Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh tự chủ trên bệnh nhân parkinson

Nội dung bài viết với mục tiêu xác định tỷ lệ tổn thương và mức độ tổn thương thần kinh tự chủ trên bệnh nhân parkinson dựa trên các test; quan sát mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và độ nặng của bệnh parkinson.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỰ CHỦ

TRÊN BỆNH NHÂN PARKINSON

Võ Nguyễn Ngọc Trang*, Nguyễn Hữu Công

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tổn thương và mức độ tổn thương thần kinh tự chủ trên bệnh nhân Parkinson dựa

trên các test; quan sát mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và độ nặng của bệnh Parkinson

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả, trên 60 bệnh nhân Parkinson tại

bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế, từ 9-2013 đến 6-2014 Chẩn đoán bệnh Parkinson dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Ngân Hàng Não của Hội Bệnh Parkinson Anh Quốc Trong nghiên cứu, chức năng đối giao cảm được đánh giá bằng test biến thiên nhịp tim theo tư thế và theo hít thở sâu Chức năng giao cảm được đánh giá bằng các test ghi đáp ứng giao cảm da, biến thiên huyết áp theo tư thế, sau vận động thể lực đẳng trường và kích thích lạnh

Kết quả: Tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson là 8,3 – 55% tùy theo test thực hiện,

trong đó bất thường cao nhất là ở test biến thiên huyết áp với vận động thể lực đẳng trường (55%) Tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson ở mức độ nhẹ, 63,4% trường hợp bất thường từ 2 test trở xuống Tổn thương ảnh hưởng trên cả hệ giao cảm và đối giao cảm (53,8%) Có mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và mức độ nặng của bệnh theo phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi (p = 0,001), cũng như theo thang điểm UPDRS phần III (hệ số tương quan Pearson r = 0,537, p < 0,001)

Kết luận: Tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson ở mức độ nhẹ, ảnh hưởng trên cả hệ giao cảm

và đối giao cảm Có mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và mức độ nặng của bệnh

Từ khoá: bệnh Parkinson, test thần kinh tự chủ, chức năng giao cảm,chức năng đối giao cảm

ABSTRACT

EVALUATION OF AUTONOMIC DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH PARKINSON’S DISEASE

Vo Nguyen Ngoc Trang, Nguyen Huu Cong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 271 - 277

Background: Nearly all parkinsonian patients experience some degree of autonomic disturbances during the

course of their illness Dysautonomic symptom influences safety and quality of life, and it also burdens not only to patients but also to caregivers Autonomic function tests can evaluate the severity and distribution of autonomic failure, as well as detect subclinical autonomic deficits with sufficient sensitivity However, autonomic function

tests in Parkinson’s disease have not been properly evaluated in Vietnam until now

Objective: To characterise the frequency and severity of autonomic dysfunction in patients with Parkinson’s

disease; to find the correlation between the degree of autonomic deficits and the severity of Parkinson’s disease

Methods: This was a cross-sectional study, including 60 patients with Parkinson’s disease in International

Neurosurgery Hospital, from Sep 2013 to Jun 2014 The diagnosis of Parkinson’s disease was verified using the

UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank clinical criteria In this study, parasympathetic autonomic function was evaluated by the heart rate response to standing (30:15 ratio) and heart rate variability with deep breathing Sympathetic autonomic function was evaluated by the sympathetic skin response, blood pressure response to

standing, blood pressure response to isometric exercise (sustained handgrip) and cold pressor test

Results: Abnormal autonomic function tests were found in the range of 8.3% – 55%, the highest frequency

of abnormality was observed in blood pressure response to isometric exercise 54.7% of the Parkinson’s disease patients showed dysfunction of both sympathetic and parasympathetic system There was mild dysautonomia in Parkinson’s disease, abnormalities of less than 2 tests were found in 63.4% The severity of autonomic dysfunction showed significant correlation with Hoen & Yahr stage (p = 0.001) and part III of UPDRS (Pearson’s correlation coefficient = 0.537, p < 0.001)

Conclusions: The results of this study showed mild abnormalities of both sympathetic and parasympathetic

function in patients with Parkinson’s disease Autonomic dysfunction increased in severity with disease progression

