Nghiên cứu đặc điểm bệnh hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi 2. Tìm các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi
BỆNH VIỆN ĐA KHOA MIỀN NÚI PHÍA BẮC QUẢNG NAM Đề tài Nghiên cứu khoa học: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI TUỔI Thực hiện: Trần Bá Trí Đại lộc, Năm 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh lý mang tính tồn cầu Khi khơng kiểm sốt gây giới hạn nghiêm trọng đến sống hàng ngày gây tử vong Tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản ngày gia tăng nước, đủ lứa tuổi đặc biệt trẻ em Theo ước tính Tổ Chức Y Tế Thế Giới có khoảng 300 triệu người mắc hen phế quản năm 2005 tăng lên 400 triệu người vào năm 2025 Hen phế quản ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, học tập, hoạt động thể lực, tài chất lượng sống gia đình bệnh nhi Tại Hoa Kỳ, có 59% số trẻ em phải nghỉ học (trung bình ngày) 33% số người lớn nghỉ làm (trung bình ngày) hen phế quản năm 2008 Số tiền chi phí cho người hen năm lên tới 3.300 USD chi phí y tế liên quan đến hen tăng từ 48,6 tỷ USD (2002) lên 50,1 tỷ USD (2007) [16] Cơn hen cấp nặng nguyên nhân thường gặp suy hô hấp cấp trẻ em vào khoa cấp cứu ghi nhận có tử vong Vì hen phế quản nhận mối quan tâm y học toàn thể người dân xã hội [16] Đứng trước hen phế quản cấp việc đánh giá, phân độ nặng bệnh để xử trí kịp thời điều cần thiết thầy thuốc Tuy nhiên việc chẩn đoán xác định hen phế quản trẻ tuổi gặp nhiều khó khăn ngun nhân gây khò khè trẻ đa dạng khó xác định đặc biệt khò khè trẻ tuổi dễ nhầm với viêm tiểu phế quản, triệu chứng hen trẻ nhỏ khơng điển hình khó xác định, thăm dò cận lâm sàng đặc biệt chức hơ hấp khó thực hiện, việc tn thủ điều trị thực thi biện pháp kiểm soát hen trẻ em gặp nhiều khó khăn Tại Quảng Nam, chưa có nhiều đề tài hen phế quản trẻ em tuổi Hen phế quản trẻ tuổi trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng cần có nhiều giải pháp đồng quản lý y tế, giáo dục truyền thơng kỷ thuật chun mơn Chính nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm bệnh hen phế quản trẻ tuổi” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh hen phế quản trẻ tuổi Tìm yếu tố liên quan đến mức độ nặng bệnh hen phế quản trẻ tuổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU VỀ HEN PHẾ QUẢN 1.1.1 Vài nét lịch sử hen phế quản Hen phế quản bệnh biết từ lâu đời Cách khoảng 5000 năm, nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập nói đến bệnh hen Từ năm 2700 trước Công nguyên, người ta sử dụng ma hoàng (Ephdra) để chữa khó thở Sau Hippocrat (năm 400 trước cơng ngun) đề xuất giải thích từ “Asthma” (thở vội vã) để mơ tả khó thở kịch phát, có biểu khò khè Đến kỷ thứ II sau Công nguyên, HPQ Aretanus mô tả chi tiết Ơng cho hen bệnh mạn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng thay đổi thời tiết làm việc gắng sức Năm 1615, Van Helmont thông báo trường hợp hen ảnh hưởng phấn hoa; năm 1698, John Floyer giải thích ngun nhân khó thở co thắt phế quản; J Cullen (1977) ý đến khó thở đêm, có liên quan đến thời tiết di truyền Năm 1914, Widal