghiên cứu năm với 46 bệnh nhân 16 4.1.7 Tri giác lúc nhập viện Đa số nhập viện tỉnh táo với tỷ lệ 93,5%, lại chiếm tỷ lệ 6,5%, nghiên cứu tác giả Vũ Văn Hòe tỷ lệ bệnh nhân nhập viện với triệu chứng không tỉnh 16,4% 4.1.8 Triệu chứng lâm sàng Chúng ghi nhận sau: đau đầu chiếm tỷ lệ 93,5%, nôn 41,3%, hội chứng Parinaund 30,4%, liệt dây thần kinh 6,5% Tác giả Dương Minh Mẫn 28 bệnh nhân - đau đầu 71,43%, Edwards 33 bệnh nhân - đau đầu 76%, Dattoli 76,9%, Vũ Văn Hòe - đau đầu 100% Nghiên cứu tổn thương dây - 6,5%, Edwards ghi nhận 9%, Charters L bệnh nhân có bệnh nhân liệt dây 4.1.10 Chất điểm khối u (Tumor marker) 46 bệnh nhân xét nghiệm AlphaFP, BetaHCG dịch não tủy: AlphaFP (+) bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4,3%, BetaHCG (+) bệnh nhân - 13%, tác giả PaulB-Rogers 22 bệnh nhân có 19 bệnh nhân BetaHCG (-) xét nghiệm máu, trường hợp BetaHCG (+) huyết tương dịch não tủy tác giả nhận xét nồng độ BetaHCG dương tính khoảng 13,63% Arita 14 bệnh nhân, không bệnh nhân dương tính Dattoli MJ nghiên cứu hồi cứu 30 bệnh nhân có dương tính 4,34% Tác giả Samandouras ghi nhận: AlphaFP thường âm tính, tỷ lệ BetaHCG dương tính không cao 4.2 Can thiệp điều trị não úng thủy 4.2.1 Dẫn lưu não thất ổ bụng (VPS) Trong số 46 bệnh nhân nghiên cứu có 21 bệnh nhân đặt VPS chiếm tỷ lệ 45,7%,1 trường hợp ( 2,2%) đặt VPS sau ETV không hiệu quả.Tác giả Đồng Văn Hệ nghiên cứu 129 bệnh nhân u vùng tuyến tùng VPS 12 bệnh nhân 9,3% 4.2.2 Mở thông sàn não thất (ETV): 46 bệnh nhân nghiên cứu có 18 bệnh nhân mở thông sàn não thất ba chiếm tỷ lệ 39,1% 17 4.3 Sinh thiết định vị 4.3.1 vị trí lỗ khoan sọ sinh thiết định vị Có bệnh nhân phẫu thuật thần kinh định vị sử dụng lổ khoan phá sàn não thất III sẳn có Việc làm mang lại nhiều lợi ích cho phẫu thuật viên bệnh nhân do: không gây thêm vết mổ cho bệnh nhân; không khoan thêm lổ khoan sọ; thời gian mổ giảm đáng kể (không phải rạch da, khoan sọ, xẻ màng cứng) Trong 46 bệnh nhân u vùng tuyến tùng nghiên cứu có 18 bệnh nhân xác định mô bệnh học qua phẩu thuật định vị ghi nhận tỉ lệ tai biến tử vong 18 bệnh nhân 1996 Regis ghi nhận tỉ lệ tử vong 1.3%, tỉ lệ tai biến 370 bệnh nhân sinh thiết 1996 Kreth hồi cứu 106 bệnh nhân kết luận: tử vong 9/106 bệnh nhân, tai biến: 2/106,sinh thiết dương tính 103/106 4.4 Kết mô bệnh học U tế bào mầm chiếm tỷ lệ 57,7%, tác giả khác: Đồng Văn Hệ 51,2%, Hanft Simon 31-85%, Dirks 70% U bào nghiên cứu 15,3%, Đồng Văn Hệ 9,6%, Takakura Kintomo 8,5%, Vaquero 18% U màng não: Keiji sano đại học Tokyo chiếm tỷ lệ 3%, nghiên cứu 7,7% 4.5 Xạ trị u vùng tuyến tùng 4.5.1 Liều xạ, thời gian xạ Với kết mô bệnh học bảng 3.18, xạ trị theo nhiều hướng khác chủ yếu dựa vào phân loại mô bệnh học như: u tế bào mầm (germinoma), u nhu mô vùng tuyến tùng (gồm có: u nguyên bào tuyến tùng u tế bào tuyến tùng), loại u khác vùng tuyến tùng như: u bào (astrocytomas), u quái (teratoma), u màng não (meningioma), u tế bào hắc tố (melanomas) u tế bào mầm tổng liều 54 Gy phân liều Gy/ngày Đối với u 18 bào, u màng não, u quái… tổng liều 60 Gy, phân liều Gy/ngày xạ trị 30 ngày 4.5.4 Xạ trị có mô bệnh học – Thời gian sống sau xạ 4.5.4.1 Xạ trị u màng não, u bào, u tế bào tuyến tùng Hai trường hợp u màng não, trường tử vong trước xạ, trường hợp lại xạ với 60 Gy 30 phân liều, sau xạ tri giác bệnh nhân ngày ổn định, chụp cắt lớp vi tính kích thước u không thay