Đánh giá kết quả phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới

Trong những nhu cầu về thẩm mỹ vùng mặt, nhu cầu trẻ hoá và đạt được sự cân đối giữa các đơn vị giải phẫu được quan tâm nhiều nhất.Trong đó, thẩm mỹ mi dưới có thể đáp ứng cả hai mong mu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngay từ những ngày đầu của phẫu thuật tạo hình, khi mà các nhà phẫuthuật vẫn đang loay hoay với việc bù đắp những tổn khuyết vùng mặt do dichứng bỏng, ung thư, chấn thương….các bác sĩ đã quan tâm đến việc cải thiệnthẩm mỹ đi kèm với tạo hình tổn khuyết Nhưng đến mãi cuối thế kỷ 19 đầuthế kỷ 20, khi kỹ thuật gây tê và vô trùng được phát triển thì các nhà phẫuthuật mới bắt đầu tiến hành những phẫu thuật đầu tiên trên vùng mặt với mụcđích thẩm mỹ thuần tuý Năm 1920, ca phẫu thuật thẩm mỹ (PTTM) mi dướiđầu tiên do Madame Nöel’s tiến hành đã được ghi chép lại với kết quả tốt [1]Ngày nay, với sự phát triển toàn diện hơn của điều kiện sống, con ngườikhông chỉ dừng lại ở mong muốn ổn định cuộc sống mà còn hướng đến mộtchất lượng sống tốt hơn, một sức khỏe toàn diện theo đúng định nghĩa của tổchức Y tế thế giới: “Sức khỏe là một trạng thái thoải mái toàn diện về thểchất, tinh thần và xã hội chứ không chỉ là không có bệnh hay thương tật” [2]

Do vậy, nhu cầu thẩm mỹ nói chung và thẩm mỹ vùng mặt nói riêng đangngày càng tăng Trong những nhu cầu về thẩm mỹ vùng mặt, nhu cầu trẻ hoá

và đạt được sự cân đối giữa các đơn vị giải phẫu được quan tâm nhiều nhất.Trong đó, thẩm mỹ mi dưới có thể đáp ứng cả hai mong muốn trên Việc canthiệp vào mi dưới với mục đích thẩm mỹ chỉ có thể đạt hiệu quả qua phươngpháp PTTM mi dưới

Trong xã hội hiện nay, với sự phát triển và mở rộng của các phương phápPTTM mi dưới, cùng sự tăng cao nhu cầu đối với loại hình thẩm mỹ này,ngày càng nhiều các trung tâm PTTM xuất hiện nhằm thực hiện các loại hìnhphẫu thuật thẩm mỹ nói chung và PTTM mi dưới nói riêng PTTM mi dưới đã

mở ra một con đường mới cho các phẫu thuật viên nghiên cứu và hoàn thiện

những kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ, cũng như thỏa mãn nhu cầu cải thiện khuônmặt của tất cả mọi người.

Bên cạnh những hiệu quả, lợi ích mà loại hình phẫu thuật này mang lại,không ít biến chứng không mong muốn đã xảy ra do nhiều nguyên nhân Đểkhắc phục những tai biến này, chính các nhà phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ lại tiếptục tìm ra phương pháp phẫu thuật trả mi dưới về gần cấu trúc giải phẫu ban đầunhất Để rút ra những kinh nghiệm nhằm phục vụ ngày càng tốt hơn cho ngườibệnh, chúng tôi đặt ra câu hỏi: PTTM mi dưới mang lại kết quả như thế nào? Để

trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi xin thực hiện đề tài có tên: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới” nhằm vào mục tiêu cụ thể:

Đánh giá kết quả phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới ở người Việt Nam.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu mi mắt dưới.

1.1.1 Giải phẫu hình thể mi mắt [3-5],[6-9] [10]

Giải phẫu hình thể của mi mắt được một số tác giả mô tả theo quanđiểm thực hành ngoại khoa Những đặc điểm giải phẫu hình thể bình thườngđược mô tả có ý nghĩa rất quan trọng đối với các phẫu thuật viên tạo hình

Mi mắt nằm ở phần trên của tầng giữa mặt, có 4 mi mắt Hai mi trên vàhai mi dưới, cân xứng từng cặp qua trục dọc giữa mặt, nằm ở hai bên nửa trêncủa tháp mũi Đường kẻ ngang qua hai góc mắt trong khi mở mắt, gặp điểmtrước – trên của vành tai Một đường thẳng đứng đi qua đồng tử, khi nhìn thẳngtrước mặt, phân chia mỗi mi mắt làm hai phần bằng nhau Kéo dài đường màyxuống dưới gặp góc mép Một đường thẳng đứng đi qua góc trong mắt cắt trungđiểm của bán phần môi trên và môi dưới tương ứng Các đặc điểm giải phẫu nàyđược tôn trọng càng nhiều, càng tốt trong tạo hình vùng mi

Hình 1.1: Tỷ lệ các phân vùng giải phẫu vùng mặt [ 11 ]

- Da mi mắt: da mi trên của mắt, có giới hạn trên là bờ dưới cung mày, giới hạndưới là bờ tự do của mi, phía trong tận hết bằng góc mi trong, phía ngoàiđược giới hạn bởi góc mi ngoài Mi dưới được giới hạn bởi ba nếp: nếp dưới mi,nếp mũi má, nếp mi gò má.

- Nếp dưới mi: bắt đầu từ góc trong, uốn xuống dưới và chạy dọc theo bờ dướicủa sụn, ra ngoài và mờ nhạt dần khi nó đến gần góc ngoài mi

- Nếp mũi má: bắt đầu từ phía dưới đầu trong của nếp dưới mi hướng xuốngdưới và chếch ra ngoài khoảng 45 độ Nó gặp nếp mi-gò má ở một điểm.Điểm này nằm trên đường thẳng đứng qua giữa bờ mi, cách bờ mi 12-15 mm

- Nếp mi gò má: bắt đầu từ góc ngoài, trên chỗ lồi xương gò má, uốn congxuống dưới và vào trong cho đến khi gặp nếp mũi má thì dừng lại

Các nếp này dính chặt vào màng xương bởi những thớ cân sâu Nó có tácdụng ngăn chất dịch chảy xuống má và ngược lại Ở trẻ em, các nếp nàykhông rõ ràng vì lớp mỡ dưới da dày

- Rãnh lệ (tear trouch): là một vùng trũng nằm giữa phần trên gò má và váchmũi Vùng lõm này có thể mở rộng theo đường cong dưới mi mắt ra ngoàithành rãnh lệ hoặc phần lõm dưới ổ mắt Đây là một cấu trúc được nhiều bệnhnhân quan tâm khi nói đến vấn đề thẩm mỹ mi dưới.[12]

Mi trên có một nếp gấp ngang chạy từ góc trong ra ngoài và nằm caohơn bờ trên sụn mi 1 – 3 mm gọi là rãnh mi trên Nếp này sâu xuống thànhrãnh khi mở mắt Ở người phương Đông, nếp này xuống thấp hơn, đôi khi ởngay phía trên hàng chân lông mi, vì thế tạo nên một nếp da thõng xuống đèlên lông mi Một số người có rãnh mi dưới, rãnh này mờ hơn và gần bờ mihơn rãnh mi trên [13]

Da mi mắt mỏng và mềm mại, dưới da không có tổ chức mỡ, mà chỉ làmột lớp mô lỏng lẻo rất mỏng Da mi có một cấu trúc rất đặc biệt, nókhông giống bất kỳ một tổ chức da nào của cơ thể Ở người càng già, càng

lỏng lẻo, giãn và kém đàn hồi Đây là một vấn đề cần được lưu ý khi phẫuthuật vào vùng mi Đặc biệt là khi tiến hành các phương pháp phẫu thuật cắt

da thừa mi dưới

Bờ mi dài khoảng 28 – 32 mm, rộng 2 mm là vùng chuyển tiếp giữa da

và kết mạc Giữa bờ mi có một đường lõm gọi là đường xám Đường nàychạy dọc theo chiều dài mi từ góc ngoài cho đến điểm lệ Ở khoảng giữa hairìa bờ mi, có một hàng độ 20 – 30 lỗ của các tuyến Meibomius.[5]

Mi trên có các lông mi được xếp thành 2 – 3 hàng ngay phía trước đườngxám của bờ mi Lông mi của mi trên dài 8 – 14 mm, với số lượng khoảng 100– 150 chiếc, các lông mi này cong hướng lên trên Mi dưới có lông mi conghướng xuống dưới Lông mi của mi dưới ít hơn và mảnh hơn lông mi của mitrên Các lông mi rụng đi sau 3 – 5 tháng, chúng mọc lại đạt kích thước hoànchỉnh trong hai tháng rưỡi Khi ta nhắm mắt, lông mi trên và lông mi dưới so

le nhau Trong các chức năng của lông mi, vai trò thẩm mỹ rất quan trọng,nên cần phải bảo tồn khi phẫu thuật vào bờ mi

Bờ mi trên và bờ mi dưới giới hạn khe mi Khe mi có hình Elip hơi nằmngang, không đều, dài 28-30 mm, rộng 9-11 mm Bờ mi trên hơi cong hơn ở1/3 giữa và bờ mi dưới hơi cong hơn ở 1/3 ngoài Với sự hỗ trợ của cơ trán,khe mi mở rộng thêm được 2-3 mm Khi nhắm mắt, khe mi biến thành mộtđường cong nằm tiếp tuyến với rìa dưới của giác mạc Bình thường, mi trênchờm lên giác mạc 1-3 mm và vận động theo giác mạc khi nhìn lên hay nhìnxuống dưới để đảm bảo vị trí tương đối của nó so với giác mạc Mi dưới hầunhư không chuyển động

Góc mắt là vùng nối giữa mi trên và mi dưới Góc ngoài nhọn Góc trongtròn và rộng, cách điểm lệ trên 5-7mm và điểm lệ dưới 6-8 mm Túi kết mạcphía dưới sâu hơn ở vùng điểm lệ để tạo thành hồ lệ, thu thập nước mắt, dẫn

về lệ đạo Phía trên góc trong có một nếp niêm mạc tương ứng với màn chớp

Bở ổ mắt trên Lông màyGóc mắt ngoài

Mi trên

Góc mắt trong

Mi dưới Chiều cao mi măt

Chiều dài mi mắt

hay mi thứ 3 của các động vật bậc thấp gọi là nếp bán nguyệt Cục lệ là mộtkhối có tổ chức tròn, màu hồng nhạt đường kính 2-3 mm Mất cục lệ có thểgây nên một tổn thất về thẩm mỹ Khi mắt mở, góc ngoài cao hơn góc trên 2-3mm Khi mắt nhắm, các góc mi ngang nhau Hiên tượng này là do góc trongđược cố định vào các cấu trúc ở sâu, trong khi đó góc ngoài di động nhẹ theo

mi trên Khi phẫu thuật ở góc ngoài mi nên bảo tồn tính chất sắc cạnh và vị trítương đối của nó để có được dung mạo bình thường [10]

Hình 1.2: Giải phẫu bề mặt vùng quanh mắt [ 14 ]

1.1.2 Giải phẫu cấu trúc của mi mắt [6] [15] [ 10 ]

1.1.2.1 Da.

Da mi đã được đề cập đến ở trên Ở người có tuổi, các sợi chất tạo keo,các sợi chun thường bị thoái hóa cho nên da mi có thể giãn và rủ xuống thànhnếp Nếp da mi song song cùng chiều với các nếp da mặt.

Hình 1.3: Cấu trúc mi mắt và các cấu trúc xung quanh ở mặt cắt

có tác dụng như những tấm đệm giúp chống đỡ và ổn định nhãn cầu

Cơ chéo dưới Mạc bao mi mắt

Túi mỡ trong mi trên

Bó mạch – thần kinh trên ổ mắt

Túi mỡ giữa mi trên

Tuyến lệ

Mạc cơ nâng mi

Túi mỡ giữa mi dưới

Túi mỡ ngoài mi dưới

Dây chằng góc mắt ngoài

Cơ chéo dưới

Dây chằng góc mắt trong Túi lệ

Động mạch vòng mắt Động mạch mi trong

Cơ co mi dưới

Các túi mỡ trước mạc ở cả mi trên và mi dưới là những mốc giải phẫuquan trọng trong các phẫu thuật mi Mi trên có 2 túi mỡ trong và giữa, tiếpgiáp bên ngoài với túi mỡ giữa là tuyến lệ Tuyến lệ có màu hồng và cấu trúcchắc hơn so túi mỡ Mi dưới có 3 túi mỡ: trong, giữa và ngoài Túi mỡ trong

và túi mỡ giữa được ngăn cách bởi cơ chéo dưới Tình trạng sa trễ các túi mỡnày có thể được giải quyết bằng đường mổ qua da hoặc qua kết mạc

Hình:1.4: Các túi mỡ quanh ổ mắt [ 16 ]

1.1.2.6 Cân vách hốc mắt [6 ]

Là một màng xơ chun bắt nguồn từ màng xương của bờ hốc mắt và tậnhết bằng cách bám vào mi mắt Đó là một màng mềm có độ dày thay đổi chứađựng các thành phần của hốc mắt quanh nhãn cầu Theo Koorwneef, cân váchhốc mắt được bám từ bao Tenon tới quanh hốc mắt tạo nên những khoangchứa mỡ, mạch máu để đệm cho nhãn cầu

1.1.2.7 Sụn mi [6]

Là một tấm dày với mô xơ đan chắc, độ dày khoảng 0.8 mm – 1.0 mm.Mỗi tấm có chiều dài khoảng 25mm, uốn cong theo bề mặt của nhãn cầu Độ

cao của tấm sụn là 10 đến 12 mm ở mi trên và 3 đến 4 mm ở mi dưới Ở haiđầu nơi sụn mi đi qua dây chằng góc mắt có chiều cao 2 mm Thực ra không

có chất sụn trong những tấm sụn mi này (chỉ là mô liên kết)

1.1.2.8 Các mạch máu [4 ]

Động mạch: hệ thống động mạch được tách ra từ hai nguồn chính: độngmạch cảnh trong (hệ thống mắt) và động mạch cảnh ngoài (hệ thống mặt).Các cung động mạch mi trên và mi dưới được tạo thành từ 4 động mạch baogồm động mạch mi trên trong, động mạch mi trên ngoài, động mạch mi dướitrong, động mạch mi dưới ngoài

Tĩnh mạch: bao gồm hai hệ thống nông và sâu Hệ thống nông bao gồmnhánh mặt trước và nhánh thái dương nông Hệ thống sâu bao gồm các tĩnhmạch hốc mắt (đổ vào xoang hang) và mặt sau (đổ vào đám rối chân bướm,xoang hang và các tĩnh mạch mặt sâu

Vận động cơ nâng mi là nhánh giao cảm dây thần kinh III Đây là nhánhtrên, vừa vận động cơ nâng mi vừa vận động cơ thẳng trên Khi nhánh này bị

tê liệt gây bệnh cảnh sụp mi Người bị sụp mi, mi trên sa trễ che kín một phần

hay hoàn toàn đồng tử, mắt không mở được hoàn toàn, cần can thiệp phẫuthuật [4]

Hình 1.4: Cấu trúc thần kinh, mạch máu quanh mắt [ 14 ] 1.2 Đặc điểm lâm sàng biến dạng mi mắt dưới.

