3 chuan bi benh nhan truoc mo

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ Mục tiêu: - Nắm bước, nội dung việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Căn để phân loại tình trạng bệnh nhân trước mổ - Đề xuất phương án vơ cảm phù hợp an tồn Mục đích: •Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ việc làm cần thiết cho tất hoạt động gây mê hồi sức •Qua thăm khám, người gây mê hiểu rõ bệnh lý ngoại khoa hoạt động phẫu thuật diễn ra, biết tiền sử bệnh tật gia đình bệnh nhân, thói quen tình trạng sức khoẻ •Trên sở đó, đánh giá cách xác bệnh tật nguy hiểm xảy đề xuất khám xét nghiệm chuyên khoa bổ sung Sau bác sĩ gây mê đưa kế hoạch gây mê hồi sức tốt cho bệnh nhân •Qua thăm khám với lời giải thích động viên phù hợp giúp bệnh nhân hiểu, tin tưởng hợp tác với thầy thuốc Những việc cần phải làm chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 2.1 Hỏi bệnh 2.1.1 Tiền sử bệnh tật • Thăm hỏi bệnh nhân giúp người gây mê biết tiền sử gia đình bệnh nhân bệnh tật kèm theo như: •Bệnh tim mạch (cao huyết áp, mạch vành….) Nếu có tiền sử nhồi máu tim tháng có nguy cao nên trì hỗn •Bệnh hô hấp (hen phế quản, tâm phế mãn, lao phổi…) •Bệnh tiêu hóa (viêm gan virus B, C) •Bệnh nội tiết (bướu cổ, đái  đường, u tuyến thượng thận) 2.1.2 Tiền sử dị ứng  • Dị ứng địa: Thay đổi thời  tiết bị khó thở (hen phế quản), dị ứng thức ăn (hải sản), dị ứng phấn hoa, lơng thú, nhựa latex… • Dị ứng thuốc: Kháng sinh, thuốc tê, mê… 2.1.3 Các thói quen • • • Hút thuốc lá, thuốc lào: nên kiêng thuốc đến tuần trước mổ để giảm biến chứng hô hấp sau mổ Nghiện thuốc phiện Nghiện rượu, bia 2.1.4 Thuốc điều trị • Bệnh nhân điều trị cao huyết áp thuốc chẹn Beta cần tiếp tục trì • Các thuốc ức chế men chuyển nên ngừng trước mổ 24 để tránh tụt huyết áp mạch chậm khởi  mê • Các thuốc ức chế Canxi (Nicardipin, Nifedipin) dùng điều trị suy vành cao huyết áp cần tiếp tục trì trước, sau mổ • Các thuốc Reserpin, Guanethedin nên ngừng trước mổ tuần • Thuốc lợi tiểu nên ngừng trước mổ 24 để tránh giảm khối lượng tuần hồn hạ ka li máu • Thuốc điều trị đái đường dạng uống nên dừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục dùng trì đường huyết ổn định Nếu dùng Insulin cần trì trước sau mổ • Các bệnh nhân điều trị Corticoid cần tiếp tục trì   • Thuốc chống đông loại antivitamin K Aspegic nên ngừng gây chảy máu, phải dùng nên chuyển sang Heparin trì theo kết đơng máu • Men IMAO cần phải ngừng để hạn chế tác dụng xấu đến tim mạch men làm hoạt tính Noradrenalin, Dopamin   • Những người bị bệnh tiểu đường nên tiếp tục dùng thuốc hạ đường huyết uống buổi tối trước phẫu thuật   • Insulin sử dụng liu ẳ-1/2 liu thụng thng Warfarin nờn ngng ngày trước phẫu thuật • NSAIDs nên ngưng ngày trước phẫu thuật • Aspirin sản phẩm có chứa aspirin nên ngưng tuần trước phẫu thuật • Cần phải đảm bảo an tồn ngừng thuốc hay chuyển qua thuốc thay khác, đặc biệt bệnh nhân có bệnh van tim hay tình trạng nghiêm khác 2.1.5 Tiền sử gia đình •Sốt cao ác tính •Hen phế quản •Bệnh máu •Động kinh, tâm thần… 2.2 Thăm khám lâm sàng 2.2.1 Khám tồn thân • Thể trạng béo, gầy, suy kiệt, sốt… • Chiều cao, cân nặng: ? 2.2.2 Thần kinh trung ương • Ý thức: Tỉnh táo, lơ mơ (điểm số Glasgow)   2.2.3 Khám tim mạch • Nhịp tim • Huyết áp • Có bệnh van tim khơng? • Có bệnh lý mạch vành khơng? Thái độ xử trí gặp đặt nội khí quản khó • Cần lưu ý bệnh nhân khơng chết nội khí quản khó mà chết biến chứng thiếu oxy, trào ngược Vì vậy đứng trước trường hợp đặt nội khí quản khó cần tính đến yếu tố sau: • Bệnh nhân có khả thơng khí mask khơng • Các trang thiết bị có để đặt nội khí quản khó • Kinh nghiệm người gây mê • Ngun nhân đặt nội khí quản khó • Thể trạng bệnh nhân, bệnh lý kèm theo • Cần tơn trọng nghiêm ngặt ngun tắc sau: • Khơng thực mình, phải ln có người hỗ trợ • Chuẩn bị sẵn sàng đầy đủ dụng cụ cần thiết có sẵn • Chuẩn bị hệ thống theo dõi liên tục độ bão hoà oxy, huyết áp động mạch, điện tim, mạch, tần số thở • Để bệnh nhân tỉnh táo tự thở • Cung cấp oxy 100% cho bệnh nhân vài phút trước đặt nội khí quản • Gây tê chỗ tốt, bệnh nhân phải cho ngủ vẫn phải giữ thơng khí tự nhiên Trường hợp ngoại lệ dùng giãn ngắn với điều kiện bệnh nhân phải thơng khí mask Một số kỹ thuật đặt nội khí quản khó +Thay đổi tư bệnh nhân: • Có thể kê cao đầu gối nhỏ khoảng 10cm để làm cho trục khoang miệng quản thành đường thẳng • Nhờ người phụ ấn vào sụn quản sau lên • Nhờ người phụ kéo môi sau để thấy quản rõ • Dùng nòng nội khí quản que dẫn đường: • Dùng nòng nội khí quản (Mandrin hay Stylet) cho vào ống nội khí quản để uốn cong nội khí quản theo hình gậy chữ S để đặt dễ dàng • Dùng que dẫn đường (guide) có đầu mềm, đặt vào khí quản trước sau luồn ống nội khí quản theo que + Đặt nội khí quản mò qua mũi: • Đưa ống nội khí quản qua mũi khoảng 10cm sau vừa đẩy nhẹ nhàng vào bệnh nhân hít vào vừa kiểm tra thở bệnh nhân qua lỗ ngồi ống nội khí quản thở Khi ống nội khí quản qua dây âm, bệnh nhân có phản xạ ho có khỏi ống Kiểm tra vị trí ống bóp bóng nghe phổi cố định ống   • Các phương pháp khác: • Đặt nội khí quản ngược dòng • Đặt nội khí quản ống soi mềm • Dùng mask quản • Chọc kim qua màng nhẫn giáp để thơng khí • Mở khí quản 2.3 Kiểm tra xét nghiệm có liên quan tới mổ 2.3.1 Xét nghiệm thường quy • • • • • • • Huyết học: Công thức máu, huyết sắc tố, Hematocrit, máu đông, máu chảy Sinh hoá máu: Đường, ure, creatinin, protein, SGOT, SGPT, điện giải Sinh hóa nước tiểu: Đường, protein… Đơng máu: thời gian Howell, tỷ lệ Prothrombin (tỷ lệ phải từ 65% trở lên) XQ phổi: Viêm phổi, lao phổi, kén khí phổi Điện tim HIV, HBsAg, HCV 2.3.2 Xét nghiệm bổ sung theo bệnh • Siêu âm tim có biểu bệnh lý điện tim • Đo chức hô hấp đặc biệt mổ phổi (dung tích sống phải 60%) • Bướu cổ: Hormon tuyến giáp • Siêu âm ổ bụng • Chụp cắt lớp vi tính Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA • (American Society of Anesthesiologist) • ASA 1: Sức khoẻ tốt • ASA 2: Có bệnh khơng ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh hoạt hàng ngày • ASA 3: Có bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày (đái đường, bệnh phổi tắc nghẽn, đau thắt ngực…) • ASA 4: Có bệnh nặng đe doạ tính mạng bệnh nhân (ung thư, suy tim, suy thận, phình động mạch chủ bụng, hen phế quản nặng…) • ASA 5: Tình trạng bệnh nhân nặng, hấp hối khơng có khả sống 24 dù có mổ hay khơng mổ • ASA 6: Bệnh nhân chết não Đề xuất điều chỉnh rối loạn 4.1 Nếu thiếu máu, suy kiệt: Đề nghị cho truyền máu, Albumin, aa… 4.2 Rối loạn điện giải: Chú ý Kali máu 4.3 Kháng sinh dự phòng: Tuỳ theo chuyên khoa Dự kiến phương pháp vô cảm vô cảm: …… 5.1 Những đề xuất phương pháp vơ cảm: • Tuổi bệnh nhân • Tình trạng sức khoẻ bệnh nhân • Tính chất thời gian phẫu tḥt • Vị trí phẫu tḥt • Trình độ kinh nghiệm bác sỹ gây mê • Trang thiết bị sở y tế 5.2 Các phương pháp vô cảm  • Gây tê • Gây mê • Vơ cảm phối hợp   Tiền mê • Sau khám bệnh nhân, xem xét phương pháp phẫu thuật bác sỹ gây mê cho định thuốc tiền mê • Kê đơn vào bệnh án đề nghị khoa sở thực Mục đích tiền mê: • Tiền mê áp dụng trường hợp cần thiết với mục đích sau: • Giúp bệnh nhân n tĩnh, giảm cảm giác lo lắng sợ hãi • Giúp giảm đau, an thần cho trường hợp bệnh nhân có đau đớn trước mổ • Giúp giảm tiết dịch, trường hợp dùng ketamin • Đề phòng nguy trào ngược phụ nữ có thai • Các thuốc tiền mê thường dùng • Các thuốc tiền mê thường sử dụng tuỳ theo cân nặng, tình trạng chung bệnh nhân Đường dùng tiêm bắp uống trước gây mê Thuốc an thần: • Thuốc họ barbituric (phenobarbital): - 4mg/kg • Thuốc họ Bezodiazepin: Diazepam 0,15mg/kg tiêm bắp uống, Lorazepam (Temesta): 0,05mg/kg uống, Midazolam (Hypnovel) 0,1-0,2mg/kg uống tiêm bắp •  • Thuốc kháng cholin: • Atropin 0,02mg/kg tiêm bắp tiêm tĩnh mạch khởi mê   • Thuốc đề phòng hội chứng Mendelson: • Thuốc kháng H1: Cimetidin 200-400mg uống/24giờ, Ranitidin 159-300mg uống /24 • Thuốc kháng acid: Natri citrate 30ml uống   Các bước để chuẩn bị phẫu thuật: • Mẫu kiểm sốt bệnh nhân trước mổ • Đồng ý mổ: Làm giấy cam đoan phẫu thuật gây mê hồi sức • Chế độ ăn: Tất trường hợp mổ chương trình phải nhịn ăn •Phẫu tḥt ngồi đường tiêu hóa: đêm hơm trước mổ cầu cho hết thụt tháo •Phẫu thuật ruột non: nhịn đói 6-12 trước mổ •Phẫu thuật ruột già: thường chuẩn bị kỹ thường ngày trước • Cho chuyền dịch đủ đặc biệt với bệnh nhân dùng thuốc xổ hay nhịn đói • Tắm rửa tồn thân, cạo lơng, rửa vùng mổ với thuốc sát trùng, băng vùng định mổ mặc quần áo • Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng, chiều cao • Cho bệnh nhân tiểu trước mổ Phân loại phẫu thuật Phẫu thuật cấp cứu • Trong bối cảnh cấp cứu khơng thể chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật có chuẩn bị yêu cầu cấp bách phẫu thuật Vì biện pháp chuẩn bị bệnh nhân cho mổ mức độ tối thiểu được, thực bồi phụ nước điện giải, thăng kiềm toan Phẫu thuật có chuẩn bị (mổ kế hoạch) • Các phẫu thuật có thời gian để chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, giúp bệnh nhân trạng thái tốt hai phương diện tinh thần thể chất Sự thành công phẫu thuật phần nhờ vào chuẩn bị bệnh nhân trước mổ chuẩn bị tốt  xử trí kịp thời tai biến xảy sau mổ • Các bước chuẩn bị bệnh nhân • Đối với trường hợp mổ có kế hoạch bệnh nhân cần khám toàn diện tỉ mỉ, quan • Quan hệ thầy thuốc bệnh nhân • Khi phẫu tḥt có định quan hệ thầy thuốc bệnh nhân đặt cách nghiêm túc Bằng giải thích, thầy thuốc phải tạo cho bệnh nhân lòng tin Nói chuyện diễn tiến mổ, cách dùng dẫn lưu, ống nội khí quản cách chi tiết để bệnh nhân hiểu rõ từ chấp nhận vật tốt tâm lý sinh lý Những kinh nghiệm lần mổ trước, thời kỳ hồi tỉnh nhắc lại để trấn an bệnh nhân thêm • Đối với phẫu thuật làm thay đổi hình dạng đầu, cổ, vú, quan sinh dục, hậu môn nhân tạo, tiểu đường hậu mơn phải giải thích rõ cần đồng ý bệnh nhân • Cần phải nói cho bệnh nhân biết tai biến xảy mổ khó khăn thời kỳ hậu phẫu Nếu giải thích để bệnh nhân rõ, tin tưởng hiệu tiền mê Câu hỏi ơn tập • Các bước chuẩn bị bệnh nhân trước mổ? • Phân loại sức khoẻ bệnh nhân theo ASA? Và đưa đề xuất phương pháp vô cảm ? ... sinh, thuốc tê, mê… 2.1 .3 Các thói quen • • • Hút thuốc lá, thuốc lào: nên kiêng thuốc đến tuần trước mổ để giảm bi n chứng hô hấp sau mổ Nghiện thuốc phiện Nghiện rượu, bia 2.1.4 Thuốc điều trị... Howell, tỷ lệ Prothrombin (tỷ lệ phải từ 65% trở lên) XQ phổi: Viêm phổi, lao phổi, kén khí phổi Điện tim HIV, HBsAg, HCV 2 .3. 2 Xét nghiệm bổ sung theo bệnh • Siêu âm tim có bi u bệnh lý điện tim... bi u bệnh lý điện tim • Đo chức hơ hấp đặc bi t mổ phổi (dung tích sống phải 60%) • Bướu cổ: Hormon tuyến giáp • Siêu âm ổ bụng • Chụp cắt lớp vi tính 3 Xếp loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA •