ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRONG GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY TRẺ EM Phan Đức Minh Mẫn, Phạm Kim Thiên Long, Võ Chiêu Tài (1) TÓM TẮT Khảo sát các biến chứng tổn thương thần kinh kèm theo trong gãy kín trên hai lồi cầu ở trẻ em trong thời gian từ 2001 – 2003, chúng tôi ghi nhận có 116 trường hợp (tỷ lệ 9,54%) với độ tuổi từ 2 – 15 tuổi. Trong đó thần kinh quay chiếm nhiều nhất 37,06%; thần kinh giữa (chủ yếu là thần kinh gian cốt trước) 34,48% và thần kinh trụ 28,45%. Hầu hết các biến chứng liệt trụ là do tai biến điều trò xuyên kim cột trụ (30/33), xảy ra chủ yếu ở những phẫu thuật viên chưa kinh nghiệm. Chỉ có 37/79 trường hợp là có mổ thám sát, chủ yếu là thần kinh quay (19/37). Kết quả dù có hay không mổ thám sát thần kinh, tất cả các biến chứng thần kinh đều tự phục hồi hoàn toàn. Trong đó, chỉ có thần kinh trụ phục hồi chậm nhất. SUMMARY Phan Duc Minh Man, Pham Kim Thien Long, Vo Chieu Tai Studying the incidence of neurologic deficit with supracondylar fractures aged from 2 years to 15 years in our hospital between Dec. 2000 and Dec. 2003. We identified 116 cases injured nerves in 115 patients in which the radial nerve appeared to be the most commonly injured (37,06%), the median nerve ( including the AIN mostly) (34,48%) and the ulnar nerve (28,45%) that was injuried by direct trauma from the medial pin (30/33). Nerve recovery occured to all of them whether they were treated by exploring or not. However, the spontaneous recovery of ulnar nerve function generally appeared at long last. MỤC TIÊU Trong gãy trên hai lồi cầu cánh tay ở trẻ em, biến chứng tổn thương thần kinh đôi lúc xảy ra và nguyên nhân có thể do bản thân tổn thương có mức độ di lệch nhiều gây nên cũng như có thể do thầy thuốc xử trí với kỹ thuật không chính xác đã tạo nên tổn thương. Trong bài báo cáo này, chúng tôi muốn tổng kết các trường hợp gãy trên hai lồi cầu cánh tay có kèm tổn thương thần kinh để nhằm góp phần thêm tư liệu nghiên cứu trong gãy trên hai lồi cầu tại Việt Nam nói chung và tại BV. CTCH nói riêng. Chủ yếu chúng tôi muốn nhấn mạnh vài đặc điểm tổn thương thần kinh xảy ra trong gãy trên hai lồi cầu tại BV. CTCH và muốn đề cập đến khuynh hướng mới trong giải quyết tổn thương thần kinh này đã và đang được thựïc hiện với kỹ thuật xử trí nắn xuyên thầm qua da dưới màn tăng sáng. (1) Bác só TỔNG QUAN Theo các báo cáo trên thế giới, tỉ lệ biến chứng thần kinh trong loại gãy này chiếm khoảng 10% - 20% 1 , trong đó thần kinh quay và thần kinh giữa hay bò hơn cả. Tuy nhiên, trong những báo cáo gần đây, khi trình độ chẩn đoán được nâng cao, người ta lại thấy tổn thương thần kinh gian cốt trước (là nhánh của thần kinh giữa) lại chiếm nhiều hơn cả 1, 2 . Phần lớn các tổn thương thần kinh ở dạng bò kéo dãn, làm gián đoạn thần kinh ở mức độ các sợi trục nhưng vỏ bao quanh vẫn còn (neurapraxic) 3 . Hầu hết các y văn đều ghi nhận rằng thần kinh chỉ bò đứt rời trong tình huống khi có gãy hở hoặc nắn có khó khăn, ngay cả khi đầu xương chồi ra dưới da gây dấu hiệu bầm máu vùng khuỷu cũng không phải lúc nào làm đứt hoàn toàn thần kinh, đó là do khả năng chòu được khả năng căng kéo và đè ép của dây thần kinh so với các mô xung quanh. Chính vì vậy, khuynh hướng điều trò trước đây thường có thái độ mổ nắn mở và kèm theo đó thực hiện thám sát thần kinh. Tuy nhiên, trong tiến bộ hiện nay, nhất là với vai trò của kỹ thuật nắn và xuyên kim thầm dưới màn tăng sáng, cùng với kinh nghiệm thực tế, khuynh hướng mổ thám sát thần kinh ít được sử dụng cho những trường hợp gãy kín, nếu như tình trạng gãy có khả năng nắn kín được và khi đó người ta chỉ theo dõi khả năng phục hồi vận động và cảm giác của các thần kinh này 1 . Đa số sẽ phục hồi sau 3 tháng, chỉ khi nào thần kinh không còn phục hồi sau 5 tháng khi đó sẽ có chỉ đònh mổ thám sát 1, 2, 3 . TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi chọn phương pháp nghiên cứu là khảo sát cho các bệnh án gãy trên hai lồi cầu mà có ghi nhận tổn thương thần kinh kèm theo. Thời điểm nghiên cứu là từ 2001 đến hết năm 2003, khi mà đội ngũ chúng tôi đã thật sự có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi các tổn thương thần kinh cũng như đã thực hiện các khuynh hướng mới trong điều trò đối với tổn thương này kết hợp với nắn thầm xuyên kim kín dưới màn tăng sáng, trong đó một số ca tổn thương thần kinh được xử trí bảo tồn và theo dõi song hành một số ca được xử trí theo quan điểm cũ là mổ thám sát và kết hợp xương mở ổ gãy. Thời điểm đánh giá thần kinh được ghi nhận chủ yếu trước và sau khi xử trí cũng như theo dõi phục hồi bởi các bác só chỉnh hình nhi. Có những trường hợp không được ghi nhận từ trước khi xử trí mà chỉ phát hiện tại khoa sau khi đã mổ hoặc nắn xuyên kim, nhưng dựa vào chẩn đoán, X-quang và kỹ thuật điều trò chúng tôi suy luận được mức độ tổn thương thần kinh thuộc nhóm do bản thân tổn thương gãy xương gây ra hay do phẫu thuật viên gây nên. Đối với thần kinh giữa, thường được mổ thám sát thần kinh khi có chèn ép động mạch, đối với những trường hợp tổn thương đơn thuần thần kinh gian cốt trước, chúng tôi thường theo dõi mà không cần mổ thám sát. Đối với thần kinh quay, chúng tôi có hai chủ trương, tuỳ quan điểm phẫu thuật viên, nếu mở ổ gãy và tiến hành kết hợp xương chúng tôi sẽ thực hiện mổ thám sát thần kinh để gỡ dính, ghi nhận xét tổn thương và có thể làm phẫu thuật bóc tách màng ngoài thần kinh, chờ phục hồi; nếu nắn kín và xuyên kim qua màn tăng sáng, chúng tôi tiến hành kéo nắn dọc trục trước và kiểm tra dưới màn tăng sáng trước khi nắn di lệch trước sau, sau đó theo dõi kết quả phục hồi trong vòng từ 3 đến 5 tháng, chú ý rằng những khi có gãy hở kèm với tổn thương thần kinh cần phải luôn luôn thực hiện mở ổ gãy vừa cắt lọc và thám sát mà không nên nắn thầm và xuyên kim dưới màng tăng sáng, bởi vì đa số y văn đều ghi nhận tổn thương thần kinh trong tình huống này là dễ bò đứt rời và cần khâu nối. Riêng đối với tổn thương thần kinh trụ, chủ yếu gặp trong cơ chế té gập khuỷu, do đó với những trường hợp té có cơ chế duỗi khuỷu, nếu có tổn thương thần kinh này mà không được ghi nhận có tổn thương thần kinh trước khi xử trí sẽ được xem như do phẫu thuật viên gây ra, khi đó chúng tôi sẽ tùy tình huống mà rút bớt đinh bên trụ (nếu là xuyên đinh thầm qua da) và chuyển sang bó bột hoặc sẽ theo dõi thêm (nếu là mổ có bóc tách thần kinh trụ gây nên liệt do căng kéo). Hầu hết các tổn thương thần kinh đều được hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau khi bỏ nẹp hoặc bột bằng cách tập vật lý trò liệu với kích thích điện hoặc mang nẹp động để chờ hồi phục. Trong đó, chủ yếu ghi nhận bằng lâm sàng qua dấu hiệu Tinel và sự phục hồi trở lại của các vận động cơ cẳng tay và bàn tay và rất ít trường hợp sử dụng đo điện cơ để theo dỏi, chỉ khi có kết quả lâu hồi phục mới tiến hành đo điện cơ để chọn lựa chỉ đònh điều trò mổ thám sát thần kinh hay không. Thông thường, chúng tôi sẽ theo dõi trong vòng 3 tháng nếu không có dấu chứng Tinel phát triễn qua vò trí tổn thương đi xuống dưới sẽ được tiến hành đo điện cơ và theo dõi thêm từ 1 đến 2 tháng để đi đến chỉ đònh mổ thám sát thần kinh. KẾT QUẢ Tổng cộng chúng tôi có 116 tổn thương thần kinh được ghi nhận trong tổng số 115 trường hợp gãy kín trên hai lồi cầu ở trẻ em (1 trường hợp có liệt thần kinh giữa kèm liệt trụ do xuyên kim), tất cả những trường hợp này đều là gãy mới và được nhập viện xử trí tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình – Khoa Chỉnh hình Nhi. Tuổi từ 2 đến 15 tuổi. Nam 64 ca, nữ 22 ca. Phần lớn gãy có chế té duỗi và chỉ có 2 trường hợp té có cơ chế gập khuỷu có ghi nhận liệt thần kinh trụ từ trước khi xử trí. Bảng 1: Các tổn thương thần kinh được ghi nhận qua từng năm. Số ca nhập viện (nội trú) TK Quay TK. GCT/ TK giữa TK Trụ TS tổn thương TK 2001 (364) 11 7/9 13 33 (9,34%) 2002 (253) 10 11/11 3 24 (9,48%) 2003 (599) 22 15/20 17 59 (9,68%) TS (1216) 43 33/40 33 116 (9,54%) Tỉ lệ ca TK 37,06% 28,45/34,48% 28,45% 100% (TK: thần kinh, GCT: gian cốt trước, TKG: thần kinh giữa). Đánh giá về tỉ lệ biến chứng thần kinh, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ chung là 9,54%, tỉ lệ này có khuynh hướng ngày càng tăng, trong đó tỉ lệ liệt trụ do tai biến trong xuyên kim cũng gia tăng trở lại khá nhiều, số liệu được tính từ bảng 1 như sau: năm 2001 = 13/33 (39,39%), năm 2002 = 3/24 (12,5%) và năm 2003 = 17/59 (28,81%). Trong những trường hợp liệt trụ này, tai biến chủ yếu do điều trò là chính vì khi xuyên kim chéo và đinh xuyên bên trong sẽ dễ va chạm thần kinh trụ, tỉ lệ tổn thương do tai biến điều trò này của chúng tôi là (31/33= 93,93%) trong các trường hợp ghi nhận liệt trụ. Tuy nhiên, tỉ lệ bò tổn thương giữa các thần kinh thì nhiều nhất lại chính là thần kinh quay (37,06%) và thần kinh giữa mà chủ yếu là tổn thương thần kinh gian cốt trước (28,45/34,48%), và sau cùng là thần kinh trụ (28,45%). Có 37 thần kinh được mổ thám sát (chủ yếu thần kinh giữa và quay) thường được kết hợp thực hiện khi kết hợp xương mở ổ gãy, riêng đối với liệt trụ, trong đó có 5 thần kinh trụ được ghi nhận liệt do mổ vì khi bóc tách thần kinh trụ trong đường mổ đi vào lối sau đã gây liệt tạm thời thần kinh này và chỉ có 1 ca tổn thương thần kinh trụ được mổ thám sát thực sự vì có nghi ngờ kim xuyên qua thần kinh (bảng 2). Có 79 thần kinh còn lại được theo dõi chờ đợi phục hồi tự nhiên vì ổ gãy được nắn dưới màn tăng sáng và xuyên kim qua da (chủ yếu cho các tổn thương thần kinh gian cốt trước, một số thần kinh quay do chính tác giả thực hiện và các thần kinh trụ do tai biến xuyên kim vào cột trong xương cánh tay và thường được rút sớm tại khoa khi được phát hiện) (bảng 3). Bảng 2 : Các hình thức xử trí và mức độ tổn thương liên quan với các TK tổn thương. Số TK Mổ thám sát Theo dõi Type III Type II TK giữa 12 28 39 1 TK quay 19 24 41 2 TK trụ 6 27 26 7 TC 37 79 106 10 Bảng 3 : Ghi nhận các tổn thương gây ra trên thần kinh trụ phần lớn do phẫu thuật viên gây nên. TK trụ Do ổ gãy Do xuyên kim / thám sát Số ca = 33 3 30 Trong các trường hợp mổ thám sát đều có ghi nhận chỉ làm kỹ thuật gỡ dính thần kinh vào ổ gãy và có thể kèm thêm bóc tách bao ngoài thần kinh nếu có dập khi khảo sát, hoàn toàn không có trường hợp nào ghi nhận có tổn thương làm đứt cần phải nối hoặc ghép thần kinh. Trong các trường hợp không mổ thám sát ngay thì đầu, chủ yếu thần kinh trụ (27/33) và thần kinh gian cốt trước (28/40), thần kinh quay có 24/43 không mổ thám sát mà chỉ xử trí nắn thầm và xuyên đinh qua da và sau đó theo dõi thần kinh chờ phục hồi, trong đó có 3 ca là có ghi nhận dấu hiệu bầm máu ở da do đầu gãy chèn dưới da. Hầu hết thuộc loại gãy độ III (theo phân loại Gartland) chỉ có 7 trường hợp là độ II (bảng 1). Tổng cộng tất cả các trường hợp nói trên đều tự phục hồi mà không có bất cứ ghi nhận nào thêm để chỉ đònh mổ thám sát lại. Trong các trường hợp theo dõi phục hồi, tất cả các trường hợp liệt thần kinh quay và gian cốt trước phục hồi rất nhanh, thường trước 3 tháng, thậm chí có những trường hợp phục hồi thần kinh quay dưới 1 tháng. Tuy nhiên, các trường hợp liệt thần kinh trụ phần lớn phục hồi rất chậm, có vài trường hợp để lại di chứng vuốt trụ và teo các cơ gian cốt bàn tay dù chức năng vận động và cảm giác của thần kinh này có hồi phục. Ở đây chúng tôi không đưa ra số liệu cụ thể vì những trường hợp riêng bản thân tác giả theo dõi không thấy có trường hợp nào không phục hồi sau 5 tháng hoặc cần chuyển gân thay thế và những trường hợp do các bác só khác ghi nhận không thấy yêu cầu phải mổ thám sát trừ 1 trường hợp liệt trụ do sợ kim xuyên qua thần kinh nên phải thực hiện kỹ thuật này nhưng ghi nhận không có bò đứt thần kinh. BÀN LUẬN Tỉ lệ biến chứng thần kinh trong gãy trên hai lồi cầu (9,54%), tỉ lệ này tương đương với các nghiên cứu gần đây của các tác giả như KE Cramer, JP Dormans, JJ Mc Graw và tỉ lệ chung cho các nghiên cứu khác cũng từ 10 – 20% 1 . Tuy nhiên, các báo cáo này lại có tỉ lệ tổn thương thần kinh gian cốt trước gặp nhiều hơn so với chúng tôi có tỉ lệ thần kinh quay hơi cao hơn đối với các thần kinh khác và tỉ lệ tổn thương thần kinh trụ do tai biến điều trò thấp hơn chúng tôi rất nhiều (theo y văn khoảng 1% - 5%) trong khi đó tỉ lệ này của chúng tôi là: năm 2001 = 13/33 (39,39%), năm 2002 = 3/24 (12,5%) và năm 2003 = 17/59 (28,81%), trong luận văn nghiên cứu của BS Phan Quang Trí tỉ lệ này là 12% 4 . Tỉ lệ này nói lên yếu tố kỹ thuật điều trò tại bệnh viện chưa ổn đònh, và điều đáng quan tâm là tỉ lệ này có khuynh hướng tăng lên trở lại gần đây. Ngoài thần kinh trụ, tổn thương thần kinh do tai biến điều trò còn có thể xảy ra cho thần kinh quay 1 , tuy vậy tỉ lệ này rất ít < 1%, còn trong nhóm nghiên cứu chúng tôi lại không thấy có tình huống này. Một vấn đề đặt ra tại sao các gãy trên hai lồi cầu được thực hiện tại BV. CTCH lại có tỉ lệ liệt trụ cao hơn so với y văn, điều này được giải thích do kỹ thuật xuyên kim chéo được thực hiện bởi nhiều phẫu thuật viên của nhiều khoa khác nhau với nhiều trình độ và kinh nghiệm khác nhau, và tai biến này thường gặp ở các phẫu thuật viên không chuyên về chỉnh hình nhi. Đây cũng là điều mà chúng tôi muốn lưu ý cùng đồng nghiệp nếu muốn xuyên kim thầm theo kỹ thuật chéo, cần phải thay đổi tư thế không để gập khuỷu quá mức khi xuyên kim trụ trong. Sau khi tổng kết qua các trường hợp liệt trụ và phân tích nguyên nhân kết hợp với các y văn trình bày gần đây. Chúng tôi nhận thấy rằng một trong những lý do tổn thương thần kinh trụ gặp nhiều trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là do kỹ thuật xuyên kim chéo còn theo kỹ thuật củ (như tài liệu trong Rockwood của các tái bản trước), những trường hợp khác do kim xuyên thẳng vào rãnh trụ. Trong lần tái bản mới nhất gần đây, các tác giả đã lưu ý kỹ thuật xuyên kim chéo này dễ gây tai biến liệt trụ bởi vì bản thân thần kinh trụ có khuynh hướng bán trật khỏi rãnh trụ nếu gập khuỷu tối đa vò trí này nằm gần mỏm trên ròng rọc cũng là nơi rất gần điểm đưa kim vào trụ trong 1, 2 . Biến chứng này còn hay xảy ra đối với các phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm hoặc mới làm quen xuyên kim dưới màn tăng sáng, do đó đã không chú ý nguy cơ di lệch thần kinh này trong rãnh trụ cũng như do có thể xuyên kim không chính xác hoặc xuyên kim trong tình trạng da phù nề không tìm được mỏm trên ròng rọc nên có thể phải xuyên kim nhiều lần và gây nên nguy cơ đâm trúng thần kinh. Biến chứng này có thể giảm bớt nếu như những người tham gia xử trí xuyên kim nắm vững nguyên tắc cần tránh tổn thương thần kinh khi xuyên kim bên trong đó là: không nên giữ khuỷu gập tối đa khi xuyên trụ trong mà nên duỗi khuỷu trở lại đến 90 o sau khi đã xuyên chắc chắn một kim bên ngoài, bởi vì ở tư thế này khi đã có kim xuyên bên ngoài tốt chúng ta sẽ không lo sợ di lệch của ổ gãy khi nới lỏng duỗi khuỷu để xuyên kim bên trong được an toàn hơn, cũng như không lo sợ nguy cơ bán trật thần kinh ra khỏi rãnh trụ, cũng như phẫu thuật viên dễ dàng dùng ngón cái che chắn và ấn giữ thần kinh trụ ổn đònh trong rãnh trụ khi xuyên kim. Ngòai ra, không nên yêu cầu bắt buột phải xuyên 2 kim chéo khi da có tình trạng phù nề nhiều hoặc nếu không kinh nghiệm nên xuyên 3 kim bên ngoài cũng sẽ vững gần như xuyên 2 kim chéo 1 . Trong điều trò, trước đây chúng tôi hay có khuynh hướng mổ thám sát thần kinh để quan sát và gỡ dính thần kinh trong ổ gãy trước khi nắn và xuyên kim. Điều này hay áp dụng trong các trường hợp có biến chứng mạch máu đi kèm hoặc tổn thương thần kinh quay. Tuy nhiên trong thời gian gần đây, dựa vào các báo cáo mới về khuynh hướng không mổ thám sát nếu như nắn gãy xương thuận lợi và có kết quả hoàn toàn khả quan 1, 2, 3 , cũng như quan sát thực tế chúng tôi ghi nhận rằng các thần kinh mổ thám sát hoàn toàn không bò đứt rời mà thường chỉ dập do đầu gãy trên chèn vào thần kinh. Tình trạng này có thể nặng hơn nếu như đã có điều trò đông y hoặc bẻ nắn không đúng cơ chế. Từ thực tế này và từ các y văn có được chúng tôi mạnh dạn áp dụng có chọn lọc cho những trường hợp nếu nắn dễ dàng và có kiểm tra dưới màn tăng sáng cho các trường hợp gãy có kèm tổn thương thần kinh quay, với kết quả 24/43 ca liệt thần kinh quay mà không cần mổ thám sát và 28/40 ca tổn thương thần kinh gian cốt trước hoặc tổn thương thần kinh giữa kèm với chèn ép động mạch mà có thể nắn và có mạch trở lại sau đó nên không cần mổ thám sát thần kinh. Kết quả theo dõi lâu dài của các trường hợp này hoàn toàn phục hồi mà không phải thám sát thần kinh sau đó hoặc phải chuyển cơ thay thế. Từ những số liệu thực tế này và từ những y văn gần đây, chúng tôi đề nghò nên mạnh dạn nắn thử các trường hợp liệt quay, hoặc có chén ép mạch máu, nếu như nắn thử thuận lợi hoặc có mạch cổ tay trở lại tốt, chúng ta mạnh dạn không cần thám sát thần kinh thêm và chỉ cần bảo tồn vớiø xuyên thầm kim qua da là phù hợp nhất. Riêng đối với liệt thần kinh quay, sau một thời gian thực hiện nắn thầm dưới màn tăng sáng và không thám sát thần kinh, tất cả đều phục hồi hoàn toàn và chúng tôi chưa có trường hợp nào phải mổ thám sát về sau. Điều này giúp chúng tôi mạnh dạn lọai bỏ quan điểm cần phải mổ thám sát cho các trường hợp gãy trên hai lồi cầu có biến chứng thần kinh quay để tránh nguy cơ làm tổn thương thêm thần kinh. Tuy nhiên vấn đề đặt ra ở đây là nên chọn trường hợp nào để thực hiện an tòan. Theo y văn, nếu là gãy hở cần phải mổ thám sát thần kinh, nếu gãy kín mà có thể nắn thuận lợi nên thử nắn trước, nếu nắn thuận lợi, chúng ta không cần thám sát thần kinh 3 . Một vấn đề cần cân nhắc thêm là có lo sợ làm nặng tổn thương thần kinh quay khi nắn thầm mà chúng ta không rõ vò trí và mức độ dính của thần kinh với ổ gãy có thể sẽ gây nên cứa đứt thần kinh trong lúc nắn. Đối với bản thân tác giả đã tham gia mổ thám sát nhiều trường hợp, chúng tôi ghi nhận hầu hết nếu mổ bằng lối trước ngoài chúng ta luôn luôn sẽ dễ dàng gở dính thần kinh khỏi ổ gãy khi kéo dọc trục, chúng tôi chưa từng thấy thần kinh bò kẹt khi kéo nắn dọc trục trước khi nắn sang bên trong những lúc mổ thám sát. Ngoài ra, bản thân sợi thần kinh rất là chắc, chòu lực căng kéo và sang chấn tốt hơn các mô khác như mạch máu hoặc cơ, do đó hầu như khi mổ thám sát chúng tôi chỉ thấy dập hoặc căng thần kinh là chủ yếu, riêng bản thân tác giả chỉ gặp duy nhất một lần đứt thần kinh quay trong một ca gãy hở trên hai lối cầu trước đây, điều này cũng phù hợp với các y văn khác 3 . Do đó trong những tình huống gãy hở chúng tôi nghó nên thực hiện thám sát thần kinh kèm với cắt lọc vết thương và mổ mở nắn ổ gảy là thích hợp, còn nếu gãy kín hãy kéo nắn thử, nếu mà không có khả năng nắn hết di lệch cũng nên mổ mở và thám sát thần kinh trong một thì 3 . Riêng đối với chọn lựa kỹ thuật xuyên kim thầm qua da, kinh nghiệm của chúng tôi là khi đánh giá nắn thuận lợi như bệnh nhân mới, bệnh nhân không quá mập, đường gãy không có cựa xương nhọn ở trụ trong quá thấp (sẽ làm mất vững ổ gãy khi đã nắn và cũng sẽ khó xuyên kim bên trong), trong những tình huống như vậy chúng ta có thể an tâm nắn và xuyên kim thầm theo kỹ thuật kim xuyên chéo với các lưu ý kỹ thuật đã nói trên để tránh làm tổn thương thần kinh trụ. Chúng tôi vẫn ưu tiên chọn kỹ thuật xuyên kim chéo vì là kỹ thuật giữ vững nhất và không quá khó để thực hiện 1 . Chính vì lý do trên, chúng tôi nghó không nên quá sợ kỹ thuật xuyên kim chéo này và nếu không may xảy ra biến chứng thần kinh chúng ta nên chuyển sang rút bớt kim cố đònh trụ trong và chờ kết quả thần kinh phục hồi mà không cần mổû thám sát. Một vấn đề cần bàn cải thêm là việc mổ thám sát có bóc tách bao thần kinh có khả năng phục hồi tốt hơn so với các trường hợp nắn và xuyên kim thầm qua da mà không mở thám sát thần kinh hay không? Vấn đề này được một số tài liệu đề cập nhưng hầu như không hề thấy khẳng đònh ưu thế củõa bất cứ kỹ thuật nào cả, nhưng dù sao các tác giả cũng khuyên nên mở bao ngoài thần kinh khi đã quyết đònh mổ thám sát 3 . Riêng chúng tôi nhận thấy hầu như thời gian phục hồi thần kinh có vẻ liên quan đến mức độ lực chấn thương và mức độ di lệch xa của ổ gãy trên X-quang mà thôi. Bởi vì trong thực tế có những trường hợp phục hồi rất sớm thần kinh gian cốt trước và thần kinh quay chỉ trong vòng dưới một tháng sau khi gãy dù chỉ xử trí nắn kín và xuyên kim thầm mà không cần mổ thám sát để tách bao ngòai thần kinh. KẾT LUẬN Biến chứng thần kinh là một tổn thương có thể gặp trong gãy kín trên hai lồi cầu ở trẻ em. Nhưng hầu hết là tự phục hồi và không cần mổ thám sát nếu không phải là gãy hở hoặc gãy mà nắn khó khăn. Để hạn chế tai biến tổn thương thần kinh trụ trong kỹ thuật xuyên kim chéo, cần phải tôn trọng các yếu tố kỹ thuật nắn kín dưới màn tăng sáng, nhất là không để gập khuỷu quá mức khi xuyên trụ trong và lưu ý các yêu cầu an toàn khi xuyên kim chéo để tránh biến chứng thần kinh xảy ra hoặc làm nặng thêm do điều trò, nhất là thần kinh trụ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kasser J.R., Beaty J.H.: Supracondylar Fractures of the distal Humerus. In Rockwood and Wilkins’ s Fractrues in children, edited by Beaty J.H, Kasser J.R. 5 th edition, pp 577 – 616. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001. 2. Wilkins, K.E.: Fractures and Dislocations of the Elbow Region. In Fractrues in children, edited by C.A. Rockwood, Jr., K.E. Wilkins, and R.E. King. Vol. 3, pp 669 – 749. Philadelphia.Lippincott – Raven, 1996. 3. Culp R.W., Osterman A.L., Davidson R.S., et al: Neurological complications associated with supracondylar fractures of the humerus in children. J. Bone Joint Surg [Am] 1990; 72: pp 1211 – 1214. 4. Phan Quang Trí: Điều trò gãy trên hai lồi cầu kiểu duỗi ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng, Luận văn chuyên khoa II, 2002. . ĐÁNH GIÁ VỀ CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRONG GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY TRẺ EM Phan Đức Minh Mẫn, Phạm Kim Thiên Long, Võ Chiêu Tài (1) TÓM TẮT Khảo sát các biến chứng tổn thương thần. tổn thương. Trong bài báo cáo này, chúng tôi muốn tổng kết các trường hợp gãy trên hai lồi cầu cánh tay có kèm tổn thương thần kinh để nhằm góp phần thêm tư liệu nghiên cứu trong gãy trên hai. thám sát thần kinh. KẾT QUẢ Tổng cộng chúng tôi có 116 tổn thương thần kinh được ghi nhận trong tổng số 115 trường hợp gãy kín trên hai lồi cầu ở trẻ em (1 trường hợp có liệt thần kinh giữa