ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH điều TRỊ tái tưới máu ở BỆNH NHÂN đột QUỴ THIẾU máu não GIAI đoạn CẤPTẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI THEO CHƯƠNG TRÌNH ANGELS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRNH XUN NAM ĐáNH GIá QUY TRìNH ĐIềU TRị TáI TƯớI MáU BệNH NHÂN ĐộT QUỵ THIếU MáU NÃO GIAI ĐOạN CấP TạI BệNH VIệN BạCH MAI THEO CHƯƠNG TRìNH ANGELS CNG LUN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI TRNH XUN NAM ĐáNH GIá QUY TRìNH ĐIềU TRị TáI TƯớI MáU BệNH NHÂN ĐộT QUỵ THIếU MáU NÃO GIAI ĐOạN CấP TạI BệNH VIệN BạCH MAI THEO CHƯƠNG TRìNH ANGELS Chuyờn ngnh : Hi sức Cấp cứu Mã số : CK 62 72 31 01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Mai Duy Tôn HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP .3 1.1.1.Điều trị nội khoa chung 1.1.2.Các biện pháp điều trị tái tưới máu 1.1.3.Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não dự phòng cấp hai 1.1.4.Hồi phục phục hồi chức 1.1.5.Các biến chứng sau điều trị 1.2.TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU 10 1.2.1.Kết điều trị từ nghiên cứu trước 10 1.2.2.Tiêu chí đánh giá kết điều trị 15 1.3.TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP .17 1.3.1.Mục tiêu Tổ chức Đột quỵ não châu Âu (ESO) .17 1.3.2.Tiêu chuẩn chất lượng theo khuyến cáo Tổ chức Đột quỵ não châu Âu (ESO) 19 1.3.3.Phân loại tiêu chuẩn chất lượng theo khuyến cáo Angels 20 1.3.4.Điều kiện đăng ký tham gia chương trình đánh giá tiêu chuẩn chất lượng theo Tổ chức Đột quỵ não châu Âu (ESO) .21 1.3.5.Các nhóm giải pháp chương trình Angels triển khai .22 CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 25 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .25 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 25 2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2.3 Tiêu chí đánh giá kết điều trị tái tưới máu 26 2.2.4 Tiêu chuẩn chất lượng theo khuyến cáo Tổ chức Đột quỵ não châu Âu (ESO) 28 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .28 2.3.2 Thiết kế nghiên cứu .29 2.3.3 Quy trình nghiên cứu 29 2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 29 2.4 BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 29 2.4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 29 2.4.2 Đánh giá tiêu chí kết điều trị tái tưới máu 30 2.4.3 Đánh giá mức độ đạt tiêu chuẩn chất lượng theo khuyến cáo chương trình Angels 30 2.5 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 30 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31 CHƯƠNG 31 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Kết điều trị tái tưới máu theo tiêu chí bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp 32 3.2 Mức độ đạt tiêu chuẩn chất lượng theo khuyến cáo chương trình Angels 32 CHƯƠNG 33 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33 4.1 Kết điều trị tái tưới máu theo tiêu chí bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp 33 4.2 Mức độ đạt tiêu chuẩn chất lượng theo khuyến cáo chương trình Angels 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai nguyên nhân hàng đầu gây khuyết tật toàn giới Đột quỵ não tắc nghẽn động mạch não (nhồi máu não) loại đột quỵ phổ biến nhất, chiếm 75-85% tất trường hợp Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp nhanh chóng tái thông mạch máu bị tắc nghẽn huyết khối nhằm cứu vùng nhu mô não bị tổn thương Trong năm gần đây, điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp thay đổi đáng kể Thuốc hoạt hóa sinh Plasminogen mơ tái tổ hợp (rtPA/recombinant tissue plasminogen activator) chứng minh có hiệu điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp Kết nghiên cứu NINDS cho thấy với chất hoạt hóa sinh Plasminogen mô tái tổ hợp sử dụng đường tĩnh mạch, có thêm 13% bệnh nhân đạt phục hồi chức hoàn toàn gần hoàn toàn sau ba tháng điều trị (tương ứng với điểm Rankin sửa đổi 0-1) Ưu điểm phương pháp việc sử dụng thuốc tương đối dễ dàng, nhanh chóng khơng địi hỏi nhiều phương tiện chẩn đốn tốn Các dụng cụ lấy huyết khối dạng giá đỡ hay hút huyết khối phát triển làm gia tăng số bệnh nhân điều trị can thiệp nội mạch, kỹ thuật đại có tỷ lệ tái thơng cao với cửa sổ điều trị mở rộng thành với vịng tuần hồn trước 12 với vịng tuần hồn sau Các nghiên cứu ESCAPE, EXTEND, MRCLEAN, SWIFT chứng minh hiệu dùng dụng cụ học lấy huyết khối với tỷ lệ tái thông tốt đạt 72,4% hồi phục đạt 53% Mặc dù đạt tỷ lệ tái thơng cao có tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện lâm sàng, yếu tố ảnh hưởng đưa chậm trễ can thiệp, định biện pháp tái tưới máu chưa phù hợp Để nâng cao hiệu điều trị, Tổ chức Đột quỵ não châu Âu hỗ trợ mạnh mẽ tham gia trung tâm đột quỵ não chương trình cải thiện chất lượng chăm sóc đột quỵ Nhiệm vụ Tổ chức Đột quỵ não châu Âu thúc đẩy tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn Tổ chức Đột quỵ não châu Âu hành quản lý đột quỵ gia tăng số lượng bệnh nhân điều trị bệnh viện đột quỵ đạt chuẩn để tối ưu hóa chất lượng điều trị tất trung tâm đột quỵ có Hiện Tổ chức Đột quỵ não châu Âu xây dựng cộng đồng 1500 trung tâm đột quỵ bệnh viện đột quỵ đạt chuẩn, làm việc ngày để cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân đột quỵ Các bệnh viện tham gia chương trình giảm thời gian DTN trung bình từ 74 phút xuống 59 phút cải thiện 15 phút Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân điều trị vòng 60 phút tăng từ 30% lên 50% Bệnh nhân điều trị vịng 60 phút có kết cải thiện, bao gồm tỷ lệ tử vong bệnh viện thấp giảm tình trạng khuyết tật lâu dài Tại Bệnh viện Bạch Mai tham gia chương trình cải tiến chất lượng Angels Awards Tổ chức Đột quỵ não châu Âu từ tháng năm 2017, bước đầu đạt kết đáng khích lệ Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng điều trị tái tưới máu nói chung mức độ đạt tiêu chuẩn chất lượng điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp khoa Đây sở để tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá quy trình điều trị tái tưới máu bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não giai đoạn cấp bệnh viện Bạch mai theo chương trình Angels” Nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị tái tưới máu theo tiêu chí bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp Đánh giá mức độ đạt tiêu chuẩn chất lượng theo khuyến cáo chương trình Angels CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục cấp vào cấp cứu Khoa Cấp cứu cần nhanh chóng đánh giá điều trị nhằm tăng hội cứu sống vùng não bị tổn thương thiếu máu giảm nguy bị biến chứng nặng Các biện pháp điều trị bao gồm: 1.1.1 Điều trị nội khoa chung Cần thiết phải trì tốt đường thở bảo đảm đủ oxy, để đảm bảo thành công cho điều trị Những bệnh nhân bị suy giảm ý thức tổn thương vùng thân não tăng nguy bù đường hô hấp Chỉ đặt ống nội khí quản bệnh nhân khơng có khả bảo vệ đường thở trì đủ trao đổi khí Nồng độ độ bão hịa oxy mao mạch (SpO 2) khuyến cáo bệnh nhân đột quỵ não cấp 92% Điều trị tốt huyết áp bệnh nhân có tăng huyết áp, theo khuyến cáo Hiệp hội Đột quỵ não Mỹ Cần điều trị hạ huyết áp bệnh nhân không điều trị thuốc tiêu sợi huyết có huyết áp tâm thu 220 mmHg huyết áp tâm trương 120 mmHg; nhiên bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết cần trì huyết áp tâm thu 185 mmHg huyết áp tâm trương 110 mmHg thuốc hạ huyết áp truyền tĩnh mạch Nicardipin (biệt dược Loxen) Mặt khác cần điều trị hạ thân nhiệt bệnh nhân có sốt, trì đường huyết mức bình thường bệnh nhân có hạ tăng đường máu 1.1.2 Các biện pháp điều trị tái tưới máu 1.1.2.1 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch biện pháp để bảo tồn việc tái tưới máu não cách ly giải cục máu đông Các nghiên cứu cho thấy thuốc (rt-PA/recombinant tissue plasminogen activator) đánh giá có hiệu an tồn sử dụng, Cơ quan Thuốc Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận sử dụng cho bệnh nhân nhồi máu não cấp từ năm 1995 Gần đây, thuốc hệ mới: Tenecteplase Desmoteplase nghiên cứu bước đầu cho thấy kết hứa hẹn , Sau nghiên cứu NINDS, cửa sổ điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch giới hạn vòng đầu để đảm bảo hiệu Khoảng thời gian ngắn nên số bệnh nhân điều trị thực tế Ở Hoa Kỳ, số lượng chiếm 1% trường hợp đột quỵ não Cửa sổ sau mở rộng thành 4,5 sau nghiên cứu ECASS III Khuyến cáo thống nhất, điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cửa sổ đầu (bằng chứng I.A) cửa sổ - 4,5 (bằng chứng I.B) Trong đó, điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cửa sổ thời gian từ đến 90 phút mang lại kết tốt nhất, nghĩa điều trị cho 4,5 bệnh nhân bệnh nhân khỏi hoàn toàn ngày 90, điều trị cửa sổ 91 đến 180 phút điều trị cho bệnh nhân có bệnh nhân khỏi hồn tồn, cịn cửa sổ 181 đến 270 phút điều trị cho 14,1 bệnh nhân có bệnh nhân khỏi hoàn toàn Trong bệnh viện GWTG-Stroke, thời gian DTN trung bình cho việc điều trị alteplase giảm từ 77 phút (60 - 98 phút) giai đoạn từ năm 2003 đến năm 2009 xuống 67 phút (51 - 87 phút) giai đoạn hậu kỳ 2010 đến năm 2013 (P