Nghiên cứu các đặc điểm dẫn truyền của các dây thần kinh, điện cơ kim và nhận xét mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có bệnh thần kinh ngoại biên trong hồi sức tích cực. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1ĐÁNH GIÁ CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN
TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC BẰNG ĐIỆN CƠ
Lê Thị Thúy An * , Nguyễn Thi Hùng **
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu các đặc điểm dẫn truyền của các dây thần kinh, điện cơ kim và nhận xét mối tương
quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có bệnh thần kinh ngoại biên trong hồi sức tích cực
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích trên 68 bệnh nhân
trong khoa hồi sức tích cực, nằm điều trị trên 14 ngày do các bệnh trầm trọng (nhiễm trùng huyết hoặc suy đa cơ quan), khó cai máy thở, yếu hoặc liệt chi, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ từ 9/2009 – 10/2010
Kết quả: Có 30 bệnh nhân bất thường cả về lâm sàng và điện cơ, nam và nữ chiếm tỷ lệ tương đương nhau,
tuổi trung bình là 59,4, có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết (90%), suy đa cơ quan (30%), nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan (20%), yếu tứ chi (63,3%), mất phản xạ gân cơ (76,6%) Dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác có thời gian tiềm kéo dài nhẹ, thời gian tiềm sóng F kéo dài nhẹ, tốc độ dẫn truyền chậm, biên độ vận động và cảm giác giảm và điện cơ kim có tăng điện thế đâm kim, điện thế tự phát, nhiều ở cơ ngọn chi
Kết luận: Bệnh đa dây thần kinh trong hồi sức tích cực chủ yếu là bệnh đa dây thần kinh thể tổn thương sợi
trục cấp tính, tỷ lệ tử vong cao Không có biện pháp điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị nâng đỡ, điều trị nhiễm trùng huyết hoặc hạn chế sử dụng thuốc
Từ khóa: Bệnh đa dây thần kinh trong hồi sức, khảo sát dẫn truyền thần kinh
ABSTRACT
ELECTROMYOGRAPHY EVALUATION OF CRITICAL ILLNESS POLYNEUROPATHY (CIP) IN
INTENSIVE CARE UNIT
Le Thi Thuy An, Nguyen Thi Hung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 2 – 2011: 228 - 232
Objective: The aim of this survey is to evaluate the nerve conductions study and needle EMG and report the
relationship between clinical and electrophysiological data of patients affected by critical care polyneuropathy in ICU
Patients and Methods: The prospective and descriptive study realized on 68 patients admitted in ICU
during 14 days or more The underlying disorders are sepsis and / or multiple organ failure (pneunonia, intoxication,…) failure to wean from mechanical ventilation Clinical signs are: muscle weakness, tetra paresis, or diminished tendon reflexes Study period was from September 2009 to October 2010
Results: There are 30 patients with abnormal clinical signs and abnormal electrophysiological data The sex
ratio was non significant, and the average age was 59,4 However, the final result showed 90% of patients with sepsis, 30% with multiple organ failure, 20% with sepsis and multiple organ failure, 63.3% with muscle weakness, 76.6% with abolished tendon reflex Moreover, the nerve conductions study revealed minor change
* ThS BS Bệnh viện Chợ Rẫy, ** BV Nguyễn Tri Phương TP.HCM
Trang 2with prolongation of distal motor latencies, F wave latencies and the slowing of nerve conduction velocities, reduction of amplitude of compound muscle action potentials and sensory nerve action potential amplitudes The needle EMG showed fibrillation potentials and positive sharp waves, particularly in distal muscles
Conclusion: Critical Illness Polyneuropathy (CIP) in Intensive Care Unit (ICU) represent acute axonal
motor - sensory polyneuropathy with high rate of mortality However, there is no specific therapy, the management in ICU is only supportive and symtonatic treatment or treatment of underlying discases
Key words: Critical illness polyneuropathy – nerve conduction study
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thần kinh ngoại biên trong hồi sức cấp
cứu hay còn được gọi là bệnh đa dây thần kinh
do mắc bệnh trầm trọng gây ra (Critical Illness
Polyneuropathy - CIP), là tình trạng thoái hóa
nguyên phát sợi trục của dây thần kinh vận
động và cảm giác dẫn đến yếu cơ, khó cai máy
thở, xảy ra trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU)
(6) Có 3 yếu tố nguy cơ chính trong CIP là hô
hấp hỗ trợ kéo dài, khó cai máy thở, và nhiễm
trùng Nghiên cứu của Bolton và cộng sự (1983)
đã khẳng định về những triệu chứng và dấu
hiệu trên bệnh nhân khó cai máy thở trong hồi
sức tích cực là do ảnh hưởng trực tiếp bởi nhiễm
trùng huyết hoặc suy đa cơ quan (4) Hơn nữa,
S Pati và cộng sự (2008) cho thấy có 25 – 85%
bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân mắc bệnh
trầm trọng nằm trong đơn vị hồi sức tích cực (5)
Theo y văn ước lượng những bệnh nhân có
những triệu chứng sau đây, tỷ lệ mắc CIP ở các
đơn vị hồi sức tích cực cao hơn những bệnh
nhân không có những triệu chứng sau là: bệnh
nhân nằm ở ICU trên một tuần (68%), nhiễm
trùng trên 10 ngày (63%), suy đa cơ quan (70%),
sốc nhiễm trùng (76%), và vừa bị nhiễm trùng
và suy đa cơ quan (82%) (7) (8)
Hiện nay, có nhiều tác giả nghiên cứu các
tổn thương thần kinh ngoại biên bằng điện cơ
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu dùng điện cơ để
phát hiện sớm bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân
hồi sức Việc chẩn đoán đúng, phát hiện sớm và
có biện pháp chăm sóc tích cực giúp điều trị tốt
cho bệnh nhân, cải thiện được dư hậu của các bệnh trầm trọng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Gồm 68 bệnh nhân từ 20 – 94 tuổi, được điều trị trên 14 ngày tại khoa hồi sức tích cực (ICU)
và khoa nhiệt đới – Bệnh viện Chợ Rẫy từ 9/2009 – 10/2010
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực do bệnh lý trầm trọng (nhiễm trùng huyết hoặc suy
đa cơ quan), không có biểu hiện của bệnh đa dây thần kinh trước đó, nằm viện và điều trị trên 14 ngày, có biểu hiện lâm sàng của yếu hoặc liệt tứ chi và cơ hô hấp, khó cai được máy thở, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân mắc các bệnh lý về thần kinh –
cơ, nhược cơ, ngộ độc, đái tháo đường, suy thận, trước khi được tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích Các kết quả về điện cơ được đánh giá qua máy điện cơ 8 kênh (hãng Medtronic) Các thông số điện cơ về dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim được cài đặt sẵn trên máy
Các số liệu được thu thập theo mẫu và nhập,
xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 12 0 for Window (Statistical Package for Social Science
12 0 for Window)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng và dân số học
Nghiên cứu được tiến hành trên 68 trường hợp Trong đó, 30 ca bất thường cả về lâm sàng
Trang 3Tuổi trung bình là 59,4, nam và nữ chiếm tỷ
lệ tương đương nhau
Tỷ lệ CIP trên 30 ca nghiên cứu có 26,6% ở
Thành Phố HCM và 73,4% ở các tỉnh thành
Nghề nghiệp trên 30 ca CIP: lao động tay
chân chiếm 53,4%; và mất sức lao động chiếm
40,0%, lao động trí óc chiếm 6,6%
Nghiên cứu ghi nhận nhiệt độ trung bình
trên bệnh nhân CIP tăng cao hơn nhiệt độ của
người bình thường (P<0,05), tất cả các trường
hợp có tình trạng suy đa cơ quan hoặc nhiễm
trùng huyết, hoặc cả hai, các tình trạng yếu liệt
tứ chi lần lượt là 63,3% và 36,7%
Tình trạng lâm sàng trên bệnh nhân CIP
63.3
36.7
23.4
76.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Yếu tứ chi Liệt tứ chi Giảm phản xạ
gân cơ Mất phản xạ gân cơ Thông số
Biểu đồ 1: Tình trạng khám lâm sàng trên CIP
Tỷ lệ yếu tứ chi ở bệnh CIP của mẫu nghiên
cứu cao gần gấp 2 lần tỷ lệ liệt tứ chi Bên cạnh
đó, sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05)
Tình trạng mất phản xạ gân cơ trên bệnh
CIP của mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao hơn
giảm phản xạ gân cơ, sự khác biệt giữa nam và
nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Kết quả chẩn đoán cận lâm sàng trên điện
cơ
Dẫn truyền thần kinh
Th ần kinh trụ vận động
Theo biểu đồ 2 cho thấy, trên dây thần kinh
trụ vận động trong nghiên cứu của chúng tôi:
thời gian tiềm vận động trung bình kéo dài, biên
độ vận động trung bình thấp, tốc độ dẫn truyền
vận động trung bình chậm, thời gian tiềm của
sóng F kéo dài, tần số của sóng F giảm so với nhóm bình thường (2) (3)
0 10 20 30 40 50 60 70
Chày trước Thẳng đùi Gian cốt 1
mu tay
Delta
Cơ
Bình thường
Không khảo
s át được
Biểu đồ 2: Thông số dẫn truyền thần kinh trụ vận
động trung bình của nhóm bình thường và CIP
Ghi chú: (a): Thời gian tiềm vận động trung bình (ms) (b): Biên độ vận động trung bình (mV) (c): Tốc độ dẫn truyền vận động trung bình (m/s) (d): Thời gian tiềm vận động trung bình của sóng F (ms) (e): Tần số trung bình của sóng F (%)
Thần kinh chày vận động
96.7
83.3
96.7
83.3
3.3
16.7
3.3
16.7 0
20 40 60 80 100 120
Chày trước Thẳng đùi Gian cốt 1 mu
tay
Delta
Cơ
Có Không có
Biểu đồ 3: Thông số dẫn truyền thần kinh chày vận
động trung bình giữa nhóm bình thường và CIP
Theo biểu đồ 3 cho thấy, trên dây thần kinh chày vận động trong nghiên cứu của chúng tôi: thời gian tiềm vận động trung bình kéo dài, biên
độ vận động trung bình thấp, tốc độ dẫn truyền vận động trung bình chậm, thời gian tiềm trung bình của sóng F kéo dài, tần số trung bình của sóng F giảm hơn so với nhóm bình thường (2) (3)
Thần kinh quay nông cảm giác
Theo biểu đồ 4 cho thấy, trên dây thần kinh quay nông cảm giác ở nghiên cứu của chúng tôi: thời gian tiềm cảm giác trung bình kéo dài, tốc
độ dẫn truyền cảm giác trung bình chậm, và
Trang 4biên độ cảm giác trung bình thấp hơn so với
nhóm bình thường (2) (3)
20.06
1.87
9.01 1.83
54.21 45.86
0
10
20
30
40
50
60
thường CIP
Biểu đồ 4: Thông số dẫn truyền thần kinh quay nông
cảm giác trung bình giữa nhóm bình thường và CIP
Ghi chú: (f): Thời gian tiềm cảm giác trung bình (ms) (g):
Tốc độ dẫn truyền cảm giác trung bình (m/s) (h): Biên độ
dẫn truyền cảm giác trung bình (µV)
Thần kinh mác nông cảm giác
2.08
49.06
13.48 4.52 2.85
26.17
0
10
20
30
40
50
60
thường CIP
Biểu đồ 5: Thông số dẫn truyền thần kinh mác nông
cảm giác trung bình giữa nhóm bình thường và CIP
Nhận xét: Theo biểu đồ 5 cho thấy, trên dây
thần kinh mác nông cảm giác trong nghiên cứu
của chúng tôi: thời gian tiềm cảm giác trung
bình kéo dài, tốc độ dẫn truyền cảm giác trung
bình chậm, và biên độ cảm giác trung bình thấp
hơn nhóm bình thường (2) (3)
Điện cơ kim
0
20
40
60
80
100
120
Điện thế
đâm kim
Điện thế
tự phát Hình ảnh đơn vi vận động
Hình ảnh kết tập
Thông số
Cơ chày trước
Cơ thẳng đùi
Cơ gian cốt 1
mu tay
Cơ Delta
Biểu đồ 6: Thông số điện cơ kim bất thường trên
bệnh CIP
Qua biểu đồ 6 cho thấy điện thế đâm kim và điện thế tự phát giống nhau giữa bên phải và bên trái trên cơ chày trước, cơ thẳng đùi, cơ gian cốt 1 mu tay, và cơ Delta Ngoài ra, tỷ lệ điện thế đâm kim và điện thế tự phát giữa cơ chày trước
và cơ gian cốt 1 mu tay bằng nhau và giữa cơ đùi thẳng và cơ Delta bằng nhau
Hình ảnh đơn vị vận động giống nhau giữa bên phải và trái trên cơ chày trước, cơ thẳng đùi,
cơ gian cốt 1 mu tay, và cơ Delta Bên cạnh đó, hình ảnh đơn vị vận động bình thường chiếm tỷ
lệ cao hơn trường hợp không khảo sát được hình ảnh đơn vị vận động (không khảo sát được bao gồm bệnh nhân liệt hoàn toàn, sức cơ 0/5 và những bệnh nhân không hợp tác do giảm tri giác) Ngoài ra, tỷ lệ hình ảnh đơn vị vận động giống nhau giữa cơ chày trước và cơ thẳng đùi, giữa cơ gian cốt 1 mu tay và cơ Delta
Hình ảnh kết tập giống nhau giữa bên phải
và trái trên cơ chày trước, cơ thẳng đùi, cơ gian cốt 1 mu tay, và cơ Delta Bên cạnh đó, tỷ lệ giảm hình ảnh kết tập ở cơ chày trước, cơ thẳng đùi, cơ gian cốt 1 mu tay, và cơ Delta cao hơn trường hợp hình ảnh kết tập bình thường hoặc không có hình ảnh kết tập
Các kiểu tổn thương của bệnh đa dây thần kinh trong hồi sức tích cực
0
76.67
23.33
Myelin Sợi trục
Cả sợi trục và myelin
Biểu đồ 7: Phân chia các kiểu tổn thương của CIP
Tổn thương myelin khi cả thời gian tiềm vận động và cảm giác cộng 2 SD lớn hơn giá trị thời gian tiềm vận động và cảm giác bình thường, và tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác trừ 2
SD nhỏ hơn giá trị của tốc độ dẫn truyền cảm
Trang 5giác và vận động bình thường Tổn thương sợi
trục khi biên độ vận động và cảm giác giảm
thấp hơn biên độ vận động và cảm giác bình
thường Tổn thương cả myelin và sợi trục khi
bệnh nhân có cả hai dấu hiệu trên
Qua biểu đồ 7 cho thấy tổn thương sợi trục
chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là tổn thương cả
myelin và sợi trục, không có trường hợp tổn
thương myelin đơn thuần
Mối tương quan giữa CIP và tỷ lệ tử vong
25
14.7
0
10
20
30
40
50
60
Tình trạng bệnh nhân
Sống
Tử vong
Biểu đồ 8: Mối tương quan giữa CIP và tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân
Nhận xét: Qua biểu đồ 8 cho thấy, tỷ lệ tử
vong ở nhóm bệnh nhân có CIP cao hơn ở nhóm
bệnh nhân không có CIP
Mối tương quan các kiểu tổn thương thần
kinh của CIP và tỷ lệ tử vong
0
50
23.33 0
16.67
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tình trạng tổn thương
Sống
Tử vong
Biểu đồ 9: Các kiểu tổn thương của CIP và tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân
Qua biểu đồ 9 cho thấy, trên CIP tử vong ở thể tổn thương sợi trục chiếm tỷ lệ cao, kế đến là thể tổn thương hỗn hợp
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 68 bệnh nhân bị các bệnh trầm trọng điều trị tại khoa Săn sóc đặc biệt BV Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận có 30 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng và điện cơ để chẩn đoán là bệnh thần kinh ngoại biên trong hồi sức tích cực (CIP) Các bất thường về dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim giúp đánh giá mức độ tổn thương và tiên lượng của bệnh này trên các bệnh nhân tại phòng hồi sức
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bolton, C F (1996) Sepsis and the systemic inflammatory
response syndrome: neuromuscular manifestations Crit Care
Med, p 1408-1416
2 Kane, S L., Dasta, J F (2002) Clinical outcomes of critical illness
polyneuropathy Authors and Disclosures, p 421- 424
3 Lacomics, D., Zochodne, D.W., Bird, S.J (2000) Critical illness
myopathy Muscle and Never, p 1785-1788
4 Latronico, N., Shehu, I., and Guarneri, B (2009) Use of
Electrophysiologic Testing The Soceity of Critical Care Medicine, p
316
5 Nguyễn Hữu Công (1998) Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh – cơ Nhà xuất bản y học, TPHCM, tr 7-70
6 Pati, S., Goodfellow, J A., Lyadurai, S and Jones, D H (2008) Approach to Criticall Illness Polyneuropathy and Myopathy
Postgraduate Medical Journal, p 354-360
7 Phạm Đình Lựu (2005) Sinh lý y khoa tập II Nhà xuất bản y học, TPHCM, tr 43
8 Võ Đôn (2002) Khảo sát hằng số dẫn truyền dây thần kinh ở 116 người trưởng thành Báo cáo nội bộ thần kinh học TPHCM