Thay đổi một số tế bào miễn dịch tại tổn thương trên bệnh nhân vảy nến thông thường điều trị bằng UVB dải hẹp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vảy nến bệnh da phổ biến Việt Nam giới [1] Bệnh không gây tử vong ảnh hưởng lớn đến hoạt động, thẩm mỹ chất lượng sống người bệnh Hiện nguyên bệnh chưa biết rõ Một số giả thuyết cho bệnh yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch, chuyển hóa Tuy nhiên, nhiều tác giả cho bệnh vảy nến bệnh da viêm có liên quan đến tế bào lympho T da đặc biệt tế bào Th1 Các biểu lâm sàng bệnh hậu việc sản xuất cytokin chemokin trình miễn dịch da gây nên Các phương pháp điều trị vảy nến trước không giúp làm khỏi bệnh vảy nến làm hạn chế tổn thương, trì thời gian ổn định cải thiện chất lượng sống người bệnh Các phương pháp điều trị chủ yếu phân làm nhóm: Các thuốc bơi, thuốc dùng đường toàn thân, điều trị ánh sáng, chế phẩm sinh học Điều trị bệnh vảy nến nói chung bệnh da khác ánh sáng phát sử dụng từ lâu Phương pháp quang trị liệu chủ yếu tia cực tím bước sóng trung bình UVB PUVA có hiệu tốt điều trị vảy nến số bệnh da có viêm khác [2] Mặc dù, có số tác dụng không mong muốn bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da, hay nguy xa thoái hóa da ung thư da, với hiệu điều trị vảy nến, hai phương pháp cho lựa chọn hàng đầu cho trường hợp vảy nến với diện tích tổn thương da lớn [2] Liệu pháp điều trị dùng UVB dải hẹp phương pháp dùng tia cực tím có dải bước sóng hẹp 311±1 nm Qua nhiều nghiên cứu thấy tia cực tím có bước sóng ngắn 295nm khơng có hiệu làm tổn thương vảy nến, tia cực tím bước sóng 300-315nm có hiệu làm tổn thương vảy nến Có nhiều nghiên cứu thực giới Việt Nam hiệu UVB dải hẹp điều trị vảy nến cho thấy UVB dải hẹp phương pháp có hiệu cao, tương đương với PUVA, tác dụng phụ PUVA [3] Những thay đổi miễn dịch bệnh nhân vảy nến bắt đầu nghiên cứu nước ta Nhưng đến chưa có nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết trị liệu vảy nến thông thường NBUVB biến đổi miễn dịch sau bệnh nhân điều trị vảy nến NBUVB, vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Thay đổi số tế bào miễn dịch tổn thương bệnh nhân vảy nến thông thường điều trị UVB dải hẹp” với mục tiêu sau: 1) Đánh giá kết điều trị bệnh vảy nến thông thường UV dải hẹp 2) Khảo sát thay đổi tế bào Langerhans TCD4 tổn thương trước sau điều trị UVB dải hẹp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vảy nến thể thông thường 1.1.1 Đại cương bệnh vảy nến Lịch sử: Bệnh vảy nến biết đến từ lâu Hippocrate (năm 460 - 375 trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến tình trạng da có vảy đặt tên "Lopoi" Galen (năm 133 - 140 sau công nguyên) người dùng thuật ngữ psoriasis (xuất phát từ psora tiếng Hy Lạp ngứa) Cuối kỷ 18 bệnh vảy nến bệnh phong cho nhóm Đến kỷ 19 R Willan mô tả đặc điểm đặc trưng bệnh bệnh vảy nến tách khỏi bệnh phong vào năm 1841 Hebra Ở Việt Nam Giáo sư Đặng Vũ Hỷ người gọi tên bệnh vảy nến [1], [4] Dịch tễ: vảy