NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và điện cơ ở BỆNH NHÂN LIỆT cơ DO rắn độc cắn

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NGC HIN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIệN CƠ BệNH NHÂN LIệT CƠ DO RắN ĐộC CắN Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62723101 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS Hà Trần Hưng PGS TS Nguyễn Trọng Hưng HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc đến: PGS TS Hà Trần Hưng: Phó trưởng môn Hồi sức - Cấp cứu Chống độc Trường đại học Y Hà Nội Phó giám đốc Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai Thầy trực tiếp hướng dẫn tơi, bảo tơi suốt q trình học tập nghiên cứu PGS TS Nguyễn Trọng Hưng: Giám đốc Trung tâm đào tạo đạo tuyến Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương Thầy hết lòng dạy bảo tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Thầy - Cô giáo môn Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc, Anh Chị bạn đồng nghiệp khoa: Hồi sức tích cực - Cấp cứu - Chống độc bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới bệnh nhân bị rắn độc cắn điều trị Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, người hợp tác chúng tơi vượt qua khó khăn để hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn Đảng ủy, Ban giám đốc khoa Hồi sức tích cực - Cấp cứu - Chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ, Vợ, con, người thân gia đình bạn bè Những người dành cho cổ vũ động viên sống nghiệp học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017 Nguyễn Ngọc Hiển LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Ngọc Hiển, học viên lớp chuyên khoa cấp II khóa 29 Trường đại học Y khoa Hà Nội, chuyên nghành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Hà Trần Hưng PGS TS Nguyễn Trọng Hưng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khoa học khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017 Nguyễn Ngọc Hiển DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ach : Acetylcholin AchR : Acetylcholin receptor CS : Cộng DML : Distal motor latency - Thời gian tiềm vận động ngoại vi DTK : Dây thần kinh HSCC : Hồi sức cấp cứu HTKNR : Huyết kháng nọc rắn MCV : Motor conduction velocity - Tốc độ dẫn truyền vận động NCV : Nerve conduction velocity - Tốc độ dẫn truyền dây thần kinh NP : Natriuretic peptides PXAS : Phản xạ ánh sáng PXGX : Phản xạ gân xương SCV : Sensory conduction velocity - Tốc độ dẫn truyền cảm giác TTCĐ : Trung tâm chống độc TKNT : Thơng khí nhân tạo WHO : World Health Organization - Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình rắn độc cắn giới Việt Nam 1.1.1 Tình hình rắn độc cắn giới 1.2 Rắn độc độc tố nọc rắn độc .5 1.2.1 Phân loại rắn độc Việt Nam 1.2.2 Xác định loại rắn độc 1.2.3 Độc tố nọc rắn 1.2.4 Hấp thu - chuyển hóa thải trừ nọc rắn 12 1.3 Chẩn đoán điều trị rắn độc cắn 13 1.3.1 Lâm sàng 13 1.3.2 Cận lâm sàng 14 1.3.3 Chẩn đoán xác định, dựa vào tình sau: 15 1.3.4 Chẩn đoán mức độ 16 1.3.5 Chẩn đoán phân biệt 16 1.3.6 Điều trị rắn độc cắn 17 1.4 Giải phẫu sinh lý dẫn truyền khớp thần kinh - 20 1.5 Ghi điện lâm sàng 23 1.5.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý dây thần kinh ngoại vi 1.5.2 Quy trình khám nghiệm 23 24 1.5.3 Phương pháp khám dẫn truyền thần kinh 24 1.6 Nghiên cứu rắn độc cắn 28 1.6.1 Nghiên cứu rắn độc giới 28 1.6.2 Nghiên cứu rắn độc Việt Nam 30 1.6.3 Một số nghiên cứu đo điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap đo tốc độ dẫn truyền thần kinh 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Địa điểm nghiên cứu 34 2.3 Thời gian nghiên cứu 34 2.4 Phương pháp nghiên cứu 34 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.4.2 Cỡ mẫu35 2.4.3 Chọn mẫu 35 2.5 Các biến số số nghiên cứu .35 2.5.1 Các biến số, số đặc điểm nhân học tiền sử tai nạn thương tích (rắn cắn) bệnh nhân 35 2.5.2 Các biến số, số mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh - rắn độc cắn 36 2.5.3 Các biến số, số thay đổi điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap 36 2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá dùng nghiên cứu 37 2.6.1 Ghi nhận tình trạng lâm sàng bệnh nhân 2.6.2 Đánh giá kết điện 37 37 2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể - BMI: 37 2.6.4 Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow 2.6.5 Tiêu chuẩn rối loạn nhịp tim 38 38 2.6.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại tăng huyết áp 38 2.6.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ khó thở 38 2.7 Tiến hành nghiên cứu 39 2.7.1 Tiến hành thu thập số liệu 39 2.7.2 Phương tiện nghiên cứu 39 2.7.3 Kỹ thuật ghi điện cấp cứu 40 2.7.3 Kỹ thuật ghi điện cấp cứu 41 2.8 Xử lý số liệu .44 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .46 3.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 3.1.2 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo giới 46 47 3.1.3 Nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 47 3.1.4 Thời gian vào viện sau bị rắn độc cắn thời gian điều trị bệnh nhân nghiên cứu 48 3.1.6 Vị trí rắn cắn bệnh nhân nghiên cứu 49 3.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh - rắn độc cắn 50 3.2.1 Triệu chứng chỗ bệnh nhân nghiên cứu 50 3.2.2 Triệu chứng toàn thân bệnh nhân nghiên cứu 51 3.3 Thay đổi chẩn đoán điện (đo điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap đo tốc độ dẫn truyền thần kinh) bệnh nhân có tổn thương synap thần kinh - rắn độc cắn .59 3.3.1 Thay đổi tốc độ dẫn truyền thần kinh ngoại vi bệnh nhân có tổn thương synap thần - kinh rắn độc cắn 59 3.3.2 Thay đổi điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap bệnh nhân có tổn thương synap thần kinh - rắn độc cắn 62 3.3.3 Thay đổi điện bệnh nhân liệt rắn độc cắn lúc vào viện lúc viện 64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .67 4.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 4.1.2 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo giới 67 68 4.1.3 Nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 69 4.1.4 Thời gian vào viện sau bị rắn độc cắn thời gian điều trị bệnh nhân nghiên cứu 69 4.1.5 Đặc điểm số khối thể bệnh nhân nghiên cứu 71 4.1.6 Vị trí rắn cắn bệnh nhân nghiên cứu 71 4.