So sánh kết quả có thai giữa 2 phương pháp phôi đông lạnh chậm và phôi thủy tinh hóa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thành cơng quy trình thụ tinh ống nghiệm thể qua tỉ lệ mang thai Hiện nay, xu hướng giảm số lượng phôi chuyển không làm giảm tỉ lệ mang thai Việc lựa chọn phơi có chất lượng tốt để chuyển, kết hợp với chương trình trữ lạnh giúp người bệnh tiết kiệm chi phí đáng kể, đồng thời góp phần cải thiện tỉ lệ thai cộng dồn chu kỳ có kích thích buồng trứng tăng tính an tồn kỹ thuật điều trị Theo thống kê Van Voorhis (1995) [1], trữ lạnh phơi có khả làm tăng tỉ lệ mang thai lên khoảng 6,6%, tính nỗn thu sau chọc hút chi phí điều trị giảm 25-45% so với chu kì chuyển phơi tươi, bên cạnh kết sản khoa lại cao hẳn Theo số nghiên cứu, chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, nguy sinh non thai lưu thấp so với chuyển phơi tươi [2],[3],[4] Do đó, chuyển phơi trữ lạnh xu hướng chọn lựa tốt cho bệnh nhân trung tâm Việt Nam nói riêng giới nói chung Vấn đề chất lượng phôi sau rã đông, tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ thai tiến triển tỷ lệ đẻ sống tiêu chí để đánh giá hiệu quy trình trữ lạnh quan tâm ngày nhiều Để khai thác giá trị mà chương trình đem lại, hệ thống trữ lạnh phù hợp vấn đề đặt cho trung tâm TTON nước giới Hiện có phương pháp trữ lạnh áp dụng là: Hạ nhiệt độ chậm thủy tinh hóa Sự khác biệt phương pháp nằm chỗ có hay khơng hình thành tinh thể đá nội bào ngoại bào Hạ nhiệt độ chậm gọi phương pháp trữ lạnh có kiểm sốt tốc độ làm lạnh (Controlled - rate freezing) phương pháp Whittingham giới thiệu lần vào năm đầu thập niên 70 mơ hình phơi chuột Em bé từ phôi người đông lạnh giới đời phương pháp ghi nhận vào năm 1983 [13] Trong phương pháp hạ nhiệt độ chậm, mẫu tế bào làm lạnh với tốc độ hạ nhiệt chậm (1-30C/1 phút) từ nhiệt độ sinh lý xuống nhiệt độ thấp (khoảng - 800C) trước đưa mẫu vào lưu trữ ni - tơ lỏng Ngồi ra, tốc độ rã đơng diễn chậm, trình xâm nhập loại bỏ chất bảo vệ đông lạnh (CPA) diễn qua nhiều bước nhỏ CPA thấm qua màng tế bào thường sử dụng 1,2 - propanediol (PROH) dimethylsulfoxide (DMSO) glycerol (tùy thuộc vào đối tượng tế bào giai đoạn phát triển tế bào) Trước hạ nhiệt độ, tế bào cho tiếp xúc với loại mơi trường có CPA với nồng độ tăng dần (từ 0,5 - 1,5mol/l) Do nồng độ CPA sử dụng thấp trải qua nhiều bước, tế bào tránh sốc thẩm thấu gây nồng độ CPA, đồng thời khả gây độc cho tế bào thấp Tuy nhiên, thời gian để tế bào tiếp xúc với mơi trường có CPA dài, để q trình khử nước tế bào xảy hoàn toàn trước hạ nhiệt độ Sucrose thành phần thường thêm vào môi trường đông lạnh, rã đông để làm tăng khả khử nước tế bào giảm sốc thẩm thấu Nồng độ sucrose sử dụng thường khoảng - 1,5mol/l (Fabbri cs.,2001) [25] Vào năm 1985, Rall Fahy chứng minh phơi chuột đơng lạnh thành công phương pháp mới, gọi thủy tinh hóa Thủy tinh hóa phương pháp trữ lạnh không cân (non equylibrium cryopreservation method) thiết lập dựa nguyên lý hình thành tinh thể đá bên lẫn bên ngồi tế bào Điều đạt cách tăng tốc độ làm lạnh hay tăng nồng độ CPA (chất bảo vệ đông lạnh) số trường hợp, phối hợp hai yếu tố Trong phương pháp thủy tinh hóa, mẫu tế bào nhúng trực tiếp vào ni - tơ lỏng sau cho trao đổi với CPA mà không qua giai đoạn hạ nhiệt độ từ từ Toàn vật chất (bao gồm phân tử nước) bên tế bào mơi trường bên ngồi tế bào chuyển thành thể rắn dạng "kính" (glass -like solidification) hồn thành khơng có hình thành tinh thể đá Do đó, phương pháp thủy tinh hóa gọi với tên khác phương pháp trữ lạnh không tạo đá (ice crystal - free cryopreservation method) Em bé giới đời kỹ thuật báo cáo vào năm 2002 (Liebermann cs.,2002; Shaw Jones,2003) [27], [28] Trong kỹ thuật thủy tinh hóa, ba yếu tố quan trọng góp phần vào thành công kỹ thuật nồng độ CPA sử dụng, tốc độ hạ nhiệt/làm ấm thể tích mẫu trữ lạnh (Vajta Nagy, 2006), (Yahin Arav, 2007) [10],[29] Để chuyển lượng mơi trường có chứa phơi từ dạng lỏng thành dạng "kính", CPA cần phải sử dụng nồng độ cao Trong khoảng thời gian dài sau giới thiệu, thủy tinh hóa xem kỹ thuật mang tính thử nghiệm nhiều lý Trong đó, lo ngại độc tính có việc sử dụng CPA nồng độ cao phơi khó khăn việc thiết lập hệ thống làm lạnh với tốc độ cao trở ngại Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản – bệnh viện phụ sản Trung ương, kỹ thuật đông lạnh chậm thực thành công năm 2002, thủy tinh hóa bắt đầu triển khai năm 2006, với phôi giai đoạn phân chia (phôi ngày phôi ngày 3) Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Việt Nam, tiến hành rã phôi đông phương pháp Tuy nhiên chưa cho nghiên cứu Việt Nam, thực so sánh tỷ lệ phôi sống sau rã đông tỷ lệ có thai phương pháp Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "So sánh kết có thai phương pháp phơi đơng lạnh chậm phơi thủy tinh hóa" với mục tiêu: So sánh tỷ lệ phôi sống sau rã đông phương pháp phôi đông lanh chậm phơi thủy tinh hóa So sánh kết có thai phương pháp phơi đơng lạnh chậm phơi thủy tinh hóa CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 KỸ THUẬT TRỮ LẠNH TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN Trữ lạnh kỹ thuật nhằm lưu trữ tế bào, mô điều kiện nhiệt độ âm sâu, thường -196ºC Tại nhiệt độ hoạt động chuyển hoá tế bào bị ngưng trệ hoàn toàn Kỹ thuật trữ lạnh trải qua lich sử phát triển dài với đời nhiều thành tựu, từ kinh nghiệm hạn chế ban đầu trữ lạnh tinh trùng thực nghiệm phát triển nhanh chóng kỹ thuật phức tạp trữ lạnh phôi, mô buồng trứng, nỗn… để ứng dụng điều trị Ngồi lợi ích mà kỹ thuật trữ lạnh đóng góp cho mục tiêu nghiên cứu, trữ lạnh xem kỹ thuật thiếu điều trị vô sinh thụ tinh ống nghiệm Trữ lạnh nghiên cứu triển khai tinh trùng Đây xem bước khởi đầu cho việc phát triển kỹ thuật nhóm tế bào khác Hiện nay, trữ lạnh tinh trùng triển khai rộng rãi, nhằm mục đích thành lập ngân hàng tinh trùng, bảo tồn khả sinh sản cho nam giới trước điều trị bệnh lý ác tính hay để sử dụng tương lai [5] Ngoài ra, trữ lạnh tinh trùng cho trường hợp phẫu