nến số bệnh da viêm thường gặp nhất, bệnh xảy toàn giới Tỉ lệ bệnh khác tuỳ theo quốc gia gặp nhiều vùng Capca, tỉ lệ mắc tùy theo báo cáo, thay đổi từ 0,1% đến 11,8% Ở Đan mạch có khoảng 2,9% dân số bị vảy nến; nghiên cứu gần 1,3 triệu người Đức cho thấy tỉ lệ mắc khoảng 2,5%; tỉ lệ mắc tương tự thấy Mỹ với khoảng từ 2,2 đến 2,6% [5], [6] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu Viện Quân y 108 [4] Nghiên cứu Trần Văn Tiến Viện Da liễu Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị thời gian từ tháng - 1999 đến - 2000, chiếm tỉ lệ 12,04% [7] Tỉ lệ mắc bệnh nam nữ tương đương nhau, xuất lứa tuổi nào, không thường gặp trẻ em 10 tuổi 1.1.2 Sinh bệnh học Đến nguyên xác bệnh vảy nến chưa biết rõ người ta thấy có yếu tố liên quan chính: Di truyền, rối loạn miễn dịch, yếu tố môi trường a Di truyền Nhiều nghiên cứu cho thấy có chênh lệch rõ type HLA tế bào bệnh nhân vảy nến Các type HLA thường gặp HLA - B13, - B17, B27, - B39, - B57, - Cw6 Những người có HLA - Cw6 (nhiều Bắc Âu, Bắc Mỹ) có nguy bị vảy nến cao người khác 9-15 lần, đồng thời có mối liên quan đến tình trạng khởi phát bệnh sớm có tiền sử gia đình bị vảy nến; người có HLA-B17 thường phát bệnh sớm nặng [7] Henseler Christophers đề xuất hai thể bệnh vảy nến: vảy nến type I với tuổi khởi phát trước 40 tuổi có type HLA liên quan, vảy nến type II với tuổi khởi phát muộn sau 40 tuổi, khơng có mang HLA liên quan Khơng có chứng vảy nến type I type II có đáp ứng điều trị khác [5] b Rối loạn miễn dịch Trước năm 1979 người ta nhắc đến vai trò tế bào sừng chế bệnh sinh vảy nến, người ta cho vảy nến rối loạn tiên phát tế bào sừng Sau khám phá thuốc cyclosporin A ức chế đặc hiệu tế bào lympho T có hiệu điều trị vảy nến tốt, người ta tập trung nhiều vào vai trò tế bào T hệ thống miễn dịch Từ năm 2000, người ta nói nhiều đến vai trò tế bào Th1 Gần người ta cho Th17 đóng vai trò chủ đạo chế bệnh sinh vảy nến [10], [11] Tuy nhiên tất giả thiết, chưa có giả thiết chứng minh chế bệnh sinh đầy đủ vảy nến c Yếu tố môi trường Sang chấn học, nhiễm trùng, stress, thuốc, giảm calci huyết, rượu, khí hậu [7] 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến a Vảy nến thể thông thường Tổn thương da đặc trưng bệnh có đặc điểm: Mảng đỏ ranh giới rõ; bề mặt có nhiều vảy trắng dày dễ bong; cạo vảy theo phương pháp Brocq thấy dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu Bệnh nhân có nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục, đa cung Vị trí thường gặp tổn thương vùng da tỳ đè, chịu áp lực, sang chấn (khuỷu tay, đầu gối, mặt duỗi chi…) Có tổn thương tạo thành dải theo vị trí sang chấn gọi tượng Koebner Một số trường hợp tổn thương vảy nến gặp vùng nếp gấp gọi vảy nến đảo ngược Dựa vào kích thước tổn thương, chia vảy nến thể thơng thường thành thể sau - Thể giọt: Tổn thương 1cm, thường gặp vảy nến phát bệnh, trẻ em, thiếu niên - Thể đồng tiền: Kích thước vài cm, trung tâm nhạt màu, bờ đỏ thẫm - Thể mảng: Kích