đổi, bệnh nhân sống sau năm điều trị trở lại sống, làm việc, sinh hoạt bình thường Bệnh nhân nhập viện 2003 sau điều trị sống ngày hôm (2015) tổng thời gian sống sau điều trị u màng não vùng tuyến tùng trường hợp >10 năm (bệnh nhân Diệp Văn H số nhập viện 9228, ngày nhập viện 18/02/2003, số điện thoại 0916864910), trường hợp không phù hợp y văn đa số tác giả khuyên nên phẫu thuật triệt để u lành tính, xạ trị không đạt kết tốt điều trị Hình 4.9: Cắt lớp vi tính u màng não vùng tuyến tùng * Nguồn: Chụp bệnh viện 121- Quân khu năm 2003(bệnh án sổ 1) 19 Hình 4.10: Cắt lớp vi tính u màng não sau 12 năm điều trị-hình bệnh nhân bệnh án số * Nguồn: Chụp Bệnh viện chợ Rẫy 2015 Trong bệnh nhân chẩn đoán mô bệnh học u bào có bệnh nhân kết mô bệnh học u bào độ thoái sản độ III (Anaplastic astrocytoma grade III) Bệnh nhân Phan Văn H sinh 1996 nhập viện 19/08/ 2003 khoảng tuổi, bệnh nhân nhập viện tỉnh táo G15đ, đau đầu, nhìn đôi, lé (lác) mắt trái, sụp mi mắt trái, song thị, cắt lớp vi tính phát u vùng tuyến tùng, phẩu thuật định vị, chẩn đoán u bào thoái sản độ III, xạ gia tốc tổng liều 60 Gy/30 Fx ngày xạ Gy 30 ngày Kết điều trị tốt bệnh nhân sống sau năm, sinh hoạt, học tập, làm việc bình thường, học lớp 12, tổng thời gian sống bệnh nhân đến 2015 12 năm 4.5.4.2 Xạ trị u tế bào mầm – Thời gian sống sau xạ Mười lăm (15) bệnh nhân chẩn đoán u tế bào mầm, tử vong trước xạ ba bệnh nhân (một trường hợp xuất huyết não thất bên bên sau phá sàn não thất III, trường hợp lại không hợp tác điều trị theo hẹn) Mười bệnh nhân điều trị: kết sau xạ khả quan với tổng liều xạ 54 Gy, tỷ lệ sống sau xạ trị tháng, 12 tháng 100% Một trường hợp tử vong chèn ép tủy, u gieo rắc vào tủy 20 ngực, biểu lâm sàng: bệnh nhân yếu chân sau xạ, chụp cộng hưởng từ phát u di tủy sống, bệnh nhân tử vong sau 16 tháng điều trị Những bệnh nhân lại sống sau năm điều trị với tỷ lệ 90 %, tỷ lệ tương đương với nghiên cứu số tác giả khác như: Dattoli MJ nghiên cứu 30 bệnh nhân vùng tuyến tùng vùng yên,13 bệnh nhân u tế bào mầm tổng liều xạ 50,4 Gy, kết quả: tỷ lệ sống 100% sau 81 tháng theo dõi Hình 4.13 : Hình bệnh nhân trước phẫu thuật * Nguồn: Chụp bệnh viện Chợ Rẫy (bệnh án sổ 6) Hình 4.15: Hình bệnh nhân - 12 năm sau điều trị * Nguồn: Chụp bệnh viện Chợ Rẫy (bệnh án sổ 6) 21 Tác giả Choi Joong Uhn hồi cứu 22 bệnh nhân u tế bào mầm, tỷ lệ sống năm u tế bào mầm 91% Haddock MG nghiên cứu 32 bệnh nhân UTBM với tổng liều xạ 44,4 Gy, sống sau năm 91% Tác giả Takakura Kintomo nghiên cứu theo dõi UTBM có nhận xét: sống năm u tế bào mầm 79% Tác giả Samandouras ghi nhận xạ trị liều 45-54 Gy u tế bào mầm tỷ lệ sống 90%, tác giả Bruce Jeffrey N nghiên cứu u vùng tuyến tùng từ 1978-2000 khoa thần kinh New York ghi nhận kết sau: U tế bào mầm nhạy với tia xạ, với liều xạ 50 Gy tỷ lệ sống sau năm >75%, sống sau 10 năm 69% Vaquero J kinh nghiệm lâm sàng với 50 bệnh nhân u tế bào mầm xạ trị Kết quả: tất bệnh nhân sống hết bệnh sau theo dõi từ 2-20 năm (trung bình năm) 4.5.5 Xạ tri u mô bệnh học Hai mươi bệnh nhân điều trị mô bệnh học, 19 bệnh nhân điều trị gia tốc với tổng liều 54 Gy 60 Gy Tất bệnh nhân có thời gian sống sau tháng, 12 tháng 100% trường hợp tử vong sau 23 tháng điều trị, hai trường hợp chiếu tia toàn não, u cột sống, lý chiếu tia cột sống để phòng ngừa di tủy sống, hai trường hợp có HCG cao 1428 mIu/ml, 1291 mIu/ml (giá trị bình thường