đưa thuyết dị ứng hen phế quản đến năm 1932 có Hội nghị lần thứ hen phế quản Sau hội nghị này, nhiều tác giả nghiên cứu sâu hen: tìm serotonin, vai trò acetylcholin, nghiên cứu loại thuốc điều trị hen phế quản, thuốc kháng histamin Từ năm 1962-1972, cơng trình nghiên cứu sâu chế bệnh sinh Burnet, Miller Roitt nghiên cứu vai trò tuyến ức, tế bào T B hen phế quản Từ 1985 đến nay, nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh viêm đóng vai trò quan trọng hen phế quản dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản từ có bước cải tiến việc phòng bệnh điều trị hen phế quản Năm 1992, Chương trình khởi động tồn cầu Phòng chống hen phế quản (Global Initiative for Asthma) gọi tắt GINA đời nhằm mục đích đề chiến lược quản lý, khống chế kiểm soát bệnh hen GINA kết hợp tác WHO Viện quốc gia Tim - Phổi Huyết học Hoa Kỳ chuyên gia nhiều nước giới, sở cho chương trình phòng chống hen 100 nước Từ đến việc khống chế hen phế quản có tiến vượt bậc đạt hiệu quan trọng[7] 1.1.2 Một số định nghĩa hen phế quản Định nghĩa hen phế quản Hội nghị Quốc tế năm 1958 sau bổ sung thêm thống lại nhóm nghiên cứu CM Fletcher, SBL Howell, S Pepys SG Scodding (1971): “Hen phế quản tình trạng tăng phản ứng phế quản tiếp xúc với dị nguyên chất kích thích khác làm co thắt phù nề tăng tiết phế quản, gây tắc hẹp đường thở, biểu lâm sàng khó thở kịch phát chủ yếu khó thở Cơn khó thở thường tái phát nhiều lần, giảm nhẹ tự nhiên dùng thuốc” Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (1974) “ Hen phế quản bệnh co thắt phế quản” Theo Viện quốc gia Tim – Phổi – Huyết học Mỹ Tổ Chức Y Tế Thế Giới (2002): hen phế quản bệnh lý viêm đường hô hấp với tham gia nhiều tế bào viêm mạn tính gây tăng tính phản ứng phế quản dẫn đến khó thở, tức ngực ho tái phát buổi tối sáng sớm Những đợt thường có tắc nghẽn lưu lượng thở lan tỏa, thay đổi hồi phục tự phát điều trị [16], Theo GINA 2015: “Hen bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm viêm đường thở mãn tính Hen định nghĩa diện bệnh sử có triệu chứng hơ hấp khò khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ với giới hạn luồn khí thở dao động”[5] 1.1.3 Dịch tễ học hen phế quản trẻ em 1.1.3.1 Trên giới Hen phế quản ngày trở thành vấn đề tồn cầu, gặp lứa tuổi nào, tỷ lệ mắc ngày tăng lên thập niên gần đây, cho dù chế bệnh sinh biện pháp điều trị hiểu rõ hoàn thiện Đến số trường hợp mắc bệnh toàn giới lên tới 300 triệu người số tử vong hàng năm hen phế quản 250.000 người Tỷ lệ bệnh dao động từ – 18% dân số quốc gia khác nhau, trẻ em chiếm đa số, số nước Úc, New Zealand Anh có tỷ lệ mắc cao [9] Tại Hoa Kỳ tính từ năm 2001 đến 2009 số trường hợp mắc bệnh hen phế quản tăng từ 20 triệu người lên 25 triệu người Trong trẻ em (10%) chiếm nhiều người lớn (8%), phụ nữ nhiều nam giới trẻ trai trẻ gái, riêng năm 2007 có 185 trẻ em 3.262 người lớn chết hen phế quản, năm 2008 ½ số trẻ em (59%) phải nghỉ học trung bình ngày 1/3 số người lớn (33%) phải nghỉ làm trung bình ngày Ngồi số tiền chi phí cho người hen năm lên tới 3.300 USD chi phí y tế liên quan đến hen tăng từ 48,6 tỷ USD (2002) lên 50,1 tỷ USD (2007) [6] Ở Đông Nam Á, tỷ lệ mắc hen phế quản trung bình 3,3%, thấp Indonesia Việt Nam, cao Thái Lan, Philippin Singapore Tại Việt Nam đến năm 1995 11,6%; Thái Lan 12%; Malaixia 18%; Philippin 18,5%; Indonesia 9,8%; Singapore 20% [3] 1.1.3.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, theo thống kê trước 1985 tỷ lệ hen phế quản gặp 1% dân số nông thôn, 2% dân số thành thị Năm 1991 độ lưu hành hen phế quản Hà Nội 3,3% đến năm 1995 tăng lên 4,3%; thành phố Hồ Chí Minh 3,2 ± 1,39%; thành phố Huế năm 2000 4,58 ± 1,12% [2] Nghiên cứu trung tâm lao bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, tỷ lệ hen phế quản trẻ em thành phố Hồ Chí Minh 3,3% Nhiều nghiên cứu cho thấy hen phế quản thường gặp nặng trẻ trai so với trẻ gái Tùy theo tác giả, tỷ lệ giới tính thay đổi từ 1,5 đến 3,3 nam/nữ Tuy nhiên, bất lợi giới tính tuổi dậy Sau 20 tuổi ngược lại phụ nữ mắc bệnh nhiều nam giới 1.1.4 Các yếu tố làm khởi phát hen 1.1.5 Lâm sàng hen phế quản Bảng Các yếu tố gợi ý khả hen[6] Yếu tố gợi ý hen Có khò khè kèm triệu chứng: Ho Khó thở VÀ Bất dấu hiệu đây: Triệu chứng tái phát thường xuyên Nặng đêm sáng sớm Xảy gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, khơng khí lạnh, thú ni… Xảy khơng có chứng nhiễm khuẩn hơ hấp Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da) Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen,dị ứng Có ran rít/ngáy nghe phổi Đáp ứng với điều trị hen Yếu tố gợi ý hen Bất dấu hiệu đây: Các triệu chứng có cảm lạnh Ho đơn khơng kèm khò khè, khó thở Nhiều lần nghe phổi bình thường dù bệnh nhi có triệu chứng Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý chẩn đốn khác Khơng đáp ứng với điều trị hen thử (thuốc giãn phế quản, thuốc phòng ngừa hen) 1.1.6 Cận Lâm sàng hen phế quản[6] Xét nghiệm Ý nghĩa Không khuyến cáo thực thường quy X-quang ngực Chỉ định trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đốn khác Những thăm dò thực có điều kiện Xét nghiệm lẩy da hay định lượng IgE đặc hiệu Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh (nếu trẻ hợp tác) Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên Xét nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả chẩn đốn hen Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính không loại trừ hen Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng vớinghiệm pháp giãn phế quản (FEV1, PEF tăng 12%và 200ml) (trẻ tuổi thường thực được) Dao động xung ký (IOS) Đo FeNO Đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp phần vào việc đánh giá giới hạn luồng khí Đánh giá tình trạng viêm đường thở, khơng khuyến cáothực thường quy Chỉ số bạch cầu bình thường trẻ em [1] Tuổi Số lượng bạch cầu Bạch cầu đa nhân (%) x109/l Bạch cầu toan (%) 2-0,05) Nghiên cứu Lê Thị Hồng Hạnh 2011 ghi nhận kết tương tự với tỉ lệ bạch cầu tăng chiếm 46,15%, bạch cầu toan tăng chiếm 46,92% Trong nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị suyễn cấp trẻ em” Bạch Văn Cam ghi nhận tỷ lệ trẻ có số lượng bạch cầu tăng chiếm 59,9% Nghiên cứu gần Hồ Lý Minh Tiên cho thấy kết tương tự với số lượng bạch cầu tăng 21,0% [18] Kết thấp kết nghiên cứu Nguyễn Văn Bảo Toàn với số lượng bạch cầu tăng chiếm 73,33%, bạch cầu toan tăng (86,67%) [20] Như đa số tác giả ghi nhận có gia tăng bạch cầu toan bệnh hen phế quản ,tuy nhiên tăng bạch cầu toan gặp tất bệnh nhân phụ thuộc vào thời điểm làm xét nghiệm Do bạch cầu toan tăng chủ yếu 24 đầu đợt bùng phát sau di chuyển vào đường thở 4.2.4 Mức độ nặng bệnh hen phế quản Kết nghiên cứu bảng 3.12 cho thấy trẻ bị hen phế quản mức độ nhẹ chiếm đa số với 64,2%, khơng có trẻ bị hen phế quản mức độ nặng Trẻ bị hen 30 mức độ vừa chiếm 22,6%, tức nhóm trẻ này, tần suất nhập viện điều trị phòng mạch tư lần/ tháng Số trẻ không điều trị dự phòng hen điều trị kiểm sốt hen khơng tốt, gánh nặng kinh tế bệnh tật cho gia đình xã hội 4.3 VẤN ĐỀ XỬ TRÍ TRONG HEN PHẾ QUẢN 4.3.1 Oxy trị liệu Nghiên cứu cho thấy trẻ thở oxy chiếm tỉ lệ thấp 7,5%, nhóm tuổi 2-0,05) lại liên quan đến yếu tố địa dị ứng thân trẻ (p=0,01) Một nghiên cứu Carroll cộng 400 trẻ mối quan hệ mức độ trầm trọng bệnh hen địa dị ứng trẻ Nghiên cứu dị ứng làm tăng mức độ nghiêm trọng bệnh hen phế quản (p0,05) Thiếu máu gây ảnh hưởng tiêu cực đến phản ứng miễn dịch thể, làm thay đổi trình trao đổi chất tăng trưởng mầm bệnh, nồng độ hemoglobin thấp máu làm cho mô bị thiếu oxy, xem yếu tố độc lập làm tăng nguy nhiễm trùng hô hấp trẻ em Một nghiên cứu có đối chứng Abdulbari Bener cộng 520 bệnh nhi 14 tuổi Kết trẻ có nồng độ hemoglobin thấp IGE huyết cao Nghiên cứu cho thấy nồng độ Hb, ferritin trẻ mắc hen phế quản thấp đáng kể so với trẻ khỏe mạnh 33 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu bệnh sử, lâm sàng, cận lâm sàng, trình điều trị 53 bệnh nhi nhập viện hen phế quản có độ tuổi từ 0-60 tháng, rút kêt luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trẻ hen phế quản - 100% trẻ có ho, khò khè, 69,8% trẻ có sốt, trẻ khò khè rõ chiếm 45,3%, p>0,05 - Trẻ có ran rít, ngáy, ẩm 62,3%, 66%, 96,2% , (p>0,05) - 100% trẻ có ho, khò khè, 69,8% trẻ có sốt, đó, trẻ khò khè rõ chiếm 45,3%, p>0,05 - Phần lớn trẻ hen phế quản có ran rít, ran ngáy, ran rẩm chiếm tỷ lệ 62,3%; 66%; 96,2%; p>0,05 - Số trẻ nghiên cứu có tần số mạch tăng 35,8%, có co kéo hô hấp 34 26,4%; p>0,05 - Trẻ bị hen phế quản có số bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng, CRP tăng, x quang có viêm phổi 50,9%;41,5%; 15,1%; 35,5%; 35,8%; p>0,05 - Trẻ bị hen mức độ nhẹ chiếm đa số với 64,2%, p>0,05 Vấn đề xử trí hen phế quản - Trẻ hen phế quản sử dụng oxy nhập viện chiếm 7,5%, p>0,05 - Phần lớn trẻ hen phế quản sử dụng corticoid với 90,6%, p>0,05 - 100% trẻ hen phế quản nhập viện sử dụng kháng sinh Trong 35,8% trẻ sử dụng kháng sinh không phù hợp, p>0,05 Các yếu tố liên quan đến độ nặng bệnh hen phế quản - Khơng có mối liên quan mức độ nặng bệnh hen với giới, yếu tố dị ứng gia đình, tình trạng thiếu máu, p>0,05 - Có mối liên quan mức độ nặng bệnh hen với địa dị ứng, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng tiếp xúc với khói thuốc lá, p