thước cm lớn Các mảng liên kết thành mảng lớn Tổn thương móng: 80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% có tổn thương móng chân Móng có nhiều tổn thương rỗ móng, dày sừng móng, xuất huyết móng Tổn thương khớp gây viêm khớp vảy nến Tổn thương quan nội tạng: Có thể kèm theo bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, Bệnh diễn biến thất thường, tiến triển đợt tái phát xen lẫn thời kỳ ổn định bệnh b Vảy nến thể đặc biệt khác - Thể mụn mủ lan toả: Mụn mủ, hồ mủ nông dát đỏ lan tỏa toàn thân đợt cộng với sốt cao [1] Mụn mủ khu trú: vảy nến thể mủ lòng bàn tay bàn chân Barber, viêm đầu chi liên tục Hallopeau - Thể đỏ da toàn thân: Đỏ da ≥90% diện tích thể 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến a Công thức máu Nhìn chung bình thường, nhiên vảy nến thể mủ tăng bạch cầu đặc biệt tăng bạch cầu đa nhân trung tính b Sinh hóa máu - Hiện bệnh vảy nến coi bệnh tồn thân có liên quan đến nhiều bệnh khác đái đường, rối loạn mỡ máu tăng đường máu, mỡ máu… - Ở bệnh nhân vảy nến thể giọt có tăng ASLO trường hợp nhiễm liên cầu trước - Các trường hợp vảy nến khởi phát đột ngột thường liên quan đến HIV Do cần xét nghiệm HIV cho trường hợp - Ở bệnh nhân vảy nến thể mủ thường gặp giảm calci giảm albumin máu Có khoảng 50% bệnh nhân vảy nến có biểu tăng acid uric máu Giảm protein albumin máu, rối loạn điện giải thường gặp bệnh nhân vảy nến thể mủ đỏ da toàn thân vảy nến c Biển đổi mô bệnh học tổn thương vảy nến * Cấu trúc mô da người bình thường Để hiểu rõ thay đổi cấu trúc mô học bệnh vảy nến, trước hết chúng tơi nêu sơ lược nét cấu trúc mơ da người bình thường Mơ da gồm có thượng bì, trung bì hạ bì Giữa thượng bì trung bì màng đáy Da coi hàng rào ngăn cách nội môi thể với môi trường xung quanh Da quan phản ánh sớm bất thường xảy thể - Thượng bì bình thường có độ dày từ 0,4-1,5 mm (độ dày da 1,5- 4mm) liên tục tự đổi Thượng bì có cấu tạo biểu mô sừng lát tầng nơi xuất phát thành phần phụ da nang lơng, tuyến bã, móng tuyến mồ Cùng với tế bào sừng có tế bào “sáng” tế bào sắc tố, tế bào Langerhans tế bào Merkel Các tế bào khác lympho bào, bạch cầu đa nhân trung tính v.v di trú tạm thời vào thượng bì Vì thượng bì bình thường tế bào vô thưa thớt + Tế bào sừng chiếm 80% tổng số tế bào thượng bì Chúng có đặc điểm chung chứa sợi keratin trung gian bào tương Thượng bì chia thành lớp lớp đáy, lớp gai, lớp hạt lớp sừng Người ta ví cấu trúc thượng bì tường xây viên gạch tế bào sừng xi măng chất gian bào sừng Những tác động làm ảnh hưởng đến phát triển tế bào sừng ảnh hưởng đến việc sản xuất chất lượng chất gian bào làm cho da bị biến đổi, tính chất bền vững trở thành bệnh lý + Tế bào sắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh, khu trú dọc theo lớp đáy, chiếm 4-5% tổng số tế bào thượng bì Tỉ lệ tế bào sắc tố tế bào đáy 1/4 đến 1/10 tuỳ theo vị trí + Tế bào Langerhans khu trú thượng bì trung bì, chiếm khoảng 2-8% tổng số tế bào thượng bì người bình thường + Tế