CHUYÊN ĐỀ VỀ ĐAU

ĐAU I II Khái niệm : - Đau cảm giác khó chịu chịu đựng mặt cảm xúc có liên quan tới tổn thương mơ có tiềm tàng mô tả bị tổn thương tương tự (tổ chức quốc tế nghiên cứu đau ) - Đau cảm giác khó chịu khu trú vùng thể diễn tả từ liên quan q trình hoại tử mơ biểu cảm xúc (harrison tóm tắt) - Tính chất : đau mức độ gây tâm lý lo lắng loại trừ nguyên nhân  Đau có tính chất mặt : cảm giác cảm xúc  Đau cấp : biểu phản ứng căng thẳng stress tăng huyết áp tăng nhịp tim, dãn đồng tử, tăng corticoid huyết tương, co cục … Phân loại Phân loại đau theo thời gian - Chia loại đau nhanh đau chậm - Đau nhanh cảm giác cảm nhận sau 0.1s sau kích thích - Đau chậm cảm giác cảm nhận sau 1s sau kích thích - Đau nhanh: đau buốt(sharp pain), đau nhói (pricking pain), đau cấp tính (acute pain), đau dội (electric pain), thường cảm giác cảm nhận da,sâu nội tạng mô sâu cảm nhận - Đau chậm : đau nóng rát(slow burning pain), đau âm ỉ (aching pain), đau nhức (throbbing pain), đau quặn (nauseous pain), đau dai dẳng(chronic pain) Đau thường liên quan hủy hoại mơ, đau da mô sâu - Theo thời gian chia cấp mạn - Đau cấp tính (acute pain): đau xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, coi dấu hiệu báo động hữu ích Thời gian đau tháng - Đau mạn tính (chronic pain) chứng đau dai dẳng tái tái lại nhiều lần - Đau cấp tính Đau mạn tính  Mục đích sinh học Có ích – Bảo vệ Vô ích – Phá hoại  Cơ chế gây đau Đơn yếu tố Đa yếu tố  Phản ứng thể Phản ứng lại Thích nghi dần  Yếu tố cảm xúc Lo lắng Trầm cảm  Mục đích điều trị Chữa khỏi Tái thích ứng Phân loại đau theo chế gây đau - Đau cảm thụ (nociceptive pain): đau tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau Đau cảm thụ có loại: đau thân thể (somatic pain) đau tổn thương mô da, cơ, khớp… đau nội tạng (visceral pain) đau tổn thương nội tạng - Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau thương tổn nguyên phát rối loạn chức hệ thần kinh gây nên Đau thần kinh chia loại: đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain) tổn thương dây rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes, đau dây V, bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); đau thần kinh trung ương (central neuropathic pain) tổn thương não tủy sống (ví dụ: đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…) - Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm chế đau cảm thụ đau thần kinh Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau ung thư, hội chứng ống cổ tay… - Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) Phân loại theo khu trú đau - Đau cục (local pain): cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương - Đau xuất chiếu (referred pain): cảm nhận vị trí đau vị trí khác với vị trí tổn thương Tại lớp V sừng sau tủy sống, có neuron đau không đặc hiệu gọi neuron hội tụ, hội tụ đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, xương vùng nội tạng, làm cho não tiếp nhận thông tin từ lên khơng phân biệt đau có nguồn gốc đâu, thường hiểu nhầm đau xuất phát từ vùng da tương ứng - Đau lan xiên: cảm giác đau gây lan tỏa từ nhánh dây thần kinh sang nhánh thần kinh khác Ví dụ kích thích đau ba nhánh dây thần kinh sinh ba (dây V) đau lan sang vùng phân bố hai nhánh III Nguyên nhân gây đau (sự phá hủy mô gây đau) - Cường độ đau, nguyên nhân đau có liên quan đến phá hủy mơ a Tầm quan trọng đặc biệt kích thích đau hóa chất trung gian q trình phân - Hóa chất trung gian histamine, bradykinin - Tăng nồng độ ion Na+ - Enzym ly giải  cơng đầu mút tk, tăng tính thấm b Thiếu máu cục nguyên nhân gây đau: - Thiếu máu tới mơ ,gây đau vòng s đến vài phút - Tốc độ chuyển hóa mơ cao mức độ đau dội - Nguyên nhân tích trữ lượng lớn aa lactic q trình chuyển hóa yếm khí - Sự hoại tử mơ thiếu oxy gây hóa chất trung gian bradykinin c Co thắt gây đau - Nguyên nhân thường gây đau sở triệu chứng lâm sàng - Sự kích thích trực tiếp lên thụ thể học co gây cảm giác đau - Sự co gây thiểu dưỡng gây đau gián tiếp thông qua chế thiếu máu cục IV Cơ chế đau Cơ chế ngoại biên a Thụ thể đau hướng tâm thứ - Ngoại biên gồm loại sợi trục : tk cảm giác hướng tâm thứ nhất, tk vận động, tk hậu hạch giao cảm - Thân dây cảm giác nằm hạch rễ lưng tk gai sống - Sợi trục có nhánh: nhánh trung ương nằm tủy sống, nhánh ngoại vi nằm mơ - Phân loại  Aβ có đường kính lớn nhất,có bao myelin, đấp ứng tối đa kích thích dẫn truyền kích thích, có nhiều da, người bình thường dây hoạt động ko có cảm giác đau  Aδ có bào myelin , tốc độ 6-30m/s(gyston) dẫn truyền cảm giác đau nhanh  sợi trục C khơng có bao myelin, vận tốc 0.5-2m/s dẫn truyền đau chậm, đáp ứng tối đa kích thích mạnh, đau nội thống qua có kích thích điện  thụ thể đau hướng tâm thứ nhất, khả đau không xấy dây bất hoạt  hệ thống kép kích thích đau Một kích thích đau đột ngột gửi đến cảm giác đồng thời đau nhanh- capps , đau chậm mạn Đau nhanh báo cho biết nhanh chóng ảnh hưởng có hại ,tạo phản xạ tránh nguồn gây hại Đau chậm tăng dần theo thời gian, đến không chịu  tìm cách giải triệt để tận nguyên nhân   - Các thụ thể đau kích thích chúng:  Receptor đau đầu tận tự dây ngoại biên, có nhiều da, nội tạng màng xương, thành động mạch, màng khớp, liềm đại não, liều tiểu não mô sâu thụ thể nằm rải rác, tổn thương lan rộng gây cảm giác âm ỉ kéo dài  loại thụ thể cảm nhận đau học, nhiệt, hóa học Đau nhanh thường gây kích thích học nhiệt Đau chậm gồm  Thụ thể đau đáp ứng với nhiều kích thích khác như: nhiệt, kích thích mạnh, pH, hóa chất trung gian ATP,serotonin, bradykinin, histamine  Tính trơ: thụ thể đau có tính thích nghi Sự hưng phấn tk tăng dần theo mức độ thời gian chịu tác động kích thích đau chậm(gt có trội đau liên tục) b Nhạy cảm hóa học Kích thích mạnh lặp lại, kéo dài gậy viem hoại tử mô, ngưỡng hoạt động thụ thể đau hướng tâm thứ thấp đi, tần số kích thích tăng lên  nhạy cảm hóa Nguyên nhân hóa chất trung gian: bradykinin, yếu tố phát triển thần kinh,PG, leucotrien  trình nhạy cảm hóa Phân loại có q trình nhạy cảm hóa: nhạy cảm hóa học ngoại biên (xẩy đầu tận dây thần kinh ngoại biên), nhạy cảm trung ương (xẩy tk sừng lưng tủy sống) Nhạy cảm ngoại biên:  Xẩy mô bị tổn thương viêm  Các hóa chất gây viêm họat hóa thụ thể đau, tăng q trình sản xuất vận chuyển chất qua kênh ion cổng điện hóa cổng hóa học  Sự thay đổi tăng kích thích đầu tận thụ thể đau giảm ngưỡng hoạt động kích thích học, hóa học, nhiệt - Nhạy cảm hóa trung ương:  Xẩy thụ thể đau thụ thể đau hoạt động suốt trình viêm  tăng cường kích thích thần kinh sừng lưng  Sau chấn thương xẩy nhạy cảm hóa , kích thích vơ hại gây cảm giác đau - Nhạy cảm hóa q trình quan trọng tạo nên đau đớn, nhức nhối, gây đau dội - Quan trọng đặc biệt đau năm sâu nội tạng, sâu mô Nội tạng tương đối khơng nhạy cảm với kích thích nhiệt học Khi bị viêm trỏe nên nhay cảm tác động học - Cảm giác đau câm :  Phần lơn sợi Aδ bao sợi C hoàn tồn khơng nhạy cảm với mơ bị tổn thương,tức khơng chịu kích thích nhiệt học tự nhiên Yếu tố viêm xuất lại nhạy cảm với học  Các mơ sâu khơng nhạy cảm gây kích thích đau mạnh cảm giác suy nhược c Viêm thụ thể đau đáp ứng - Các thụ thể đau thứ phản ứng kích thích thần kinh - Các thụ thể đau hầu hết gồm chất polypeptid tiết đau tận thần kinh ngoại biên chúng hoạt động - Chấp P 11aa, phóng thích từ thụ thể đau có nhiều hoạt tính sinh học, dãn mạch hiệu quả, hạt masto bào, thu hút bạch cầu, phóng thích chất gây viêm, hòa tan P khớp giảm mức độ trầm trọng viêm khớp - Các thụ thể đau hướng tâm mang thông tin từ mô bị tổn thương, bảo vệ mơ thơng qua phản ứng kích thích thần kinh Cơ chế trung ương a Hướng dẫn truyền lên não - Phần lớn sợi tk tủy tiếp nhận kích thích từ thụ thể đau gửi tín hiệu vùng đối diện đồi thị - Sợi trục xuất phát từ bó gai đồi thị đối bên, nằm phía chất xám trước bên tủy sống, cạnh bên cầu não não - Đường bó gai đồi thị quan trọng cảm nhận đau, bị gián đoạn cảm giác đau thường xuyên cảm nhận nhiệt - Bó gai đồi thị hướng đến nhiều vùng đồi thị, lan truyền đau từ vùng đồi thị mở rộng tới vỏ não  cảm giác khác đau( vd dao đâm đè nén … triệu chứng ls thực tế ta khai thác đặc trưng cho mô) - Hướng vỏ não cảm giác thân thể vị trí cường độ tính chất - Hướng đến vỏ não cảm xúc (cuộn hồi hải mã, vùng não trước) tạo cảm xúc khó chịu đautạo đau xu hướng kiểm soát mạnh hành vi  tạo đau tư giảm đau lâm sàng sợ hãi kèm với đau (stress tâm lý) - Con đường dẫn truyền đau tủy sống thân não bó gai đồi thị bó gai đồi thị cũ  Bó gai đồi thị dẫn truyền đau nhanh:  Sợi dẫn truyền Aδ đau cấp tính nhiệt đau học  Tận mép ngồi I(lamina marginalis)ở sừng sau  kích thích bó gai đồi thị  Neuron thứ sợi trục dài bắt chéo sang nửa bên đối diện tủy sống qua mép trước sau chạy hướng lên não cột trước bên b Kiểm tra - Đánh giá chung - Những thay đổi hành xử - Trọng tâm :  Biết trước đau  Đau di chuyển - Kiểm tra tâm lý bệnh nhân c Đánh giá mức độ đau bệnh nhân khơng nói - Cơng cụ PAINAD(Pain asscessment in advanced dementia scale - - Thở độc lập với việc phát âm:  bình thường  khó thở, thở gấp thời gian ngắn  khó thở gây tiếng động, thở gấp kéo dài, hô hấp, hô hấp kiểu cheyne-stokes - Phát âm tiêu cực  : không  1: thoảng kêu rên nói đoạn khơng rõ  3: gọi hỗn loạn lặp lại , keu rên to, khóc - Vẻ mặt  0: cười khơng biểu lộ  1: buồn, sợ hãi, khó chịu  2: nhăn nhó - Ngơn ngữ thể  0: thoải mái  1: căng thẳng , distressed pacing, bồn chồn  2: co cứng , siết chặt tay, co đầu gối lên, kéo đẩy vùng lên - Khả làm dịu  0: không cần an ủi  1: nhãng an ủi giọng nói tiếp xúc  2: khơng thể an ủi xoa dịu nhãng d Một số thang điểm đau - Thăng điểm đánh giá chiều Các thang lượng giá chiều dùng để lượng giá cách chung cường độ đau mức độ giảm đau, bao gồm: - Thang Likert điểm (a five-point Likert scale): thang thông dụng nhất, tạo nên loại từ mô tả cường độ đau xếp theo thứ tự: - Thang số (NRS: Numerical Rating Scale) cho bệnh nhân điểm từ đến 10 (hay 100) Ví dụ điểm nghĩa không đau, điểm cao đau dội chịu Đối với giảm đau, người ta yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đau ban đầu: - Thang nhìn (VAS: Visual Analogue Scale) thường trình bày dạng đường ngang định hướng từ phải sang trái, ví dụ đầu bên trái tương ứng với không đau, đầu bên phải tương ứng với đau dội chịu nổi: - Trong lâm sàng, tổng hợp thang lượng giá thành thang thống sau (thang Likert 11 điểm): - - Các thang lượng giá chiều có ưu điểm đơn giản dễ thực hiện, giúp cho việc lập lập lại nhiều lần để so sánh, hữu ích cho việc nghiên cứu đáp ứng điều trị đau Tuy nhiên chúng có nhược điểm thang xem chứng đau tượng đơn giản, lượng giá chiều mà không xét đến yếu tố đa chiều đau Bảng câu hỏi McGill Pain (MPQ: McGill Pain Questionaire):  Do Melzack soạn thảo năm 1975 tiếng Anh, gồm có câu hỏi lớn: Where is your pain? Bạn thấy đau đâu? What Does Your Pain Feel Like? Bạn cảm thấy đau giống gì? How Does Your Pain Change with Time? Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian nào? How Strong is Your Pain? Bạn thấy đau mức độ nào? (1) Về câu hỏi “Bạn thấy đau đâu ?” bệnh nhân trả lời cách đánh dấu vị trí đau vào hình vẽ, viết chữ E (External) đau bên trong, chữ I (Internal) đau bên ngoài, chữ EI đau vào bên cạnh chỗ đánh dấu - (2) Về câu hỏi “Bạn cảm thấy đau giống gì?”, tập hợp câu trả lời gồm 74 tính chất, chia thành 20 phân nhóm nhóm lớn: cảm giác (gồm phân nhóm từ 1-10), cảm xúc (gồm phân nhóm từ 11 đến 15), đánh giá (gồm phân nhóm 16) nhóm khác (gồm phân nhóm từ 17 đến 20) Mỗi phân nhóm tương ứng với chiều đau bao gồm đến tính chất - - Chiều lượng giá giới hạn phân nhóm, bệnh nhân chọn lựa tính chất tương ứng với chứng đau họ Trong phân nhóm, có tính chất lựa chọn Giá trị điểm phân nhóm tương ứng với vị trí tính chất lựa chọn, tổng 20 phân nhóm gọi “chỉ số đánh giá đau” (PRI: pain rating index), tối thiểu điểm, tối đa 78 điểm Chỉ số cao mức độ đau nhiều - (3) Về câu hỏi “Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian nào?”, đối tượng phải trả lời hai câu hỏi phụ sau đây: - + Từ từ bạn muốn sử dụng để mô tả kiểu đau bạn? Trả lời Điểm Liên tục, đặn, không thay đổi Không liên tục, theo chu kỳ, nhịp điệu Ngắn, thoảng qua, chốc lát - + Những mục làm bạn tăng hay giảm đau? - Rượu, Chất kích thích (như café), Ăn, Nóng, Lạnh, ẩm thấp, Thay đổi thời tiết, Xoa bóp sử dụng vật rung, Đè nén, Bất