Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm virus hợp bào hô hấp tại bệnh viện nhi trung ương’’

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh phổ biến ảnh hưởng khoảng 450 triệu người khắp toàn cầu Đây bệnh gây tử vong nhóm tuổi với số ca lên đến triệu người Tỉ lệ lớn trẻ tuổi người già 75 tuổi Nó xuất nhiều gấp nước phát triển so với nước phát triển [1] Năm 2000, viêm phổi trẻ em khoảng 156 triệu ca (151 triệu nước phát triển triệu nước phát triển, làm 1,6 triệu trẻ tử vong hay 18% tổng số ca tử vong trẻ tuổi 95% xảy nước phát triển [2] Năm 2013 gây tử vong 935000 nghìn trẻ em tuổi chiếm tỷ lệ 15% trẻ tử vong tuổi, 137200 trẻ sơ sinh tử vong chiếm 4,9% tổng số nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh [3],[4] Số ca viêm phổi virus chiếm khoảng 200 triệu năm 100 triệu ca xảy trẻ em [1] Nguyên nhân virus quan trọng gây viêm phổi trẻ em RSV RSV nguyên nhân hàng đầu gây NKHHD trẻ nhỏ [5] Tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp nhiễm RSV trẻ sơ sinh 20% [6],[7] Trong tổng hợp nghiên cứu 192 quốc gia năm 2010 ghi nhận RSV tác nhân virus gây bệnh viêm phổi gặp nhiều với tỷ lệ 29% [8] Trong năm 2015 ước tính có 33.1 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hơ hấp nhiễm RSV xảy tồn giới trẻ tuổi, có khoảng 3.2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị 59600 trẻ tuổi tử vong, 27300 trẻ tháng tử vong [9] Tại Việt Nam, RSV ghi nhận tác nhân quan trọng nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em Việt Nam Theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2010 có 498.411 trường hợp nhiễm RSV trẻ từ 0-4 tuổi, 57.086 nhiễm RSV nặng Việt Nam [8] Điều trị chuẩn VP RSV bao gồm biện pháp chăm sóc hỗ trợ, đảm bảo q trình trao đổi khí, dịch dinh dưỡng cho bệnh nhân.vì phù nề đường thở hình thành nút nhày đặc điểm bệnh học nhiễm RSV, nên hình thức điều trị giảm thay đổi bệnh lý cải thiện khả giải phóng chất tiết khỏi đường thở có hiệu giúp tăng trình trao đổi khí Cơ chế hoạt động nước muối ưu trương bao gồm việc tạo dòng nước thẩm thấu vào màng nhầy, việc bổ sung nước dịch bề mặt đường hô hấp cải thiện khoảng hở lông mao nhày, làm giảm phù nề đường hô hấp cách hấp thu nước từ lớp niêm mạc nhày lớp niêm mạc nhày Do nước muối ưu trương gần nghiên cứu biện pháp điều trị Hầu hết thử nghiệm ngẫu nhiên khí dung Natriclorid 3% giảm nguy nhập viện bệnh nhân ngoại trú, giảm thời gian nằm viện, cải thiện mức độ bệnh bệnh nhi sơ sinh điều trị nội trú [10],[11] Trong thời gian gần đây, tỉ lệ viêm phổi có nhiễm RSV lứa tuổi sơ sinh có xu hướng gia tăng viện Nhi Trung Ương, cơng trình nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, kết điều trị khí dung muối ưu trương bệnh nhân sơ sinh viêm phổi có nhiễm RSV hạn chế Do để góp phần tìm hiểu thông tin đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, kết điều trị khí dung muối ưu trương viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV thực đề tài “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm virus hợp bào hô hấp bệnh Viện Nhi Trung Ương’’ nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng trẻ sơ sinh viêm phổi có nhiễm RSV Nhận xét tác dụng khí dung nước muối ưu trương điều trị viêm phổi sơ sinh có nhiễm RSV CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý máy hô hấp trẻ em [12] Được hình thành từ bào thai, máy hô hấp tiếp tục phát triển sau sinh trưởng thành người lớn Do bệnh lý hô hấp thay đổi theo tuổi khác so với người lớn Hệ hô hấp bao gồm: - Lồng ngực - Các hô hấp - Màng phổi - Đường dẫn khí: + Đường hơ hấp trên: mũi, miệng, hầu quản + Đường hô hấp dưới: khí quản, phế quản tiểu phế quản - Phổi - Trung tâm hô hấp, hệ thần kinh giao cảm phó giao cảm Mũi xoang cạnh mũi: - Mũi trẻ sơ sinh nhỏ ngắn xương mặt chưa phát triển Trẻ nhỏ niêm mạc mũi mõng, dễ xung huyết có nhiều mao mạch, dễ gây tắc - Xoang hàm, xoang sàng hình thành tháng - thai kỳ Dù nhỏ lúc sinh có xoang hàm, xoang sàng Xoang trán phát triển từ ngày thứ sau sinh tuổi dạy Xoang bướm nằm trước hố yên xoang sàng sau Khoang họng trẻ em hẹp, tổ chức lympho niêm mạc chưa phát triển Đường thở từ phổi đến thanh, khí, phế quản trẻ em tương đối hẹp ngắn, tổ chức đàn hồi phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu Do đặc điểm mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết dễ bị biến dạng trình bệnh lý Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi Trọng lượng trẻ sơ sinh 50 - 60 gram Đến tháng tuổi tăng gấp đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc sinh.Thể tích phổi trẻ em trình phát triển tăng lên nhanh (trẻ sơ sinh 65- 67 ml, đến 12 tuổi tăng lên gấp 10 lần) Đơn vị hoạt động máy hơ hấp phế nang Từ khoảng tuần 30 bào thai, phế nang bắt đầu hình thành tiếp tục phát triển mười năm đầu sống Phổi trẻ sơ sinh có 24 triệu phế nang, đến tuổi số phế nang tăng lên 300 triệu Phổi trẻ em trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết sợi nhẵn nhiều lại tổ chức đàn hồi Thành ngực trẻ nhỏ có tính đàn hồi cao liên sườn bị ức chế trẻ nằm ngủ ngữa nên hít vào thành ngực lõm vào ngược chiều với bụng di động ngồi Điều làm tăng cơng hơ hấp làm cho trẻ nhỏ đặc biệt trẻ sơ sinh dễ bị kiệt sức suy hô hấp có tổn thương phổi kèm Ở trẻ nhỏ trẻ sơ sinh hoạt động võ não dẫn truyền thần kinh chưa hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở 1.1.2 Một số đặc điểm viêm phổi sơ sinh, viêm phổi virus 1.1.2.1 Đặc điểm chung viêm phổi sơ sinh - Dịch tễ học viêm phổi sơ sinh Trong năm 2013, có khoảng 137200 trẻ sơ sinh tử vong liên quan đến viêm phổi, chiếm 4,9% tổng số nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh [4] Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh trẻ trai nhiều (theo Khu Thị Khánh Dung năm 2002 là: Nam/Nữ = 1,68/1 Tô Thị Thanh Hương 1,87/ 1) [13],[14] Viêm phổi sơ sinh gặp rải rác quanh năm, nhiên gặp nhiều vào tháng 2,3,4,5,6 [13] - Tỷ lệ mắc bệnh Viêm phổi bệnh nhiễm khuẩn thường gặp sơ sinh, đặc biệt nước phát triển, có Việt Nam Hàng năm, đơn vị sơ sinh Việt Nam, viêm phổi sơ sinh chiếm khoảng phần ba số bệnh nhân nhập viện Trong giai đoạn 10 năm từ 1981- 1990, khoa sơ sinh Viện Nhi TW viêm phổi chiếm tỷ lệ 17,2% tổng số sơ sinh nhập viện 22,7% [13] - Tỷ lệ tử vong Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong cao giai đoạn chu sinh Tại viện Nhi TW, 10 năm (1981- 1990), tỷ lệ tử vong viêm phổi sơ sinh 29,5% [13] 1.1.2.2 Viêm phổi virus [15] Viêm phổi virus là viêm phổi gây nên nhiễm khuẩn virus đường hô hấp Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân Virus xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mơ tắc nghẽn đường thở Tổn thương điển hình viêm phổi phế nang đường dẫn khí nhỏ đầy chất dịch nhày, mủ, làm chức trao đổi khí giảm mất, hậu gây suy hô hấp - Triệu chứng lâm sàng: khác từ nhẹ đến nặng, triệu chứng thay đổi khác người Rất có người đầy đủ triệu chứng * Khởi phát: thường bệnh nhân có biểu viêm đường hơ hấp + sốt nhẹ + Tắc mũi, chảy mũi + Đau họng + Chán ăn, mệt mỏi + Nôn + Ho: thường ho khan *Tồn phát: dấu hiệu đường hơ hấp rõ ràng, tùy mức độ nặng nhẹ viêm phổi mà trẻ có triệu chứng: + Sốt + Ho nhiều, thường ho khan Trường hợp nặng bội nhiễm vi khuẩn khạc đờm xanh, vàng trắng, đơi có máu + Thở nhanh + Thở khò khè + Khó thở + Có thể suy hơ hấp với triệu chứng tím, tím mơi, tím quanh môi, đầu chi + Tổn thương phổi: Nghe phổi thấy ran ẩm, ran rít -Cận lâm sàng + Xquang phổi: điển hình hình ảnh viêm phổi kẽ + Cơng thức máu: thường khơng có biến đổi đặc biệt + PCR, Quick tìm virus dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm 1.1.2.3 Chẩn đoán viêm phổi sơ sinh (Nelson textbook of pediatric 2015) [16] - Triệu chứng lâm sàng + Ho + Ngạt mũi, chảy mũi + Thở nhanh + Co kéo hô hấp + Tím + Cơn ngừng thở + Suy hơ hấp + Các triệu chứng khác: bú kém, nôn, sốt + Thực thể phổi nghe thấy rales ẩm rales rít, rales ngáy - Cận lâm sàng X- quang phổi: gặp tổn thương sau + Hình ảnh viêm phổi kẽ + Dạng nốt mờ nhỏ rải rác + Tràn dịch màng phổi gặp có biến chứng 1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA RSV 1.2.1 Đặc điểm vi sinh vật học RSV - RSV thuộc họ Paramyxoviridae, họ Pneumovirinae Đặc điểm chung họ Paramyxoviridae là: kích thước từ 150 - 700nm, ARN có trọng lượng phân tử từ - 7.10 dalton, nucleocapsid cuộn nhỏ có đường kính từ 12 đến 18nm, diện thường xuyên protein liên kết tế bào (gây hợp bào), tính bền vững kháng nguyên Họ Paramyxoviridae phân chia thành giống: Paramyxovirus (virus cúm virus quai bị), Morbillivirus (virus sởi), Pneumovirus (RSV) [17] - RSV virus chứa ARN sợi, hình cầu, có kích thước khoảng 65 - 300 nm, ngồi nucleocapsid có vỏ bao ngồi, vỏ bao ngồi có vai trò giải phóng virus ngồi theo phương thức nẩy chồi, khác biệt RSV với Paramyxoviridae thể protein cấu trúc, RSV có 10 protein cấu trúc Trên vỏ ngồi có hai Glycoprotein đặc hiệu khác hình dạng kích thước đặt tên G F Glycoprotein G thực chức bám virus tế bào cảm thụ Glycoprotein F thực chức hòa màng vỏ virus với màng bào tương tế bào cảm thụ giúp cho virus xâm nhập tế bào, ngồi có tác dụng kích thích hòa màng tế bào nhiễm RSV hậu tạo thành tế bào khổng lồ với nhiều nhân virus có tên RSV [18] - RSV chia thành hai type A B Sự khác biệt cấu trúc hai type chủ yếu glycoprotein G [17],[19] - RSV có tất đặc tính Paramyxoviridae, khác chỗ không gây ngưng kết hồng cầu không gây hấp phụ hồng cầu, khơng có khả nhân lên phôi gà RSV bị hoạt lực nhanh chóng pH 3,0 Hình 1.1 Cấu tạo RSV (Nguồn: The Massachusetts Medical Society Hall CB Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus N Engl J Med 2001;344:1917-1928) [20] 1.2.2 Nhiễm khuẩn cộng đồng virus hợp bào hơ hấp 1.2.2.1 Dịch tễ học - Tình hình chung: RSV phân bố khắp nơi giới gây dịch hàng năm Tần suất, mức độ nặng, tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn RSV thay đổi năm tùy nơi nghiên cứu Ở vùng ôn đới, dịch RSV xảy vào mùa đông kéo dài khoảng 45 tháng Ngoài nhiễm khuẩn RSV xảy rải rác năm Ở vùng nhiệt đới, dịch RSV rõ ràng Nhiễm khuẩn RSV xảy quanh năm thường tăng vào mùa mưa Trong năm 2015 ước tính có 33.1 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp nhiễm RSV xảy toàn giới trẻ tuổi, có khoảng 3.2 triệu trẻ cần phải nhập viện điều trị 59600 trẻ tuổi tử vong, 27300 trẻ tháng tuổi tử vong [9] Ở Việt Nam, theo ước tính TCYTTG, năm 2010 có 498.411 trường hợp nhiễm RSV trẻ từ 0-4 tuổi, có 57.086 trường hợp nhiễm RSV nặng [8] Ở bệnh viện Nhi đồng 2, theo Trần Đình Nguyên, Phạm Thị Minh Hồng cộng sự, RSV tìm thấy 23,8% trẻ nhập viện NKHHCT [19] Hàng năm có khoảng triệu trẻ tử vong nhiễm RSV giới Tỷ lệ tử vong trẻ nhũ nhi nhiễm RSV cao gấp khoảng 10 lần tử vong cúm [21] Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong trẻ