CHẨN đoán HÌNH ẢNH và BỆNH k VÕNG mạc

1 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ BỆNH K VÕNG MẠC HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào võng mạc (retinoblastoma-UNBVM) khối u nội nhãn ác tính thường gặp trẻ em Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh 1/10 000-20 000 trẻ sống sau sinh UNBVM có hai thể là: - Thể rải rác (sporadic) chiếm 90%, đa số không di truyền (90%), thường mắt (90%), Khơng có tiền sử gia đình Bệnh khỏi u khu trú bên mắt chưa xâm lấn sau xét nghiệm giải phẫu bệnh sau khoét bỏ nhãn cầu với thị thần kinh dài - Thể hai mắt hay di truyền hay mang tính gia đình chiếm 10%, thường hai mắt Trong gia đình có người mắc bệnh hay có u võng mạc thối triển Kết điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán sớm hay muộn, điều trị hóa chất hay lade có hợp lý hay khơng Tiên lượng điều trị UNBVM phụ thuộc vào việc chẩn đốn sớm trước khối u có nguy cao (xâm lấn hắc mạc, củng mạc, tiền phòng hay thị thần kinh) điều trị phù hợp Chấn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng với phát sớm ánh đồng tử trắng hay soi đáy mắt thấy khối u Khác với khối u khác, sinh thiết không định với u ác tính nội nhãn Để khẳng định chẩn đốn UNBVM, khơng có phương pháp mà phải phối hợp nhiều dấu hiệu lập luận chẩn đoán hợp lý Các yếu tố để chẩn đốn dương tính bao gồm: - Tuổi mắc bệnh: UNBVM thường xuất trẻ tuổi - Một mắt hay hai mắt: Nếu ánh đồng tử trắng xuất hai mắt chẩn đốn dương tính cao dấu hiệu mắt - Tiền sử gia đình - Các dấu hiệu lâm sàng giả mủ tiền phòng, ánh đồng tử trắng kèm theo tăng nhãn áp cấp tính, u mống mắt - Xét nghiệm gen tế bào máu có ý nghĩa với tư vấn di truyền để chẩn đoán Chẩn đốn hình ảnh có ý nghĩa vơ quan trọng nghiệm pháp khơng xâm lấn, thực khơng gây mê hỗ trợ cho điều trị tiên lượng trước có kết xét nghiệm giải phẫu bệnh Siêu âm phương pháp kinh điển chụp cộng hưởng từ (MRI) phương pháp hay định nước phát triển X quang (CT scan) bị chống định nguy gây ung thư thứ phát Chẩn đoán nhầm với UNBVM báo cáo lý chúng tơi viết chun đề: Chẩn đốn hình ảnh bệnh UNBVM với trọng tâm viết MRI phương pháp định trung tâm nhãn khoa do: - Khơng có phối hợp đa chun ngành nhãn khoa-chẩn đốn hình ảnh - Phân tích kết đòi hỏi có kiến thức UNBVM - Giá thành cao Chương TỔNG QUAN Chẩn đoán bệnh UNBVM chủ yếu dựa vào khám đáy mắt Tuy nhiên khơng phải lúc đánh giá đầy đủ thông tin mức độ u xâm lấn nhãn cầu, u thâm nhiễm hắc mạc, u xấm lấn thị thần kinh hay tượng can xi hóa Chẩn đốn hình ảnh có ý nghĩa quan trọng việc xác định chẩn đoán mức độ nguy bệnh Điều trị UNBVM phụ thuộc bệnh hay hai mắt, vị trí khối u (võng mạc trung tâm hay ngoại biên) mức độ xâm lấn u Siêu âm phương pháp có tác dụng với cấu trúc nằm khơng q sâu hay có chứa nhiều dịch nhãn cầu Siêu âm áp dụng khơng cần gây mê trẻ em Trên siêu âm, khối khơng đều, có âm vang mạnh dịch kính có chấn can xi hóa Nghiên cứu cho thấy can xi hóa xuất 95% khối u Can xi hóa giúp phân biệt khối u võng mạc với tổn thương khác trẻ nhỏ Siêu âm thấy bong võng mạc đặc biệt phân biệt u phát triển vào dịch kính hay ngồi vào khoang võng mạc Siêu âm có tác dụng khu trú vị trí u nhãn cầu đánh giá kích thước khối u Do có độ phân giải nên siêu âm phát hiện tượng thâm nhiễm hắc mạc hay thị thần kinh Vết can xi lớn gây trở ngại cho việc đánh giá đĩa thị Tuy nhiên siêu âm UBM giúp chẩn đoán khối u xâm nhập bán phần trước nhãn cầu 6 A B Hình Ung thư VM hình ảnh siêu âm A Khối u võng mạc có màu trắng phấn B Hình ảnh siêu âm, u mật độ tương đối có tượng can xi hóa CT scan có tác dụng xác định tượng can xi hóa mà khơng thể xác định thâm nhiễm hắc mạc, củng mạc hay thị thần kinh Khối u có độ sáng dịch kính Ngày trung tâm u bướu giới thống rằng, UNBVM đặc biệt thể di truyền dễ bị K thứ phát (sac côm xương) lạm dụng tia X Tỷ lệ mắc bệnh ung thứ thứ phát 30% bệnh nhân 30 tuổi Chụp cộng hưởng từ (MRI) dần thay CT scan Với cấu hình máy xác định diện < 60 mm phù hợp với khám mắt (Hình 2) Nhưng hạn chế MRI kể khó phát hiện tượng can xi hóa Hình Vị trí đặt cuộn từ chụp MRI khối u võng mạc Về kỹ thuật chụp MRI vấn đề nhiều người quan tâm Yêu cầu lấy thị thần kinh dài chưa thống kỹ thuật viên chuyên ngành (Hình 3) Hình Yêu cầu chụp MRI quan sát thị thần kinh dài a, b T2, cắt dọc trước sau, cắt qua đĩa thị để lấy thị thần kinh đủ dài cm c Chụp MRI yêu cầu phải lấy đủ thị thần kinh dài 1.1 Các đặc điểm UNBVM MRI Hiện khái niệm hình ảnh UNBVM MRI chưa thống Sau mô tả khái niệm T2: Khối u tối dịch kính Khi chưa tiêm thuốc cản quang, chất dịch não tủy thị thần kinh sáng Chất dịch bao quang sợi thần kinh đánh giá kích thước sợi (Hình 4) Hình UNBVM với MRI a T2 Dịch kính sáng, khối u tối, có hình ảnh bong võng mạc b T1 Dịch kính tối, u sáng C T1 có thuốc cản quang (chú ý lớp hắc mạc sáng) thấy hắc mạc khối u tăng sáng, vùng tín hiệu thấp can xi hóa nhầm với xuất huyết T1: Khối u sáng dịch kính (Hình 4b) Mức độ sáng tăng lên tiêm thuốc cản quang Khi tiêm thuốc cản quang, hắc mạc rõ, khối u sáng Bên khối u thấy rõ vùng có mật độ tín hiệu thấp (những vùng phim T2 hay phim T1 khơng tiêm thuốc cản quang) (Hình 4c) Đối chiếu giải phẫu bệnh thấy tượng can xi hóa Tuy nhiên vết can xi dễ bị nhầm với xuất huyết bên khối u Hình UNBVM xâm lấn hắc mạc T1 có cản quang thấy u xâm lấn phát triển gây bong võng mạc Thâm nhiễm thị thần kinh: Đây dấu hiệu quan trọng giúp cho thái độ xử trí khối u cắt bỏ nhãn cầu hay cần điều trị hóa chất trước sau phẫu thuật Nếu u xấm lấn qua sàng, tỷ lệ tử vong tăng lên 15% Nếu sau sàng tỷ lệ tử vong tăng lên 44% Khi u xâm lấn thị thần kinh nhiều, thị thần kinh kích thước lớn, khơng (Hình ) Tuy nhiên số nghiên cứu cho thấy MRI không thật đặc hiệu đánh giá tượng u hay chưa xâm lấn qua sàng Mức độ nhạy, độ đặc hiệu mô tả Hiện tượng khoang màng nhện sau nhãn cầu thường gặp trẻ em không nhầm với u thâm nhiễm thị thần kinh Độ nhạy 75% Thâm nhiễm hắc mạc: Đây dấu hiệu nguy cần lưu ý Thâm nhiễm bề dày hắc mạc hay màng Bruch Trên phim T1 khơng có thuốc cản quang, hắc mạc bình thường vệt sáng đồng nằm dịch kính củng mạc Trên phim có thuốc cản quang, hắc mạc tăng sáng khơng kẹt khối u (Hình 5) Mức độ u thâm nhiễm hắc mạc nhiều mức độ rõ ràng Hiện tượng nhiễu tiêm thuốc cản quang gây Tuy nhiên độ nhạy 35% Xâm lấn hắc mạc làm tăng tỷ lệ tử vong lên 24%, xâm lấn nhiều tỷ lệ tử vong lên đến 65% [1] Hình Hình ảnh T1 có tiêm thuốc cản quang a U xâm lấn hắc mạc b U không xâm lấn hắc mạc Thâm nhiễm củng mạc u xuất ngoại: Trên phim T1, củng mạc tối nằm hắc mạc tổ chức hốc mắt Hình U xâm lấn vào dịch kính 10 a T2 dịch kính khơng b T1 không thuốc cản quang c T1 có thuốc cản quang có thuốc cản quang thấy rõ u hình nấm phát triển vào dịch kính ngấm thuốc không U phát tán vào dịch kính (Hình 6): Hiện tượng u xâm nhập dịch kính biểu hình ảnh dịch kính khơng phim T1 hay T2 Tuy nhiên tượng xác định khám lâm sàng Hình UNBVM mắt phải Không tiêm thuốc cản quang (a) có tiêm thuốc cản quang (b) 11 Hình U nguyên bào võng mạc a T1 không tiêm thuốc cản quang b T1 có thuốc cản quang thấy u xâm lấn thị thần kinh (khó phát trước hay sau sàng) c U xâm lấn tiền phòng Hình UNBVM hai mắt mắt a T2 mắt phải có u hình nấm xâm lấn dịch kính, tiền phòng nơng tăng nhãn áp (kích thước nhãn cầu lớn mắt phải) Mắt trái khối u võng mạc có bong võng mạc b T2 mắt trái u xâm lấn củng mạc (giãn phình củng mạc sau) 12 Hình 10 Hai trường hợp UNBVM a T2 UNBVM mắt phải có bong võng mạc T2 UNBVM mắt, bong võng mạc mắt trái tiền phòng nơng mắt phải (tăng nhãn áp) Can xi hóa: MRI khơng nhạy CT scan phát vết can xi hóa Trên phim T1 điểm tối dễ nhầm với xuất huyết 13 Hình 11 Vết can xi hóa MRI A T1 u xâm lấn thị thần kinh B T1 có thuốc cản quang, vết can xi hóa T2 nghi ngờ u xâm lấn thị thần kinh 14 Hình 12 U xâm lấn thị thần kinh T1 có thuốc cản quang, u xâm lấn thị thần kinh Khối u võng mạc phát triển vào bên nhãn cầu (tế bào u dịch kính) hay phát triển (bong võng mạc, xâm lấn hắc mạc, củng mạc hay thị thần kinh) Vấn đề UNBVM dẹt đặt vấn đề chẩn đốn khó khăn Thể loại chiếm 1-2% số trường UNBVM, hay trẻ nam > tuổi Lâm sàng có viêm hay xuất huyết U lan theo bề mặt võng mạc gây bong võng mạc mà khơng hình thành khối u rõ rệt Vết can xi hóa xuất bệnh nhân có giải mủ tiền phòng tế bào u dịch kính gây ánh đồng tử trắng MRI thấy bong võng mạc, võng mạc dày khu trú Hình ảnh não cần ln lưu ý scan nhằm phát khối u ba bên hay bốn bên (tuyến tùng hai mắt hay tuyến tùng, tuyến yên hai mắt) (Hình) 15 Hình 13 Khối u tuyến tùng 1.2 Đối chiếu giải phẫu bệnh hình ảnh MRI UNBVM Các nghiên cứu đối chiếu giải phẫu bệnh hình ảnh MRI UNBVM thực cho thấy MRI có giá trị chẩn đoán u xâm lấn hắc mạc, củng mạc, thị thần kinh, Tuy nhiên MRI có giá trị chẩn đốn vết can xi hóa khối u Hình 14 Đối chiếu MRI giải phẫu bệnh A T1 u xâm lấn hắc mạc (mũi tên trắng) thị thần kinh (mũi tên đen) B U xâm lấn sàng C U xâm lấn củng mạc 16 Hình 15 Đối chiếu MRI giải phẫu bệnh A T1 u xâm lấn hắc mạc B Giải phẫu bệnh u xâm lấn hắc mạc Hình 16 Đối chiếu MRI giải phẫu bệnh A T1 u xâm lấn thị thần kinh (kích thước lớn) B Giải phẫu bệnh thấy u xâm lấn thị thần kinh 17 1.3 Phân biệt UNBVM với bệnh Coats Siêu âm dễ chẩn đoán nhầm, đặc biệt với thể UNBVM khơng có can xi hóa hay thể bệnh Coats có can xi hóa Trục nhãn cầu nhỏ mắt lành CT thấy hình ảnh tăng sáng, đặc biệt viền quanh xuất tiết, bong VM hình chữ V MRI T2 thấy hình ảnh sáng T1 khơng có thuốc cản quang có tăng tín hiệu xuất tiết đặc giàu protein T1 có thuốc cản quang khơng thấy tượng tăng sáng bệnh UNBVM Siêu âm thấy tăng tín hiệu echo Hình 17 Hình ảnh siêu âm bệnh Coats CT scan tăng sáng Hình 18 CT scan bệnh Coats 18 MRI thấy T1 tăng tín hiệu T2 giảm tín hiệu Nghiên cứu Beets-Tan cs (1994) so sánh tín hiệu MRI bệnh UNBVM bệnh Coats cho thấy kết sau: Bảng 1: So sánh tín hiệu MRI UNBVM bệnh Coats (so với tín hiệu dịch kính) Tổn thương UNBVM Bệnh Coats T1 Giống Giống T2 Thấp Giống Dịch VM T1 T2 Giống Cao Cao Cao Qua kết nghiên cứu này, rút số điểm đáng ý sau (cần ý so với dịch kính): -Dựa vào T2 để đánh giá tổn thương: UNBVM-Tín hiệu thấp, bệnh Coats không thấy khác biệt -Dựa vào T1 để đánh giá dịch võng mạc: UNBVM không thấy khác biệt, UNBVM-Tín hiệu cao Hình 19 MRI bệnh Coats Hình 19 MRI bệnh Coats Ví dụ trường hợp: Nam 13 tuổi vào ánh đ tử trắng Siêu âm thấy võng dày, bong, có nang võng mạc, khơng có can xi hóa CT scan thấy hậu 19 cực tăng sáng, bong hình phễu, khơng canxi hóa/ MRI T1 có bong võng mạc, tăng tín hiệu sau võng mạc MRI T2 thấy võng mạc bong có cấu trúc nang võng mạc Hình 20 MRI bệnh Coats 1.4 Tồn lưu dịch kính ngun thủy Hình 21 Tồn lưu dịch kính ngun thủy 1.5 Hướng dẫn quy trình chẩn đốn hình ảnh với MRI 20 MRI ngày trở nên quan trọng với UNBVM MRI giúp cho phân biệt UNBVM với bệnh lý gây ánh đồng tử trắng khác MRI giúp chọn giải pháp điều trị có khả phát u xấm lấn hắc mạc, thị thần kinh màng não 1.5.1 Kỹ thuật chụp MRI MRI 1.5 T thường sử dụng để chẩn đoán bệnh lý nhãn cầu Nhưng gần MRI 3T cho thấy phát hiện tượng xâm lấn dịch kính, thị thần kinh củng mạc rõ nét Cuộn cảm ứng đường kính 4-5 mm đước đặt trước hốc mắt cm Trẻ < tuổi uống thuốc ngủ trẻ >5 tuổi thường tiêm bắp ketamine trình khám tốn nhiều thời gian Chụp T2, chế độ FSE (fast spin echo) dùng để đánh giá nhãn cầu có hạn chế phát can xi hóa Chế độ FSE 3D cho phép cắt lớp 0,4 mm để phát can xi hóa Chế độ gradient echo T2 cho có khả phát can xi hóa tốt Chụp T1 có hay không loại mỡ, trước sau tiêm thuốc cản quang cần lấy thị thần kinh dài nhằm xác định u xấm lấn qua sàng MRI không nhạy siêu âm hay CT scan việc phát can xi hóa Nhưng MRI cho thấy can xi hóa biểu chấm tín hiệu yếu UNBVM tăng tín hiệu (hyperintense) T1 giảm tín hiệu (hypointense) T2 Khi tiêm thuốc cản quang T1 u tăng sáng dần mật độ khơng Nghiên cứu so sánh phim T1 có không loại mỡ 36 trẻ em cho thấy: -Phim không loại mỡ: Mốc giải phẫu rõ, phát xâm lấn hắc mạc tốt Những vùng tín hiệu can xi hóa -Phim loại mỡ: Khối u rõ hơn, phát xâm lấn sau sàng tốt -63% có tế bào u u dịch kính (chấm sáng T1 chấm tối T2) 1.5.2 Một số kinh nghiệm đọc phim MRI: 21 -Tiền phòng bán phần trước tăng tín hiệu chứng tỏ mống mắt thể mi cương tụ hay có tân mạch -Kích thước u lớn nhãn cầu nhỏ, kích thước lớn chứng tỏ có tăng nhãn áp Cần kiểm tra độ sâu tiền phòng hay tín hiệu tân mạch mống mắt TÀI LIỆU THAM KHẢO Mourits DL, Kraal-Biezen E, Moll AC, de Graaf P The value of magnetic resonance imaging in cases with unilateral retinal dysplasia J Pediatr 2016 Sep;176:225-225 Sirin S, de Jong MC, de Graaf P, Brisse HJ, Galluzzi P, Maeder P, Bornfeld N, Biewald E, Metz KA, Temming P, Castelijns JA, Goericke SL; High-Resolution Magnetic Resonance Imaging Can Reliably Detect Orbital Tumor Recurrence after Enucleation in Children with Retinoblastoma European RetinoblastomaImaging Collaboration.Ophthalmology 2016 Mar;123(3):635-45 Andrade GC, Pinto NP, Motono M, Chojniak MM, Chojniak R, Bezerra SM Trilateral retinoblastoma with unilateral eye involvement Rev Assoc Med Bras (1992) 2015 Aug;61(4):308-10 Sirin S, Schlamann M, Metz KA, Bornfeld N, Schweiger B, Holdt M, Temming P, Schuendeln MM, Goericke SL.High-resolution MRI using orbit surface coils for the evaluation of metastatic risk factors in 143 children with retinoblastoma: Part 1: MRI vs histopathology Neuroradiology 2015 Aug;57(8):805-14 Galluzzi P, Hadjistilianou T, Cerase A, Toti P, Leonini S, Bracco S, de Francesco S, Galimberti D, Balducci D, Piu P, Monti L, Bellini M, Caini M, Rossi A MRI helps depict clinically undetectable risk factors in advanced stage retinoblastomas Neuroradiol J 2015 Feb;28(1):53-61 de Jong MC, de Graaf P, Brisse HJ, Galluzzi P, Göricke SL, Moll AC, Munier FL, Popovic MB, Moulin AP, Binaghi S, Castelijns JA, Maeder P; The potential of 3T high-resolution magnetic resonance imaging for diagnosis, staging, and follow-up EuropeanRetinoblastoma Imaging Collaboration Ophthalmol 2015 Jul-Aug;60(4):346-55 of retinoblastoma (ERIC) Surv ... xuất 95% khối u Can xi hóa giúp phân biệt khối u võng mạc với tổn thương khác trẻ nhỏ Siêu âm thấy bong võng mạc đặc biệt phân biệt u phát triển vào dịch k nh hay ngồi vào khoang võng mạc Siêu... võng mạc gây bong võng mạc mà khơng hình thành khối u rõ rệt Vết can xi hóa xuất bệnh nhân có giải mủ tiền phòng tế bào u dịch k nh gây ánh đồng tử trắng MRI thấy bong võng mạc, võng mạc dày khu... hình phễu, khơng canxi hóa/ MRI T1 có bong võng mạc, tăng tín hiệu sau võng mạc MRI T2 thấy võng mạc bong có cấu trúc nang võng mạc Hình 20 MRI bệnh Coats 1.4 Tồn lưu dịch k nh ngun thủy Hình 21