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh - rắn độc cắn Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai .73 4.2.1 Triệu chứng chỗ bệnh nhân nghiên cứu 73 4.2.2 Triệu chứng toàn thân bệnh nhân nghiên cứu 74 4.3 Các thay đổi chẩn đoán điện (đo diện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap đo tốc độ dẫn truyền thần kinh) bệnh nhân có tổn thương synap thần kinh - rắn độc cắn .80 4.3.1 Đo tốc độ dẫn truyền dây thần kinh ngoại vi 80 4.3.2.Đo điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap 82 4.3.3 Thay đổi điện bệnh nhân liệt bị rắn độc cắn lúc vào viện lúc viện 84 KẾT LUẬN 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân biệt rắn độc rắn không độc Bảng 1.2 Phân loại triệu chứng chỗ toàn thân rắn Hổ cắn 17 Bảng 3.1 Thời gian vào viện sau bị rắn độc cắn theo nhóm tuổi 48 Bảng 3.2 Thời gian nằm viện sau bị rắn độc cắn theo nhóm tuổi 48 Bảng 3.3 Chỉ số khối thể bệnh nhân bị rắn độc cắn 49 Bảng 3.4 Vị trí vết cắn bệnh nhân bị rắn độc cắn .49 Bảng 3.5 Triệu chứng tổn thương mắt bệnh nhân bị rắn độc cắn 51 Bảng 3.6 Triệu chứng tổn thương họng bệnh nhân bị rắn độc cắn 53 Bảng 3.7 Triệu chứng tổn thương hô hấp bệnh nhân bị rắn độc cắn .54 Bảng 3.8 Đặc điểm liệt bệnh nhân bị rắn độc cắn 55 Bảng 3.9 Dấu hiệu giảm phản xạ gân xương huyết học bệnh nhân bị rắn độc cắn 57 Bảng 3.10 Điểm Glasgow bệnh nhân bị rắn độc cắn .58 Bảng 3.11 Dấu hiệu tim mạch bệnh nhân bị rắn độc cắn 58 Bảng 3.12 Đặc điểm tốc độ dẫn truyền vận động bệnh nhân liệt rắn độc cắn 59 Bảng 3.13 Đặc điểm tốc độ dẫn truyền cảm giác bệnh nhân liệt rắn độc cắn 60 Bảng 3.14 Đặc điểm thời gian tiềm sóng F bệnh nhân liệt rắn độc cắn .61 Bảng 3.15 Kết giảm biên độ điện bệnh nhân bị rắn độc cắn 62 Bảng 3.16 Kết giảm biên độ điện > 10% sau kích thích lặp lại liên tiếp qua synap bệnh nhân bị rắn độc cắn 62 Bảng 3.17 So sánh thay đổi tốc độ dẫn truyền vận động bệnh nhân bị rắn độc cắn lúc vào viện viện 64 Bảng 3.18 So sánh thay đổi tốc độ dẫn truyền cảm giác bệnh nhân bị rắn độc cắn lúc vào viện viện 65 80 nghiên cứu chúng tôi: Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp 15,0%; mạch nhanh 42,5% Thực tế, mạch huyết áp bệnh nhân bị rắn độc cắn thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác Vì dấu hiệu đặc trưng Tuy nhiên bác sỹ lâm sàng cần ý để có hướng điều chỉnh cho phù hợp 4.3 Các thay đổi chẩn đốn điện (đo diện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap đo tốc độ dẫn truyền thần kinh) bệnh nhân có tổn thương synap thần kinh - rắn độc cắn 4.3.1 Đo tốc độ dẫn truyền dây thần kinh ngoại vi Nọc rắn có thành phần hóa học phức tạp, có độc tính cao Nọc rắn độc có độc tố thần kinh tác động làm tổn thương tận thần kinh, nơi acetylcholin giải phóng can thiệp vào q trình giải phóng acetylcholin, qua gây liệt Việc đánh giá chẩn đốn điện đo tôc độ dần truyền dây thần kinh ngoại vi thực có ý nghĩa giúp cho q trình điều trị, tiên lượng bệnh nhân bị rắn độc cắn Khảo sát dẫn truyền vận động kích thích dây thần kinh vận động hai vị trí ghi lại hoạt động điện co dây thần kinh chi phối Các thông số ghi nhận khảo sát dẫn truyền vận động gồm: thời gian tiềm ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận động, biên độ thời khoảng điện hoạt động toàn phần Trong bệnh lý hủy myelin thời gian tiềm vận động ngoại vi kéo dài, tốc độ dẫn truyền vận động giảm, biên độ thời khoảng điện hoạt động toàn phần bình thường Trong bệnh lý tổn thương sợi trục thời gian tiềm vận động ngoại vi, vận tốc dẫn truyền vận động bình thường, biên độ điện hoạt động toàn phần giảm thời khoảng kéo dài Kết nghiên cứu cho thấy: Tốc độ dẫn truyền vận động trung bình dây thần kinh phải 58,6 ± 7,7 (m/s); trái 58,9 ± 6,0 (m/s); trụ phải 59,1 ± 7,6 (m/s); trụ trái 81 59,5 ± 6,4 (m/s); mác phải 48,6 ± 6,1 (m/s); mác trái 47,5 ± 4,9 (m/s); chày phải 44,4 ± 5,8 (m/s) chày trái 44,5 ± 4,9 (m/s) So sánh với nghiên cứu Đinh Thị Lan Hương (2016) thấy MCV DTK chày sau người bình thường từ 25 - 40 tuổi 45,13 ± 4,85 (m/s) nam 42,70 ± 4,06 (m/s) nữ MCV DTK mác sâu nam 45,25 ± 4,18 (m/s) nữ 43,60 ± 4,02 (m/s) Như kết nghiên cứu nghiên cứu Đinh Lan Hương cho kết tương đương Độc tố rắn tác động lên tiền synap hậu synap độc tố gây tổn thương sợi trục đầu mút dây thần kinh (DTK) tiền synap phospholipase A2 làm tổn thương tận thần kinh nơi acetylcholin vừa giải phóng, can thiệp vào q trình giải phóng acetylcholin Do làm tổn thương toàn sợi trục, lâm sàng thấy liệt mềm tiến triển Tốc độ dẫn truyền cảm giác thông số để đánh giá tổn thương thần kinh - bệnh nhân Có phương pháp khảo sát dẫn truyền cảm giác, phương pháp thuận chiều ngược chiều Phương pháp thuận chiều kích thích điện vào thụ thể cảm giác ngồi da ghi đáp ứng thân DTK, xung điện xuôi chiều sinh lý dẫn truyền cảm giác phương pháp ngược chiều kích thích điện thân DTK ghi đáp ứng vùng chi phối cảm giác da - dermatoma nó, xung động điện ngược chiều sinh lý dẫn truyền cảm giác Nghiên cứu sử dụng phương pháp thuận chiều, cho kết quả: Tốc độ dẫn truyền cảm giác trung bình dây thần kinh phải 67,2 ± 8,4 (m/s); trái 67,1 ± 6,9 (m/s); trụ phải 64,5 ± 8,5 (m/s); trụ trái 63,6 ± 7,4 (m/s); mác phải 53,1 ± 9,5 (m/s); mác trái 52,3 ± 10,6 (m/s); chày phải 48,5 ± 10,5 (m/s) chày trái 48,4 ± 10,2 (m/s) So sánh với kết khảo sát tốc độ dẫn truyền cảm giác bệnh nhân hồi sức nghiên cứu Nguyễn Thế Luân (2014) thấy: tốc độ dẫn truyền cảm giác trung bình dây thần kinh phải 56,1 ± 7,1 (m/s); 82 trái 57,0 ± 6,4 (m/s); trụ phải 56,1 ± 5,0 (m/s); trụ trái 56,1 ± 6,3 (m/s); mác phải 53,3 ± 5,6 (m/s); mác trái 52,9 ± 7,1 (m/s) Như tốc độ dẫn truyền cảm giác nghiên cứu dây thần kinh mác phải mác trái tương đương với nghiên cứu Nguyễn Thế Luân, kết dây thần kinh khác khơng tương đương Có khác biệt theo khác biệt mẫu nghiên cứu Kết Bảng 3.14 thấy: Thời gian tiềm sóng F trung bình dây thần kinh phải 26,3 ± 4,3 (ms); trái 26,8 ± 3,5 (ms); trụ phải 27,9 ± 4,2 (ms); trụ trái 27,7 ± 4,3 (ms); mác phải 48,4 ± 7,5 (ms); mác trái 48,3 ± 7,6 (ms); chày phải 47,1 ± 9,5 (ms) chày trái 47,2 ± 9,2 (ms) So sánh với giá trị bình thường dẫn truyền thần kinh, thời gian tiềm sóng F DTK 26,6 ± 4,4 (ms), DTK trụ 27,6 ± 4,4 (ms), DTK mác 48,4 ± 8,0 (ms) DTK chày 47,7 ± 10,0 (ms) Như vậy, kết đo điện sóng F-latency bệnh nhân rắn cắn giới hạn bình thường Sóng F-latency phản ảnh toàn vẹn đường dẫn truyền thần kinh từ vị trí kích thích đến thân tế bào thần kinh vận động, đặc biệt cấu trúc gần trung tâm đoạn gốc dây thần kinh, đám rối rễ thần kinh Bất thường sóng F-latency thường gặp tổn thương đám rối thần kinh, tổn thương rễ thần kinh hay tổn thương sừng trước tủy sống 4.3.2.Đo điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap Kết nghiên cứu Bảng 3.15 thấy: mức độ giảm biên độ điện đáp ứng trung bình đo điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap dây thần kinh phải 8,3 ± 2,2 mV; trái 8,3 ± 2,1 mV; trụ phải 8,2 ± 1,9 mV; trụ trái 8,1 ± 1,9 mV Đo điện kích thích lặp lại liên tiếp (3Hz/s) thường qui dây thần kinh Nếu có biên độ vận động thấp mất, cho vận động 10 giây, lặp lại nghiệm pháp, quan sát đáp ứng tăng bất thường 83 Đo điện kích thích lặp lại liên tiếp thường dùng chẩn đoán rối loạn dẫn truyền qua synap thần kinh - có bệnh nhược rối loạn dẫn truyền nguyên nhân khác Trong bệnh nhược cơ, với chuỗi 10 kích thích (3Hz/s) lặp lại liên tiếp, đáp ứng giảm thấp lần co thứ - 10% bắp Đối với bệnh nhân bị rắn độc cắn, có tổn thương synap thần kinh - độc tố thần kinh (neurotoxin) rắn mà đo điện kích thích lặp lại liên tiếp cho kết đáp ứng giảm Tỉ lệ giảm biên độ điện > 10% sau kích thích lặp lại liên tiếp qua synap nghiên cứu 32,5% Kết nghiên cứu Panduranga P cs (2015) bệnh nhân bị rắn độc cắn khẳng định có tình trạng giảm đáp ứng biên độ điện sau đo điện kích thích lặp lại liên tiếp (3Hz/s) bệnh nhân bị rắn độc cắn tổn thương thần kinh hậu synap tiền synap Nghiên cứu nhóm bệnh nhân (1 nhóm bệnh nhân bị rắn độc cắn nhóm chứng) Trevett A.J cs (1995) thấy nhóm bệnh nhân bị rắn độc cắn có đáp ứng giảm biên độ điện sau đo điện kích thích lặp lại liên tiếp với tần số (3Hz/s), nhóm đối chứng khơng có giảm đáp ứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết nghiên cứu Nguyễn Thế Ln (2014) thấy khơng có bệnh nhân đáp ứng giảm tăng dẫn truyền thần kinh sau đo điện kích thích lặp lại liên tiếp Thực tế, nghiên cứu Nguyễn Thế Luân (2014) tiến hành bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng, có liệt tổn thương dây thần kinh, nghiên cứu chúng tơi tiến hành bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền qua synap thần kinh - Kết phân tích đường cong ROC giảm biên độ thần kinh - với phân độ lực (liệt) bệnh nhân nghiên cứu cho thấy: Diện tích đường cong AUC = 0,712, p = 0,022 Với kết chứng minh rõ ràng thay đổi đáp ứng thần kinh sau đo điện kích thích lặp 84 lại liên tiếp qua synap có khả phân biệt mức độ tổn thương thần kinh - rắn độc cắn 4.3.3 Thay đổi điện bệnh nhân liệt bị rắn độc cắn lúc vào viện lúc viện Kết qủa nghiên cứu cho thấy: tốc độ dẫn truyền vận động trung bình lúc viện dây thần kinh phải 58,3 ± 7,6 (m/s); trái 58,7 ± 6,0 (m/s); trụ phải 59,1 ± 7,5 (m/s); trụ trái 57,5 ± 6,4 (m/s); mác phải 49,4 ± 6,1 (m/s); mác trái 46,5 ± 4,9 (m/s); chày phải 45,4 ± 5,8 (m/s) chày trái 43,5 ± 4,9 (m/s) Lúc viện, thời gian tiềm sóng F trung bình dây thần kinh phải 26,2 ± 4,3 (ms); trái 26,3 ± 3,4 (ms); trụ phải 27,5 ± 4,2 (ms); trụ trái 27,4 ± 4,3 (ms); mác phải 48,1 ± 7,5 (ms); mác trái 48,2 ± 7,6 (ms); chày phải 46,1 ± 9,2 (ms) chày trái 47,2 ± 9,0 (ms) Lúc viện tốc độ dẫn truyền cảm giác trung bình dây thần kinh phải 66,1 ± 8,3 (m/s); trái 67,2 ± 6,9 (m/s); trụ phải 62,7 ± 8,5 (m/s); trụ trái 63,4 ± 7,4 (m/s); mác phải 52,1 ± 9,3 (m/s); mác trái 51,3 ± 10,4 (m/s); chày phải 48,2 ± 10,3 (m/s) chày trái 48,3 ± 10,2 (m/s) So sánh kết thấy thay đổi trước sau viện khơng có ý nghĩa thống kê khơng có biến động so với giá trị bình thường Có tình trạng theo chúng tơi mẫu nghiên cứu với đặc điểm bệnh nhân bệnh nhân có tổn thương dẫn truyền thần kinh - độc tố neurotoxin tác động vào synap thần kinh - (do rắn độc cắn) tổn thương dây thần kinh (ví dụ liệt tai biến mạch máu não) 85 KẾT LUẬN Nghiên cứu 40 bệnh nhân bị rắn độc (rắn Cạp Nia) cắn điều trị Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ tháng 04/2016 đến tháng 09/2017, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh - rắn độc cắn - Liệt vận động tứ chi 90%; gốc chi > chi - Dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ bật:  Sụp mi, dãn đồng tử 85%; nhìn mờ, nhìn đơi 55%  Đau họng 92,5%; há miệng hạn chế 85%; nói khó khó nuốt 87,5%; ứ đọng dịch 20%; liệt hầu 72,5% - Liệt hơ hấp: khó thở 85%; liệt hoành 85%, liệt liên sườn 82,5% liệt hô hấp phụ 77,5% - Liệt nặng: 0/5 (15%), thường gặp 1/5 (32,5%) - Phản xạ gân xương ↓ 52,5%, 40% Thay đổi tốc độ dẫn truyền thần dây thần kinh ngoại vi đo diện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap  Tốc độ dẫn truyền dân thần kinh ngoại vi  Tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh tương đương, không thay đổi rõ so với người bình thường  Tốc độ dẫn truyền cảm giác dây thần kinh tương đương, không thay đổi rõ so với người bình thường  Thời gian tiềm sóng F dây thần kinh tương đương, khơng thay đổi rõ so với người bình thường  Sự thay đổi tốc độ dẫn truyền vận động, thời gian tiềm sóng F, tốc độ dẫn truyền cảm giác lúc vào viện viện không thấy thay đổi rõ so với người bình thường (p > 0,05) 86  Đo điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap  TĐo điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap (+) rõ với tỉ lệ giảm biên độ điện > 10% sau kích thích 32,5%  Mức độ giảm biên độ đáp ứng trung bình dây thần kinh phải 8,3 ± 2,2mV, trái 8,3 ± 2,1mV; trụ phải 8,2 ± 1,9 mV, trụ trái 8,1 ± 1,9mV TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1.BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN CƠ Ở BỆNH NHÂN LIỆT CƠ DO RẮN ĐỘC CẮN Mã phiếu: Số BA nghiên cứu: I Hành Họ tên BN: 2.Tuổi: | | | tuổi Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Bán rắn  Nuôi rắn  Làm ruộng  Khác  (ghi rõ) Nơi ở: Vào viện: ngày Ra viện: ngày Bị cắn lúc: ngày Vào viện thứ: Nơi cắn: a Tay: 1.Phải 2.Trái 3.Bàn tay b Chân: 1.Phải 2.Trái 3.Bàn chân c Chỗ khác: 4.Cẳng tay 4.Cẳng chân 5.Cánh tay 5.Đùi Vị trí: 10 Đặc điểm thể: Cân nặng: (kg) Chiều cao: (cm) 11 Tiền sử: - Bị cắn lần thứ: - Cơ địa dị ứng: Mẩn ngứa Hen II Nội dung nghiên cứu 12 Triệu chứng lâm sàng chỗ (có/khơng): Vết cắn móc độc đặc hiệu hạch Móc độc khơng đặc hiệu Sưng Bọng nước Sưng tấy Diện tích(cm): _ Xuất thứ: Thời gian tồn tại: Phù nề Diện tích(cm): Xuất thứ: Thời gian tồn tại: Hoại tử Diện tích(cm) Xuất thứ: Thời gian tồn tại: Đau buốt Nhiều Xuất thứ: 13 Triệu chứng tồn thân 13.1 Mắt (có/khơng): - Sụp mi Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Nhìn mờ, đôi Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Đồng tử trước chiếu đèn: Trái: _mm Phải: _mm - Đồng tử sau chiếu đèn : Trái: _mm Phải: _mm - Kích thước đồng tử: Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày tuần tuần tuần tuần tuần Ra viện 13.2 Họng (có/khơng): - Đau họng Xuất thứ: - Há miệng hạn chế Thời gian tồn tại: Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Nói khó Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Khó nuốt, sặc Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Ứ đọng dịch - Liệt hầu Xuất thứ: Xuất thứ: Thời gian tồn tại: Thời gian tồn tại: 13.3 Hơ hấp (có/khơng): - Tần số thở: _ lần/phút - Khó thở Xuất thứ: Thời gian tồn tại: + Liệt liên sườn Xuất thứ: Thời gian tồn tại: + Liệt hoành Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Liệt hô hấp + Liệt HH phụ (gáy cổ) Xuất thứ: Thời gian tồn tại: 13.4 Thần kinh (có/khơng): - Ý thức: Glasgow: _điểm Thời gian xuất RLYT (hôn mê): _giờ sau bị cắn - Liệt tay : 1.Hưng phấn 2.Lo lắng a Hoàn tồn b Khơng hồn tồn c Liệt gốc chi d Liệt chi e Giờ xuất hiện: _ sau bị cắn - Liệt chân : a Hồn tồn b.Khơng hoàn toàn c.Liệt gốc chi d Liệt chi e Giờ xuất hiện: _ sau bị cắn - Liệt dây thần kinh sọ : a.Vận nhãn b.Dây TK khác: c Giờ xuất hiện: _ sau bị cắn - PXGX: Tay: Bình thường Tăng Giảm Mất Chân: Bình thường Tăng Giảm Mất 13.5 Huyết học 1.Xuất huyết da 2.Tan máu 3.Chảy máu 13.6 Tim mạch - Mạch: _l/ph - RLNT: HATT: _mmHg HATTr: _ 1.Nhịp nhanh thất mmHg Block nhĩ thất Ngừng tuần hoàn RLNT khác (ghi rõ): 13.7 Tiêu hóa - Nơn Xuất thứ: - Xuất huyết tiêu hóa Xuất thứ: - Chướng bụng (liệt ruột) Xuất thứ: 13.8 Nhiệt độ (miệng): 0C 14 Điện cơ: Dây thần kinh Giữa Trụ Mác Chày Đoạn DML (ms) MCV (m/s) F-latency SCV (m/s) Thời gian Tốc độ dẫn (ms) Tốc độ dẫn truyền vận Thời gian truyền cảm động tiềm sóng F giác chi thể tiềm vận động ngoại vi H - reflex (ms) Phản xạ H Tổn thương Có Khơng 15 Kết điện sau test kích thích lặp lại liên tiếp qua synap Dây thần kinh DML (ms) Đoạn Thời gian chi thể tiềm vận động ngoại vi MCV (m/s) Tốc độ dẫn truyền vận động F-latency SCV (m/s) (ms) Tốc độ dẫn Thời gian truyền cảm tiềm sóng F giác H - reflex (ms) Phản xạ H Tổn thương Có Khơng Giữa Trụ Mác Chày 15.2 Kết luận tổn thương điện cơ: Xác nhận sở làm nghiên cứu Ngày tháng Bác sĩ điều trị năm MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ Bảng 1: Phân độ lực Phân độ Mơ tả lâm sàng Khơng có biểu co Máy dấu hiệu co cơ, khơng kèm chuyển động khớp Có biểu vài động tác co chủ động loại bỏ tác động trọng lực Có động tác co chủ động thắng trọng lực không chống đối kháng Chủ động làm động tác co thắng lực đối kháng Cơ lực bình thường (Dựa vào bảng phân độ lực Muscle Strength Grading, Medical Research Counci) , ) Bảng 2: Các giá trị bình thường dẫn truyền thần kinh (Trung bình ± độ lệch chuẩn) Giữa Trụ Mác (median) (ulnar) (peroneal) DML(ms) 4,2 3,5 6,5 8,5 MCV(m/s) 59,3 ± 7,0 58,9 ± 4,4 49,5 ± 11,0 45,5 ± 7,6 F-latency(ms) 26,6 ± 4,4 27,6 ± 4,4 48,4 ± 8,0 47,7 ± 10,0 Dây thần kinh Chày (tibial) SCV(m/s) 67,7 ± 8,8 64,8 ± 7,6 53,0 ± 11,8 – (Nguồn: Preston, D.C and Shapiro, B.E (2013) Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-electrophysiologic correlations, 3rd ed, pp 112,124 Bảng 3: Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân béo phì Xếp loại Gầy Bình thường Thừa cân BMI < 18,5 18,5 - 22,9 23 - 27,4 Béo phì độ I 27,5 - 32,4 Béo phì độ II 32,5 - 37,4 Béo phì độ III ≥ 37,5 (Nguồn: WHO - Ngưỡng BMI dùng chẩn đốn béo phì cho người châu Á trưởng thành , ) Bảng 4: Thang điểm hôn mê Glasgow Thử nghiệm Đáp ứng Mở mắt tự nhiện Đáp ứng mắt Mở mắt gọi (E: eye) Mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt với kích thích Trả lời câu hỏi Trả lời lộn xộn, định hướng Đáp ứng lời Trả lời khơng phù hợp với câu hỏi nói (V: verbal) Nói từ vơ nghĩa Khơng nói Làm xác theo yêu cầu Định khu gây đau Đáp ứng vận Co chi lại gây đau động (M: motor) Gấp chi bất thường Duỗi chi Không đáp ứng Cách tính điểm: cộng E +V +M: điểm thấp 3, điểm cao 15 Điểm Bảng 5: Phân độ huyết áp Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 Và < 80 HA bình thường 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Tiền THA 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 THA độ I 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ II 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 (Nguồn: Bộ Y tế - Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp (2015) ) 4hình 2.5.6,47,50,52,56,63,99 1-6,8-11,13-22,24-45,48,49,51,53-55,57-62,64-98,100- ... độc cắn Do tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điện bệnh nhân liệt rắn độc cắn nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh - rắn độc cắn Trung tâm chống độc bệnh viện... viện sau bị rắn độc cắn thời gian điều trị bệnh nhân nghiên cứu 69 4.1.5 Đặc điểm số khối thể bệnh nhân nghiên cứu 71 4.1.6 Vị trí rắn cắn bệnh nhân nghiên cứu 71 4.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương... Nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 47 3.1.4 Thời gian vào viện sau bị rắn độc cắn thời gian điều trị bệnh nhân nghiên cứu 48 3.1.6 Vị trí rắn cắn bệnh nhân nghiên cứu 49 3.2 Đặc điểm lâm sàng tổn