động, Vận động, Ngủ nghỉ, Nằm xuống, Giải trí (đọc sách, xem TV…), Tiểu tiện đại tiện, Căng thẳng, ánh sáng chói, ồn ào, Đi làm, Giao hợp, Bài tập nhẹ nhàng, Mệt mỏi - (4) Về câu hỏi “Bạn thấy đau mức độ nào?”, người ta đồng ý từ sau (đau nhẹ, đau khó chịu, đau khổ sở, đau tồi tệ, đau dội) để miêu tả đau theo mức độ tăng dần Để trả lời câu hỏi này, viết số tương ứng với từ thích hợp vào khoảng trống bên cạnh câu hỏi Trả lời Mild Điểm (Đau nhẹ) Discomforting (Đau khó chịu) Distressing (Đau khổ sở) Horrible Excruciating (Đau tồi tệ) (Đau dội) VII - - Ưu điưu điểm bảng câu hỏi mang lại lượng giá đồng thời vừa lượng, vừa chất, đặc biệt yếu tố cảm giác cảm xúc chứng đau Có thể lượng giá hiệu số điều trị Thích hợp với việc lượng giá thời gian dài, cần thiết chứng đau mạn tính - - Nhược điểm là: không thuận lợi cho việc đo lường lập lập lại Hơn bảng câu hỏi dựa vào ngơn ngữ nên phụ thuộc vào trình độ, khả diễn đạt lời bệnh nhân, số người có trình độ văn hóa thấp việc sử dụng bảng câu hỏi khơng có hiệu - * Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thần kinh Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh (2002): chẩn đốn đau thần kinh có 2/5 triệu chứng - 1) Tăng cảm đau (hyperalgesia) - 2) Loạn cảm đau (allodynia) - 3) Đau cháy (burning pain) - 4) Đau đâm (shooting pain) - 5) Bệnh nhân dễ bị đau, đau xuyên, đâm, điện giật, cháy bỏng, rát… - Thang điểm S-LANNSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms andSigns) Bennet năm 2005 dùng cho bệnh nhân tự đánh giá triệu chứng Áp dụng nghiên cứu sàng lọc đau thần kinh cộng đồng - Bảng câu hỏi đau thần kinh (Neuropathic pain questionnaire NPQ) gồm 12 câu hỏi Ứng dụng chẩn đoán phân biệt đau thần kinh với loại đau khác - Thang điểm DN4 (Douleur Neuropathique en questions) nêu 10 triệu chứng Chẩn đoán đau thần kinh có ≥ 4/10 triệu chứng ĐIỀU TRỊ ĐAU Đau cấp - Xử trí lý tưởng đau bát kì cách ly với nguyên nhân gây đau - Một số trường hợp loại trừ nguyên nhân loại trừ nguyên nhân khơng làm giảm đau phải dùng thuốc - Thuốc giảm đau phác đồ điều trị đau a ASPIRIN, ACETAMINOPHEN VÀ NSAIDS - Cơ chế kháng cyclooxygenase(cox), trừ acetaminophen lại tác dụng chống viêm, liều cao Có hiệu đau đầu nhẹ vừa đau xương - Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, tí tác dụng phụ sử dụng thường xuyên, ức chế chọn lọc cox2 - Aspirin ngày dùng giảm đau - NSAIDs tác dụng phụ kham khảo dược lý - Cox có chọn lọc cho lợi ích cao điều trị đau sau phẫu thuật khơng ảnh hưởng đến đơng máu - ức chế cox không chon lọc chống định điều trị sau phẫu thuật giảm tiểu cầu - Chất ức chế cox chưa celecoxib có nguy tim mạch, dùng cẩn thận bệnh nhân có yếu tố nguy chống định tuyệt đối đặt cầu động mạch vành b Thuốc giảm đau OPIOID - Thuốc giảm đau có hiệu - Phạm vi sử dụng rộng nhất, hiệu nhất, giảm nhanh chóng - Tác dụng phụ nhiều hay gặp nơn buồn nơn táo bón khó chịu, nguy hiểm ức chế hô hấp - Trường hợp đau dội, ưu tiên dùng, không nên lưỡng lự - Cơ chế:  Tác động trực tiếp thần kinh trung ương làm giảm đau tw  Kích hoạt tb tk ức chế đau, ức