SUY THAI VÀ CÁCH HỒI SỨC NGẠT SƠ SINH

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI Suy thai là một quá trình bệnh lý do tình trạng thai thiếu oxy trong máu hoặc thiếu oxy tổ chức khi thai đang sống trong tử cung Suy thai cấp thường xảy ra đột

SUY THAI VÀ CÁCH HỒI SỨC

NGẠT SƠ SINH

I.SUY THAI

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Suy thai là một quá trình bệnh lý do tình trạng thai thiếu oxy trong máu hoặc thiếu oxy tổ chức khi thai đang sống trong tử cung

Suy thai cấp thường xảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ, đe doạ tính mạng đứa bé, ảnh hưởng đến sự phát triển tinh thần, thể

chất của đứa bé trong tương lai nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời Đánh giá được tình trạng sức khoẻ của thai nhi trong

chuyển dạ có ý nghĩa quan trọng nhằm đảm bảo một cuộc đẻ an toàn cho cả mẹ và con Suy thai cấp chiếm tỷ lệ dưới 20% các cuộc đẻ

Suy thai mãn xảy ra từ từ trong quá trình mang thai, các triệu chứng thường không rầm rộ, tuy nhiên có thể nhanh chóng chuyển thành suy thai cấp khi chuyển dạ

2.NGUYÊN NHÂN

1 Các nguyên nhân về phía mẹ

Các yếu tố làm giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung rau:

- Gia tăng sức cản ngoại vi làm luồng máu từ mẹ đến hồ huyết bị giảm

- Mẹ bị thiếu máu mãn, nhiễm trùng

- Vì bất cứ nguyên nhân gì, nếu có tình trạng giảm tuần hoàn ngoại vi ở

bà mẹ đều có thể gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu đến tử cung, rau thai từ đó gây tổn hại đến thai nhi

2 Nguyên nhân do thai

 Thai non tháng

 Thai chậm phát triển

 Thai già tháng

 Thai dị dạng

 Thai thiếu máu hoặc nhiễm trùng

3 Nguyên nhân do phần phụ của thai

 Rau tiền đạo, rau bong non

 Bánh rau vôi hoá trong thai già tháng

 Sa dây rốn, dây rốn thắt nút

 Vỡ mạch máu rốn (trong trường hợp dây rốn bám màng…)

 Ối vỡ non, ối vỡ sớm

4 Nguyên nhân sản khoa

Các trường hợp đẻ khó do nguyên nhân cơ học

Bất tương xứng đầu -chậu

Ngôi thai bất thường

Chuyển dạ kéo dài

Rối loạn cơn co (tăng tần số và trương lực)

5 Nguyên nhân do thuốc

Thai nhi bị ức chế do dùng các thuốc gây mê, giảm đau

Dùng thuốc tăng co không kiểm soát làm tăng cơn co.

 Cử động thai: Bình thường thai máy trong quá trình mang thai, thai ít máy tức

là trương lực cơ giảm có thể có suy thai Mức hoạt động của thai trung bình

90 lần trong 12 giờ ở tuổi thai 32 tuần và khoảng 50 lần trong 12 giờ khi thai

đủ tháng Khi thai có sự giảm cử động gợi ý thai thiếu oxy Ví dụ: khi thai 38 tuần nếu bà mẹ cảm nhận cử động thai nhi dưới 4 lần/giờ là có lý do để lo

lắng và cần phải có những kiểm tra

 - Nhịp tim thai thay đổi: tần số dưới 110 lần/phút hoặc trên 160 lần/phút.

 - Sờ nắn được các phần thai qua da bụng chứng tỏ có thiểu ối.

1.2 Cận lâm sàng

 - Siêu âm

+ Đo kích thước của thai để suy ra trọng lượng thai, sau đó so sánh với trị số mẫu Đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi

+ Đánh giá tình trạng rau thai và nước ối Nếu độ trưởng thành (độ can-xi hoá) của rau cao hơn so với tuổi thai có thể là một trong những biểu hiện của thai kém phát triển trong buồng tử cung Thể tích nước

ối giảm được biểu hiện qua chỉ số nước ối < 7cm

+ Siêu âm Doppler đo trở kháng động mạch rốn ≥ 0,8

+ Siêu âm xác định tuổi thai và theo dõi độ phát triển của thai, so

sánh các trị số hàng tuần để đánh giá

2 Suy thai cấp

2.1 Lâm sàng

* Thay đổi về tim thai

 - Thay đổi tần số: Bình thường tim thai có tần số 120-

160l/phút Gọi là nhịp tim thai chậm khi tần số dưới 120 l/phút và nhịp tim thai nhanh khi tần số trên 160 l/phút Người ta thấy rằng với nhịp nhanh từ 160-180 l/phút thì chưa thấy sự tương quan với suy thai, biểu hiện bằng chỉ số APGAR và pH máu sau sinh

- Thay đổi tần số tim thai trong và ngoài cơn co: nếu trong cơn co tần số tim thai giảm 1/3 thì phải nghi ngờ có suy thai

- Thay đổi về nhịp tim thai: khi có suy thai tim thai sẽ không đều

 - Thay đổi về cường độ tim thai: tiếng tim nghe nhỏ, mờ xa xăm

* Thay đổi nước ối

 Ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt, mọi trường hợp có phân su

trong nước ối đều cho biết thai đã hoặc đang suy Phân su trong

nước ối là tình trạng thường gặp, khoảng 20-23% các cuộc chuyển

dạ đủ tháng có hiện tượng này, nó có thể liên quan đến tình trạng suy thai ở một số trường hợp Trong trường hợp không có máy theo dõi tim thai liên tục (monitoring), để an toàn có thể coi tình trạng có phân su trong nước ối như là dấu hiệu của suy thai

 + Nước ối có màu xanh: thể hiện thai có suy trước đây và tạm thời có tiên lượng gần như ối trong, có khoảng 5% trong số này thai hít nước ối gây ra hội chứng suy hô hấp sơ sinh

 + Nước ối có dải phân su đó là tình trạng bài tiết phân su khi còn trong tử cung biểu hiện của thai suy trong chuyển dạ

Hình 1 Trẻ hít phân su gây suy hô hấp sơ sinh

2.2 Cận lâm sàng

- Monitoring sản khoa

+Nhịp tim thai bình thường trên Monitoring sản khoa:

Nhịp tim thai cơ bản 120-160 l/phút

Có ít nhất hai nhịp tăng trong 10 phút

Dao động nội tại 5-25 l/phút

Không có nhip giảm

+Khi thai suy, nhịp tim thai trên Monitoring có thể biểu hiện:

Nhịp tim thai cơ bản dưới 120 hoặc trên 160 lần/phút

Dao động nội tại dưới 5 nhịp/phút, kéo dài trên 30 phút

Xuất hiện nhịp giảm chậm, giảm kéo dài và nhịp giảm biến đổi

- Soi ối: Có thể kiểm tra màu sắc của nước ối ngay giai đoạn đầu của

chuyển dạ bằng phương pháp soi ối Bình thường nước ối trong hoặc có lẫn ít chất gây Nước ối xanh hoặc lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai Ngày nay soi ối ít được sử dụng

- Đo pH máu da đầu

+ Bình thường pH lúc bắt đầu chuyển dạ 7,29 ± 0,05 duy trì trong suốt cuộc chuyển dạ nếu không có suy thai

+ Khi cổ tử cung mở hết pH giảm nhẹ 7,28 ± 0,05

II.HỒI SỨC NGẠT SƠ SINH

1 ĐẠI CƯƠNG

Ngạt ở trẻ sơ sinh là tình trạng đứa bé thất bại trong việc khởi động và duy trì hô hấp lúc mới sinh dẫn đến hậu quả

là thiếu oxy máu, toan chuyển hoá Ngạt có thể gây tử

vong sơ sinh hoặc để lại nhiều di chứng.

2.PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TRẺ SƠ SINH NGAY SAU ĐẺ

 Chỉ số APGAR: Là phương tiện hữu ích trong việc

đánh giá trẻ sau sinh ở thời điểm 1 phút và lặp lại ở 5 phút sau sinh.

Không đáp ứng

Xanh, tím toàn thân

< 100 lần/1/

Chậm, không đều

Có vài sự co cơ các chi

Nhăn mặt

Thân hồng, tay chân tím

> 100 lần/ 1/ Tốt, khóc

Vận động tốt

Khóc to Toàn thân hồng

Bảng điểm APGAR

 Theo nhiều tác giả, chúng ta nên đánh giá chỉ số APGAR ở những thời điểm 1 phút, 3 phút, 5phút, 10 phút sau sinh.

 Trẻ tốt đạt 10 điểm là tối đa.

 Đánh giá điểm số APGAR sau 1 phút để xác định xem có cần hồi sức hay không?

 - APGAR 8 - 10/1 phút: Tình trạng trẻ tốt, chỉ cần hút sạch dịch ở mũi - hầu

 - APGAR 4 - 7/1 phút: Trẻ ngạt từ nhẹ đến trung bình Trẻ có hô hấp yếu, trương lực cơ nhão, màu sắc da xanh đến tím nhưng nhịp tim và kích

thích phản xạ tốt Cần phải hồi sức cho đứa bé.

- APGAR 0 - 3/1phút: Trẻ ngạt nặng, không khóc, không thở, mạch rốn không đập hoặc đập dưới 80 lần/phút Nhịp tim chậm hoặc không nghe được Đáp ứng phản xạ yếu hay không có, phải hồi sức tích cực

Hình 1 Đánh giá chỉ số Apgar

 - Nếu trẻ chỉ tím tái nhưng nhịp tim > 100 lần/ phút thì làm theo các bước sau:

 + Làm thông đường hô hấp bằng cách hút dịch ở miệng, mũi - hầu

 + Giúp thở bằng mặt nạ.

 + Nếu sau đó trẻ thở tốt không cần tiêm thuốc.

 - Nếu sau hồi sức 5-10 phút mà tình trạng trẻ không cải thiện, thì:

 + Tiêm Bicarbonat natri 4,2% (5ml/kg) và dung dịch Glucose 10% (3-4ml/kg) vào tĩnh mạch rốn.

 + Theo dõi nhịp tim trẻ nếu chậm < 100 lần/phút thì thực hiện theo phác đồ ngạt nặng.

 + Khám kỹ để phát hiện dị tật hẹp lỗ mũi sau hay thoát vị cơ hoành

- Cùng một lúc: Vừa hỗ trợ hô hấp, vừa bóp tim ngoài lồng ngực.

- Nếu nhịp tim < 60l/ phút, cho Adrenalin qua ống nội khí quản hay tiêm tĩnh mạch rốn

- Tiếp tục bóp bóng oxy 100% qua ống nội khí quản

- Đánh giá chỉ số APGAR lúc 5 phút và 10 phút

 - Mặt nạ sơ sinh nhiều cỡ

 - Bóng ambu sơ sinh

 Đèn soi thanh quản (để đặt ống NKQ).

 Ống nội khí quản sơ sinh - kềm Magill

 Máy thở áp lực dương cho trẻ em (nếu có)

 - Lò sưởi điện hoặc túi nước nóng, bóng đèn sưởi.

 - Giường ấm hoặc lồng kính để theo dõi sau khi hồi sức.

2 Kỹ thuật

Các nguyên tắc hồi sức sơ sinh:

A - (Airway) : Thông đường hô hấp

đường hô hấp Khi đường hô hấp được làm sạch và tình trạng trẻ tốt hơn, đặt sonde dạ dày để hút hết những phân su còn đọng lại trong dạ dày

2.2 Giữ ấm

 Đặt trẻ nơi khô ráo, có đèn sưởi bức xạ bên trên, lau khô ngay lập tức

Sự giảm nhiệt độ là một kích thích góp phần làm suy yếu trẻ Nếu cần hồi sức, trẻ phải được sưởi ấm cho đến khi chuyển trẻ về phòng sơ sinh.

Sự thông khí hỗ trợ cũng nên thực hiện khi nhịp tim của trẻ <

100 nhịp/phút Sử dụng biện pháp thông khí với áp lực dương:

- Thông khí bằng bóng ambu và mặt nạ (mask): dễ thực hiện và thường có hiệu quả.

 + Để đầu trẻ hơi ngửa ra sau, mặt nạ được giữ bởi ngón cái

và 2 ngón trỏ và giữa của bàn tay trái, đặt mặt nạ phủ kín lên

miệng, mũi của bé; Hai ngón tay còn lại dùng để nâng cằm Bóp bóng bằng bàn tay phải, cung cấp khí giàu oxy với tần số 40

lần/phút Người thực hiện tốt nhất là đứng về phía đầu của bé.

 + Hiệu quả của thông khí được đánh giá bằng cách quan sát

cử động lồng ngực của trẻ và sự tăng nhịp tim

 - Thông khí qua ống nội khí quản

 + Chỉ định:

 * Sau khi thông khí bằng bóng và mặt nạ thất bại.

 * Tắc nghẽn đường thở nghi ngờ do bướu giáp hoặc tật hàm nhỏ.

 * Thông khí cho trẻ hít phải phân su sau khi đã hút sạch trong khí quản, thoát vị cơ hoành.

 * Phối hợp với bóp tim ngoài lồng ngực.

 2.4 Bóp tim ngoài lồng ngực

 Thực hiện khi vừa mới nghe được tim thai trước khi sinh nhưng không nghe được tiếng tim hoặc tim ngừng đập sau khi sinh, hoặc trong khoảng 30 giây từ khi bắt đầu thông khí mà nhịp tim không đạt trên 100 nhịp/phút

 Kỹ thuật: Dùng 2 ngón tay đặt trên thành ngực trước, tại vị trí 1/3 dưới đường giữa xương ức Tần số bóp tim 100 - 120 lần/ phút, cứ 3 lần bóp tim xen kẽ một lần bóp bóng Nếu trong vòng 30 giây thực hiện xoa bóp tim ngoài lồng ngực kết hợp với bóp bóng mà trẻ không đáp ứng tốt nên cho thuốc.

Hình 2 Hai kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực

A Dùng 2 ngón tay cái B Dùng ngón trỏ và ngón giữa

4.TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ HỒI SỨC

- Lâm sàng:

 +Trẻ hết tím tái, hồng hào, khóc được

 + Trẻ thở đều, thở sâu, tự thở

 + Nhịp tim > 100 lần phút, đều rõ.

 + Phản xạ tốt, trương lực cơ bình thường

- Sinh hóa: Ổn định được tình trạng toan hóa trong máu.

 + pH > 7.3

 + PaCO2 < 40mmHg

 + PaO2 = 60 - 70mmHg

5.CHĂM SÓC TRẺ SAU HỒI SỨC

 Những trẻ được hồi sức có hiệu quả cần phải quan sát và theo dõi thêm sau đó Các rối loạn bao gồm:

1 Rối loạn chuyển hoá:

- Tình trạng nhiễm toan

- Hạ đường huyết

- Hạ Calci huyết

 - Hạ thân nhiệt

2 Di chứng ở hệ thần kinh trung ương

- Phù não dẫn đến hôn mê hay co giật

- Xuất huyết não trước hết là xuất huyết trong não thất, có thể xảy

ra ở trẻ thiếu tháng, tiên lượng xấu

3 Di chứng ở thận

- Suy thận cấp: Hầu hết là do hoại tử ống thận cấp

- Hoại tử vỏ thận, huyết khối tĩnh mạch thận sẽ là nguyên nhân của suy thận sau ngạt.

CÂU HỎI ÔN TẬP

 3 Khi thai nhi thiếu Oxy kéo dài sẽ xảy ra tình trạng gì?

 A.Không có thay đổi

 B.Có chuyển hoá yếm khí

 C.Hậu quả là toan chuyển hoá

 D.Hậu quả là toan hô hấp

 E.Cả B và C

 4 Cơn co tử cung có ảnh hưởng gì tới lưu lượng máu đến hồ huyết

 A.Làm giảm luồng máu tới hồ huyết

 B.Làm gián đoạn luồng máu tới hồ huyết

 C.Ngăn cản luồng máu từ hồ huyết trở lại hệ thống tĩnh mạch của mẹ

 D.Các câu A, B, C đúng

 E.Tất cả đều sai

5 Khi cơn co tử cung đạt áp lực nào thì các động mạch trong tử cung bị cản trở:

6 Thai nhi trưởng thành có dự trữ oxy đủ cho mấy phút nếu trao đổi khi bị cản trở

 7 Bình thường lưu lượng máu qua thai là bao nhiêu ml cho 1kg/phút

 8 Tổn thương nào ở trẻ sơ sinh không phải là hậu quả của suy thai cấp

 A.Tổn thương não: phù não, hôn mê, co giật

 B.Tim to do thiếu oxy kéo dài

 C.Suy thận chức năng

 D.Tổn thương võng mạc mắt

 E.Rối loạn chức năng đông máu

 1 Hãy chọn câu định nghĩa đúng nhất về ngạt sơ sinh

 A.Sinh ngạt là tình trạng thất bại trong việc khởi động hô hấp lúc mới sinh

 B.Sinh ngạt là tình trạng thất bại trong việc duy trì hô hấp lúc mới sinh

 C.Sinh ngạt là tình trạng thiếu oxy máu

 D.Sinh ngạt là tình trạng thiếu oxy máu và toan chuyển hoá

 E.Sinh ngạt là tình trạng thất bại trong việc khởi động và duy trì hô hấp lúc mới sinh, dẫn đến hậu quả thiếu oxy máu, toan chuyển hoá có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng về sau.

 2 Hãy xác định động tác hô hấp đầu tiên của đứa trẻ mới đẻ

 A.Ngáp

 B.Khóc

 C.Thở ra

 D.Hít không khí vào các phế nang làm phổi giãn nở

 E.Không có câu nào đúng

 3 Xác định sự thay đổi nào không gây ra kích thích hô hấp của trẻ sơ sinh

 A.Thay đổi phân áp oxy và cácbônic trong máu

 B.Thay đổi môi trường từ nước ối sang không khí

 C.Thay đổi dòng máu đột ngột do kẹp rốn

 D.Thay đổi lượng đường trong máu do kẹp rốn

 E.Thay đổi nhiệt độ

 4 Nhịp thở đầu trên thường xảy ra sau đẻ khoảng thời gian nào

 A.5 giây - 10 giây

 5 Dấu hiệu nào không phù hợp với một đứa trẻ bị ngạt có chỉ số thấp 0-3

 7 Chuyển hoả glucose theo con đường yếm khí sẽ tạo ra axit nào