LÀM THẾ nào để KO vượt QUỸ vượt TRẦN

LÀM THẾ NÀO ĐỂ KHÔNG VƯỢT QUỸ, VƯỢT TRẦN BHYT Thực trạng quỹ BHYT 2017 • • • • Mức đóng BHYT chưa tăng Giá KCB BHYT cộng tiền lương từ 1/1/2017 Tỷ lệ tham gia BHYT không tăng nhiều Chi phí KCB BHYT tăng tác động sách thông tuyến huyện  Bội chi quỹ BHYT  Buộc sở KCB BHYT phải quản lý tốt quỹ BHYT, trần BHYT Thông tuyến KCB 2016 Tuyến bệnh viện Năm 2015 Năm2016 So sánh Tuyến tỉnh, trung ương 71,87% 45,83% Giảm 26,04% Tuyến huyện 28,13% 54,17% Tăng 26,04% Một số tiêu BHYT 2016 • Tỷ lệ bao phủ BHYT: 77,8%, (6.017.753 thẻ ) • Số đơn vị ký HĐ BHYT: 156  Công lập: 60 ( 143 TYT)  Ngồi cơng lập: 71 • Số lượt KCB: 14,151 triệu lượt  Chi phí bình qn 01 lượt: 497.000 đồng (tăng 17 % so với 2015)  Chi phí bình qn 01 thẻ: 1.170.000 đồng ( tăng 22%) Tình hình thu chi quỹ KCB BHYT 2016 • Quỹ KCB: 7.696 tỷ đồng • Chi KCB : 7.038 tỷ đồng • Kết dư quỹ: 658 tỷ đồng Căn số người đăng ký KCB ban đầu theo nhóm đối tượng theo quý (do BHYT cung cấp) để điều hành chi phí KCB tránh vượt quỹ BHYT Nhóm tham gia BHYT N1 Người lao động N2 Hưu trí N3 N4 N5 TE 60 10,58 So sánh KCB tháng đầu 2016 với tháng 2015 tháng đầu 2015 Ngoại trú Số lượt 5,383,397 Số tiền 1,233,180 tháng đầu 2016 6,084,395 1,679,123 622,025 Số lượt 548,806 Số tiền 1,657,597 2,307,377 2,890,777 3,986,500 Số tăng Tỷ lệ tăng 700,998 13% 445,943 36% 73,219 13% 649,780 39% Nội trú Tổng tiền (triệu đồng) 1,095,723 37% Các nguyên nhân làm tăng chi phí KCB BHYT Tổng chi phí tăng : 1.095 tỷ đồng • Tăng giá viện phí đồng • Tăng lượt KCB thẻ ngồi TP đồng • Tăng thẻ BHYT đồng • Tăng thơng tuyến KCB đồng • Tăng tần suất KCB thẻ TP : 451 tỷ : 241 tỷ : 225 tỷ : 70 tỷ : 60 tỷ Chi phí bình qn lượt khám chữa bệnh tháng đầu năm 2016 tháng đầu 2015 Ngoại trú Nội trú Số lượt 5,383,397 Số tiền 229,071 Số lượt Số tiền tháng đầu 2016 6,084,395 275,972 Số tăng Tỷ lệ tăng 700,998 13% 46,901 20% 73,219 13% 622,025 548,806 3,020,371 3,709,462 689,091 23% Chi phí lượt khám ngoại trú tăng: 46.901 đ • Bệnh nhân thành phố : 38.000 đ • Bệnh nhân tỉnh : 79.000 đ Chi phí lượt khám nội trú tăng • Bệnh nhân thành phố đ • Bệnh nhân tỉnh đ : 689.091 đ : 501.000 : 943.000 Phân tích cấu giá dịch vụ Nội dung KB GB SÂ 12.000 40.000 10.000 380.000 Điện, nước 5.000 20.000 5.000 30.000 Duy tu 3.000 14.000 2.000 35.000 Lương 20.000 126.000 23.000 95.000 Khấu hao 10.000 80.000 10.000 200.000 Cộng 50.000 280.000 50.000 740.000 Thuốc, vật tư TNT Phân tích cấu chi phí Bệnh viện Chi cho Chi thuốc, Chi trích người vật tư lập Quỹ Ung Thư 18% 75% 07% Đa khoa, CTCH 28% 66% 06% Bình Dân 29% 56% 15% Nhi 39% 44% 17% Sản, Mắt,Tai Mũi Họng 40% 38% 23% Y học dân tộc 46% 35% 19% Răng 52% 26% 23% Xác đinh chi phí bình qn lượt KCB năm 2016 để làm xác định trần toán cho năm 2017, Hệ số k nhóm thuốc 1,012; nhóm DVYT Ngoại trú Nội trú ( lưu ý: nhớ tách trần trường hợp có chi phí cao, thuốc mới, kỹ thuật mới, giá tăng để tránh vượt trần) Số lượt Số tiền Năm 2015 Năm 2016 6,084,395 5,383,397 229,071 Số lượt 548,806 Số tiền 3,020,371 275,972 622,025 3,709,462 Số tăng Tỷ lệ tăng 700,998 13% 46,901 20% 73,219 13% 689,091 23% Vượt quỹ, vượt trần tháng 2016 Quý Quý Cộng Vượt quỹ 26,656,069,679 76,318,278,939 102,974,348,618 Vượt trần 40,207,568,579 170,525,280,158 210,732,848,737 Cộng 66,863,638,258 313,707,197,355 246,843,559,097 Các nguyên nhân thường dẫn đến vượt quỹ vượt trần KCB BHYT Nhóm liên quan đến chun mơn y tế: • Chỉ định thuốc, cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật khơng tn thủ phác đồ điều trị • Điều kiện thực danh mục thuốc, danh mục vật tư  Do công tác quản lý quản lý chất lượng chưa trọng  Nhóm làm gia tăng chi phí nhóm mà trách nhiệm thuộc nhà quản lý Các nguyên nhân thường dẫn đến vượt quỹ vượt trần KCB BHYT Nhóm liên quan đến kỹ thuật, thủ tục hành chính: • Thống kê sai • Khơng ghi sổ thực dịch vụ kỹ thuật • Chẩn đốn – định khơng theo phác đồ, hội chẩn khơng theo quy định • Áp giá sai • Quy trình mua sắm khơng quy định Một số biện pháp khắc phục vượt quỹ vượt trần KCB BHYT • Xây dựng phác đồ điều trị nhằm tránh điều trị không hiệu chi phí cao lạm dụng thuốc dịch vụ kỹ thuật làm gia tăng chi phí • Tăng cường hướng dẫn, kiểm tra, giám sát tuân thủ phác đồ điều trị • Xây dựng DM thuốc, vật tư phù hợp phác đồ điều trị chọn lựa mặt hàng có gía hợp lý • Lưu ý việc lựa chọn mặt hàng thuốc, vật tư làm ảnh hưởng lớn đến quỹ định suất trần toán BHYT Một số biện pháp khắc phục vượt quỹ vượt trần KCB BHYT • Ứng dụng cơng nghệ thơng tin để khắc phục nguyên nhân không thống kê đủ thuốc, vât tư DVKT sử dụng áp giá sai • Thực DVKT thuật thẩm định SYT , chuẩn hoá tên gọi DVKT theo quy định, thống tên gọi thuốc, vật tư để hạn chế bị toán theo giá thấp nhất, bị xuất tốn áp gia sai • Tn thủ quy trình mua sắm Một số biện pháp khắc phục vượt quỹ vượt trần KCB BHYT • Tách trần toán BHYT DVKT mới, giá dịch vụ KCB mới, thuốc điều trị mới, VTYT có giá cao mà trước chưa sử dụng (*) • Phân cơng trách nhiệm khoa, phòng việc quản lý, kiểm sốt chi phí KCB BHYT • Thường xuyên phối hợp với quan BHXH để tìm nguyên nhân, giải vấn đề liên quan đến vượt quỹ, vượt trần BHYT - SYT tiếp tục đào tạo liên tục chuyên đề Quản lý KCB BHYT thời gian tới - Tổ BHYT SYT kiểm tra, giám sát chuyên đề công tác quản lý KCB BHYT • Theo dự báo BHXH thành phố: tháng cuối 2016 bội chi quỹ BHYT thành phố xảy vượt quỹ phải trình BHXHVN bổ sung • Các CSYT phải thuyết minh nguyên nhân vượt quỹ cho Hội đồng  Quản lý chi phí BHYT để không vượt quỹ, vượt trần nhiệm vụ cấp bách CSYT Một số sách 2017 • Thu BHYT