1.2.1 Thừa da mi dưới sinh lý (sa trễ mi dưới) [ 18 ]

Thuật ngữ “Blephroptosis” bắt nguồn từ gốc Hy Lạp là “blepharon” (mimắt) và “ptosis” (sa trễ) để diễn tả một mi đã sa trễ xuống hơn so với bên đốidiện hoặc với trước đây Một tình trạng sa trễ mi thẩm mỹ là tình trạng mà sự

sa trễ chưa ảnh hưởng đến khả năng nhìn của bệnh nhân nhưng là mối quantâm về thẩm mỹ của bệnh nhân [7]

Việc phân loại sa trễ mi chủ yếu dựa vào phân loại được đề nghị bởiFreuh năm 1980 và vẫn còn sử dụng đến ngày nay Cách phân loại này vừathực tiễn, vừa củng cố cho những phần còn thiếu của nền tảng giải phẫu cơbản Có bốn loại trong cách phân loại này: sa trễ do thần kinh, do cơ, do mạc

và do cơ học [19]

- Sa trễ do thần kinh: thuật ngữ này được sử dụng để mô tả những khiếmkhuyết liên quan đến dây thần kinh chi phối cho mi mắt trên Bao gồm cáctrường hợp như: liệt dây thần kinh III, cấu tạo khác thường của thần kinh III,

hội chứng Horner, chứng sụp mi khi há miệng Marcus Gunn, ngược lại vớichứng Marcus Gunn, liệt mi do đau nửa đầu, đa xơ cứng.

- Sa trễ do cơ: mô tả các yếu tố cản trở sự phát triển hay chức năng bình thườngcủa cơ nâng mi Những yếu tố này bao gồm dị dạng cơ nâng mi bẩm sinh (sụp

mi bẩm sinh), xơ hóa bẩm sinh các cơ quanh mắt, loạn dưỡng mắt - hầu, tiếntriển mạn tính bên ngoài mắt - hầu, hẹp khe mi và nhược cơ nặng

- Sa trễ do mạc: đây là thể thường gặp nhất trong các loại sa trễ Nó liên quanđến sự bong tách mạc cơ nâng mi Trong trường hợp kéo giãn hoặc tác độngmạc cơ nâng mi để điều trị chứng trợn mắt có thể dẫn đến sự sụp mi mắt trên

Sa trễ mi sau mổ đục thủy tinh thể là ví dụ điển hình cho việc sưng nề có thểlàm nặng hơn tình trạng mỏng dần theo tuổi hoặc bong tách của mạc cơ nâng

mi Tuy nhiên, mạc cơ nâng mi có thể bị suy yếu do nhiễm trùng, xâm nhậpviêm, rách trong chấn thương, tình trạng ứ nước hay sự kéo giãn quá mức.Một số yếu tố liên quan đến sa trễ mạc như tuổi tác, tình trạng sau sưng nề mimắt hay vùng mặt (sau mổ đục thủy tinh thể, sau chấn thương, khi mang thai),viêm cấp hoặc mạn tính (chấn thương, viêm mô tế bào, thâm nhiễm tế bàoLympho, sưng nề mi mắt, chứng dysthyroid orbitopathy), rách trực tiếp hoặc

dị tật bẩm sinh

- Sa trễ do cơ học: đề cập đến tình trạng về mặt giải phẫu có sự tồn tại của cơnâng mi nhưng nó không thực sự làm việc như bình thường do sự tác độngcủa các yếu tố xung quanh như: trọng lực, cấu trúc giải phẫu, sẹo Các yếu tốliên quan đến tình trạng sa trễ do cơ học có thể kể đến như: sa trễ vùng trán,thừa da mi trên, khối u nguyên phát hay di căn (u máu, u xơ thần kinh, u hắctố), thiếu hổng tổ chức (tật không nhãn cầu, tật lõm nhãn cầu, tật mắt nhỏ),sẹo vùng kết mạc hoặc mi mắt và mắt lác

Hình1.5: Thừa da mi mắt dưới [ 20 ]

1.2.2 Thừa mỡ mi dưới [ 21 ] [ 22 ]

Ba túi mỡ mi mắt dưới ngăn cách nhau bởi cơ chéo dưới và phân bố rộng

ra 2 bên Ba túi này được gọi là túi mỡ trong hay túi mỡ cạnh mũi, túi mỡgiữa và túi mỡ ngoài hay túi mỡ cạnh thái dương Tổng khối lượng mỡ cả bêntrong và bên ngoài vách ổ mắt ở mi mắt dưới được nhận thấy là tăng dần đếnnăm 60 tuổi sau đó giảm dần (trong một nghiên cứu tính toán dựa trên CTthực hiện ở 22 người Hàn Quốc) Do đó, sự tăng thể tích mỡ ở mi mắt dưới lànguyên nhân nổi bật dẫn đến sự lồi lên của mi dưới ở người châu Á [23]Một nguyên nhân phổ biến khác thường được nhắc tới là sa trễ mỡ midưới do tuổi tác Tình trạng lão hoá của mạc cơ nâng mi và vách ổ mắt đã dẫntới việc thoát vị của các túi mỡ mi dưới khỏi vị trí giải phẫu ban đầu Hìnhảnh thường thấy là một vùng lồi nằm dưới mi dưới và ngay trên rãnh lệ, cóthể chỉ chiếm 1 phần vùng mi dưới hoặc biểu hiện rõ dọc theo toàn bộ chu vi

bờ dưới ổ mắt

Hình:1.6: thừa mỡ mi mắt dưới, vị trí túi mỡ tương ứng [ 24 ]

1.2.3 Phân độ rãnh lệ và các yếu tố liên quan đến sự sa trễ.

Cần nắm vững kiến thức giải phẫu vùng rãnh lệ là yếu tố quan trọng để

có thể điều chỉnh tối ưu những biến dạng ở vùng này Bàn luận về sự biếndạng rãnh lệ (tear trough deformity – TTD) các tác giả thường đề cập đếnnhững hình thái khác nhau của vùng tiếp giáp giữa mi mắt và gò má TTD làmột trong những mối quan tâm lớn nhất đối với người mong muốn trẻ hoá

Mỡ mi mắt dưới

Cơ vòng mi

Sa trế mỡ mi dưới

vùng mắt Nhu cầu chỉnh sửa TTD tăng một cách đáng kể, trở thành mộttrong những cách thức phẫu thuật trẻ hoá vùng mắt phổ biến nhất.

Nhiều hệ thống phân loại đã được thảo luận nhằm đưa ra một phươngtiện khách quan để đánh giá TTD và giúp phẫu thuật viên lựa chọn cách điềutrị thích hợp Năm 2010, Hirmand đã đề xuất một hệ thống phân loại TTDdựa trên các đánh giá lâm sàng (Hình 3) [25]

Nhóm I: bệnh nhân bị giảm thể tích nhẹ ở rãnh lệ, đồng thời có thể bịdát mỏng mở rộng dần về phía trung tâm má

Nhóm II: Bệnh nhân biểu hiện sự thiếu hụt thể tích vùng ổ mắt ngoàicạnh vùng ổ mắt giữa và có thể cho thấy sự thiếu hụt thể tích vừa phải ở vùngtrên giữa má làm vùng này phẳng hơn

Nhóm III: bệnh nhân biểu hiện rõ sự thiếu hụt toàn bộ dọc theo chu viđường bao quanh ổ mắt từ giữa ra đến ngoài

Hình 1.7: Hệ thống phân loại của Hirmand [ 25 ].

Barton và các cộng sự đã đưa ra một hệ thống phân loại dựa trên giảiphẫu để phân tích khách quan kết quả sau mổ:

Nhóm III Nhóm II

Nhóm I

- Loại 0: thiếu vắng các đường bên ngoài bề mặt da nhằm phân địnhranh giới của AM (arcus marginalis – nơi bám của vách ổ mắt vào xương ổmắt) hoặc bờ viền ổ mắt Không biểu hiện rõ vùng chuyển tiếp giữa ổ mắt và

gò má

- Loại I: hình ảnh phảng phất của đường giữa vùng mi và gò má hoặcbóng dáng của nó

- Loại II: tình trạng lồi lên ở mức trung bình của đường ranh giới giữa

mi và gò má, mở rộng dần từ ổ mắt giữa ra phía ngoài

- Loại III: hình ảnh phân chia rõ ràng giữa ổ mắt và gò má bởi mộtđường hằn rõ giữa vùng da mi và gò má

Sadick và các đồng nghiệp đã phát triển một thang đo rãnh lệ (TTRS – tear trough rating scale ) Theo TTRS, người ta thấy rằng rãnh lệ không đơn giản chỉ là biến dạng do tuổi tác, nó cũng thường liên quan đến việc phát triểnnhô ra trước của phần xương gò má trên và có thể xảy ra phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị thiểu sản xương hàm trên bẩm sinh hay mắc phải TTRS được phát triển để đánh giá toàn diện những biểu hiện lâm sàng của rãnh lệ bao gồm các yếu tố như độ sâu của rãnh, tình trạng tăng sắc tố da mi, mức độ

3 - Sự sa trễ của túi mỡ trong: sự sa trễ của túi mỡ trong làm nổi bật độ sâucủa rãnh lệ Cho điểm 1 với mức nhẹ, 2 với trung bình và 3 với mức rõ rệt

4 - Tình trạng nhăn da: tình trạng nhăn da mi dưới sẽ làm nổi bật thêm

sự sa trễ mỡ và độ sâu của rãnh lệ Tình trạng nhăn da được đánh giá theothang đo từ 1 đến 4 (nhẹ, vừa, nặng, nghiêm trọng theo thang đo của Glogau –trích dẫn trong bao cáo của Mohammed G Turkmani [25]) và cho điểm tươngứng với từng cấp độ

Jen vào năm 2014 đã thiết kế một phân loại động của rãnh lệ gồm 3loại: loại I tương ứng với sự co lại của cơ vòng ổ mắt không ảnh hưởng đếntình trạng rãnh lệ khi mỉm cười; loại II ứng với sự co lại của cơ sẽ làm giảmbớt rãnh khi mỉm cười; loại III là sự co lại của cơ sẽ làm biến mất rãnh lệ

Các phân loại được mô tả trước đây của TTD chủ yếu dựa vào độ sâu,chiều dài, tăng sắc tố da mi và tình trạng nhăn da Việc phân loại mới củaTTD dựa trên hình thái của rãnh lệ Hình dạng lõm trũng xuống của ổ mắtđược nhận thấy trong mọi hình thái của TTD

- Hệ thống phân loại mới được đề nghị bởi Mohammed G Turkmani [25]Loại 1: lồi đơn thuần (cả 2 bên mắt)

Loại 2: lõm đơn thuần (cả 2 bên mắt)

Loại 3: lồi – lõm (cả 2 bên mắt)

Loại 4: lồi – lõm – lồi – lõm (cả 2 bên mắt)

Loại 5: hỗn hợp ( mỗi bên mắt một loại)

Phân loại 1 dựa trên sự thoát vị dưới da của túi mỡ phía dưới ổ mắt.Hình ảnh đặc trưng là một vùng vồng lên, theo sau là 1 vùng thoải và tiếp nốivới gò má

Loại 2 có nguyên nhân do suy giảm mỡ má và biến đổi của da (sự lãohoá và lỏng lẻo) Hình ảnh là một vùng lõm trũng liên tiếp với gò má

Đối với loại 3: phần lồi là kết quả cuả sự suy yếu cơ vòng mi (giảm độchắc và sự căng giãn của các sợi cơ) và sự giãn của các dây chằng Phần lõm

ở phía dưới ngoài, là kết quả của việc suy giảm mỡ và lão hoá da

Loại 4: nguyên nhân tuần tự bao gồm: phần lồi trên cùng là do sự congxuống của cơ vòng mi, vùng lõm kế tiếp là do tác dụng neo giữ của cơ vòngvào phức hợp rãnh lệ dây chằng Phần lồi kế tiếp là do sự võng xuống của cơvòng mi, và phần cuối là do sự suy giảm mỡ và biến đổi da.

Loại 5 là kết quả của sự kết hợp giữa 1 loại ở 1 bên và các loại khác ởphía bên kia

Hình 1.8: Phân loại của Mohammed G Turkman [ 25 ]

1.3 Các phương pháp PTTM mi dưới.

1.3.1 PTTM mi dưới theo đường mổ qua da [ 27 ], [ 11 ], [ 28 ]

Phương pháp này lần đầu được mô tả bởi Bourquet vào năm 1923 theoTessier [29] Nguyên tắc là sử dụng đường mổ ở bờ dưới mi dưới, bóc tách vàphẫu tích qua cơ vòng mi để tìm đến 3 túi mỡ mi dưới Các túi mỡ sẽ đượcbộc lộ và được lấy bớt một phần để giảm phần lồi của mi dưới Sau khi cầmmáu kỹ và kiểm soát các lớp phẫu tích, phẫu thuật viên sẽ xác định lượng da

thừa ở cả tư thế nhìn thẳng và nhìn lên trước khi cắt bỏ da Khâu đóng vết mổbằng mũi khâu đơn hoặc khâu vắt Cắt chỉ sau 5 ngày [29]

Ưu điểm của phương pháp này là có thể lấy được cả mỡ và da thừa.Đường mổ rộng, phẫu trường rõ ràng cho phép thao tác lấy mỡ dễ dàng.Phương pháp này thường được ứng dụng với những bệnh nhân có sa trễ mỡkèm thừa da nhiều Những bệnh nhân lớn tuổi

Nhược điểm là để lại một vết sẹo ngoài da ở bờ dưới mi Thường tiếntriển sẹo là tốt và khó bị nhìn thấy trừ một vài trường hợp cơ địa sẹo bất ổn.Ngoài ra, phương pháp này thường dẫn đến một biến chứng hay gặp là trễ misau PTTM mi dưới do cắt quá nhiều da thừa hoặc do sự suy yếu của mạc cơnâng mi dưới Việc khắc phục tình trạng này tương đối khó khăn và cũng làmột thách thức đối với các phẫu thuật viên

Hình1.9: Phẫu thuật PTTM mi dưới qua đường mổ qua da [ 30 ]

1.3.2 PTTM mi mắt qua đường kết mạc [31], [27], [28]

PTTM mi qua đường kết mạc sử dụng đường rạch vào kết mạc midưới Qua đường rạch, phẫu thuật viên có thể phẫu tích rõ vách ổ mắt và mở

qua vách để tiếp cận các túi mỡ mi dưới Các túi mỡ được lấy ra, giải phóngkhỏi cơ chéo dưới và được cắt bỏ một phần để giảm phần lồi mi dưới Sau khicầm máu kỹ thì đường rạch qua kết mạc, có thể được đính bởi một mũi chỉnilon 7.0 hoặc để lành thương tự nhiên Phương pháp này đường mổ nhỏ, canthiệp tối thiểu Thường sử dụng với những trường hợp chỉ bị sa trễ mỡ midưới mà không thừa da

Ưu điểm của phương pháp là không thấy sẹo mổ Can thiệp tối thiểunên ít gây phù nề hơn các phương pháp khác Ngoài ra, không bị biến chứngtrễ mi như phương pháp mổ qua da [20]

Nhược điểm: đường mổ gần nhãn cầu, có nhiều nguy cơ gây tổnthương giác mạc hay nhãn cầu hơn Phẫu trường nhỏ nên can thiệp hạn chếhơn Có thể tổn thương cơ chéo gây song thị.[15]

Hình 1.10: Phẫu thuật PTTM mi dưới qua đường kết mạc [ 32 ]

1.3.3 Phương pháp dàn mỡ ổ mắt [28], [31-33]

Phương pháp này thường được thực hiện cùng với 1 trong 2 đường mổtrên Bản chất của phương pháp này là không lấy bỏ mỡ mà sau khi phẫu tíchcác túi mỡ sẽ dàn trải, sắp xếp lại để giảm phần lồi mi dưới nhưng vẫn giữ sựđầy đặn và liên tục của vùng chuyển tiếp mi dưới – gò má Điểm mấu chốt

trong phương pháp này là đường rạch qua phía trên AM để dàn trải mỡ và làmmất nếp rãnh lệ.

Ưu điểm của phương pháp: có thể giảm phần lồi mi dưới kèm cắt bỏ dathừa (nếu mổ theo đường qua da) mà vẫn giữ lại sự đầy đặn, tự nhiên củavùng mi dưới Tránh tình tạng lõm của mi dưới do lấy mỡ quá nhiều

Nhược điểm là sự bóc tách nhiều và rộng có thể dẫn tới tình trạng tụchảy máu sau mổ hay sưng nề lâu hơn, đôi khi còn dẫn tới tình trạng thay đổitạm thời sắc tố da vùng bóc tách

1.4 Các biến chứng của PTTM mi dưới [34-35]

1.4.1 Phù và sưng nề kết mạc.

PTTM mi dưới dù với đường mổ qua kết mạc mắt hay qua da đều cóthể xảy ra những biến chứng như sưng nề lan rộng do chấn thương trong phẫuthuật Chứng viêm sưng nề kết mạc mắt (thường xảy ra bất đối xứng, một bênrất sưng nề, một bên lại ít hoặc bình thường) Để tránh các biến chứng trên,cách tốt nhất là tiến hành phẫu thuật một cách cẩn thận, tránh làm dập mô,theo dõi sau mổ và can thiệp kịp thời bằng một mũi tiêm corticoid hay môtđường rạch giải phóng sưng nề Việc này thường không cần thiết nhưng lại rấthữu ích trong trường hợp sưng nề kết mạc dẫn đến đẩy mi dưới ra xa nhãncầu hậu quả là làm nứt đường khâu hoặc tiến triển hơn dẫn đến lật mi Đối vớinhững trường hợp lật mi cần sửa chữa bằng cách khâu lại đường mổ và cốđịnh lại mi mắt Các phẫu thuật viên có thể tránh biến chứng sưng nề kết mạc

và tụ dịch dưới kết mạc bằng cách gây tê tại chỗ vùng sưng nề bằng lidocain4%, mở vết mổ, nặn hết dịch và băng ép trong vòng 24h Phương pháp này sẽgiúp bệnh nhân nhìn rõ hơn ngay lập tức và tránh tình trạng lật mi Nếu tìnhtrạng sưng nề tái diễn có thể lập lại quá trình trên lần nữa

1.4.2 Chảy máu.

Đây là một biến chứng thường gặp và nằm trong số những biến chứngnguy hiểm nhất cần được phát hiện và xử lý kịp thời Biến chứng chảy máu cóthể gây ra mảng bầm máu hoặc khối máu tụ Trường hợp nhẹ có thể tự khỏisau 7-10 ngày Trường hợp nặng thường được nhắc đến là xuất huyết hậunhãn cầu Nhiều lý thuyết giải thích về nguyên nhân gây ra chứng xuất huyếtnày, trong đó chấn thương mạch máu là phổ biến nhất Diễn tiến thường thấy

là chảy máu rỉ rả trong ổ mắt dẫn đến tăng áp lực nội nhãn, kế tiếp là tổnthương võng mạc và/ hoặc dây thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ.Nguyên nhân có thể do chấn thương mô trong khi phẫu thuật hoặc cầm máukhông kỹ [36]

Để tránh biến chứng này nhiều phẫu thuật viên khuyên nên chườm lạnhngay sau mổ 30 phút Trong vòng 48 giờ đầu, tiếp tục chườm 4 đến 5 lần mỗingày, mỗi lần 15-20 phút Ngoài ra bệnh nhân còn được hướng dẫn tránh bêvật nặng, tránh cúi gập người và tập thể dục trong tuần đầu [27]

1.4.3 Sót túi mỡ mắt.

Một số bác sĩ có thể bỏ sót túi mỡ trong những phẫu thuật mi mắt dưới.Phương pháp xử trí hiệu quả là lấy thêm mỡ trong lần mổ lại Bác sĩ cũng cóthể rạch một đường rạch nhỏ ngay dưới lông mi ở vị trí phía trên khối mỡthừa, bóc tách và cắt bỏ hoặc đốt bỏ bằng dao đốt lưỡng cực

1.4.4 Co kéo mi mắt, lật mi.

Việc cắt bỏ quá nhiều da mi dưới có thể dẫn đến co kéo mi dưới hoặclật mi, tình trạng này có thể dẫn đến biến dạng mi dưới gây mất thẩm mỹ hoặcviêm kết mạc do hở mi Bác sĩ cần tránh tình trạng lật mi bằng cách đo lườngcẩn thận lượng da thừa cần cắt, các phương pháp đánh giá bao gồm nói bệnhnhân há miệng trong khi đang đo lường lượng da cần cắt, đo lường ở tư thếngồi hoặc đứng thẳng

1.4.5 Tổn thương nhãn cầu

Biến chứng nghiêm trọng nhất của PTTM mi mắt là mù loà, rất hiếmgặp, với tỷ lệ ước tính ít hơn 1 trên 10.000 trường hợp Nguyên nhân phổ biếnnhất của chứng mù này là tình trạng xuất huyết hậu nhãn cầu, xuất hiện trongkhoảng 1 trong 2000 trường hợp và thường biểu hiện trong vòng 24 giờ đầutiên của phẫu thuật Thường gặp hơn là các biến chứng nhỏ, chẳng hạn nhưtrầy xước giác mạc, sưng viêm kết mạc nhãn cầu và mụn nước Trầy xướcgiác mạc nhỏ có thể được điều trị bằng thuốc mỡ kháng sinh; nếu một bệnhnhân phàn nàn về các triệu chứng trên sau 24 đến 36 giờ hậu phẫu thì nên gửiđến bác sĩ nhãn khoa kiểm tra Sưng viêm kết mạc nhãn cầu biểu hiện bằngphù kết mạc và có thể tiến triển thứ cấp khiến cho không khép được mi mắt

Nó thường xuất hiện sau một tuần hoặc hơn Có thể điều trị bằng thuốc nhỏmắt loại steroid tại chỗ để giảm nhanh phù nề Chỉ nên sử dụng ở những bệnhnhân không có tiền sử tăng nhãn áp Mụn viêm dọc theo đường khâu có thểxuất hiện ở 2% đến 5% bệnh nhân sau PTTM mi [15]

1.4.6 Chứng song thị.

Rất khó gây ra chứng song thị sau phẫu thuật mi dưới, nhưng vẫn cóthể sảy ra Biến chứng này có thể là kết quả của xuất huyết sau phẫu thuật.Cần được chẩn đoán chính xác và được xử lý sớm nếu ảnh hưởng đến chứcnăng thị giác Ngoài ra, có thể do chấn thương cơ chéo dưới, cần chú ý xácđịnh rõ và tránh tác động vào cơ chéo dưới khi lấy bỏ túi mỡ Nguyên nhâncủa tổn thương này có thể do phẫu tích không rõ ràng hoặc kẹp nhầm vào cơchéo dưới Cũng có thể tổn thương cơ thẳng dưới mặc dù khó xảy ra hơn Nếuphẫu thuật viên mổ qua đường kết mạc và không xác định được các cấu trúcgiải phẫu thì rất có thể gây tổn thương cơ thẳng dưới

1.5 Thực trạng về PTTM mi dưới.

1.5.1 PTTM mi dưới trên thế giới.

Mô tả đầu tiên về phẫu thuật tạo hình mi dưới là một ấn bản về mộtđường rạch dưới lông mi, xuất bản vào năm 1907 bởi Charles Conrad Miller.Phương pháp cắt bỏ túi mỡ thừa mi dưới với đường mổ qua kết mạc được mô

tả vào năm 1942 bởi Bourguet và cuối cùng tiến đến kỹ thuật hiện đại

“subtractive” cắt bỏ da và túi mỡ được mô tả bởi Castanares năm 1951 Bamươi năm sau, kỹ thuật giữ lại mỡ như những túi mỡ “trượt” đã được giớithiệu bởi Loeb và sau đó được cải tiến bởi Hamra Phương pháp lấy bỏ cả da

và mỡ thừa tiếp tục được sử dụng đến giữa năm 1990 khi Shorr và cộng sựchính thức miêu tả những tiến bộ trong phương pháp tạo hình thẩm mỹ mi.Việc cải thiện hiểu biết về giải phẫu quanh mắt và tầng mặt giữa cùng vớiquan sát các kỹ thuật truyền thống đã dẫn đến quan điểm nâng cao thể tíchvùng mi dưới [1] [18] [37] [21]

Ngày nay, thẩm mỹ mi dưới đã phát triển rất phong phú cả về kỹ thuậtlẫn phạm vi ứng dụng Đặc biệt trong nhu cầu về tạo hình thẩm mỹ, PTTM midưới ngày càng chiếm tỷ lệ cao Theo một thống kê, nhu cầu thẩm mỹ mi mắt

ngày càng tăng ở nhóm người gốc Đông Á của Hoa Kỳ Trong một báo cáothống kê PTTM năm 2013, những người Châu Á/Thái Bình Dương chiếm6,2% các trường hợp PTTM mi mắt ở Mỹ, tỷ lệ này là cao nhất so với tất cảcác PTTM khác [27] Để đạt được thành công đối với PTTM mi cho ngườichâu Á, điều quan trọng nhất là phải hiểu rõ những đặc tính đặc trưng của mimắt người châu Á Da mặt người châu Á có nhiều sắc tố melanin và da dàyhơn, vì vậy các vết sẹo sau phẫu thuật có thể bị lồi hoặc sẫm màu.

Cùng với sự phát triển của các chất liệu và phương pháp tạo hình thẩm

mỹ, thẩm mỹ mi mắt ngày càng chiếm tỷ lệ cao trong các yêu cầu thẩm mỹvùng mặt Đặc biệt trong việc giải quyết các biến đổi giải phẫu mi dưới doyếu tố môi trường hoặc biến chứng phẫu thuật [38-39]

1.5.2 PTTM mi dưới tại Việt Nam [ 40 ]

Ở Việt Nam, người ta vẫn quen gọi phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mộtcách không đầy đủ là PTTM hay giải phẫu thẩm mỹ Hiện nay, trong các vănbản pháp quy và trong các tài liệu chuyên môn thường sử dụng tên gọiPTTM

Những cơ sở làm đẹp đầu tiên theo mô hình Thẩm mỹ viện đã ra đời từnhững năm 1960 với các kỹ thuật giải phẫu thẩm mỹ phổ biến là nâng mũi,cắt mi mắt và các dịch vụ chăm sóc sắc đẹp Các kỹ thuật làm đẹp cũngđược du nhập và sử dụng phong phú hơn như xăm thẩm mỹ, bơm silicone,căng da mặt Từ sự phát triển đó, một hiệp hội nghề nghiệp đầu tiên của cácbác sĩ thẩm mỹ miền Nam đã ra đời với tên gọi Hội Giải phẫu Thẩm mỹ ViệtNam do bác sĩ Nguyễn Đăng Các làm Tổng thư ký

Sau năm 1975, đất nước thống nhất, ngành phẫu thuật tạo hình khôngchỉ tập trung giải quyết di chứng chiến tranh mà còn nhanh chóng tiếp cận kỹ

thuật mới để đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ làm đẹp ngày càng cao Giáo sưNguyễn Huy Phan là người đầu tiên triển khai các kỹ thuật như nâng mũi, cắt

mi mắt, nâng ngực, tạo hình thành bụng rất thành công tại Bệnh viện 108.Ông cũng là người tổ chức và lãnh đạo đầu tiên của ngành phẫu thuật tạo hìnhViệt Nam, là người tổ chức và dẫn dắt Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình đầu tiêntại Đại học Y Hà Nội

Tiếp theo đó, khoa Phẫu thuật Tạo hình hàm mặt Bệnh viện 108, KhoaPhẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn cũng trở thành những trung tâmhàng đầu của ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Từ 1975 cho đến cuốinhững năm 1980, các cơ sở giải phẫu thẩm mỹ ở Thành phố Hồ Chí Minh(TP HCM) được giao cho ngành văn hóa cấp phép và quản lý nên cung cáchhoạt động có vẻ ngoại đạo với ngành y tế Đến năm 1989 có một bước ngoặtkhi các cơ sở giải phẫu thẩm mỹ được đưa trở lại dưới sự quản lý của Sở Y

tế Đầu những năm 1990, các cơ sở giải phẫu thẩm mỹ được nâng cấp thẩmđịnh và cấp giấy phép bởi Bộ Y tế Các bác sĩ thẩm mỹ cũng được đào tạochuyên khoa chính thức Các cơ sở phẫu thuật tạo hình chính thống của hệthống y tế công cũng lần lượt ra đời tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Đại học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh

Bên cạnh đó là làn sóng ra đời của các khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm

mỹ tại các bệnh viện như Trưng Vương, Bình Dân, An Sinh, Nguyễn TriPhương và các bệnh viện chuyên khoa thẩm mỹ như Bệnh viện Sài Gòn,Thanh Vân…, các mô hình bệnh viện ban ngày như Bệnh viện Văn Lang, Việt

Mỹ, Á Âu Hiện nay, tại TP HCM có 80 cơ sở có giấy phép phòng khámPTTM đang hoạt động Hội nghề nghiệp của các bác sĩ PTTM ra đời với têngọi Hội PTTM TP HCM Tiếp theo đó là sự ra đời của Hội Phẫu thuật Tạohình TP HCM, Hội Phẫu thuật Tạo hình Hà Nội

Sự giao lưu thường xuyên và ý thức tự học hỏi đã giúp cho các phẫuthuật viên tạo hình thẩm mỹ Việt Nam bước đầu làm chủ những kỹ thuậtPTTM tiên tiến

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trường hợp có chỉ định cắt mi dưới được tiến hành cắt mi dưới tạibệnh viện Xanh Pôn từ tháng 6/2016 đến tháng 9/2017 tại khoa Phẫu thuật tạohình, bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả loạt ca

2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu.

Căn cứ vào các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đối tượngnghiên cứu, với thời gian và địa điểm nghiên cứu đã xác định, cỡ mẫu khôngđược đưa ra, nghiên cứu tất cả các trường hợp, được gọi là mẫu thuận tiện.Thực tế, trong thời gian nghiên cứu trên, chúng tôi đã khảo sát được 28trường hợp

2.4.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Những người trên 18 tuổi có chỉ định phẫu thuật mi dưới: sa trễ da, thừa mỡ

mi dưới đến điều trị tại khoa PTTH bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội từ tháng 6năm 2016 đến tháng 9 năm 2017

- Những người đồng ý cung cấp thông tin cho nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trường hợp trong chỉ định nhưng đang có viêm nhiễm vùng cần can thiệphoặc các bệnh về mắt

- Những trường hợp mổ mi dưới do chấn thương hay dị tật bẩm sinh

- Những trường hợp tâm lý không ổn định, có biểu hiện tâm thần

- Những trường hợp không hợp tác trong quá trình nghiên cứu

2.5 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu.

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu:

Số liệu được thu thập bằng cách: quan sát và ghi nhận qua hình ảnh;phỏng vấn đối tượng nghiên cứu theo bộ câu hỏi soạn sẵn

Quy trình thu thập số liệu:

- Tiếp đón người bệnh, xác định đối tượng phù hợp với tiêu chí lựa chọnvào nghiên cứu, hỏi các thông tin trước mổ theo bộ câu hỏi soạn sẵn,gồm:

o Lý do vào viện

o Ghi nhận thông tin phần hành chính

o Chụp ảnh trước mổ dưới các góc độ: toàn bộ khuôn mặt, các biểucảm nhìn thẳng, nhìn lên, nhìn xuống, nhắm mắt, nghiêng 45o

o Ghi nhận triệu chứng lúc vào viện…

- Tiến hành làm hồ sơ phẫu thuật: thăm khám các triệu chứng trước mổtheo bộ câu hỏi soạn sẵn

- Thực hiện các xét nghiệm cần thiết trước khi tiến hành phẫu thuật, thửtext lidocain

- Tiến hành phẫu thuật theo chỉ định tương ứng với từng trường hợp

- Chụp ảnh sau mổ: chụp ảnh mặt chính diện nhắm mắt, mở mắt, mắtnhìn lên, chụp nghiêng 45o

- Chăm sóc sau mổ: chườm đá, kê đơn thuốc kèm lịch tái khám, cắt chỉ

- Gọi điện thoại bệnh nhân: hỏi về tình trạng sau mổ theo định kỳ với bộcâu hỏi soạn sẵn Hẹn bệnh nhân tái khám để chụp ảnh sau mổ và khámtrực tiếp tình trạng mi dưới sau mổ

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu:

- Máy ảnh kỹ thuật số Canon D50

- Bộ câu hỏi soạn sẵn (phụ lục 1):

2.6 Phương pháp phẫu thuật.

2.6.1 Phẫu thuật qua đường rạch da [6] [41] [32] [42] [16] [43]

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân ngồi hoặc đứng thẳng đối diện phẫu thuật viên Phẫu thuật viên sẽxác định tình trạng sa trễ mi dưới, tình trạng thừa da Cần xác định bờ dướicủa bọng mỡ mi mắt dưới Vẽ một đường theo bờ dưới mi để xác định đường

mổ (Hình 2.1)

Hình 2.1: Bệnh nhân số 27 (phụ lục 2)

Bước 2: Gây tê và sát khuẩn

- Bệnh nhân được cho nằm ngửa, hai tay suôi, mắt nhắm Tiến hành sát khuẩn

từ 2 bên bờ mi trên và dưới Sát khuẩn rộng ra gò má và toàn bộ vùng mặt.Tiến hành trải săng có lỗ vùng mặt, chừa vị trí phẫu thuật

- Gây tê bằng hỗn hợp lidocain 1mg/1ml pha với epinephin 1% với tỷ lệ1:200.000 Gây tê tại chỗ toàn bộ vùng mi dưới Gây tê vào các túi mỡ, vàdưới màng xương bờ dưới ổ mắt

Bước 3: Phẫu tích vào mi mắt dưới

- Tạo một đường rạch dọc theo bờ mi dưới, cách bờ mi khoảng 2mm Đườngrạch kéo dài từ giới hạn ngoài của góc mắt trong đến góc mắt ngoài và tiếptục kéo dài chếch một đường ra ngoài xuống dưới của đuôi mắt

- Dùng kéo phẫu tích bóc tách bộc lộ cơ vòng mi Tiến hành cầm máu Dùngmóc đơn móc vào da bờ dưới đường mổ và kéo xuống để nhìn rõ cơ vòng mi.Dùng kéo hoặc dao điện bóc tách bộc lộ vách ổ mắt Sau đó, tạo một đường

rạch trên vách ổ mắt Tiến hành cắt một phần cơ vòng mi đối với các trườnghợp cơ vòng mi quá lớn.

Bước 4.1: lấy bỏ mỡ (với các trường hợp không dàn mỡ ổ mắt)

- Ấn nhẹ vào nhãn cầu để tạo 1 áp lực làm các túi mỡ trồi lên Các túi mỡ đượcdàn trải và xác định lượng cần cắt bỏ hợp lý, sau đó dùng panh kẹp cuống túi

mỡ và cắt bỏ bằng kéo hoặc giao điện Kiểm soát và cầm máu kỹ Thường chỉlấy túi mỡ giữa và một ít túi mỡ trong Túi mỡ ngoài chỉ lấy trong trường hợpbọng mỡ quá lớn (Hình 2.3)

- Dàn trải lớp da đồng thời hướng dẫn bệnh nhân mở mắt và nhìn lên để phẫuthuật viên có thể đánh giá lượng da cần cắt bỏ hợp lý Cắt bỏ da thừa bằngdao hoặc kéo phẫu tích

- Khâu đóng lớp cơ vòng mi bằng chỉ PDS 5.0 mũi đơn Khâu đóng da bằng chỉNylon 6.0 khâu mũi đơn hoặc khâu vắt (Hình 2.4)

Hình 2.3: Túi mỡ sau khi được lấy bỏ Bệnh nhân số 10 (phụ lục 2).

Hình 2.4: Bệnh nhân số 21 (phụ lục 2)

Bước 4.2: dàn mỡ ổ mắt

- Các túi mỡ được phẫu tích dàn ra trong khi vẫn bảo toàn cuống Sau đó, tạomột đường rạch phía dưới của chỗ bám vách ổ mắt vào màng xương bờ dưới

ổ mắt Bóc tách rộng và xa hơn về phía dưới, vùng nằm giữa của nếp mi gò

má và tháp mũi Dàn đều mỡ ổ mắt vào trong khoang bóc tách

- Tiến hành đánh giá lượng da thừa (nếu có) và cắt da thừa bằng dao hoặc kéophẫu tích

- Khâu đóng lớp cơ vòng mi bằng chỉ PDS 5.0 mũi đơn Khâu đóng da bằng chỉNylon 6.0 khâu mũi đơn hoặc khâu vắt (Hình 2.4)

2.6.2 Phẫu thuật qua đường rạch niêm mạc [ 32 ], [ 31 ], [ 44 ], [ 43 ]

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân ngồi hoặc đứng thẳng đối diện phẫu thuật viên Phẫu thuật viên sẽxác định tình trạng sa trễ mi dưới, tình trạng thừa da Cần xác định bờ dướicủa bọng mỡ mi mắt dưới (Hình 2.5)

Hình 2.5: Bệnh nhân 10 (phụ lục 2)

Bước 2: Gây tê và sát khuẩn

- Bệnh nhân được cho nằm ngửa, hai tay suôi, mắt nhắm Tiến hành sát khuẩn

từ 2 bên bờ mi trên và dưới Sát khuẩn rộng ra gò má và toàn bộ vùng mặt.Tiến hành trải săng có lỗ vùng mặt, chừa vị trí phẫu thuật

- Gây tê bằng hỗn hợp lidocain 1mg/1ml pha với epinephin 1% với tỷ lệ1:200.000 Gây tê tại chỗ toàn bộ vùng mi dưới Gây tê vào các túi mỡ, vàdưới màng xương bờ dưới ổ mắt

Bước 3: Phẫu tích vào mi mắt dưới

- Người phụ dùng ngón tay ấn vào phía dưới mi mắt tương ứng với nếp mi dưới

để mi dưới lật ra làm lộ niêm mạc mi dưới

- Dùng dao 11 rạch một đường trên niêm mạc dọc theo bờ mi dưới cách bờ mikhoảng 2mm Đường rạch bắt đầu từ giới hạn ngoài của góc mắt trong đếngiới hạn trong của góc mắt ngoài

Hình 2.6: Tạo vết rạch qua đường kết mạc.

- Dùng van mi Desmarres móc vào mi dưới kéo xuống để bộ lộ rõ phẫutrường (hình 2.7)

- Bóc tách và bộc lộ lớp mô liên kết dưới kết mạc bằng kéo phẫu tích Ấn nhẹvào phía trên nhãn cầu tạo 1 áp lực đẩy các túi mỡ ra ngoài Bóc tách bộc lộcuống túi mỡ và cắt bỏ 1 phần túi mỡ Cầm máu kỹ, kiểm tra lần cuối trướckhi lau rửa sạch và đưa mi mắt về vị trí giải phẫu bình thường (hình 2.8)

Hình 2.7: Bóc tách bộc lộ túi mỡ.

Hình 2.8: Cắt bỏ túi mỡ.

- Với đường rạch qua kết mạc không khâu mà để lành thương tự nhiên

2.6.3 Chăm sóc sau mổ:

o Chườm đá: cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt 1 gạc nhỏ lên trên mỗi bên mắt, đặttúi chườm lạnh chuyên dụng lên phía trên, để yên trong 30 phút

o Kê đơn thuốc uống: efferalgan 500mg x 3 viên uống khi đau, alpha choay x

18 viên uống 1 lần 2 viên ngày 3 lần (uống thêm một đợt nữa đối với cáctrường hợp sưng nề kéo dài)

o Hẹn tái khám theo lịch: hẹn bệnh nhân đến cắt chỉ sau 5 ngày hoặc tái khámkhi có bất cứ biểu hiện gì bất thường (chảy máu, tụ máu, đau kéo dài) Hướngdẫn gọi điện cho bác sĩ khi có bất cứ thắc mắc nào

2.7 Biến số trong nghiên cứu.

Stt Tên biến Loại biến Giá trị của biến Định nghĩa giá trị PP thu thập

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

1 Giới tính Nhị giá 2 giá trị: nam &

lấy năm khảo sát – năm sinh

Phỏng vấn

4 Thời gian hậu

phẫu

Định lượng

Ghi nhận bằng đơn vị tháng

Lấy thời gian khám lại – thời gian phẫu thuật

Phỏng vấn

7 Tiền sử dị ứng Nhị giá 2 giá trị: có, không Phỏng vấn

8 Tiền sử phẫu

thuật

Định danh

4 giá trị: phẫu thuật mi dưới, phẫu thuật căng da mặt, khác, không.

4 giá trị: đường

mổ qua da không dàn mỡ, đường mổ qua kết mạc không dàn mỡ, đường mổ qua da có dàn mỡ, đường mổ qua kết mạc có dàn mỡ

17 Thời gian chảy

máu

Định lượng

lại và ghi hình

11 Thời gian sưng

nề

Định lượng

13 Thời gian sẹo

cứng

Định lượng

2.8 Xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập đủ, sẽ dược nhập vào phần mềm Epi Data, sau

đó chuyển sang phần mềm Stata 12, sau đó tính toán các chỉ số theo mục tiêunghiên cứu:

+ Tính giá trị trung bình với các biến số định lượng: tuổi trung bình củabệnh nhân

+ Tính tỷ lệ với các biến số định tính: tỷ lệ về các biến số nền: tỷ lệbệnh nhân theo giới tính, theo lý do vào viện, theo các hình thái lâm sàng; Tỷ

lệ về tình trạng hài lòng của bệnh nhân, tỷ lệ các biến chứng (chảy máu, phù

nề, sẹo cứng)

+ So sánh tỷ lệ về kết quả phẫu thuật cũng như những biến chứng theocác hình thái lâm sàng, theo nhóm tuổi, theo nghề nghiệp của bệnh nhân

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Tất cả các trường hợp lấy vào mẫu nghiên cứu đều là những trường hợp đượcphẫu thuật theo yêu cầu của đối tượng nghiên cứu và tuân thủ đúng chỉ địnhcủa phẫu thuật;

- Mọi thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu hoàn toàn được giữ bí mật,chỉ phục vụ cho mục đích của nghiên cứu, nhằm nâng cao hiệu quả can thiệpcho bệnh nhân trong tương lai, ngoài ra, không phục vụ cho bất kỳ mục đíchnào khác.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của các bệnh nhân tiến hành PTTM mi dưới

Bảng 3.1 Cơ cấu về các chỉ số nền trong mẫu nghiên cứu.