1 đặt vấn đề Giãn phế quản (Bronchiectasis- GPQ) tình trạng giãn bất thờng không hồi phục phế quản GPQ khu trú vùng lan toả nhiều nơi Bệnh cảnh lâm sàng GPQ đợc Laennec mô tả từ năm 1819 với đặc điểm lâm sàng ho khạc nhiều đờm, ho khạc máu đỏ tơi [3], [23] Ho khạc nhiều đờm mạn tính tăng tiết dịch phế quản, ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn chÝnh u tè nhiƠm khn lµm cho bƯnh gi·n phÕ quản ngày trầm trọng gây nhiều biến chứng nguy hiểm khiến bệnh nhân GPQ phải nhập viện điều trị [22] Theo Carolin CS, giai đoạn bùng phát bệnh, chất lợng sống bệnh nhân bị sụt giảm nghiêm trọng, bệnh ổn định, chất lợng sống bệnh nhân GPQ có cải thiện nhng bị ảnh hởng triệu chứng ho, khạc đờm nhiều, khó thở mạn tính hạn chế hoạt động thể lực [30] Trên giới hai thập niên trở lại đây, nhiều tác giả Anh, Pháp Hoa Kỳ xây dựng số câu hỏi hô hấp tơng ứng với thang điểm đo CLCS - SK bệnh nhân bị bệnh lý đờng hô hấp Tuy nhiên, thang đo thờng đợc sử dụng nghiên cứu, cha đợc áp dụng nhiều thực tế lâm sàng [12], [16], [20] Carolin CS nghiên cứu, ¸p dơng bé c©u hái St George,s Respiratory Questionannaire (SGRQ) để đánh giá CLCS - SK bệnh nhân giãn phế quản thấy có hiệu tốt Sau đó, tác giả Shelley L Chang dịch câu hỏi sang tiếng Trung áp dụng đối bệnh nhân GPQ Trung Quốc thấy câu hỏi giữ nguyên giá trị lợng giá Garcia CS nghiên cứu áp dụng câu hỏi SGRQ phiên tiếng Tây Ban Nha bệnh nhân giãn phế quản giai đoạn ổn định đa nhận xét tơng tự [30] Tại Việt Nam, câu hỏi SGRQ đợc dịch sang tiếng Việt đợc chấp thuận tác giả Có số nghiên cứu dã sử dụng câu hỏi để đo lờng CLCS SK cho bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhng cha có nghiên cứu đề cập đến vấn đề CLCS - SK bệnh nhân giãn phế quản [12], [16] Vì tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: Đo lờng số CLCS- SK bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai câu hỏi St.George ,s phiên tiếng Việt Nhận xét mối liên quan số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng với CLCS- SK trớc sau điều trị bệnh nhân giãn phế quản khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2009 Chơng Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm giãn phế quản 1.1.1 Sơ lợc lịch sử Giãn phế quản (Bronchiectasis) có nguồn gốc từ chữ ghép Hy Lạp là: Bronchios nghĩa ống khí quản Ektasis nghĩa giãn Giãn phế quản đợc Caynol nói tới từ năm 1808, nhng thập kỷ sau (1819) đợc Laennec mô tả rõ đặc điểm lâm sàng bệnh [2], [22] Trớc chẩn đoán giãn phế quản dựa vào chụp phế quản có cản quang (lipiodol), kỹ thuật đợc Forestier L.S thực từ năm 1922 Hiện phơng pháp đợc a dùng chụp cắt lớp vi tính kỹ thuật không xâm nhập, không gây khó chịu cho ngời bệnh Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao với lớp mỏng mm giúp cho chẩn đoán xác giãn phế quản thay hoàn toàn cho kỹ thuật chụp phế quản có cản quang trớc Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cho biết thêm tổn thơng phế nang kèm theo tổn thơng tổ chức kẽ nh tổn thơng mạch máu phỉi [2], [9], [28] HiƯn gi·n phÕ qu¶n chiÕm 6% bệnh phổi, nam bị nhiều nữ [2] 1.1.2 Định nghĩa Giãn phế quản tăng kính phế quản liên tục, vĩnh viễn không hồi phục nhiều phế quản có đờng kính 2mm phá huỷ lớp chun, lớp sụn thành phế quản Định nghĩa loại trừ trờng hợp giãn phế quản giả (có hồi phục) [2] 1.1.3 Giải phẫu - chức máy hô hấp Đờng dẫn khí gồm: mũi miệng, hầu (häng), qu¶n, khÝ qu¶n, phÕ qu¶n, tiĨu phÕ qu¶n tận phế nang Đờng dẫn khí có chức dẫn khí từ vào đến phế nang từ phế nang Đờng hô hấp trên: - Mũi: quan hệ h« hÊp, cã nhiƯm vơ dÉn kh«ng khÝ, sëi Êm, làm ẩm lọc luồng không khí qua mũi Mũi quan khứu giác để ngửi - Hầu (họng): ngã ba nối mũi, miệng với thực quản quản, đợc chia làm hai nhánh, nhánh phía sau thực quản, nhánh phía trớc dẫn đến quản để xuống khí quản Vì hầu ngã ba đờng tiêu hoá đờng hô hấp nên số trờng hợp bị rối loạn phản xạ nuốt rối loạn đóng mở quản gây sặc thức ăn vào đờng dẫn khí Trong thực tế, nhiều trờng hợp bị sặc rơi dị vật to vào thanh, khí quản mà không đợc cấp cứu kịp thời xảy rối loạn hô hấp, chí gây nguy hiểm đến tính mạng - Thanh quản: đợc cấu tạo hai dây âm có chức đóng, mở luồng không khí xuống khí quản Khi hai dây âm mở ra, không khí làm rung hai dây âm tạo nên phát âm tạo tiếng nói, tiếng cời tiếng khóc Nh chức dẫn khí, hai dây âm có chức phát âm Khi nuốt, hai dây âm đóng lại để thức ăn không vào đờng dẫn khí Trẻ sơ sinh đẻ động tác hô hấp đợc biểu tiếng khóc động tác thở làm rung hai dây âm [15], [22], [48], [49], [50] Đờng hô hấp dới: - Khí quản - Phế quản tiểu phế quản Nhờ hệ thống lông chuyển đờng dẫn khí mà dịch tiết phế quản, bụi bị đẩy Nhu mô phổi: - Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch - Khoảng kẽ - Surfactant lớp phospholipid phủ lòng phế nang tế bào phế nang type II sản xuất, có chức làm giảm sức căng bề mặt phế nang (chống xẹp phổi phế nang nhỏ, chống căng gây chấn thơng áp lực phế nang lớn) 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh cđa gi·n phÕ qu¶n GPQ cã thĨ bÈm sinh u tè di trun nhng còng cã thĨ m¾c phải Ba chế quan trọng là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản xơ hoá quanh phế quản Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn yếu tố có trớc cho hình thành GPQ Thành PQ bị tổn thơng ảnh hởng trực tiếp vi khuẩn viêm mãn tính, trình tạo thành vòng xoắn bệnh lý đa đến tổn thơng hệ thống lọc nhầy nhung mao, dẫn đến tổn thơng thành PQ không hồi phục, gây suy yếu hậu cuối GPQ [22], [37] Vi khuẩn tồn lâu xoang, phế quản Giãn phế quản Vi khuẩn từ môi tr ờng bên Sự tác động bên làm tăng khả dễ mắc bệnh di truyền ngời bệnh Rối loạn chế lọc phổi - phế quản Độc tố vi khuẩn ức chế hoạt động lông chuyển, tổn thơng niêm mạc phế quản Vi khuẩn tiếp tục phát triển Tổn thơng phế quản phổi Viêm mạn tính Vòng xoắn bệnh lý nhiễm khuẩn mạn tính bệnh giãn phế quản * Đờng vào: Những tác nhân gây viêm phổi theo đờng vào sau [2] - Hít phải vi khuẩn môi trờng bên ngoài, không khí - Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn đờng hô hấp - Vi khuẩn theo đờng máu từ ổ nhiễm khn xa - NhiƠm khn ®êng tiÕp cận phổi * Cơ chế chống đỡ phổi Khi có vật lạ vào phổi, nắp quản đóng lại theo phản xạ Từ quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ tế bào hình trụ có lông chuyển, tế bào hình đài tiết chất nhầy kết dính đẩy vật lạ lên phế quản lớn, từ phản xạ ho tống vật lạ Vai trò globulin miễn dịch sở bảo vệ ®êng h« hÊp IgA cã nång ®é cao ë ®êng hô hấp có tác dụng chống lại virus IgA có nồng độ thấp đờng hô hấp dới có tác dụng làm ngng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, làm giảm bám dính vi khuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hoà độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn gram âm Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn Bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào có khả nh Những ngời nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn tân cầu bẩm sinh, chức thực bào phế nang bị suy giảm, giảm khả miễn dịch thể sở tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh [2] 1.1.5 Vị trí - tổn thơng giải phẫu bệnh lý Khí quản chia thành nhánh: Phế quản gốc phải, phế quản gốc trái, sau tiếp tục phân chia nhỏ dần Sự phân chia phế quản từ đến 23 lÇn t theo tõng vïng 10 cđa phỉi Trung bình có 16 hệ phế quản (hình 1.1) Thành phế quản đợc nâng đỡ vòng sụn phía trớc bên với giải trơn nằm ngang phía sau tạo nên hình móng ngựa Trong lòng phế quản đợc phủ lớp niêm mạc có tế bào lông chuyển [22] Vị trí hay gặp GPQ phế quản hệ đến hệ Hình 1.1 Sự phân chia phế quản vị trí hay gặp giãn phế quản (phế quản hệ - 8) Vi thể: Lớp liên bào phế quản có xen lẫn đám tế bào loạn sản kiểu tế bào Malpighi, niêm mạc phế quản bị loét, viêm nhiễm quanh tuyến phế quản - vách phế quản bị ứng Tổng điểm tối đa lĩnh vực 662,5 Gọi A tổng điểm thô mà bệnh nhân đạt đợc phần Nếu gọi X điểm tổng hợp cho lĩnh vực triệu chứng X đợc tính nh sau: X=100 x A1/ 662,5 Lĩnh vực hoạt động thể chất gây khó thở bị giới hạn khó thở: Là điểm liên quan đến hoạt động hàng ngày bị hạn chế khó thở, gồm câu hỏi phần ứng với câu trả lời, bệnh nhân đợc điểm thô tơng ứng Tổng điểm thô tối đa mục lĩnh vực 1209,1 Gọi A2 tổng điểm thô tối đa mà bệnh nhân đạt đc lĩnh vực Nếu gọi Y điểm tổng hợp cho lĩnh vực hoạt động Y đợc tính nh sau: Y=100 x A2/ 1209,1 LÜnh vùc ¶nh hëng bệnh giãn phế quản đến việc làm, địa vị ngời bệnh gia đình, xã hội nh møc ®é héi nhËp x· héi cđa ngêi bƯnh: Gåm câu hỏi 1, 3, 4, phần Tổng điểm thô tối đa lĩnh vực ảnh hởng 2117,8 Gọi A3 tổng điểm thô tối đa mà bệnh nhân đạt đợc lĩnh vực ảnh hởng Nếu gọi Z điểm tổng hợp cho lĩnh vực ảnh hởng Z đợc tính nh sau: Z = 100 x A3/ 2117,8 *Tỉng ®iĨm chung: Gọi T tổng điểm CLCS SK Điểm thô tối đa phần R T đợc tính nh sau: T = (A1 + A2 + A3) x 100 / 3989,4 Phụ lục Mẫu bệnh án nghiên cứu bệnh nhân giãn phế quản Số bệnh án: Mã bệnh án: I Phần I: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Họ tên: Ti: Giíi: NghỊ nghiƯp: Địa chỉ: Hỏi bệnh - Ho khạc đờm: - Sèt: Cã € Kh«ng € Cã € Kh«ng € - Khã thë : Cã € Kh«ng € - Cã Không Đau ngực: - Ho máu: Có Không - Nhiệt độ , Huyết áp , Mạch ., Nhịp thở - Tiền sử bị bệnh năm - Tiền sử mắc bệnh mãn tính kh¸c TiỊn sư lao phổi : Có Không Khám bệnh - Phï : Cã € - TÝm: Kh«ng € Cã € Kh«ng € - Nghe phỉi + Ran Èm, nỉ: + Ran rít, ngáy: Có Không Có Không € - Nghe tim + TiÕng tim bÖnh lý: Cã Không - Khám phát bệnh lý liên quan khác Xét nghiệm - XQ phæi chuÈn - Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao Mức độ lan rộng phân loại tổn thơng phim đợc đánh giá: + GPQ bên + Giãn PQ bên + Không GPQ € - CTM: HC BC Hb TC - Khí máu ĐM: pH , PaO2 , PaCO2 SaO2 , HCO3 - - XN tìm vi khuẩn lao , VK khác - Đo chức hô hấp Chức hô hấp: - VC(l) - VC% - FVC(%) - FEV1(l) - FEV1% - FEV1%(G) - FEV1(T) - %V75 - %V50 - %V25 - Néi soi PQ - Điện tâm đồ Trả lời vấn câu hỏi St Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) soạn sẵn: - Lần 1: Lúc vào viện (Trong vòng 1- ngày đầu vào viện) - Lần 2: Trớc lúc viện (Trong vòng 1- ngày sau viện) II Hớng dẫn đối tợng trả lời vấn điền trực tiếp vào cau hỏi soạn sẵn sau Bản tiếng việt câu hỏi ST.GEORGES PHầN Đây câu hỏi nhằm tìm hiểu mức độ xuất triệu chứng bệnh phổi Ông, Bà năm qua Với câu hỏi, xin vui lòng trả lời cách đánh dấu X vào ô vuông ( ) thích hợp Nhiều Vài Mt Chỉ Khôn vµi cã g bao trong ngµy nhiƠm giê tuần tuần trùng hô tháng hấp 1.Trong năm qua, ễng, bà có sốt 2.Trong năm qua, ễng, bà có ho, khạc đờm 3.Trong năm qua, ễng, bà có khó thở 4.Trong năm qua, Ông, bà có ho máu Số lần Ông, Bà bị nguy hiểm khó chịu bệnh phổi năm qua là: * Nhiều lần * lần * lÇn * lÇn * Không lần Lần Ông, Bà bị bệnh phổi nguy hiểm kéo dài: (Bỏ qua câu hỏi Ông, Bà không lâm vào tình trạng nguy hiểm) * Hơn tuần * ngày nhng không tuần * ngày * Không ngày Trong năm qua, số ngày Ông, Bà cảm thấy dễ chịu (hoặc phiền toái bệnh phổi) trung bình tuần là: * * * * * Không ngày Phần lớn ngày dễ chịu Mọi ngày dƠ chÞu NÕu bÞ ho khạc nhiều đờm, Ông, Bà có thờng bị nặng vào buổi sáng không? * Có * Không Phần 1.1 Tình trạng bệnh phổi Ông, Bà đợc coi là: - Một vấn đề nghiêm trọng - Gây cho Ông, Bà nhiều phiền toái - Chỉ gây cho Ông, Bà vài trở ngại - Không gây trở ngại cho Ông, Bà 1.2 Nếu Ông, Bà làm việc có lơng, xin chọn câu trả lời dới đây: *Bệnh phổi buộc Ông, Bà phải ngừng công việc làm *Bệnh phổi ảnh hởng đến công việc lm Ông, Bà phải tìm việc khác thích hợp *Bệnh phổi không ảnh hởng đến công việc làm Ông, Bà Những hoạt động thờng làm cho Ông, Bà bị khó thở là: (với mi câu hỏi, xin vui lòng trả lời cách đánh dấu X vào ô vuông () ) thích hợp Đúng * Ngồi nằm yên Sai * Tắm rửa mặc áo quần * Đi xung quanh nhà * Tản đờng phố mặt đờng phẳng * Đi lên bậc thang * Đi lên chỗ dốc * Chơi thể thao chơi trò chơi khác Dới câu hỏi việc ho khó thở Ông, Bà (với câu hỏi, xin vui lòng trả lời cách đánh du X vào ô vuông () thích hợp Đúng Sai * Ông, Bà bị khạc nhiều đờm ho * Ông, Bà bị khạc máu ho * Ông, Bà bị khó thở nói chuyện * Ông, Bà khó thở cúi khum ngêi * Ho khó thở làm Ông, Bà ngủ không ngon giấc * Ông, Bà dễ kiệt sức ho khó thở Dới ảnh hởng mà bệnh phổi gây cho Ông, Bà ngày qua: (với mi câu hỏi,xin vui lòng trả lời cách đánh dấu X vào ô vuông () thích hợp Đúng Sai * Ho khó thở làm Ông, Bà cảm thấy ng- ợng ngùng xấu hổ nơi công cộng *Bệnh phổi Ông, Bà gây nhiều trở ngại cho gia đình, bạn bè, hàng xóm * Ông, Bà hoảng sợ hay hoang mang mi bị ho máu * Ông, Bà cảm thấy kiểm soát đợc bệnh phôỉ * Ông, Bà không hy vọng bệnh phôỉ * Ông, Bà trở nên yếu đuôí bất lực bệnh phôỉ * Ông, Bà thấy không an toµn tËp lun thĨ dơc * Mäi viƯc trở nên tầm tay Ông, Bà Ông,Bà đánh gía thuốc sử dụng nh nào? (Với mi câu hỏi xin vui lòng trả lời cách đánh dấu X vào ô vuông () thích hợp Xin bỏ qua câu Ông, Bà không sử dụng thuốc * Thuốc không giúp ích nhiều cho sức Đúng Sai khoẻ Ông, Bà * Ông, Bà thấy ngợng ngùng dùng thuốc nơi công cộng * Ông, Bà thấy khó chịu tác dụng phụ thuốc * Việc sử dụng thuốc gây nhiều trở ngại đến sống Ông, Bà Sinh hoạt ngày Ông, Bà bị hạn chế khó thở nh nào? Với câu hỏi, xin vui lòng trả lời cách đánh dấu X vào ô vuông () thích hợp * Ông, Bà nhiều thời gian để tắm rửa thay quần áo * Ông, Bà không tự tắm rửa phải rt nhiều thời gian * Ông, Bà chậm ngời khác phải ngừng lại để nghỉ mệt * Ông, Bà phải làm việc nhà chậm phải ngừng lại để nghỉ mệt * Khi lên bậc thang, Ông, Bà phải thật chậm phải dừng lại để lấy * Khi nhanh quá, sau