THEO dõi kết QUẢ NGẮN và TRUNG hạn SAU ĐÓNG TLT PHẦN QUANH MÀNG BẰNG COIL PFM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên thất (TLT) (Ventricular Septal Defect -VSD) mô tả lần Dalrymphe năm 1847, bệnh tim bẩm sinh hai buồng thất thông thương vách liên thất khơng kín hồn tồn, có thơng thương tuần hoàn phổi tuần hoàn hệ thống TLT đơn phối hợp với dị tật tim bẩm sinh khác Fallot IV, thân chung động mạch, teo van động mạch phổi, teo van ba v.v TLT đơn bệnh lý tim bẩm sinh hay gặp chiếm khoảng 20% tổng số tim bẩm sinh Tần suất mắc TLT 1,5-2,5/1000 trẻ sinh sống , Tần suất giảm trẻ lớn số trẻ tử vong số thể TLT có khả tự đóng TLT vị trí vách liên thất vùng quanh màng, vùng buồng nhận, vùng phễu, vùng bè vùng quanh màng chiếm tỉ lệ cao khoảng 60-80% thông liên thất đơn TLT gây giãn thất trái, hở van hai lá, hở van động mạch chủ, tăng áp lực động mạch phổi, hẹp đường thất phải, viêm nội tâm mạc… Vì khơng phát hiện, theo dõi điều trị kịp thời, TLT gây biến chứng hậu nặng nề ảnh hưởng tới tính mạng chất lượng sống người bệnh Năm 1955, Lillhei trở thành người phẫu thuật vá TLT thành cơng với tuần hồn ngồi thể Kể từ phẫu thuật trở thành phương pháp kinh điển điều trị triệt để TLT Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi phải mở xương ức, chạy tuần hồn ngồi thể có nguy tiềm tàng nhiễm trùng, block nhĩ thất hoàn toàn, rối loạn nhịp sớm muộn sau phẫu thuật, hội chứng sau mở màng ngồi tim, chí tử vong Hiện phẫu thuật tối thiểu hóa nguy phẫu thuật gây đau đớn, thời gian hậu phẫu kéo dài, để lại sẹo Chính y học thách thức tìm dụng cụ can thiệp qua da để bít lỗ TLT nhằm tránh cho bệnh nhân chịu phẫu thuật lớn Năm 1987 Lock cộng lần tiến hành bít TLT thành cơng qua đường ống thơng dù Rashkin mở thời kì can thiệp bít TLT Năm 1999 dụng cụ Amplatzer đời sau năm đưa vào thử nghiệm lâm sàng Năm 2003 dù đĩa cải tiến giới thiệu Trung Quốc Coil Pfm với cấu tạo đặc biệt linh hoạt chế tạo vào năm 2002 thử nghiệm động vật Năm 2003 bác sĩ Lê Trọng Phi báo cáo kết khả quan bệnh nhân bít TLT phần màng coil Cho tới có nhiều bệnh nhân giới điều trị triệt để TLT phương pháp So với phẫu thuật can thiệp phương pháp điều trị mang nhiều ưu điểm tỷ lệ thành cơng cao, tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian phục hồi nhanh, số ngày nằm viện ngắn, không để lại sẹo, giảm thiểu nguy nhiễm trùng Tại Việt Nam, tim mạch can thiệp ứng dụng, phát triển từ sớm Năm 2004 với hỗ trợ bác sỹ Lê Trọng Phi, bác sĩ tim mạch bệnh viện Bạch Mai tiến hành bít TLT Coil Pfm Từ năm 2010 bệnh viện Nhi Trung ương bệnh nhân can thiệp bít TLT quanh màng coil qua đường ống thông với kết khả quan.Cho đến Việt Nam có số đề tài nghiên cứu tính hiệu quả, tính khả thi, độ an toàn kết sớm ngắn hạn phương pháp bít TLT Coil qua đường ống thơng Tuy nhiên chưa có đề tài đánh giá hiệu đơn trẻ nhỏ thời gian dài Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Theo dõi kết ngắn trung hạn sau đóng TLT phần quanh màng Coil Pfm bệnh viện Nhi Trung Ương” với mục tiêu sau: Nhận xét kết sau đóng TLT phần quanh màng Coil Pfm Theo dõi kết ngắn hạn trung hạn (3 tháng - năm) sau đóng TLT Coil Pfm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH THÔNG LIÊN THẤT 1.1.1 Giải phẫu ứng dụng lỗ thông liên thất điều trị qua đường ống thơng Theo y văn, có nhiều cách phân loại lỗ TLT Tuy nhiên phương diện giải phẫu ứng dụng người ta chia TLT làm loại , , , là: - TLT phần quanh màng - TLT phần buồng nhận - TLT phần - TLT phần phễu Những mô tả áp dụng trường hợp TLT dị tật đơn độc phối hợp với dị tật khác (hình 1.1) Hình 1.1 Các vị trí khác lỗ thông liên thất *Thông liên thất phần quanh màng Phần màng VLT nơi hội tụ ba cấu trúc thuộc VLT Thể TLT gọi “TLT phần quanh màng” lỗ ln vượt tới ba vùng khác VLT, mở phía bên trái vòng van động mạch chủ (ĐMC) vòng van nằm bờ lỗ thơng Về phía bên phải có mào thất phần phễu thất phải bờ trên, vách phễu bờ trước, vách bè bờ van ba phía sau - biến đổi hay gặp Căn vào khả xâm lấn, thường chia TLT phần quanh màng thành thể nhỏ Những TLT lấn phía sau vách buồng nhận thường che bên phải vách van ba mà cột van nằm trước lỗ thơng Những TLT phát triển phía bè hay gặp trục lớn dọc theo trục cột van ba Sự thay đổi hướng phát triển phía phễu nằm phía trước cột gây lệch hướng vách phễu so với vách bè (trong tứ chứng Fallot bị lệch hướng sang phải, hẹp ĐMC bị lệch sang trái) Trong tất trường hợp đường tổ chức dẫn truyền nhĩ thất nhau, bó His chạy dọc bờ lỗ TLT gần mào vách TLT phát triển phía buồng nhận, xa phát triển phía trước (phía vách phễu) Khi lỗ TLT tiếp giáp vách van ba lá, nhận thấy xơ có nguồn gốc từ van ba tham gia vào trình đóng lỗ thơng cách tự nhiên, trực tiếp hay tăng sinh phình vách, với thể TLT phát triển phía buồng tiếp nhận hay phía bè Phân loại thơng liên thất phần quanh màng Theo y văn trước đây, TLT phần quanh màng khơng có phân loại thành dạng khác thông tim Để xác định kích thước cỡ dụng cụ cho can thiệp đóng TLT quanh màng, tác giả thường đo kích thước lớn TLT đo kích thước TLT phía thất trái có kèm phình vách màng Tuy nhiên thực tế, hình dạng TLT phần quanh màng có đa dạng mặt hình thái, khơng đơn giản dạng oval hay hình tròn Theo tác giả Trung Quốc , TLT phần quanh màng thông tim có dạng: - Typ A: TLT dạng ống, luồng thơng dài, đường kính TLT phía thất phỉa thất trái - Typ B: TLT dạng cửa sổ, luồng thông tỏa sau qua vách liên thất - Typ C: TLT có phình vách màng, luồng thơng dạng phình vách màng (có nhiều luồng phía phình vách) - Typ D: TLT dạng nón, luồng thơng rộng phía thất trái hẹp phía thất phải Theo hệ thống phân loại này, TLT phần quanh màng không đơn “lỗ” mà thực đường hầm có hai “lối” Hình 1.2: Phân loại TLT phần quanh màng thông tim * Thông liên thất phần buồng nhận: VLT phần buồng nhận thuộc phần sau VLT liên quan tới van nhĩ thất, thể gặp đơn thuần, mà gặp thương tổn bệnh “ống nhĩ thất chung” Khi gặp TLT phần buồng nhận đơn phải có toàn vẹn vách nhĩ - thất vách liên nhĩ, bờ sau TLT tiếp giáp với vách van ba van hai Lỗ thông rộng phía trước phía bè, hay rộng lên phía vách màng bó His phía phía trước lỗ thông, chúng khác TLT quanh màng rộng phía buồng nhận bó His qua bờ lỗ thông * Thông liên thất phần bè : Sự khuyết thiếu vùng chủ yếu phần giữa, bị lấn phần vách bè phụ, vách thường chia hai, phần khuyết thiếu lớn mở vào thất trái với vòng nhất, gặp thường xuyên thể TLT thể nhiều lỗ kiểu mắt sàng dài phía đỉnh hay nhánh mảnh gần đầu vách, điển hình gọi thể "Fromage de Gruyère" Bó His xa lỗ thơng nhánh đơi lại gần * Thông liên thất phần phễu: Phần phễu VLT ngăn cách buồng tống máu hai tâm thất, nhìn từ bên phải lỗ TLT ln nằm phía nhánh sau vách bè (Posterior limb of trabecular septo - marginale) phía trước nếp phễu hành ĐMP (repli infundibulo pulmonaire), hai cấu trúc tách chúng khỏi phần vách màng Cũng mổ tả vị trí lỗ thơng sau : Lỗ “TLT phần cơ” lỗ thông thuộc phần VLT, giới hạn phía mơ vách phễu Lỗ “TLT van động mạch” lỗ thông cao mà bờ tiếp xúc trực tiếp với bờ van ĐMC ĐMP với đặc trưng làm sa cánh van ĐMC khơng có sàn van ĐMC sức hút mạnh dòng máu chảy qua lỗ TLT gây Lỗ TLT cao hơn, nằm phần màng VLT lấn xuống phần buồng nhận, thường gọi “TLT quanh màng” Lỗ TLT nằm phía sau VLT, liên quan trực tiếp với van nhĩ thất, phía sau bó His - gọi TLT phần buồng nhận *Hội chứng Laubry Pezzy Hội chứng TLT dẫn tới biến chứng hở van ĐMC, kiểu TLT hay gặp vùng viễn đông Cấu trúc xoang Valsalva bình thường tạo thành hai thành liên tiếp nhau, bên tạo thành ĐMC bên van ĐMC, phần thuộc thành ĐMC thành xoang Valsalva phồng lên tâm trương dẫn đến đóng TLT van ĐMC tạo thành mảnh “nội mạc” vừa đóng vai trò van ĐMC bờ tự có xu hướng giãn dầy lên Khi đầu tâm thu, shunt qua lỗ TLT thường xuyên gây sức hút kéo mảnh nội mạc xoang Valsalva phía lỗ thơng, lâu dần dẫn đến sa van tổ chim vào thất trái Trong tâm trương gây hở van ĐMC hở nặng vòng van dãn * Lưu ý hình thái lỗ TLT phần quanh màng thích hợp cho thủ thuật đóng lỗ thơng: Khi xem xét đóng lỗ TLT dụng cụ vấn đề khoảng cách từ lỗ thông đến cấu trúc quan trọng tim lân cận; đặc biệt van động mạch chủ, van ba lá, bó dẫn truyền nhĩ thất Đối với TLT phần quanh màng, bó dẫn truyền nhĩ thất nằm gờ phía sau lỗ thơng, gờ khơng đủ lớn có nguy bloc nhĩ thất đặt dụng cụ, mặt khác lâu dài sau đóng dụng cụ, vùng có biến đổi xơ hóa gây ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất Trong trường hợp dị tật lấn phía phần buồng nhận, đóng lỗ thơng, dụng cụ đội vách van van gây ảnh hưởng đến vận động máy van trường hợp vách van nhĩ thất nằm ngang qua lỗ thông, mặt khác cần lưu bó lớn nhánh trái hệ dẫn truyền nhĩ thất nằm vị trí Trong trường hợp dị tật lấn phía vùng đường ra, kích thước tim nhỏ gờ ĐMC lỗ thông không đủ để giữ dụng cụ tăng nguy hở van động mạch chủ sau bít lỗ thông TLT phần quanh màng Nhánh trái Nhánh phải Nút nhĩ thất Hình 1.3: Tương quan vị trí TLT quanh màng cấu trúc lân cận 1.1.2 Sinh lý bệnh bệnh thông liên thất phần quanh màng Lỗ thơng liên thất nhìn chung để lại hai hậu lên tim là: - Làm thay đổi hệ thống tiểu động mạch phổi, làm tăng lưu lượng qua động mạch phổi - Gây tải tim trái Những hậu đến sớm hay muộn, nặng hay nhẹ, nhìn chung phụ thuộc trực tiếp vào mức độ shunt trái-phải, định kích thước lỗ thơng sức cản hệ mạch phổi *Kích thước lỗ thơng phân loại lỗ thơng theo huyết động: Theo tác giả Wood, kích thước lỗ thơng lớn mà khơng gây tăng sức cản mạch phổi không làm tăng áp lực động mạch phổi 1cm Đối với trẻ em kích thước lỗ TLT nên đánh giá cách so sánh với đường kinh vòng van ĐMC so với diện tích bề mặt thể: kích thước lỗ thơng lớn nửa kích thước vòng van ĐMC (theo Selzer) vượt 1,2 cm2/m2 diện tích bề mặt thể (theo Saverd) tâm thất khơng có chênh lệch áp lực thể tích luồng thơng lớn sức cản mạch phổi thấp kèm theo tăng áp lực ĐMP tăng cung lượng Kích thước lỗ TLT thay đổi trình tiến triển: nhỏ tương đối so với diện tích lỗ van ĐMC, nghĩa kích thước lỗ TLT khơng thay đổi diện tích van ĐMC tăng lên với tuổi, điều khiến cho tỷ lệ diện tích lỗ TLT/lỗ van ĐMC nhỏ đi, luồng thông giảm trẻ tuổi khơng thay đổi mà phải đóng lỗ TLT Vị trí lỗ thơng tác động so với kích thước lỗ thơng Tuy nhiên trường hợp TLT thấp, VLT kích thước thể tích luồng thơng giảm xuống tâm thu tim 10 *Sức cản hệ mạch phổi: Sức cản hệ mạch phổi yếu tố quan trọng định luồng shunt qua lỗ thông Nếu sức cản hệ mạch phổi cao, gần với sức cản mạch hệ thống với kích thước lỗ TLT, shunt qua lỗ thông nhỏ Trong trường hợp sức cản mạch phổi thấp, mức độ shunt trái-phải thực phụ thuộc vào kích thước lỗ thơng, lỗ thông bé, shunt nhỏ Các nghiên cứu thấy trẻ TLT tuổi tình trạng tăng áp lực ĐMP chủ yếu tăng lưu lượng qua ĐMP , sức cản mạch phổi thời kì thấp, nhiên sau tuổi, tăng áp lực ĐMP thực liên quan đến tăng sức cản mạch phổi giai đoạn này, người ta thấy xuất tổn thương không hồi phục mô học tiểu động mạch phổi: tăng sinh lớp áo trong, phì đại lớp trơn, xơ hóa Các tổn thương tiến triển làm tăng sức cản hệ mạch phổi vượt sức cản đại tuần hoàn, gây đảo chiều luồng shunt, dẫn đến hội chứng Eisenmenger Một số bệnh lí phối hợp trẻ TLT đẩy nhanh q trình nên đơi lâm sàng ta gặp trẻ có hội chứng Eisenmenger từ sớm: tình trạng thiếu oxy mạn tính (bệnh lí tắc nghẽn đường hô hấp trên, sống vùng núi cao…) bất thường tĩnh mạch phổi kèm theo (hẹp, thiểu sản), viêm nhiễm kéo dài… *Hậu huyết động lỗ thông lên tim Do tồn lỗ TLT nên có thơng thương buồng thất, tâm thu, áp lực thất trái cao thất phải nên có luồng shunt tốc độ lớn từ trái sang phải tâm trương, chênh áp buồng thất lại làm xuất shunt trái-phải với tốc độ thấp Shunt trái-phải dẫn đến tình trạng q tải thể tích tim trái, phì đại khối thất trái, giảm độ dãn nở thất trái , , kích thích hệ thần kinh giao cảm biểu tăng sức cản hệ thống, tăng nhịp tim Hậu lâu dài tình trạng suy tim trái PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BÍT THƠNG LIÊN THẤT I Hành chính: - Họ tên : …………………………………………………………… - Tuổi/ Ngày sinh :…………………… Giới:……………………… - Địa : … - Ngày khám: …………………………………………………………… - Ngày vào viện:……………………… Ngày viện :………………… II Lâm sàng: Lí khám/ vào viện:……………………………………………… Tiền sử: - Là thứ:………….Đẻ : Thường□ Forcep□ Mổ đẻ□ - Cân nặng lúc đẻ:…… - Khi mang thai mẹ mắc bệnh:………… Dùng thuốc:……………… - Anh chị em:………………………………………………………… Cơ năng: - Khó thở (NYHA):…… Thỉu□ Ngất□ Trống ngực□ - Đau ngực: Khi gắng sức □ Khi nghỉ□ - Ho máu: Tính chất máu: - Triệu chứng khác:……… ,…………………………………………… Thực thể: a Tồn thân: - Chiều cao:……… Cân nặng:……… Diện tích da:……………… - Tím:Da□ Niêm mạc□Đầu chi□Tồn thân□Tím chân nhiều hơn□ - Triệu chứng khác: …………………………………………………… b Tim: - Biến dạng lồng ngực: Có □ Khơng□ - Mỏm tim đập:……………………Hazter…………………………… - Nghe tim: Nhịp:……………………………………………………… - T1: Bình thường□ Mạnh□ Mờ□ - T2: Bình thường□ Mạnh □ Tách đơi□ Mờ□ - Các tiếng thổi: - Các tiếng bất thường khác: c Bộ phận khác: - Huyết áp: - Phổi: - Gan: - Các phận khác: III Cận lâm sang: Công thức máu: HC:………….Hb:……….HCT:…………BC:……… TC:……… SpO2:……… Điện tâm đồ Trước thủ Ngay sau thủ Sau 3-6 thuật thuật tháng Sau 1-3 năm Nhịp Tần số Dày nhĩ trái Dày thất trái Dày nhĩ phải Dày thất phải Rối loạn nhịp Dấu hiệu khác XQ tim phổi: Trước thủ Ngay sau thuật thủ thuật Sau 3-6 tháng Sau 1-3 năm Chỉ số tim ngực Cung ĐMP Siêu âm tim NT Dd Trước thủ Ngay sau Sau 3-6 thuật thủ thuật tháng Sau 1-3 năm Ds Fs EF Đường kính lỗ TLT(T) Đường kính lỗ TLT (P) Đường kính gờ ĐMC Hở chủ Shunt qua TLT Hở hai Đường kính thất P Đường kính ĐMP ALĐMP ước tính Hở van Thơng tim thăm dò huyết động Đường kính lỗ TLT phía thất T Đường kính lỗ TLT phía thất P Chiều dài lỗ TLT Áp lực ĐMP Biến chứng Liên quan đến dù: - Tắc mạch dù - Thay đổi vị trí - Khác Liên quan đến thông tim: - Tổn thương mạch máu - Chảy máu - Tụ máu vết chọc Khác: - Rối loạn nhịp Suy tim Tụt huyết áp Phải phấu thuật lấy dù - Khác LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học này, nhận giúp đỡ tận tình Nhà trường, thầy giáo, cán nhân viên bệnh viện bệnh nhân bít thơng liên thất viện Nhi Trung ương Tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ nhiệm môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thiện luận văn Tôi xin chân thành cám ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều điện cho học tập khoa Tim mạch khoa lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương Tôi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên bệnh nhân khoa phòng bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ tơi q trình học tập vừa qua Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Phạm Hữu Hòa nguyên trưởng khoa Tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung Ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt đường nghiên cứu khoa học Tôi vô biết ơn động viên giúp đỡ vô tư tất anh chị bạn đồng nghiệp, bác sỹ cao học, nội trú, người ln chia sẻ tơi khó khăn q trình học tập Đặc biệt tơi xin tỏ lòng biết ơn tới Bố, Mẹ, Vợ, Anh, Chị, Em, tất người thân yêu gia đình, người ln chia sẻ tình cảm hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ thời gian vừa qua Một lần cho phép ghi nhận tất công ơn Hà Nội ngày 15 tháng năm 2015 Nguyễn Quốc Hùng LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Những số liệu, kết nêu luận văn trung thực, chưa công bố cơng trình Hà Nội ngày 15 tháng năm 2015 Tác giả Nguyễn Quốc Hùng DANH MỤC VIẾT TẮT AVB : Block nhĩ thất BN : Bệnh nhân ĐMC : Động mạch chủ ĐTĐ : Điện tâm đồ EF : Phân số tống máu HoHL : Hở van hai HoBL : Hở van ba HoC : Hở van động mạch chủ NYHA : Hội Tim mạch NewYork SAT : Siêu âm tim APMVSDO : Amplatzer muscular ventricular septal defect occluder Qp : Lưu lượng máu qua động mạch phổi Qs : Lưu lượng máu qua động mạch chủ Rp : Sức cản hệ mạch phổi Rs : Sức cản mạch hệ thống TLT : Thông liên thất MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH THÔNG LIÊN THẤT 1.1.1 Giải phẫu ứng dụng lỗ thông liên thất điều trị qua đường ống thông 1.1.2 Sinh lý bệnh bệnh thông liên thất phần quanh màng 1.2 SIÊU ÂM TIM VÀ THƠNG TIM TRONG CHẨN ĐỐN THƠNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG .11 1.2.1 Siêu âm tim 11 1.2.2 Thông tim 13 1.3 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN TLT PHẦN QUANH MÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG 15 1.3.1 Tiến triển tự nhiên TLT phần quanh màng: 15 1.3.2 Các biến chứng: 15 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TLT PHẦN QUANH MÀNG 16 1.4.1 Điều trị nội khoa 16 1.4.2 Điều trị ngoại khoa 16 1.4.3 Điều trị thông liên thất phần quanh màng dụng cụ qua đường ống thông: 17 1.5 ỨNG DỤNG BÍT TLT PHẦN QUANH MÀNG BẰNG COIL QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG 25 1.5.1 Coil pfm LeVSD 25 1.5.2 Cơ sở khoa học bít TLT phần quanh màng Coil pfm 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bít TLT phần quanh màng dụng cụ 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 28 2.2.3 Các bước tiến hành 28 2.2.4 Quy trình tiến hành bít TLT phần quanh màng Coil 29 2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .33 2.3.1 Các biến số đánh giá thời gian nằm viện 33 2.3.2 Các biến số đánh giá can thiệp đóng TLT phần quanh màng 34 2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán dầy nhĩ, dầy thất, Bloc nhánh, Bloc nhĩ thất điện tâm đồ .34 2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn nhĩ giãn thất siêu âm tim 39 2.3.5 Tiêu chuẩn can thiệp thành công .39 2.3.6 Tiêu chuẩn đánh giá shunt tồn lưu sau can thiệp siêu âm tim qua thành ngực thông tim 39 2.3.7 Các biến số đánh giá theo dõi sau tháng năm can thiệp 40 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 40 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 41 3.1.2 Phân bố theo giới 42 3.1.3 Một số đặc điểm khác 42 3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 42 3.2.1.Triệu chứng .42 3.2.2 Triệu chứng thực thể 43 3.2.3 Đặc điểm X-quang ngực 43 3.2.4 Đặc điểm điện tâm đồ .43 3.2.5 Đặc điểm lỗ thông liên thất siêu âm tim 44 3.2.6 Mức độ hở van động mạch chủ van nhĩ thất siêu âm tim .45 3.2.7 Đặc điểm lỗ TLT thông tim 45 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ BÍT TLT 46 3.3.1 Tỷ lệ thành công 46 3.3.2 Các trường hợp thất bại 47 3.3.3 Tỷ lệ shunt tồn lưu 47 3.3.4 Kích thước đặc điểm dụng cụ bít 48 3.4 CÁC THƠNG SỐ ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG HỌC TRÊN SIÊU ÂM TIM TRƯỚC VÀ SAU ĐÓNG TLT BẰNG DỤNG CỤ 49 3.5 CÁC BIẾN CHỨNG SỚM CỦA THỦ THUẬT 51 3.6 KẾT QUẢ THEO DÕI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SAU THÁNG ĐẾN 1-3 NĂM .52 3.6.1 Lâm sàng .53 3.6.2 Siêu âm 53 3.6.3 Các biến chứng muộn: 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57 4.1.1 Bàn luận đặc điểm tuổi, giới cân nặng đối tượng nghiên cứu 57 4.1.2 Bàn luận triệu chứng lâm sàng 59 4.1.3 Bàn luận đặc điểm điện tâm đồ X-quang tim phổi 59 4.1.4 Bàn luận đặc điểm siêu âm tim 60 4.1.5 Bàn luận dạng lỗ thông thông tim mối liên quan với dụng cụ bít 62 4.1.6 Thời gian nằm viện nhóm đối tượng nghiên cứu 64 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ TỨC THỜI SAU CAN THIỆP BÍT TLT .65 4.2.1 Bàn luận tỷ lệ thành công thủ thuật 65 4.2.2 Bàn luận shunt tồn lưu phim chụp mạch sau khit bít .66 4.2.3 Bàn luận thơng số huyết động sau bít TLT phần quanh màng67 4.2.4 Bàn luận mức độ hở van nhĩ thất van động mạch chủ trước sau bít TLT Coil 67 4.2.5 Bàn luận biến chứng thời gian nằm viện .68 4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SỚM SAU THÁNG 70 4.3.1 Bàn luận shunt tồn lưu qua thời gian theo dõi 70 4.3.2 Bàn luận tình trạng hở van nhĩ thất hở van động mạch chủ thời gian theo dõi 70 4.3.3 Bàn luận kết huyết động sau bít TLT 71 4.3.4 Các biến chứng muộn thời gian theo dõi 71 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANG MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 4.1: Bảng 4.2: Bảng 4.3: Bảng 4.4: Bảng 4.5: Bảng 4.6: Bảng 4.7: Phân loại lỗ thông liên thất theo đặc điểm huyết động 11 Đặc điểm điện tâm đồ 43 Kích thước TLT siêu âm tim 44 Các thông số siêu âm tim trước can thiệp 44 Đặc điểm hở van động mạch chủ van nhĩ thất siêu âm tim 45 Đặc điểm lỗ TLT thông tim 45 Tỷ lệ thành công thất bại thủ thuật 46 Mối liên quan kích thước TLT, kích thước dụng cụ shunt tồn lưu 48 So sánh số huyết động trước sau can thiệp .49 Đặc điểm hở van động mạch chủ trước sau can thiệp 49 Đặc điểm hở van hai trước sau can thiệp 50 Đặc điểm hở van ba trước sau can thiệp 50 Các biến chứng sớm thủ thuật .51 So sánh số thơng số nhóm có khơng có rối loạn nhịp tim 52 Tỉ lệ hở van hai sau can thiệp 53 Tỉ lệ hở van ba sau can thiệp 54 Tỉ lệ hở van động mạch chủ sau can thiệp 54 Tỷ lệ shunt tồn lưu sau bít 55 Các thông số siêu âm tim thời gian theo dõi .55 So sánh tuổi trung bình theo trung tâm can thiệp 57 Tỉ lệ giới theo trung tâm can thiệp 58 So sánh cân nặng trung bình nghiên cứu với tác giả khác 59 Kích thước TLT siêu âm tim qua thành ngực trung tâm khác .60 So sánh tỷ lệ thành công nghiên cứu với số tác giả khác 65 So sánh biến chứng rối loạn nhịp sớm với tác giả khác 69 So sánh tỷ lệ rối loạn nhịp muộn theo thời gian với tác giả khác 73 DANG MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới .42 Biểu đồ 3.3: Phân loại TLT thông tim theo phân loại tác giả Trung Quốc 46 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ shunt tồn lưu sau thủ thuật 47 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ triệu chứng sau can thiệp 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các vị trí khác lỗ thơng liên thất Hình 1.2: Phân loại TLT phần quanh màng thông tim Hình 1.3: Tương quan vị trí TLT quanh màng cấu trúc lân cận Hình 1.4: Một số mặt cắt thường dùng đánh giá TLT phần quanh màng siêu âm 2D 13 Hình 1.5: Dụng cụ Amplatzer phần quanh màng bất đối xứng 20 Hình 1.6: Dụng cụ bít TLT Amplatzer phần 20 Hình 1.7 Dụng cụ MDVO đối xứng bất đối xứng 21 Hình 1.8 Dụng cụ Amplatzer bít ống động mạch hệ 22 Hình 1.9: Coil Pfm bít thơng liên thất 23 Hình 2.1 Một số hình ảnh mơ tả kỹ thuật thả Coil bít TLT 32 3,8,13,20-23,41,42,46,47,53 1-2,4-7,9-12,14-19,24-40,43-45,48-52,54-95 ... sau đóng TLT phần quanh màng Coil Pfm bệnh viện Nhi Trung Ương với mục tiêu sau: Nhận xét kết sau đóng TLT phần quanh màng Coil Pfm Theo dõi kết ngắn hạn trung hạn (3 tháng - năm) sau đóng TLT. .. NHI N TLT PHẦN QUANH MÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG 1.3.1 Tiến triển tự nhi n TLT phần quanh màng: - Các lỗ TLT phần quanh màng kích thước nhỏ trung bình thường có tỉ lệ tự đóng thấp chậm so với lỗ TLT. .. CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm bệnh nhân chẩn đốn TLT phần quanh màng có định bít TLT phần quanh màng Coil qua đường ống thông Bệnh viện Nhi Trung ương