Key words: Parkinson’s disease, autonomic function test, sympathetic function, parasympathetic function

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Parkinson là một bệnh thoái hóa thần

kinh và triệu chứng thần kinh tự chủ rất thường

gặp trong bệnh này, ảnh hưởng đến chất lượng

cuộc sống người bệnh(1) Trong giai đoạn sớm,

rối loạn thần kinh tự chủ thường không có triệu

chứng và có thể phát hiện được bằng các test

khảo sát(8) Khảo sát chức năng thần kinh tự chủ

là một phương pháp không xâm lấn, có thể đánh

giá độ nặng và đặc điểm rối loạn thần kinh tự

chủ Hơn nữa, các test thần kinh tự chủ có đủ độ

nhạy trong việc phát hiện các bất thường trước

khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện(11)

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu khảo

sát các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ

trên bệnh nhân Parkinson Tuy nhiên, cho tới

nay tại Việt Nam, rất ít nghiên cứu đi sâu vào

nhóm bệnh Parkinson, cũng như chưa thấy có

công trình nghiên cứu nào đề cập đến các test

đánh giá thần kinh tự chủ trên tất cả các loại

bệnh lý thần kinh nói chung, cũng như trong

bệnh Parkinson Do vậy, chúng tôi đã tiến hành

nghiên cứu này

Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định tỷ lệ tổn thương và mức độ tổn

thương thần kinh tự chủ trên bệnh nhân

Parkinson dựa trên các test

- Quan sát mối liên quan giữa mức độ tổn

thương thần kinh tự chủ và độ nặng của bệnh

Parkinson

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân Parkinson điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Chuyên Khoa Ngoại Thần Kinh Quốc Tế, được chẩn đoán bệnh Parkinson trên lâm sàng bằng tiêu chuẩn chẩn đoán Ngân Hàng Não của Hội bệnh Parkinson Anh Quốc Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: hội chứng Parkinson thứ phát (do thuốc, độc chất, bệnh nhiễm, bệnh chuyển hóa, bệnh mạch máu não), hội chứng Parkinson trong các bệnh thoái hóa (teo đa hệ thống, liệt trên nhân tiến triển, sa sút trí tuệ thể Lewy, thoái hóa vỏ não – hạch nền), có bệnh lý tim mạch kèm theo (suy tim, loạn nhịp tim, đặt máy tạo nhịp tim), đang sử dụng các thuốc có thể ảnh hưởng đến tần số tim (nhóm Digitalis, các thuốc chống loạn nhịp tim, thuốc kháng cholinergic, thuốc

ức chế thụ thể beta)

Áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ của dân số, với biến số quan tâm chủ yếu là tỷ lệ rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson dựa trên các test khảo sát

2

1 / 2 2

Z p(1 p) n

d



Trong đó: α = 0,05 (sai lầm loại 1); Z(0,975) = 1,96; p = 0,81; d = 0,1 (sai số cho phép)

Áp dụng vào công thức, chúng tôi tính được

cỡ mẫu tối thiểu là 60 bệnh nhân

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, với các biến

độc lập là các đặc điểm mẫu nghiên cứu, đặc

điểm bệnh Parkinson (triệu chứng lâm sàng và

mức độ nặng của bệnh), biến phụ thuộc là mức

độ tổn thương chức năng thần kinh tự chủ

Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu bằng

phần mềm SPSS 20.0 Sự tương quan giữa các

biến số nếu có được khảo sát bằng phép kiểm chi

bình phương và phép kiểm chính xác Fisher cho

các biến định tính; phép kiểm t-student và hồi

qui tuyến tính cho các biến định lượng Về hệ số

tương quan Pearson: |r| > 0,9: mức tương quan

gần như hoàn toàn; 0,7 – 0,9: rất cao; 0,5 – 0,7:

cao/ chặt chẽ; 0,3 – 0,5: trung bình; 0,1 – 0,3: thấp;

< 0,1: không đáng kể(3)

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Tổng số có 60 bệnh nhân Parkinson thỏa tiêu

chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu từ

9-2013 đến 6-2014 Tỷ lệ nữ: nam = 1,14: 1 (p > 0,05)

Tuổi khởi bệnh Parkinson trung bình là 56,8 ± 10,

thường gặp nhất ở độ tuổi 50 – 60

Lý do chính làm bệnh nhân đến khám hoặc

nhập viện nhiều nhất là run, chiếm 66,7%, kế

đến là cử động chậm và đi dễ ngã Có 5% đến

khám vì các lý do khác như đau khớp, tê hoặc

yếu tay chân Tất cả bệnh nhân đều có triệu

chứng cử động chậm (100%), có 16 trường hợp

biểu hiện mất ổn định tư thế, chiếm 26,7% Phân

độ Hoehn & Yahr sửa đổi trung bình là 2,1 ± 0,9,

thường gặp nhất là bệnh nhân ở giai đoạn 1

Điểm UPDRS phần III trung bình là 17,7 ± 8,6

Triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ trên

lâm sàng thường gặp nhất là táo bón, chiếm 35%,

kế đến là triệu chứng của hạ huyết áp tư thế,

chiếm 25% Có 20% biểu hiện triệu chứng rối

loạn đi tiểu, bao gồm tiểu gấp, tiểu không hết,

tiểu lắt nhắt, tiểu đêm; có 2 trường hợp tiểu không kiểm soát

Tỷ lệ tổn thương và mức độ tổn thương thần kinh tự chủ

Bảng 1: Phân bố theo đặc điểm bất thường test thần

kinh tự chủ

Giao cảm và đối giao cảm 29 54,7% Nhận xét: bất thường chủ yếu ảnh hưởng trên cả hệ giao cảm và đối giao cảm (53,8%)

Bảng 2: Tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ dựa trên

các test

Biến thiên huyết áp theo tư thế 5 8,3% Biến thiên nhịp tim theo hít thở sâu 20 33,3% Vận động thể lực đẳng trường 33 55% Kích thích lạnh 32 53,3% Ghi đáp ứng giao cảm da 18 30% Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ thay đổi tùy theo các test Tỷ lệ bất thường cao nhất là ở test biến thiên huyết áp khi vận động thể lực đẳng trường (55%)

Bảng 3: Phân loại mức độ tổn thương thần kinh tự

chủ

Nhận xét: Tỷ lệ cao nhất là bất thường chỉ ở 1 test, 18 trường hợp, chiếm 30% 63,4% bất thường từ 2 test trở xuống

Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và độ nặng của bệnh Parkinson

Biểu đồ 1: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi theo nhóm

Nhận xét: Nhóm giai đoạn muộn (thang

điểm Hoehn & Yahr sửa đồi ≥ 2) có mức độ tổn

thương thần kinh tự chủ trung bình cao hơn có ý

nghĩa so với nhóm giai đoạn sớm (thang điểm Hoehn & Yahr sửa đồi < 2) (p = 0,001)

Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán (scatter plot) biểu hiện mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và

điểm UPDRS phần III (vận động)

Nhận xét: Quan sát thấy có mối liên quan

giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và

mức độ nặng của bệnh theo thang điểm UPDRS

phần III, với hệ số tương quan Pearson r = 0,537

(mức độ tương quan cao) (p < 0,001)

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

Chúng tôi nghiên cứu 60 trường hợp

Parkinson, nam chiếm 46,7% , nữ chiếm 53,3%,

tỷ lệ nữ: nam là 1,14: 1, sự khác biệt về số người

mắc bệnh giữa giới nam và giới nữ không có ý

nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuổi khởi bệnh trung

bình là 56,8 ± 10 Như vậy, nghiên cứu của chúng

tôi tương đối phù hợp với y văn, bệnh Parkinson

thường khởi phát ở độ tuổi 50 – 60, những

trường hợp dưới 50 tuổi chỉ chiếm khoảng 4%

Tại Mỹ tuổi khởi bệnh trung bình là 58 – 60 tuổi,

cho nên bệnh Parkinson được xem là bệnh của

người già(17)

Qua hỏi bệnh sử và tiền căn 60 trường hợp,

chúng tôi tìm thấy triệu chứng rối loạn thần kinh

tự chủ trên lâm sàng thường gặp nhất là táo bón,

chiếm 35%, kế đến là triệu chứng của hạ huyết

áp tư thế, chiếm 25% Có 20% biểu hiện triệu

chứng rối loạn đi tiểu, bao gồm tiểu gấp, tiểu

không hết, tiểu nhiều lần, tiểu đêm; trong đó 2

trường hợp tiểu không kiểm soát Tần suất các

triệu chứng tổn thương thần kinh tự chủ của

chúng tôi thấp hơn so với các tác giả trên thế

giới, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn hạn chế

và chúng tôi không sử dụng bảng câu hỏi hoặc

thang điểm đánh giá (SCOPA-AUT - thang điểm

đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh

Parkinson) Tuy nhiên, chúng tôi và các tác giả

đều tìm thấy sự giống nhau ở thứ tự thường gặp

của các triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ

trong bệnh Parkinson, với 3 triệu chứng thường

gặp nhất là: táo bón, rối loạn đi tiểu và cảm giác

choáng váng khi thay đổi tư thế(1,14)

Tỷ lệ tổn thương và mức độ tổn thương

thần kinh tự chủ

Tại Việt Nam, Lê Văn Bổn đã nghiên cứu

biến chứng thần kinh tự chủ bằng các test trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Tuy nhiên nghiên cứu này chỉ khảo sát các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ tim mạch, gồm biến thiên nhịp tim với các kích thích khác nhau và biến thiên huyết áp từ nằm sang đứng(2) Ở đây, ngoài các test về thần kinh tự chủ của tim mạch, chúng tôi còn khảo sát thêm các test đánh giá chức năng hệ giao cảm, bao gồm: test ghi đáp ứng giao cảm da, test thay đổi huyết áp khi vận động thể lực đẳng trường và khi kích thích lạnh Tại phòng điện cơ của bệnh viện chúng tôi, có thể thực hiện được gần đầy đủ các test khảo sát chức năng thần kinh tự chủ, tương tự như ở các phòng điện cơ tại các nước tiên tiến(9,8) Tuy nhiên, chúng tôi không có đủ phương tiện để thực hiện một số test chuyên biệt như: test mồ hôi điều nhiệt (Thermoregulatory sweat test), test phản xạ sợi trục tiết mồ hôi định tính (Quantitative sudomotor axon reflex test – QSART) và test cảm giác định lượng (Quantitative sensory test – QST) Chúng tôi không thực hiện nghiệm pháp Valsalva, vì có nguy cơ rối loạn huyết động học, gây choáng, ngất hoặc rối loạn nhịp, đặc biệt là trên nhóm đối tượng đã có bệnh lý về tim mạch, dù các biến chứng này rất hiếm gặp(13)

Trong các trường hợp test thần kinh tự chủ bất thường, có 54,7% ảnh hưởng trên cả hệ giao cảm và đối giao cảm Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu đã được báo cáo, bệnh Parkinson gây tổn thương thần kinh tự chủ trên

cả hệ giao cảm và đối giao cảm(6) Có 6 test thần kinh tự chủ được thực hiện, và kết quả cho thấy,

tỷ lệ bất thường thay đổi trong khoảng 8,3 – 55% tùy theo các test, tỷ lệ bất thường cao nhất là ở test biến thiên huyết áp khi vận động thể lực đẳng trường (55%)

Có nhiều bảng phân loại mức độ nặng dựa trên các test đánh giá chức năng thần kinh tự chủ Trong đó, sử dụng phổ biến nhất hiện nay

là bảng phân loại của tác giả Ewing Tác giả khảo sát 5 test, bao gồm: 3 test khảo sát biến thiên nhịp

khảo sát biến thiên huyết áp (theo tư thế, vận

động thể lực) Dựa vào số test bất thường và

mức độ bất thường, tác giả phân thành các

nhóm: bình thường (normal), bất thường sớm

(early involvement), bất thường rõ rệt (definite

involvement) và bất thường nặng nề (severe

involvement)(8) Trong nghiên cứu, chúng tôi

thực hiện 6 test và đánh giá mức độ nặng dựa

vào số test bất thường trong 6 test khảo sát, phân

độ này đã được tác giả Lê Văn Bổn sử dụng khi

khảo sát biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch ở

bệnh nhân đái tháo đường típ 2(2) Trong 60

trường hợp khảo sát, tỷ lệ cao nhất là bất thường

chỉ ở 1 test, 18 trường hợp, chiếm 30% Như vậy,

rối loạn thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson

hầu hết ở mức độ nhẹ với 63,4% trường hợp bất

thường từ 2 test trở xuống Kết quả này hoàn

toàn phù hợp với y văn, đồng thời cũng phù hợp

với tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng Ngân Hàng

Não của Hội bệnh Parkinson Anh Quốc, trong

đó rối loạn thần kinh tự chủ nặng là một trong

các tiêu chuẩn loại trừ chẩn đoán bệnh

Parkinson(4) Trong các bệnh synuclein, rối loạn

thần kinh tự chủ trong bệnh Parkinson chỉ mức

độ nhẹ, teo đa hệ thống gây rối loạn chức năng

thần kinh tự chủ rõ rệt và nặng, trong khi đó, sa

sút trí tuệ thể Lewy gây rối loạn tự chủ mức

trung bình Chính vì vậy, kết hợp giữa lâm sàng

và sử dụng các test đánh giá chức năng thần

kinh tự chủ có thể giúp phân biệt các hội chứng

Parkinson và bệnh Parkinson tự phát(11)

Mối liên quan giữa mức độ tổn thương

thần kinh tự chủ và độ nặng của bệnh

Parkinson

Dựa vào phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi,

chúng tôi phân độ nặng bệnh Parkinson thành 2

nhóm: giai đoạn sớm với phân độ < 2, và giai

đoạn muộn với phân độ ≥ 2 Kết quả nhóm giai

đoạn muộn có mức độ tổn thương thần kinh tự

chủ trung bình cao hơn có ý nghĩa so với nhóm

giai đoạn sớm (p = 0,002) Kết quả này phù hợp

với Pospisil, tác giả đánh giá chức năng thần

kinh tự chủ tim mạch bằng test đáp ứng nhịp

giai đoạn sớm (phân độ Hoehn & Yahr < 2) và giai đoạn muộn (phân độ Hoehn & Yahr ≥ 2) Kết quả cũng cho thấy bệnh nhân ở giai đoạn muộn suy yếu chức năng tự chủ tim mạch nặng hơn so với bệnh giai đoạn sớm(16) Trong nghiên cứu, ngoài việc khảo sát mối liên quan giữa mức

độ tổn thương thần kinh tự chủ và thang điểm Hoehn & Yahr sửa đổi, chúng tôi còn tìm mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và mức độ nặng của bệnh theo thang điểm UPDRS Thang điểm UPDRS được chấp thuận rộng rãi nhất trong đánh giá bệnh Parkinson, cũng như trong theo dõi tiến triển bệnh và đáp ứng với điều trị Thang điểm UPDRS đánh giá nhiều đặc tính trong bệnh Parkinson Mỹ và Châu Âu dựa vào thang điểm này trong việc đánh giá đáp ứng điều trị với các loại thuốc mới,

và hầu hết các thử nghiệm lâm sàng cũng dựa vào thang điểm UPDRS để đánh giá hiệu quả của can thiệp phẫu thuật trong bệnh Parkinson(12) Trong nghiên cứu, chúng tôi quan sát thấy có mối liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh tự chủ và mức độ nặng của bệnh theo thang điểm UPDRS phần III (vận động), với hệ số tương quan Pearson r = 0,537 (mức độ tương quan cao) (p < 0,001) Như vậy điểm UPDRS càng cao thì mức độ tổn thương chức năng thần kinh tự chủ càng nặng, điều này cũng phù hợp với tiến triển bệnh Parkinson qua các giai đoạn tổn thương não theo Braak(10) Như vậy, qua khảo sát các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương thần kinh tự chủ theo phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến, kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới, mức độ tổn thương thần kinh tự chủ có liên quan với mức độ nặng của bệnh(14,7,16) Triệu chứng không vận động, bao gồm rối loạn thần kinh tự chủ, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, làm nặng thêm tình trạng của bệnh Parkinson, làm người bệnh nằm liệt giường hay tàn tật, và trở thành gánh nặng không chỉ cho bệnh nhân mà cho cả người chăm sóc Gánh nặng của triệu chứng không vận động có vẻ còn

chất lượng cuộc sống ở tất cả các giai đoạn bệnh

Parkinson(1,14) Điều này cho thấy cần phải thực

hiện các test đánh giá chức năng thần kinh tự

chủ thường quy trên tất cả bệnh nhân bệnh

Parkinson ở bất kỳ giai đoạn nào(15)

KẾT LUẬN

Tỷ lệ tổn thương thần kinh tự chủ trong

bệnh Parkinson là 8,3 – 55% tùy theo test thực

hiện, trong đó bất thường cao nhất là ở test

biến thiên huyết áp với vận động thể lực đẳng

trường (55%)

Tổn thương thần kinh tự chủ trong bệnh

Parkinson ở mức độ nhẹ, chiếm tỷ lệ cao nhất

là chỉ bất thường ở 1 test (30%) và 63,4%

trường hợp bất thường từ 2 test trở xuống

Tổn thương ảnh hưởng trên cả hệ giao cảm và

đối giao cảm (53,8%)

Có mối liên quan giữa mức độ tổn thương

thần kinh tự chủ và mức độ nặng của bệnh theo

phân độ Hoehn & Yahr sửa đổi (p = 0,001), cũng

như theo thang điểm UPDRS phần III (hệ số

tương quan Pearson r = 0,537, p < 0,001)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bae HJ, Cheon SM, Kim JW (2009) Autonomic Dysfunctions

in Parkinsonian Disorders Journal of Movement Disorders, 2

(2): 72 – 77

2 Bostantjopoulou S, Katsarou Z, Karakasis C, et al (2013)

Evaluation of non-motor symptoms in Parkinson's Disease:

An underestimated necessity Hippokratia, 17 (3): 214-9

3 Braak H, Del TK, Rub U, et al (2003) Staging of brain

pathology related to sporadic Parkinson's disease Neurobiol

Aging, 24 (2): 197-211

4 Chowdhury D, Patel N (2006) Approach to a case of

autonomic peripheral neuropathy J Assoc Physicians India,

54: 727-32

5 Ewing DJ, Martyn CN, Young RJ, et al (1985) The value of

cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience

in diabetes Diabetes Care, 8 (5): 491-8

6 Hori N, Newton RU, Kawamori N, et al (2009) Reliability of performance measurements derived from ground reaction force data during countermovement jump and the influence of sampling frequency J Strength Cond Res, 23 (3): 874-82

7 Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, et al (1992) Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 55 (3): 181-184

8 Ivanov B, Valkanova V, Deleva N (2004) Cardiovascular autonomic disturbances in early Parkinsons disease J of IMAB, 10 (1): 15 - 18

9 Jain S, Siegle GJ, Gu C, et al (2011) Autonomic insufficiency in pupillary and cardiovascular systems in Parkinson's disease Parkinsonism Relat Disord, 17 (2): 119-22

10 Kim JB, Kim BJ, Koh SB, et al (2014) Autonomic dysfunction according to disease progression in Parkinson's disease Parkinsonism Relat Disord, 20 (3): 303-7

11 Lê Văn Bổn (2007) Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường tip 2 Luận án chuyên khoa 2, Đại Học Y Dược TPHCM

12 Low PA, Tomalia VA, Park KJ (2013) Autonomic function tests: some clinical applications J Clin Neurol, 9 (1): 1-8

13 Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson's Disease (2003) The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): status and recommendations Mov Disord, 18 (7): 738-50

14 Nagappan R, Arora S, Winter C (2002) Potential dangers of the Valsalva maneuver and adenosine in paroxysmal supraventricular tachycardia beware preexcitation Crit Care Resusc, 4 (2): 107-11

15 Okubadejo NU, Danesi MA (2004) Frequency and predictors

of autonomic dysfunction in Parkinson's disease: a study of African patients in Lagos, Nigeria Niger Postgrad Med J, 11 (1): 45-9

16 PospíŠiL P, KoneČný L, Vank P (2008) Autonomic dysfunction and progression of Parkinson's disease Scripta Medica (Brno), 81 (4): 239 - 248

17 Wolters EC, Bosboom JLW (2010) Parkinson's Disease In: Wolters EC, Larr TV, Berendse HW (eds) Parkinsonism and Related Disorders, 3 rd edition, pp 143 - 158 VU University Press