Ông, Bà phải dừng lại chậm để lấy * Khó thở gây cho Ông, Bà nhiều khó khăn làm việc nh: lên dốc, khiêng đồ lên Đúng Sai cÇu thang, nhổ cỏ, khiêu vũ, chơi gôn * Khó thở gây cho Ông, Bà nhiều khó khăn làm việc nh khiêng đồ nặng, làm vờn, cào tuyết, khoảng số giờ, chơi quần vợt bơi lội * Khó thở gây cho Ông, Bà nhiều khó khăn làm việc chân tay nặng xe đạp, bơi nhanh, chơi trò chơi thể thao có tính cách thi đấu Bệnh phổi ảnh hởng đến sống ngày Ông, Bà nh nào? Với câu hỏi, xin vui lòng trả lời cách đánh dấu X, vào ô ( ) thích hợp Đúng * Ông, Bà chơi thể thao trò chơi khác * Ông, Bà để giải trí Sai * Ông, Bà khỏi nhà để mua sắm * Ông, Bà làm công việc nhà * Ông, Bà di chuyển xa khái gi- êng hc khái ghÕ Ông, bà ngồi Dới ví dụ hoạt động mà bệnh phổi cản trở hạn chế việc mà Ông, bà muốn làm Xin viết thêm vào chỗ trống hoạt động cần thiết khác mà bệnh phổi cản trở Ông, Bà : Đi dạo dẫn chó dạo Làm việc nhà làm vờn Sinh hoạt tình dục Đi nhà thờ đến nơi công cộng Đi điều kiện thời tiết xấu đến phòng có nhiều khói Đi thăm thân nhân, bạn bè chơi đùa với trẻ Cuối xin chọn câu trả lời mô tả mức độ ảnh hởng bệnh phổi Ông, Bà * Bệnh phổi không ngăn cản Ông, Bà muốn làm * Bệnh phổi cản trở hai việc mà Ông, Bà muốn làm * Bệnh phổi cản trở phần lớn việc mà Ông, Bà muốn làm * Bệnh phổi cản trở tất việc mà Ông, Bà muốn làm Cảm ơn hợp tác ông bà ! Lời cảm ơn Để hoàn thành trình học tập luận văn tốt nghiệp xin đợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn nội tổng hợp trờng Đại học Y Hà Nội - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp lãnh đạo khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho phép, tạo điều kiện thuận lợi nh giúp đỡ trình học tập làm luận văn - PGS TS Ngô Quý Châu, Phó giám đốc, trởng khoa Hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai, trởng môn nội tổng hợp trờng Đại học Y Hà Nội, ngời thầy tận tình dìu dắt, giúp đỡ hớng dẫn suốt trình tiến hành đề tài nghiên cứu - Tập thể Giáo s - Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cơng nh hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, ngời thầy cho nhiều ý kiến quý báu kinh nghiệm để hoàn thành luận văn - Thạc sỹ Lê Thị Trâm, Thạc sỹ Nguyễn Thanh Hồi, Thạc sỹ Vũ Văn Giáp toàn thể cán nhân viên khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình học tập làm luận văn khoa - Ban giám hiệu trờng Cao đẳng Y tế Điện Biên tạo điều kiện thuận lợi cho đợc nghiên cứu học tập Hà Nội - Cuối xin đợc dành tất tình cảm yêu quý lòng biết ơn vô hạn tới gia đình bạn bè, đồng nghiệp, cổ vũ, động viên, tạo điều kiện giúp đỡ sống học tập Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2009 Bs Phạm Thị Minh Th×n ... CLCS - SK bệnh nhân giãn phế quản [12], [16] Vì tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: Đo lờng số CLCS- SK bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai câu hỏi St.George... Tất bệnh nhân đợc chẩn đo n giãn phế quản đợc điều trị nội trú khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2009 đến tháng 8/2009 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân 16 tuổi đợc điều trị. .. câu hỏi đợc áp dụng nghiên cứu TP Hồ Chí Minh khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai [4], [12], [16], [20] - Bé c©u hái ST.GEORGE’S đợc áp dụng cho bệnh nhân giãn phế quản điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện