TẮC-TÁ-TRÀNG-SƠ-SINH

1 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình TẮC TÁ TRÀNG SƠ SINH Đại cương Tắc hẹp tá tràng bệnh lý tương đối gặp tỷ lệ mắc từ 1/40.000 tới I 1/10.000 trẻ sơ sinh, tỉ lệ nam nữ tương đương Bệnh biểu chủ yếu trẻ sơ sinh có trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ, trẻ lớn chí người lớn Tắc tá tràng bẩm sinh nguyên nhân bên ngoài, bên kết hợp caả hai nguyên nhân Bệnh kèm theo dị tật khác phối hợp II Giải phẫu – sinh lý Phơi thai học - Ống tiêu hóa ngun thủy hình thành từ khép phơi theo hướng đầu bên Ống có đoạn: ruột trước, ruột giữa, ruột sau Ruột trước ruột sau ống bị bịt kín đầu màng họng màng nhớp, ruột ban đầu mở vào túi nỗn hồng sau bịt kín Tồn ống ruột ngun thủy gắn vào thành bụng sau mạc treo sau chung, - có vách gắn dày vào thành bụng trước Tá tràng hình thành phần từ ruột trước, chủ yếu từ ruột giữa, dày Trong trình hình thành trục xoay dày theo trục đầu –đuôi, trướcsau làm cho tá tràng lệch phải dính thứ phát vào thành bụng sau có hình dạng chữ C Nội bì thành trước tá tràng dày lên vị trí liên tếp cho mầm gan,túi mật, ống mật chủ nụ tụy bụng Giải phẫu Tá tràng phần đầu ruột non dài khoảng 25cm,đường kính khoảng 1517mm, hình chữ C ơm lấy đầu tụy cố định vào thành bụng sau mạc Treitz (mạc dính tá tụy) Phơi thai: tá tràng nằm sát thành bụng sau treo vào thành bụng sau 2.1 mạc treo tá tràng Phân đoạn Tá tràng chia làm phần từ xuống Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình - Phần trên( D1): dài khoảng 5cm, sau, lên sang phải, bị gan túi mật đè lên 2/3 đầu phần di động tá tràng, phình hình củ hành gọi hành tá tràng, thông với dày qua lỗ môn vị Trong trường hợp sỏi túi mật, sỏi xuyên thủng từ đáy túi mật vào tá tràng xuống gây tắc ruột sỏi túi - mật Phần xuống( D2): dài khoảng 7,5cm, chạy dọc bên phải cột sống, liên tiếp với phần bở góc gấp tá tràng phần ngang góc gấp tá tràng Đoạn nằm trước thận niệu quản phải, bị đại tràng ngang bắt chéo phía trước Do đoạn bị tổn thương làm thủ thuật cắt bỏ nửa đại tràng cắt - bỏ thận phải Phần ngang (D3): dài 5-10cm, chạy ngang qua cột sống từ phải sang trái, đè lên trước động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ dưới, phía trước động mạch mạc treo tràng Do đặc điểm nên tác động mạnh vào bụng làm tổn thương đoạn ngang tá tràng 3 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình - Phần lên (D4): Dài khoảng 2,5cm, hướng lên sang trái, tiếp nối với hỗng tràng góc tá hỗng tràng ( góc Treitz) Góc treo vào thành bụng sau treo tá tràng( Treitz) Góc tá hỗng tràng nơi xuất phát mạc treo tiểu tràng 4 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình 2.2 Hình thể Mặt niêm mạc tá tràng có nhú tá tràng lớn nhú tá tràng bé nơi đổ vào bóng Vater( bóng gan tụy) ống tụy phụ ( ống Santorini) Bóng Vater nơi gặp ống tụy ( ống Wirsung) ống mật chủ Nhú tá bé nằm nhú tá lớn độ 2-3cm lệch trước 2.3 Hình ảnh X-quang tá tràng Hình ảnh tá tràng giống quai mở góc trái Đường viền quai khơng thẳng mà lồi lõm hình tua cưa Hành tá tràng có hình tam giác, đáy quay phía mơn vị, đỉnh quay sang phải Khi bị lt hành tá tràng bị biến dạng, khơng hình tam giác Sinh lý Sơ lược 3.1 - hành tá tràng, thường xuyên chịu tác động HCl -> dễ bị loét Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình - Niêm mạc có hạch bạch huyết đơn độc, tuyến lieberkuhn, tuyến brunner, có nhiều nếp gấp hình van; phủ bảo nhung mao; nhung mao phủ lớp biểu mơ hình cột, nhung mao có mạng lưới bạch huyết mao mạch; bờ tự tế bào biểu mô chia thành vi nhung mao -> tăng diện tích hấp thu ( 250300 m2 ) - Màng tế bào biểu mô chứa nhiều enzym tiêu hoá disaccaridase, peptidase, men phân huỷ acid nucleic - Các tế bào ruột có tốc độ ln chuyển 1-3 ngày, theo đó“ tiết protein” khoảng 30g/ngày chức tá tràng 3.2 - Hiện tượng học Những vận động tá tràng bao gồm: vận động lắc lư, co bóp phân đoạn, co bóp nhu động vận động nhung mao + Vđ lắc lư ∗ Tác dụng làm cho đoạn ruột dài ngắn lại, khuấy thức ăn, không đẩy thức ăn ∗ Tần số 10-12l/phút + Co bóp phân đoạn ∗ Thức ăn làm căng thành ruột, kích thích thành ruột, gây co bóp đồng tâm ∗ Mỗi đoạn co bóp dài 1cm Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình ∗ Đoạn trước co giãn, đoạn trước giãn co ∗ Tần số 8-12l/phút ∗ Tác dụng thúc đẩy nhào trộn thức ăn với dịch ruột + Co bóp nhu động ∗ Thành ruột bị kích thích tạo co bóp vòng phía sau điểm kích thích vận động từ ruột tới hậu môn ∗ Tốc độ 2-25cm/s ∗ Co bóp tăng sau bữa ăn  Nhũ trấp vào tá tràng kích thích thần kinh chỗ  Phản xạ dày – ruột khởi động  Do hormone gastrin, serotonin, insulin ∗ Secretin glucagon ức chế vận động ruột non + Vận động nhung mao ∗ Một số sợi trơn lớp niêm mạc vào nhung mao làm có khả co bóp nhịp nhàng: dài ra, ngắn lại ∗ Chịu ảnh hưởng hormone villikinin ∗ Vận động làm cho bạch huyết chảy từ ống trung tâm vào hệ bạch huyết Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình  Tá tràng nhận sợi dây thần kinh từ hệ thống giao cảm phó giao cảm,chúng có vai trò điều hòa hoạt động học hoạt tính phó giao cảm tăng lên hoạt động học tăng ngược lại hoạt tính giao cảm tăng làm giảm hoạt động học thuốc morphin codein – sulfat làm giảm hoạt động học ruột - tiết Dịch tụy + ∗ Kiềm tính chứa lượng lớn bicarbonate trung hòa pH dịch vị ∗ Các men tiêu hóa protein: trypsin, chymotrypsin, carboxypolypeptidase dạng tiền men  Hoạt hóa nhờ men enterokinase  Trypsin chymotrypsin phân cắt proteose, peptone chuỗi polypeptide thành chuỗi polypeptid nhỏ Cacrboxypolypeptidase cắt rời acid amin tận  carboxyl  lượng nhỏ protein tiêu hóa hồn tồn thành a.a Men tiêu hóa glucid: anpha-amylase tiêu hóa tinh bột chin ∗ sống thành đường maltose polymer glucose Men tiêu hóa lipid:lipase tiêu hòa tan nước tác dụng ∗ bề mặt cầu mỡ Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình Lipase dịch tụy tiêu hóa mỡ trung tính quan trọng ∗  kết tiêu hóa tá tràng:hấp thu a.a + Dịch mật: muối mật, bilirubin, cholesterol, lecithin, chất điện giải Muối mật: tế bào gan tạo 0,5g muối mật ngày Tiền chất ∗ muối mật cholesterol (cholesterol->acid cholic, acid chonode soxycholic, acid gắn với taurin-> acid glycocholic taurocholic, muối acid tiết vào mật) Chức năng: nhũ tương hoá lipid, giúp cho hấp thu ∗ acid béo, monoglycerid, cholesterol, lipid + ∗  Dịch ruột Tuyến brunner: Bài tiết chất nhầy thức ăn kích thích vào niêm mạc, kích thích dây X, có mặc hormone tiêu hóa ( đặc biệt secretin )  Tác dụng bảo vệ thành tá tràng khỏi dịch vị  Bị ức chế kích thích giao cảm ∗ Tuyến lieberkuhn tiết dịch ruột giống ngoại bào khoảng 1800ml/ngày, pH dịch 7,5 – Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình Sinh bệnh học III Tắc tá tràng có nhiều nguyên nhân gây từ bên trong, bên ngồi từ yếu tố phối hợp - Tắc tá tràng teo tá tràng : có thuyết giải thích + Thuyết Tandler : Trong suốt tháng thứ bào thai, lớp tb biểu mô phát triển mạnh ruột chưa phát triển gây tượng tắc lòng ruột, đặc biệt xảy thực quản, tá tràng, trực tràng Vào cuối tuần thứ đến tuần thứ 10, ruột phát triển có khơng bào tiêu hóa làm cho lòng ruột thơng trở lại, có sai lạc q trình khơng bào gây tượng tắc tá tràng Cũng thời gian xảy dị vật tụy, hệ thống đường ống mật- tụy gan + Thuyết mạch máu: Do nguyên nhân : xoắn ruột, lồng ruột, gấy tắc nghẽn mạch máu cung cấp để nuôi dưỡng tá tràng gây teo tá tràng - Tắc tá tràng tụy nhẫn: + Tụy nhẫn tượng tá tràng bị tổ chức tụy bao bọc chèn ép xung quanh giống hình ngón tay đeo nhẫn + Tụy nhẫn hình thành khuyết tật q trình hình thành tụy giai đoạn phơi thai : Trong thời kỳ bào thai, tụy hình thành từ phần : nụ tụy bụng bên phải tá tràng, túi mật; nụ tụy lưng bên trái tá tràng, đối xứng với mầm gan qua tá tràng Tuần thứ thai kỳ, tá tràng xoay phải nụ tụy cố định vào thành bụng sau mạc treo đại tràng sau, ống mật chủ nụ tụy bụng di chuyển sau tá tá tràng để đến mạc treo tràng sau Sau đó, nụ tụy bụng nụ tụy lưng hòa nhập với tạo thành tụy thức Tuy nhiên nụ tụy bụng chuyển theo chiều khác tạo nên vòng cung ơm lấy tá tràng Mơ tụy phát triển chèn ép vào tá tràng gây hẹp tá tràng thứ phát 10 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình Phân loại theo giải phẫu bệnh IV Tắc tá tràng nguyên nhân bên - Teo tá tràng Chia thành ba thể bệnh theo Gray Skandalakis: + Loại 1: Do màng ngăn niêm mạc toàn Vị trí màng ngăn nhú Vater thường gặp nhú vater + Loại 2: Teo tá tràng gián đoạn hai đầu tá tràng nối với dây xơ + Loại 3: Teo tá tràng gián đoạn Mạc treo ruột bị khuyết hình chữ V Ở thể bệnh này, kết hợp với dị dạng đường mật - Hẹp tá tràng + Do màng ngăn cólỗ: Vị trí màng ngăn Vater + Do tá tràng đôi Tắc tá tràng nguyên nhân bên - Tắc tá tràng tụy nhẫn: Trước đây, người ta cho tụy nhẫn đơn gây tắc tá tràng nên có phương pháp mổ cắtbỏ vòng tụy nhẫn Sau người ta thấy tụy nhẫn đơn nguyên nhân gây tắc tá tràng thường kết hợp với màng ngăn vị trí tụy nhẫnn Do có thuật ngữ "Tắc tá tràng kèm theo tụy nhẫn" thay chothuật ngữ "Tắc tá tràng tụy nhẫn" - Tắc dây chằng 11 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình + Dây chằng Ladd Là nguyên nhân hay gặp Dây chằng Ladd giải phúc mạc từ manh tràng phía thành bụng sau chẹt qua phần cuối tá tràng D2 gây hẹp hậu trình quay cố định bất thường ruột + Dây chằng phát sinh thủng ruột thai nhi, gặp - Hẹp tá tràng tĩnh mạch cửa trước tá tràng Tĩnh mạch cửa trước tá tràng do: + Các vòng nối hai tĩnh mạch nỗn hồng bị tắc bất thường + Có bất thường q trình quay ruột: đảo lộn vị trí dày tá tràng + Dị tật gặp - Do kìm động mạch Bình thường đoạn D3 tá tràng chạy ngang qua cột sống nằm kìm động mạch: động mạch chủ bụng phía sau va động mạch mạc treo tràng phía trước Bình thường hai động mạch tạo góc 45 - 60° Khi góc hai động mạch bị hẹp gây chèn ép tá tràng Góc hẹp hai nguyên nhân: tá tràng vị trí cao bình thường động mạch mạc treo vị trí thấp bình thường 12 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình V LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG - Đa dạng, phức tạp - Tiền sử mẹ đa ối, đẻ non 25-70% Siêu âm trước đẻ: - Hình ảnh “bóng đơi”, dày tá tràng giãn, chứa đầy dịch 13 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình - Dấu xốy (Whirlpool):Bụng chướng nhiều 14 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình + + + + + + + + - Chẩn đốn sau đẻ: Lâm sàng: Nơn Trướng bụng Bất thường đại tiện phân su Dấu hiệu nước Bụng xẹp, Sonde dày dịch vàng xanh Cận lâm sàng: Xquang bụng không chuẩn bị Chụp lưu thơng tieu hóa Siêu âm Tắc tá tràng hồn tồn: Hội chứng tắc ruột sơ sinh cao: + Nơn sớm sau đẻ: 90% nôn ngày sau sinh + Đa số nơn dịch mật vị trí tắc thường bóng Vater Trường hợp tắc bóng Vater, dịch nôn sữa Dễ nhầm với bất thường dày tắc môn vị + Không có phân su tắc bóng Vater + Chậm đại tiện phân su tắc bóng Vater 15 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình + Xquang:2 mức nước- hơi: dày tá tràng, khơng có ruột non Nếu tắc phân D2-D1 có hình mức nước- dày + ∗ ∗ ∗ Hẹp tá tràng: Biểu tắc ruột sơ sinh: Khi mức độ hẹp gần hồn tồn Nơn sớm sau đẻ, thường nơn mật Phân su thường Xquang không chuẩn bị tư đứng: mức nước- hơi, có ruột non + Biểu tắc ruột khơng điển hình, muộn: ∗ Hẹp nhẹ: màng ngăn lỗ rộng, tụy nhẫn, dây chằng LADD, tá tràng đôi, 16 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Có thể gặp trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ, trẻ lớn, chí người lớn Nôn muộn, thường nôn mật Đau bụng rốn Bệnh xuất đợt, có thuyên giảm Chụp tá tràng có cản quang, quan sát lưu thơng thuốc huỳnh quang xác định vị trí mức độ tắc Các dị tật phối hợp Các dị tật như: hội chứng Down mác với tỉ lệ 15-30%, dị dạng quay ruột mắc tới 20%, bệnh tim mạch, dị tật hệ tiết niệu, có nguyên nhân gây tắc tá tràng, tắc ruột non phối hợp Điều trị Điều trị sau đẻ phát bệnh trước đẻ siêu âm VI + + + có triệu chứng bệnh Chuẩn bị trước mổ Giữ thân nhiệt ổn định lồng ấp Bồi phụ nước, điện giải thăng kiềm toan Đặt lưu ống thông dày hút cách quãng để tránh nôn trào ngượcvào phổi Cho kháng sinh phổ rộng để chống nhiễm khuẩn Tiêm vitamin K (với bệnh nhân sơ sinh) Nếu bệnh nhân khơng có viêm phổi, thời gian chuẩn bi từ đến 12 Nếu bệnh nhân có viêm phổi nặng cần điều trị kháng sinh chờ cho tình trạng viêm phổi cải thiện tiến hành phẫu thuật Phẫu thuật Gây mê: Gây mê nội khí quản Đường mở bụng: theo đường ngang sườn phải đường rốn Kiểm tra tá tràng, ruột non đại tràng tạng khác Cần xác định: thể loại tắc tá tràng bệnh phối hợp Vén gan lên để bộc lộ tá tràng phần giãn kiểm tra dọc tá tràng mạc treo đại tràng ngang Giải phóng góc đại tràng phải, kéo đại tràng ngang xuống dưới, phẫu tích tồn tá tràng nằm bên phải cuống mạc treo tràng + Bộc lộ tá tràng D3 D4 17 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình - Tuỳ thuộc vào vị trí nguyên nhân gây tắc mà có kỹ thuật mổ khác + ∗   ∗  Các kỹ thuật: nối tá tràng – tá tràng: Chỉ định: Tắc teo tá tràng D l, D2 Tắc tá tràng tụy nhẫn Kỹ thuật: Nối tá tràng bên - bên mặt trước 18 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình  Khâu nối hai lớp 6/0 chậm tiêu (PDS, Vicryl)  Có thể tạo hình làm nhỏ bớt đường kính đoạn tá tràng giãn phía đầu nối tận tận với đầu 19 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình + Nối tá – hỗng tràng: ∗ Chỉ định cho tắc tá tràng vị trí D3 D4 ∗ Cách nối: nối phần giãn thấp tá tràng với phần cao hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang 20 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình + ∗ ∗ ∗ ∗ + Thực thủ thuật Ladd : Cắt dây chằng Ladd Tải rộng mạc treo chung Cắt ruột thừa đưa đại tràng sang bên trái, đưa ruột non sang bên phải Cắt màng ngăn tá tràng: ∗ ∗ Vị trí màng ngăn: thường có vết lõm tạo ngấn tròn thành ruột Mở tá tràng theo chiều dọc qua vị trí màng ngăn 21 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình ∗ ∗ Cắt tồn màng ngăn Khâu chỗ mở tá tràng theo chiều ngang + Tắc dây chằng đơn thuần: cắt dây chằng + Tắc tá tràng đôi: ∗ Cắt tá tràng đôi ∗ Mở thơng tá tràng đơi vào lòng tá tràng bên cạnh ∗ đưa quai hỗng tràng hình chữ Y nối vào tá tràng đôi 22 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình Lưu ý - Trước tiến hành khâu nối, bắt buộc phải kiểm tra lưu thơng tồn ruột chỗ nối Luồn ống thông vào đầu ruột bơm nước để kiểm tra - nong rộng đoạn ruột bên Mở thông dày đặt ống thông dày qua mũi-miệng tùy thuộc theo phẫu - thuật viên Mở thông dày: ống thông thường qui hay hai ống thông: ống đặt dày ống nhỏ đặt qua da day, miệng nối xuống hỗng tràng ăn sớm Chăm sóc sau mổ - giữ thân nhiệt ổn định - đặt ống thông dày, hút áp lực nhẹ - bồi phụ nước, điện giải - theo dõi cân nặng lượng nước ngày - nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ống thông dày dịch bệnh nhân có đại tiện 23 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình 24 Chuyên đề tắc tá tràng sơ sinh – Nhóm ngoại khoa ĐH Y Dược Thái Bình TÀI LIỆU THAM KHẢO Giải phẫu người YHN Giải phẫu người tập Trịnh Văn Minh Giải phẫu lâm sàng Phôi thai học – ĐH Y HỒ CHÍ MINH Cấp cứu ngoại khoa nhi khoa – ĐH Y HÀ NỘI