chế trực tiếp tế bào tk dẫn truyền đau  Thuốc tác dụng nhanh đường tĩnh mạch, qua tiêu hóa tác dụng chậm - Sử dụng opioid xử trí tác dụng phụ điều trị với bệnh nhân có nguy suy hơ hấp  Máy trợ hơ hấp  Naloxone - Nguyên tắc điều trị - - - -  Cung cấp đầy đủ thuốc giảm đau  Xem thuốc hiệu chưa, tái kiểm tra thường xuyên xác đinh thời gian tối ưu thuốc  Sai lầm hay gặp sử dụng không đủ liều  Trường hợp không giảm đau dự kiến, lặp lại liều để điều trị triệt để Phương pháp PCA:  PCA thiết bị vi xử lý truyền dịch kiểm soát truyền lirn tục lượng thuốc liều bổ sung lập trình sẵn tiêm vào thể lúc bệnh nhân cần  Bệnh nhân điều chỉnh liều mức tối đa  Điều trị rộng rãi đau dội sau phẫu thuật, điều trị ngắn hạn nhà, đau K  Chỉ tiêm liều nhỏ liên tục để kiểm soát đau  Cơn đau cần dùng liều mạnh trước sảu dụng PCA  Phòng dùng q liều PCA lập trình dừng khoảng thời gian xác định sau khi thuoocs truyền  Một số quan điểm muốn sử dụng liên tục, tăng suy hơ hấp Phát cử động đau, vùng tơn thương kín, đau sâu chỗ điều trị tốt dùng thuốc tê chỗ giảm đau Bệnh thần kinh gây đau xác định tổn thương dây thần kinh suy giảm cảm giác, da nhạy cảm, ốm yếu, teo cơ, gân chức co giãn Tk giao cảm gây sưng thay đổi màu sắc nhiệt độ, da nhạy cảm đau khớp Khóa hệ giao cảm cách giảm đau Phương pháp gây tê tủy sống, gây tê màng cứng = opioid  Đặt ống thông đưa opioid vào cột sống khoang khoàng màng cứng  Sử dụng sản khoa giảm đau k sử dụng rộng rãi phẫu thuật Phòng tác dụng phụ opioid sử dụng armentarium : opioid antogonist avimopan, methynaltrxone có hoạt tính ngoại vi, alvimopan dùng dường uống hấp thu hạn chế, methynaltrexone có hiệu tiêm da không ảnh hưởng tk trung ương Cơ chế gắn vào thụ thể µ  ức chế đảo ngược tác dụng opioid ngoại biên giảm tác dụng ngoại biên không giảm tác dụng giảm đau Thường dùng giảm tắc ruột sau phẫu thuật điều trị giảm đau dai dẳng, táo bón c Sự kết hợp opioid với ức chế COX - Kết hợp thuốc nhằm mục đích giảm tác dụng sử dụng liều thấp - Phối hơp opioid với acetaminophen, có tỷ lệ nguy nguy hiểm ngộ độc gan Trong phác đồ điều trị hạn chế phối hợp loại d Một sô thuốc Đau mạn: a Tổng quan - Quá trình dánh giá thực xong, nguy gây bệnh, yếu tố tăng mức độ đau  phác đồ đầy đủ rõ ràng - Với tình trạng ngun nhân khơng rõ ngun khó chữa lanh tâm lý bênh nhân yếu tố nguy hiểm cần cải thiện tâm lý cho bệnh nhân - Bệnh nhân đau mạn tính dễ bị trầm cảm - Rối loạn cảm nhận đau - Đánh giá tình trạng cải thiện dựa vào yeeus tố thoải mái ngủ ngon hoạt động tinh thần khác - Sử dụng điều trị đa kỹ thuật thuốc tư vấn vật lý trị liêu chặn dây tk, phẫu thuật cải thiện tình trạng - Sử dụng phương pháp xâm lấn khơng hồn tồn sử dụng cho bn khó chữa khỏi hồn tồn Bao gồm biện pháp can thiệp hình ảnh tiêm glucocorrticoid vào màng cứng cho đau rễ cấp tính Điều trị tần số sóng cho đau khớp mạn điều trị qua da cho đau trục rễ dây thần kinh Cấy vỏ với bệnh đau dỗi dai dẳng b Thuốc chống trầm cảm - Dạng vòng thuốc chống trầm cảm TCAs có tác dụng manh với đau mạn tính - Thuốc vừa điều trị hậu trầm cảm đau mạn tính vừa có tác dụng giảm đau, có tác dụng giảm đau opioid - TCAscos tác dụng điều trị mạnh bệnh thần kinh tiểu đường , đau sau zona VIII - Tác dụng phụ: hạ huyết áp tư đứng, buồn ngủ, trì hỗn dẫn truyền điện tim, suy giảm trí nhớ, táo bón, ứ đọng nước tiểu, - Venlafaxine(effxonr) duloxetine(cymbalta) thuốc chống trầm cảm không vòng chặn tái hấp thu serotonin, norepinephrine giảm hầu hết tác dụng phụ c Thuốc chống co giật loạn nhịp - Có tác dụng với bệnh nhân đau thần kinh - Phenytoin, carbamazepine giảm đau dây tk sinh ba - Gabapentin, pregabalincos hiệu đau tk d Thuốc giảm đau opioid mạn tính e Điều trị đau thần kinh CHƯƠNG ĐẶC BIỆT: ĐAU VÀ TIẾP CẬN ĐAU TRÊN LÂM SÀNG - Trên tổng quan đau phục vụ cho việc giải thích triệu chứng đau thường gặp lúc viện, chuyên đề dài lan man nên chương đề cập đến vùng ngực bụng chương quan trọng phục vụ bạn em việc lâm sàng hiệu không nên qua chương ^^ ĐAU NGỰC - Đây triệu chứng có ý nghĩa thách thức phòng cấp cứu tim mạch Tính mạng bệnh nhân phụ thuộc khả chẩn đoán nguyên nhân đau bệnh nhân Đồng thời định vấn đề liên đới kinh tế bệnh nhân nhiều a Nguyên nhân đau ngực - Thiếu máu cục tổn thương tim  Xẩy lượng máu cung cấp 02 cho q trình chuyển hóa  Do giảm cung, tăng cầu  Nguyên nhân chủ yếu tắc động mạch vành xơ vữa  Giai đoạn thiếu máu thoáng qua tăng nhu cầu o2 lao động gắng sức  Nguyên nhân khác: tâm lý, sốt, bữa tiệc lớn trình phân phối o2 bị tổn thương thiếu máu, hạ huyết áp Phì đại tim, tăng huyết áp thấm máu giảm, tỷ lên s/v tb tim bị giảm - Đau thắt ngực  Là đau thiếu máu cục bộ, đau nội tạng, mô tả kiểu nặng tức áp lực, đè ép, nóng rát Có bn khơng cảm thấy đau thấy khó thở lo lắng mơ hồ  Cường độ thường mô tả “nhói”  Vị trí thường sau xường ức ko nhận diện xác vùng đau nhở  Cảm giác lan lên vai cổ cằm cánh tay, thiếu máu vùng sau lan xuống thượng vị  Cơn đau thắt ngực định tiến triển với gắng sức, xúc cảm mạnh, bữa ăn thịnh soạn  Cơn đau thoáng qua kéo dài ecg không thấy biểu vành cấp khơng đại diện cho đau thắt ngực - Đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim:  Triệu chứng đau thắt ngực ổn định kéo dài trầm trọng  Khởi phát bn nghỉ ngơi đánh thức bệnh nhân  Đáp ứng với nitriglycerin thống qua khơng đáp ứng  Triệu chứng kèm theo vã mồ ,khó thở, buồn nơn , chống váng  Khám thực thể bình thường, giai đoạn thiếu máu cục nghe T3 T4  Thiếu máu cục nghiêm trọng dẫn đến sung huyết phổi, phù phổi - Nguyên nhân tim mạch khác  Thiếu máu cục hẹp DCM phì đại tim biểu đau thắt ngực bệnh mạch vành  ... định hướng nguyên nhân  Vd đau sau ăn , đau vận động … - Mơ tả đau (tính chất đau, cường độ)  Đau nào?(gợi ý đặc điểm đau nhanh đau chậm đề cập)  Cường độ : thang điểm đau ... Phân loại đau theo chế gây đau - Đau cảm thụ (nociceptive pain): đau tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau Đau cảm thụ có loại: đau thân thể (somatic pain) đau tổn... chứng đau:  Vị trí đau, hướng lan  Thời gian bắt đầu  Hồn cảnh xuất  Tính chất đau  Cường độ  Thay đổi theo thời gian  Tư giảm đau  Triệu chứng kèm theo - Vị trí đau:  Đau đâu ?  Đau