bào Merkel khu trú lớp đáy tạo khớp nối với thần kinh cảm giác Sau người ta xác nhận khu trú trung bì, da người lớn khơng tồn - Màng đáy gồm hai vùng màng màng đặc, dày khoảng 65- 80 nm - Trung bì gồm hai lớp: Lớp nhú bì hay gọi mào liên nhú gồm có mạch máu, thần kinh, tế bào sợi, mastocyte, đại thực bào v.v Mạch máu nhú bì nhiều, khơng có mạch máu tiến vào thượng bì, mà thượng bì ni dưỡng cách thẩm thấu Lớp trung bì lưới nằm nhú bì mơ mỡ da, mơ liên kết gồm có sợi collagen * Mơ bệnh học bệnh vảy nến Hình ảnh mơ bệnh học thương tổn vảy nến có ba đặc điểm chủ yếu biệt hoá bất thường tế bào sừng, sản tế bào sừng thâm nhiễm viêm Những thay đổi mô học thương tổn vảy nến giới hạn phạm vi độ dầy khoảng mm từ mặt da trở xuống Hình ảnh mơ bệnh học bệnh vảy nến xảy thượng bì trung bì Dưới kính hiển vi quang học, mô bệnh học vảy nến có đặc điểm sừng, lớp hạt, tăng gai, thâm nhiễm viêm thay đổi mao mạch nhú bì Bằng kỹ thuật hố mơ miễn dịch, miễn dịch huỳnh quang v.v, người ta thấy với tượng sừng, sừng thượng bì tăng sinh mạch máu nhú trung bì có tăng bộc lộ phức hợp hồ hợp mơ chủ yếu tế bào có tiềm miễn dịch nhiều dấu ấn hoạt hoá khác Những biểu xuất thương tổn vảy nến mà thấy vùng da không thương tổn mức độ nhẹ Điều cho thấy da bệnh nhân vảy nến tình trạng hoạt hố Trước tác giả cho tượng sản biệt hoá bất thường tế bào sừng nguyên nhân biểu bệnh vảy nến Nhưng người ta cho thay đổi mô học phản ứng tế bào sừng với hệ thống miễn dịch da bị hoạt hoá gây đáp ứng miễn dịch qua trung gian lympho bào Tóm lại điểm đặc trưng mô bệnh học bệnh vảy nến là: + Quá sản thượng bì, lớp tế bào hạt, tế bào sừng nhân dáng dấp nhân (hiện tượng sừng) Lớp đáy tăng phân bào + Trung bì mỏng, nhú bì kéo dài lên phía trên, mao mạnh nhú bì giãn rộng xoắn vặn + Thâm nhiễm lympho bào, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung thành vi áp xe 1.1.5 Đánh giá mức độ nặng bệnh vảy nến thể thơng thường a Chỉ sớ diện tích mức độ nặng vảy nến (PASI) o Đánh giá dựa mức độ đỏ da, mức độ dày da, mức độ dày vảy da, diện tích vùng bị tổn thương [8] - Mức độ đỏ da erythema (E) chia làm mức độ từ – 4, điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, điểm - Mức độ dày da thickness (T) chia làm mức độ từ – 4, điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, - Mức độ dày vảy da scaliness (S) chia mức độ từ – 4, điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, - Diện tích vùng tổn thương area (A) chia vùng: Vùng đầu mặt cổ, vùng thân (gồm nách, bẹn), vùng chi trên, vùng chi dưới; phần trăm tổn diện tích tổn thương chia mức độ: < 10%, 10 - 29%, 30 - 49%, 50 - 69%, 70 - 80%, 90 - 100%; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4, 5, o Điểm PASI = 0,1Ah (E+ T+ S) + 0,2Aa (E+ T+ S) + 0,3At (E+ T+ S) + 0,4Al (E+ T+ S) - Trong Ah, Aa, At, Al tương ứng diện tích vùng đầu, chi trên, thân mình, chi bị tổn thương - Điểm PASI chạy từ - 72, lâm sàng > 40 10 o Giá trị PASI - Đánh giá mức độ nặng vảy nến: