VƯỢT QUỸ, VƯỢT TRẦN BHYT VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

THỰC TRẠNG QUỸ BHYT 2017 - Mức đóng BHYT chưa tăng Giá KCb BHYT cộng tiền lương từ 1/1/2017 Tỷ lệ tham gia BHYT khơng tăng nhiều Chi phí KCB BHYT tăng tác động sách thơng tuyến huyện Dẫn đến: - Bội chi quỹ BHYT Buộc sở KCB BHYT phải quản lí tốt quỹ BHYT, trần BHYT Căn số người đăng ký KCB ban đầu theo nhóm đối tượng theo quý (do BHYT cung cấp) để điều hành chi phí KCB tránh vượt quỹ BHYT Thực trạng: • Nhóm có số tiền thu/thẻ thấp tần suất KCB lại cao ngược lại  CSYT có tỷ lệ thẻ thuộc nhóm có số thu/thẻ thấp ln vượt quỹ Giải pháp: • Giao định suất theo nhóm tuổi • Điều tiết cấu thẻ • Thỏa thuận tốn vượt quỹ hợp đồng KCB BHYT • Chuyển liệu lên cổng giám định Các nguyên nhân làm tăng chi phí KCB BHYT Tổng chi phí tăng : 1.095 tỷ đồng • Tăng giá viện phí : • Tăng lượt KCB thẻ ngồi TP : • Tăng thẻ BHYT • Tăng thơng tuyến KCB • Tăng tần suất KCB thẻ TP • Tăng miễn đồng chi trả : 451 tỷ đồng 241 tỷ đồng 225 tỷ đồng : : 70 tỷ đồng : 60 tỷ đồng 48 tỷ đồng *Phân tích cấu giá dịch vụ Nội dung KB GB SÂ TNT Thuốc, vật tư 12.000 40.000 10.000 380.000 Điện, nước 5.000 20.000 5.000 30.000 Duy tu 3.000 14.000 2.000 35.000 Lương 20.000 126.000 23.000 95.000 Khấu hao 10.000 80.000 10.000 200.000 Cộng 50.000 280.000 50.000 740.000 *Các nguyên nhân thường dẫn đến vượt quỹ vượt trần KCB BHYT: Nhóm liên quan đến chun mơn y tế: • Chỉ định thuốc, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật khơng tn thủ phác đồ điều trị • Điều kiện thực danh mục thuốc, danh mục vật tư  Do công tác quản lý quản lý chất lượng chưa trọng  Nhóm làm gia tăng chi phí nhóm mà trách nhiệm thuộc nhà quản lý Nhóm liên quan đến kỹ thuật, thủ tục hành chính: • Thống kê sai • Khơng ghi sổ thực dịch vụ kỹ thuật • Chẩn đốn – định không theo phác đồ, hội chẩn không theo quy định • Áp giá sai • Quy trình mua sắm không quy định *Một số biện pháp khắc phục vượt quỹ vượt trần KCB BHYT • Xây dựng phác đồ điều trị nhằm tránh điều trị khơng hiệu chi phí cao lạm dụng thuốc dịch vụ kỹ thuật làm gia tăng chi phí • Tăng cường hướng dẫn, kiểm tra, giám sát tuân thủ phác đồ điều trị • Xây dựng DM thuốc, vật tư phù hợp phác đồ điều trị chọn lựa mặt hàng có gía hợp lý • Lưu ý việc lựa chọn mặt hàng thuốc, vật tư làm ảnh hưởng lớn đến quỹ định suất trần tốn BHYT • Ứng dụng cơng nghệ thơng tin để khắc phục nguyên nhân không thống kê đủ thuốc, vât tư DVKT sử dụng áp giá sai • Thực DVKT thuật thẩm định SYT , chuẩn hoá tên gọi DVKT theo quy định, thống tên gọi thuốc, vật tư để hạn chế bị toán theo giá thấp nhất, bị xuất tốn áp gia sai • Tn thủ quy trình mua sắm • Tách trần tốn BHYT DVKT mới, giá dịch vụ KCB mới, thuốc điều trị mới, VTYT có giá cao mà trước chưa sử dụng (*) • Phân cơng trách nhiệm khoa, phòng việc quản lý, kiểm sốt chi phí KCB BHYT • Thường xuyên phối hợp với quan BHXH để tìm nguyên nhân, giải vấn đề liên quan đến vượt quỹ, vượt trần BHYT Sở Y tế tiếp tục đào tạo liên tục chuyên đề Quản lý KCB BHYT thời gian tới Tổ BHYT SYT kiểm tra, giám sát chuyên đề công tác quản lý KCB BHYT • •  LỰA CHỌN MẶT HÀNG VẬT TƯ ẢNH HƯỞNG LỚN ĐẾN QUỸ ĐỊNH SUẤT VÀ TRẦN THANH TOÁN *Một số sách 2017 • Thu BHYT