các phương pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân hồi sức tích cực

CÁC PHƯƠNG PHÁP DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG ViỆN TIM MẠCH VIỆT NAM DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HKTM Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC Khơng dễ dàng CHIẾN LƯỢC DỰ PHỊNG CHUNG Bước • Đánh giá nguy thuyên tắc HKTM bệnh nhân nhập viện dựa vào YTNC nền, tình trạng bệnh lý bệnh nhân Bước • Đánh giá nguy chảy máu, chống định điều trị chống đơng Bước • Tổng hợp nguy cơ, cân nhắc lợi ích việc dự phịng nguy chảy máu phải dùng chống đông, đặc biệt ý tới chức thận, bệnh nhân cao tuổi Bước • Lựa chọn biện pháp dự phịng, thời gian dự phòng phù hợp TIẾP CẬN DỰ PHỊNG HKTM Ở BN ICU BN nhập SSTC có nguy HKTM trung bình cao Nguy chảy máu khơng cao Nguy chảy máu cao Khởi động LMWH (hoặc LDUH) Phương pháp học Đánh giá lại nguy chảy máu Nguy chảy máu cao Nguy chảy máu thấp William H Geerts Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians (8th Edition) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest 2008;133;381-453 THANG ĐIỂM CAPRINI TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA Đánh giá yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Họ tên bệnh nhân: _ Tuổi: Giới tính: Cân nặng: _ kg CHỌN TẤT CẢ NHỮNG Ý THÍCH HỢP Mỗi yếu tố nguy cho điểm Từ 41 đến 60 tuổi Có kế hoạch tiêu phẫu Tiền sử đại phẫu Giãn tĩnh mạch Bệnh sử viêm đường ruột Sưng chân (hiện tại) Béo phì Nhồi máu tim cấp (< tháng) Bệnh phổi nặng, kể viêm phổi ( 50 (hội chứng ứ trệ tĩnh mạch) Tiền sử NNTT HKTM sâu/ thuyên tắc phổi Tiền sử gia đình HKTM sâu/TTP Có ung thư hóa trị Yếu tố V Leiden dương tính Tăng homocysteine huyết Chất kháng đơng lupus dương tính Tăng kháng thể kháng-cardiolipin Giảm tiểu cầu heparin (HIT) Tình trạng ưa huyết khối khác Loại Mỗi yếu tố nguy cho điểm Từ 60 đến 74 tuổi Đại phẫu (> 60 phút) Mổ nội soi khớp (> 60 phút) Mổ nội soi ổ bụng (> 60 phút) Tiền sử bệnh ác tính Đường truyền tĩnh mạch trung tâm Béo phì bệnh lý (BMI> 40) Tổng điểm: Nguy thấp: ≤ điểm Nguy trung bình: điểm Nguy cao: – điểm Nguy cao: ≥ điểm Mỗi yếu tố nguy cho điểm Mổ thay khớp chi theo lịch Gãy xương hông, chậu, chân (< tháng) Đột quỵ (< tháng) Đa chấn thương (< tháng) Thương tích tủy sống cấp (liệt) ( 1,5) 2,5 Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2) 2,5 Đang nằm điều trị khoa hồi sức tích cực 2,5 Catheter tĩnh mạch trung tâm Bệnh thấp khớp Đang bị ung thư Tuổi 40 – 84 1,5 Giới nam Suy thận trung bình (MLCT 30-59 ml/phút/1,73 m2) Tổng điểm ≥ 7: Nguy chảy máu nặng, chảy máu có ý nghĩa lâm sàng DỰ PHỊNG VTE Ở BN ICU • Nguy VTE bệnh nhân ICU: cao, tuỳ thuộc Bệnh cấp tính (nhiễm trùng, chấn thương ) Bệnh mạn (suy tim, ) Tiền sử (VTE ) Can thiệp: phẫu thuật, bất động, đặt CVC, thở máy, thuốc: an thần, giãn • Tỉ lệ DVT cao dù dự phòng DVT thường qui • Hiện chưa có thang điểm đánh giá nguy VTE cho bn ICU, tất bn ICU xem có nguy cao VTE -> nên dự phịng • Sử dụng thang điểm IMPROVE đánh giá nguy chảy máu MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực: - Cần dự phòng cách hệ thống trừ trường hợp nguy chảy máu cao - Heparin TLPT thấp heparin không phân đoạn Bệnh nhân đột quỵ cấp tắc mạch: - Dự phòng máy bơm áp lực ngắt quãng nhập viện - Xem xét chống đông sau ngày kéo dài vòng tuần, tới bệnh nhân vận động (nhưng khơng q tuần) Bệnh nhân đột quỵ cấp chảy máu não: - Dự phòng máy bơm áp lực ngắt quãng nhập viện - Xem xét chống đông sau ngày, sau cân nhắc kỹ nguy chảy máu Hội tim mạch Việt Nam 2016 BƠM HƠI ÁP LỰC NGẮT QUÃNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH Thiếu máu cục chi bệnh ĐM ngoại biên Loét chi Viêm da, viêm mô tế bào Phù chi nặng KHÔNG CHỈ ĐỊNH BN đột quỵ 72 giờ, mà chưa sử dụng biện pháp dự phịng BN khơng dung nạp với băng quấn áp lực ngắt quãng Lancet 2013, 382: 516–24 LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI A Clinical Trial of Vena Caval Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism in Patients with Proximal Deep-Vein Thrombosis Decousus et al., NEJM 1998;338:409-15 Eight-Year Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cava Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism Eight-Year Follow-Up of Patients With Permanent Vena Cava Filters in the Prevention of Pulmonary Embolism PHÂN TÍCH TỔNG HỢP TỪ COCHRANE COCHRANE: SO SÁNH DỰ PHỊNG BẰNG CƠ HỌC VÀ BẰNG THUỐC Việc phịng ngừa thuốc hiệu biện pháp học giúp giảm có ý nghĩa nguy tương đối 48%( p=0.034) BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG Biện pháp Bn nội khoa cấp tính Bn ngoại khoa chung Bn phẫu thuật chỉnh hình Biện pháp dược lý Heparin TLPT thấp Fondaparinux Heparin không phân đoạn Enoxaparin 40 mg x lần/ngày TDD Enoxaparin 30 mg x lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) Enoxaparin 30 mg x lần/ngày TDD Enoxaparin 40 mg x lần/ngày TDD 2,5 mg x lần/ngày TDD 1,5 mg x lần/ngày TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) * Thay heparin TLPT thấp heparin không phân đoạn bệnh nhân bị HIT 5000 UI x lần/ngày TDD Chỉ định với suy thận nặng (MLCT< 30 ml/phút) Hội tim mạch Việt Nam 2016 BIỆN PHÁP DỰ PHỊNG Biện pháp Bn nội khoa cấp tính Bn ngoại khoa chung Bn phẫu thuật chỉnh hình Liều hiệu chỉnh cho INR từ – * Không khuyến cáo cần đạt hiệu dự phòng sớm, thời gian ngắn Biện pháp dược lý Kháng vitamin K Không Không Rivaroxaban Không Không Dabigatran Không Không 10 mg x lần/ngày 110 mg x lần ngày đầu, sau 110 mg x viên uống lần/ngày Hội tim mạch Việt Nam 2016 CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG Chống định tuyệt đối Chống định tương đối (thận trọng) Suy thận nặng Suy gan nặng Xuất huyết não Tình trạng xuất huyết tiến triển (VD: xuất huyết loét dày tá tràng) Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, HIT Dị ứng thuốc chống đông Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải Chọc dò tuỷ sống Đang dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel…) Sớ lượng tiều cầu 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg) Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy chảy máu cao (rau tiền đạo…) Khơng dùng chống đơng có yếu tố nêu Nên lựa chọn phương pháp dự phịng học Trì hỗn sử dụng chống đông nguy xuất huyết đã giảm COCHRANE: SO SÁNH HIỆU QUẢ ENOXAPARIN VÀ HEPARIN Phòng ngừa LMWH hiệu UFH giúp giảm có ý nghĩa nguy tương đối 32% (P=0.018) NGHIÊN CỨU MEDENOX: Thiết kế nghiên cứu Giai đoạn điều trị Tối thiểu ngày, tối đa 14 ngày Giai đoạn theo dõi N=367 Enoxaparin 40 mg N=1.102 N=364 Ngày 0-3 chọn BN Enoxaparin 20 mg Giai đoạn theo dõi N=371 Placebo Ngày Tiêu chuẩn nhận bệnh/ Chia ngẫu nhiên N Engl J Med 1999;341:793-800 Ngày 83 - 110 Ngày 6-14 Chụp TM bên chân Kết thúc nghiên cứu Nghiên cứu MEDENOX Các biến cố VTE ngày 14 Enoxaparin 40 mg làm giảm có ý nghĩa biến cố VTE P=0.0002 16 12 Placebo (n=288) RRR 63% Enoxaparin 20 mg (n=287) BN (%) Enoxaparin 40 mg (n=291) P=0.037 RRR 65% NS Tất TTHKTM HKTMS đọan gần TTP hay TTP + HKTMS hay tử vong TTP TTHKTM: thuyên t81c HK tĩnh mạch, TTP: thuyên tắc phổi, DVT: HK tĩnh mạch sâu, TV: tử vong N Engl J Med 1999;341:793-800 Nghiên cứu MEDENOX: Biến cố VTE ngày 110 Lợi ích điều trị enoxaparin 40 mg trì suốt tháng 20 P=0.0003 RRR 59% Placebo BN (%) 15 Enoxaparin 20 mg Enoxaparin 40 mg P=0.0186 10 RRR 66% NS Tất VTE DVT đọan gần TTP hay TTP + DVT hay TV VTE VTE: TTHKTM, TTP: thuyên tắc phổi, DVT: HK tĩnh mạch sâu, TV: tử vong N Engl J Med 1999;341:793-800 Nghiên cứu MEDENOX: Biến cố XH lúc điều trị Khơng có khác biệt nguy XH nhóm NS 15 n=5 (1.4%) n=4 (1.1%) BN (%) 10 n=39 (10.8%) n=40 (11.4%) n=27 (7.5%) Bầm máu chỗ tiêm XH nhẹ XH nặng n=4 (1.1%) Placebo NS, not significant n=1 (0.3%) Enoxaparin 20 mg n=6 (1.7%) Enoxaparin 40 mg N Engl J Med 1999;341:793-800 KẾT LUẬN • Bệnh nhân hồi sức tích cực có nguy cao bị VTE cần dự phịng hệ thống • Thang điểm Improve giúp đánh giá nguy xuất huyết để có định dự phịng sớm cho BN khoa SSTC • Thuốc kháng đơng dự phịng TTHKTM nên chọn lựa ban đầu tính hiệu an tồn • Heparin trọng lượng phân tử thấp (như enoxaparin) khuyến cáo sử dụng dự phòng TTHKTM BN khoa SSTC – 14 ngày hay đến khơng cịn nguy ... BIỆT Bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực: - Cần dự phịng cách hệ thống trừ trường hợp nguy chảy máu cao - Heparin TLPT thấp heparin không phân đoạn Bệnh nhân đột quỵ cấp tắc mạch: - Dự phòng. ..DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC – HKTM Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC Khơng dễ dàng CHIẾN LƯỢC DỰ PHỊNG CHUNG Bước • Đánh giá nguy thuyên tắc HKTM bệnh nhân nhập viện dựa vào YTNC nền, tình trạng bệnh. .. LUẬN • Bệnh nhân hồi sức tích cực có nguy cao bị VTE cần dự phịng hệ thống • Thang điểm Improve giúp đánh giá nguy xuất huyết để có định dự phịng sớm cho BN khoa SSTC • Thuốc kháng đơng dự phịng