ĐIỀU TRỊ THỦNG LÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Điều Trị Thủng Loét DD-TT Thực hiện: Nhóm 1, Điều trị thủng ổ loét DD-TT   Thủng ổ loét dày tá tràng cấp cứu ngoại khoa cần xử trí sớm tốt Tốt trước 6h tiên lượng tốt, tỉ lệ tử vong thấp Nếu để 48h tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao, bệnh nhân chết nhiễm trùng nhiễm độc Có hai hướng điều trị là: - Điều trị bảo tồn: phương pháp hút liên tục - Điều trị ngoại khoa 1.1: Điều trị bảo tồn:   - Điều kiện: Chẩn đốn xác 100% Bệnh nhân đến sớm Chỉ định: Thủng bịt Thủng xa bữa ăn ổ bụng nước Tình trạng bệnh nhân nặng mổ Chuẩn bị chờ mổ 1.1: Điều trị bảo tồn:   - - Cách tiến hành: Giảm đau (Mocphin, Dolacgan ) Kháng sinh tồn thân Ni dưỡng qua đường tĩnh mạnh, nhịn ăn uống Đặt sonde DD to vào vùng hang vị hút tay máy với áp lực thấp 15-30p hút lần Diễn biến: Nếu có kết sau vài bệnh nhân đỡ đau, tượng co cứng thành bùng giảm, bụng, nước dày bớt Tiếp tục hút đến có nhu động ruột trở lại (3-4 ngày) Theo dõi 10 ngày Nếu sau vài khơng đỡ tăng lên chuyển mổ 1.1: Điều trị bảo tồn:   - Ưu điểm: Đơn giản dễ thực thiện tránh việc mổ cho bệnh nhân Có thời gian chuẩn bị phẫu thuật Nhược điểm: Nguy hiểm không đánh giá mực độ tổn thương Nếu thất bại bõ lỡ thời xử lý sớm tổn thương Không giải nguyên nhân gây loét => Hiện khơng dùng phương pháp để điều trị mà dùng để chuẩn bị mổ giải pháp tình trường hợp đợi phẫu thuật chuyển viện 1.2: Điều trị ngoại khoa:   - Chuẩn bị trước mổ: Đặt sonde DD hút bớt nước, dịch ứ đọng dày tạo thuận lợi cho trình phẫu thuật tránh tai biến gây mê Sử dụng kháng sinh, truyền dịch điện giải Các bước phẫu thuật: Gây mê NKQ Đường mổ trắng rốn Đánh giá tình trạng tổn thương: tình trạng ổ bụng, tình trạng lỗ thủng, tổn thương phối hợp Xử trí tổn thương tùy trường hợp Lau rửa ổ bụng Dẫn lưu ổ bụng (nếu cần) Đóng bụng theo lớp giải phẫu lớp trường hợp có VFM 1.2: Điều trị ngoại khoa:  - Khâu lỗ thủng đơn : Chỉ định: lt thủng khơng có biến chứng, thủng dày mà khơng có khả cắt đoạn (người cao tuổi, già yếu không chịu phẫu thuật lớn) Kỹ thuật: + Lỗ thủng nhỏ: cần khâu mũi chữ X or khâu theo trục DD, phủ mạc nối lớn + Lỗ thủng lỗ môn vị: khâu lỗ thủng + tạo hình mơn vị nối DD-hỗng tràng + Ổ lt xơ chai: Khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp +Ổ loét bờ cong nhỏ: cần làm sinh thiết nhanh mổ, ung thư cần mổ lại sớm: cắt DD 1.2: Điều trị ngoại khoa:  - - Khâu lỗ thủng đơn thuần: Ưu điểm: nhanh, kỹ thuật đơn giản, không máu, biến chứng sau mổ Nhược điểm: khơng điều trị dứt điểm nguyên nhân mà điều trị triệu chứng Ngày hay áp dụng phác đồ:       Khâu lỗ thủng + điều trị nội ( KS diệt HP + Omeprazol 20mg + thuốc bọc niêm mạc: gastropulgite,) -> khoảng 80% BN khỏi hẳn 1.2: Điều trị ngoại khoa:  - - Khâu lỗ thủng kết hợp nối vị tràng: Chỉ định: sau khâu lỗ thủng có nguy hẹp môn vị Thủng ổ loét, kèm theo hẹp môn vị mà cắt đoạn dày cấp cứu tạo hình mơn vị Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, giải lưu thông dày, ruột, tránh biến chứng ứ đọng dày Nhược điểm: Tỷ lệ loét miệng nối cao, chế tiết acid gây loét tồn Khi mổ lại cắt dày phẫu tích khó khăn 1.2: Điều trị ngoại khoa:  - - Dẫn lưu ổ bụng (Newmann): Chỉ định: Bệnh nhân đến muộn, VFM nặng, ổ bụng bẩn lỗ thủng sơ chai, mủn nát, khơng có định cắt dd cấp cứu, khâu có nguy xì bục Phương pháp áp dụng cần cân nhắc, phương pháp lựa chọn sau Kỹ thuật: qua lỗ thủng đặt ống thông sonde Malecot sonde Petzer vào dd hướng xi xuống mơn vị, khâu vùi kín chân sonde, quấn mạc nối vào quanh chân sonde, khâu cố định dd mũi để áp lỗ thủng vào thành bụng 1.2: Điều trị ngoại khoa:  - Khâu lỗ thủng cắt dây X: Chỉ định: Loét tá tràng thủng, không áp dụng cho loét dày Điều kiện: Bệnh nhân đến sớm, ổ bụng tương đối Kỹ thuật: Khâu kín lỗ thủng, lau rửa ổ bụng trước cắt dậy X Đã cắt dây X phải có phẫu thuật dẫn lưu phối hợp: + Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + nối vị tràng + Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + tạo hình mơn vị 1.2: Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi: - Ngày đc áp dụng rộng rãi Ưu điểm: + An tồn, biến chứng, hậu phẫu nhẹ nhàng cho ng bệnh + Trong số trường hợp khơng rõ ràng, dùng nội soi để chẩn đốn Có thể chuyển mổ mở cần thiết ( nghi ngờ ung thư, thủng bít, thủng mặt sau…) Áp dụng khi: +Bn đến sớm < 6h bụng khơng chướng + Khơng có biến chứng chảy máu, hẹp mơn vị + Khơng có bệnh lý hơ hấp + Khơng có tiền sử mổ cũ nhiều lần + Khi nghi ngờ, dùng nội soi để chẩn đoán  2: Điều trị ngoại khoa loét DD-TT  - - Chỉ định: Chỉ định tuyệt đối: +Thủng ổ loét dd-tt + Chảy máu dd-tt + Hẹp môn vị Chỉ định tương đối: + Điều trị nội khoa khơng có kết + Tuổi đời: 30t 60t định dè dặt thận trọng + Tuổi bệnh: không nên mổ với bệnh nhân mắc bệnh + Nghề nghiệp: cân nhắc với bệnh nhân làm công việc nặng Nếu cắt đoạn dd mà sau bệnh nhân khơng khả làm nghề chuyển nghề phải thận trọng định + Vị trí: bờ cong nhỏ nên có định mổ + Tính chất: ổ loét xơ chai + chảy máu nhiều lần + Dịch vị: tăng toan, tăng tiết => điều trị nội khó khăn + Tồn thân: mắc bệnh mạn xơ gan, lao phổi không nên mổ + Điều kiện kinh tế bệnh nhân 2.1: Phẫu thuật nối vị tràng  Mục đích: - Làm cho dịch vị thức ăn tiêu nhanh chóng khơng bị ứ đọng lâu dày - Dịch tá tràng qua miệng nối trung hòa độ toan dịch vị - Thức ăn không qua ổ loét tá tràng 2.1: Phẫu thuật nối vị tràng    Ưu điểm: - Là phẫu thuật đơn giản, khơng bắt buộc gây mê nội khí quản (có thể gây tê chỗ được) - Khơng cần truyền máu - Trang thiết bị vừa phải Nhược điểm: - Tỉ lệ loét miệng nối cao (15-25%) - Để lại ổ loét gây chảy máu K hóa - Phần niêm mạc tiết acid còn, ổ lt khó liền sẹo Chỉ định: - Khi hẹp mơn vị, tồn thân yếu khơng cắt đoạn - Khi ổ loét sâu mổ khó, cắt dd có tai biến - Phối hợp với cắt hai dây thần kinh X để tránh ứ đọng dd 2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dày  Mốc cắt: - Phía dưới: lấy mơn vị 1-2 cm - Phía trên: phía bờ cong nhỏ chỗ động mạch vị trái gặp bờ cong nhỏ Phía bờ lớn nơi hết nhánh ngắn động mạch vị mạc nối phải 2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dày  Các phương pháp tái lập lưu thông dày: - Kiểu Billroth I: Nối mỏm dd lại với tá tràng + Phương pháp thường dùng nối diện cắt mỏm dày lại đóng hẹp bớt với diễn cắt mỏm tá tràng + Ưu điểm phương pháp hợp sinh lý thức ăn qua tá tràng, kích thích phản xạ tiết dịch tiêu hóa tốt, đòi hỏi tá tràng phải mềm mại, đủ tổ chức khâu nối tránh căng kéo Phẫu thuật áp dụng cho ổ loét bờ cong nhỏ, loét môn vị hành tá tràng sát môn vị 2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dày  Các phương pháp tái lập lưu thông dày: - Kiểu Billroth II: Nối mỏm dd lại với quai đầu hỗng tràng: nối trước đại tràng ngang xuyên qua mạc treo đại tràng ngang (trước nối phải đóng vùi mỏm tá tràng phương pháp Mayo đóng mũi rời Nếu để nguyên diện cắt mỏm dd mà nối pp Polya Nếu đóng bớt diện cắt phía bờ cong nhỏ khoảng 1/3 nối kiểu HofmeisterFinsterer Kiểu có ưu điểm với kiểu Polya miệng nối nhỏ gây hội chứng dumping hội chứng quai tới A-Billroth II, B-Polya, C-Braun, D-Finsterer-Hofmeister 2.2: Phẫu thuật cắt 2/3 dày   Ưu điểm: - Là phẫu thuật triệt đề loại bỏ nguyên nhân gây loét - Tỉ lệ loét miệng nối thấp Nhược điểm: - Là phẫu thuật có nhiều khó khăn kĩ thuật - Tai biến, biến chứng sau mổ có tỉ lệ cao - Tỷ lệ tử vong sau mổ 0,5-2% - Dạ dày lại bé ảnh hướng tới dinh dưỡng tồn thân 2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X  Chỉ định: - Áp dụng với loét tá tràng, thực - Cho bệnh nhân trẻ, bị loét rá tràng mà điều trị nội khoa không kết quả, cắt dd có nhiều biến chứng - Bệnh nhân già yếu không đủ sức chịu đựng phẫu thuật cắt đoạn dd - Ổ loét nhỏ, cắt dd không cần thiết loét to sâu gần DII thủng vào tụy, cắt dd nguy hiểm 2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X  Cắt dây X toàn bộ: - Cắt thần kinh X toàn cắt hai dây thần kinh X chui qua lỗ hoành - Mục địch: nhằm ngăn cản giai đoạn thần kinh trình tiết dịch vị, giảm tiết gastrin giảm đáp ứng tế bào trước kích thích gastrin Khi cắt thân hai dây tk X dày thường liệt ứ đọng Nên thường làm thêm phẫu thuật dẫn lưu dd khác như: + Nối vị tràng + Cắt hang vị + Mở rộng môn vị 2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X  Cắt dây X toàn bộ: - Ưu điểm: ngun vẹn, biến chứng mổ hậu phẫu Tỉ lệ tử vong thấp ( 0,5-1%) - Nhược điểm: chướng bụng sau mổ, liệt ruột, ỉa chảy hay gặp 15-20%, xuất ổ loét ổ loét cũ không lành 2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X  Cắt dây X chọn lọc: - Cắt dây X trái chỗ chia nhánh gan, cắt dây X phải chỗ chia nhánh tạng - Phẫu thuật phải làm thêm phẫu thuật dẫn lưu dày tất nhánh chi phối vùng hang vị huy co bóp dày 2.3: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X  Phẫu thuật cắt thần kinh X siêu chọn lọc: - Cắt nhánh thần kinh vào thân vị để lại nhánh chân ngỗng chi phối vùng hang môn vị dày - Đây phẫu thuật nhẹ nhàng, tỉ lệ tử vong thấp (0,20,3%) biến chứng sau mổ nhẹ, khơng có di chứng sau mổ, làm phẫu thuật dẫn lưu Nhưng tỉ lệ loét tái phát cao 0-20% có tác dụng với lt xơ chai, hẹp mơn vị  Nguồn: - BH Ngoại khoa bụng – HVQY 2008 - BH Ngoại khoa - YHN 2006 - BH Ngoại khoa sau đại học - YHN tập 2006 - https://chiaseykhoa.wordpress.com/2014/02/10/thung-o-loet-da-day-ta-trang/ - https://sites.google.com/site/ngoaikhoalamsangbaigiang3/home22258 http://benhhocnam.com/CAC-BIEN-CHUNG-CUA-LOET-DA-DAY-TA-TRANG -Thu ng Chay-mau Hep-mon-vi ung-thu-hoa-.html ... hai hướng điều trị là: - Điều trị bảo tồn: phương pháp hút liên tục - Điều trị ngoại khoa 1.1: Điều trị bảo tồn:   - Điều kiện: Chẩn đốn xác 100% Bệnh nhân đến sớm Chỉ định: Thủng bịt Thủng xa... dd 1.2: Điều trị ngoại khoa:  - Khâu lỗ thủng cắt dây X: Chỉ định: Loét tá tràng thủng, không áp dụng cho loét dày Điều kiện: Bệnh nhân đến sớm, ổ bụng tương đối Kỹ thuật: Khâu kín lỗ thủng, ... cắt 2/3 dày  Các phương pháp tái lập lưu thông dày: - Kiểu Billroth I: Nối mỏm dd lại với tá tràng + Phương pháp thường dùng nối diện cắt mỏm dày lại đóng hẹp bớt với diễn cắt mỏm tá tràng +