thuật lấy tinh trùng giúp hạn chế số lần phẫu thuật cho bệnh nhân [6] Vai trò việc trữ lạnh phơi nâng cao hiệu chu kỳ kích thích buồng trứng IVF chứng minh Trữ lạnh phơi gọi biện pháp hiệu việc làm giảm tỉ lệ đa thai hạn chế nguy kích buồng trứng nặng [7] Bên cạnh kỹ thuật trữ lạnh phơi, gần trữ lạnh nỗn mô buồng trứng báo cáo thành công Trữ lạnh nỗn mơ buồng trứng có nhiều ưu điểm mục đích bảo tồn khả sinh sản cho người phụ nữ thích hợp cho người phụ nữ độc thân, tránh trở ngại pháp lý tơn giáo khơng cần kích thích buồng trứng (đối với trữ lạnh mơ buồng trứng) [8] Ngồi trữ lạnh nỗn giúp thành lập ngân hàng nỗn, biện pháp gia tăng tính an tồn thuận tiện kĩ thuật IVF xin nỗn [9] Với tiềm ứng dụng rộng rãi lợi ích mà trữ lạnh mang lại lĩnh vực hỗ trợ sinh sản nêu trên, trữ lạnh trở thành kỹ thuật vô quan trọng khơng thể thiếu chương trình IVF Một số ý kiến cho phát triển rộng rãi hỗ trợ sinh sản ngày phụ thuộc lớn vào tỉ lệ thành công kỹ thuật trữ lạnh [10] 1.2 LỊCH SỬ CỦA TRỮ LẠNH Sự thành công trữ lạnh rã đông tinh trùng tuyết Spallanzani vào năm 1776 xem tảng cho phát triển kỹ thuật trữ lạnh sau [8] Vào kỷ 19, hiểu biết hố lỏng chất khí tiềm ứng dụng chúng làm lạnh lưu trữ mẫu vật nhiệt độ thấp có bước phát triển Năm 1866, trữ lạnh giao tử loài động vật có vú điều kiện nhiệt độ thấp nhiệt độ sinh học thực sau bác sĩ quân đội người Ý Mantegazza khám phá tinh trùng người bị bất động làm lạnh tuyết khả di động phục hồi sau rã đông Mặc dù nhiều nghiên cứu trữ lạnh tinh trùng tiến hành động vật khác vào năm thập niên 30-40, trữ lạnh chưa có bước tiến đáng kể Polge cộng sự, phát tình cờ, cho thấy khả bảo vệ tinh trùng bò q trình đơng lạnh rã đông glycerol [11] Khi bổ sung glycerol trữ lạnh, người ta ghi nhận khả di động tinh trùng sau rã đông cải thiện đáng kể Đầu thập niên 1950, người ta ứng dung glycerol trữ lạnh tinh trùng người cho thấy tinh trùng sau rã đơng có khả thụ tinh với noãn [12] Đây tiền đề cho hàng triệu em bé đời từ kĩ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) với tinh trùng trữ lạnh giới, sở phát triển đơng lạnh nỗn phôi Năm 1983, đời em bé giới từ phôi đông lạnh từ kỹ thuật hạ nhiệt độ chậm đánh dấu bước ngoặt lớn lĩnh vực IVF [13] Không lâu sau đó, năm 1985, trữ lạnh cực nhanh hay kỹ thuật thuỷ tinh hoá Rall Fahy báo cáo động vật có vú Đây kỹ thuật đánh giá có tiềm khắc phục số nhược điểm hạ nhiệt độ chậm trước [14] Cho đến nay, có hàng triệu trẻ sinh từ phôi đông lạnh 1000 trẻ từ chu kỳ IVF có sử dụng nỗn sau rã đông từ hai kỹ thuật 1.3 NHỮNG THAY ĐỔI BÊN TRONG TẾ BÀO TRONG QUÁ TRÌNH TRỮ LẠNH Hình 1.1: Phản ứng phơi cho vào mơi trường có chứa CPA (CPA: chất bảo quản) A: Phôi tế bào B: Tế bào phôi bị nước làm cho kích thước phơi co nhỏ (khi vừa tiếp xúc môi trường trữ lạnh) C: Khi CPA vào bên phôi bào thay lượng nước tế bào đi, lúc kích thước phôi phục hồi Nguyên tắc trữ lạnh giảm nhiệt độ môi trường chứa mẫu tế bào hay mẫu mô xuống nhiệt độ thấp, thường 77K (độ Kenlvin) -196ºC (nhiệt độ sôi nitơ lỏng) Ở nhiệt độ thấp này, hầu hết hoạt động sinh học bên tế bào bao gồm phản ứng sinh hoá hoạt động trao đổi chất bị ngừng lại Nhờ đó, tế bào sống dạng tiềm sinh (không phát triển) bảo quản thời gian dài Với điều kiện nhiệt độ thấp, phân tử nước, chất hồ tan mơi trường xung quanh vật chất bên tế bào tồn dạng kết hợp (dạng tinh thể dạng kính), đó, khơng có yếu tố từ mơi trường bên bên ngồi tác động đến tế bào giai đoạn Tuy nhiên, nhiệt độ thể đa số loài kiểm soát chặt chẽ, động vật có vú Do đó, q trình trữ lạnh, việc hạ nhiệt độ tế bào mức 0ºC đưa tế bào vào mơi trường khơng sinh lý Hậu tổn thương xảy tất giai đoạn trình hạ nhiệt độ Trong trình làm lạnh rã đông, số thay đổi môi trường chứa tế bào thân tế bào ảnh hưởng đến cấu trúc, chức năng, toàn vẹn khả sống tế bào sau rã đông Một chu kỳ trữ lạnh thường trải qua ba giai đoạn quan trọng (1) Đưa tế bào từ nhiệt độ sinh lý 37ºC xuống nhiệt độ thấp -196ºC (2) Lưu trữ mẫu tế bào nitơ lỏng (3) Đưa tế bào từ nhiệt độ thấp nitơ lỏng nhiệt độ sinh lý cần để tế bào tiếp tục phát triển Trong trình làm lạnh, tuỳ theo giai đoạn hạ nhiệt mà tổn thương tế bào khác Trong giai đoạn hạ nhiệt từ 15ºC đến -5ºC, hạt lipid, màng giàu lipid sợi vi ống bên tế bào bị tổn thương [10] Đây tổn thương phục hồi đơng lạnh nỗn So với lồi khác, giọt lipid chứa tế bào noãn người tương đối thấp Nhưng điều không loại trừ khả tổn thương tế bào noãn người q trình đơng lạnh Mặt khác, khoảng nhiệt độ gây tổn thương màng polymer hố vi ống, làm rối loạn khả xếp nhiễm sắc thể mặt phẳng xích đạo tế bào phân chia kết gây tượng lệch bội trình phân chia tế bào [15] Một số ảnh hưởng khác mà khoảng nhiệt độ gây cho tế bào thường nhắc đến việc giảm tốc độ hoạt động men (enzyme) sử dụng trình chuyển hố tế bào Nghiên cứu cho thấy nhiệt độ giảm từ 37ºC xuống 7ºC hoạt động men giảm lần Tuy nhiên, ảnh hưởng việc giảm hoạt động men lên khả phát triển tế bào sau chưa làm sáng tỏ [16] Bên cạnh khí hồ tan, mơi trường ni cấy tế bào thường dùng khí CO làm hệ đệm để cân pH môi trường Khi nhiệt độ hạ xuống thấp, khí khơng dạng hồ tan mơi trường mà tách tạo thành bọt khí Số lượng kích thước bọt khí lớn việc chèn ép làm tổn thương đến cấu trúc tế bào nghiêm trọng [17] Khi tế bào làm lạnh từ -5ºC đến -15ºC tượng hình thành tinh thể đá từ phân tử nước tinh khiết mơi trường sát bên ngồi tế bào (mơi trường ngoại bào) bên tế bào (môi trường nội bào) xuất Sự hình thành tinh thể đá gây tổn thương học lên màng tế bào bào quan bên Đây giai đoạn gây tổn thương lớn quan trọng mà tế bào phải trải qua trình làm lạnh rã đơng [10] Nước thành phần chiếm thể tích lớn bên tế bào mơi trường bên ngồi tế bào Khi nhiệt độ giảm, số lượng phân tử nước chuyển thành tinh thể đá tăng, lượng nước thể lỏng giảm dần, hậu nồng độ chất tan môi trường ngoại bào tăng gây cân áp lực thẩm thấu tế bào với môi trường Hậu nước từ bên tế bào chất bị rút ngồi kích thước tế bào trở nên co nhỏ Nếu tế bào bị co nhỏ mức, tổn thương màng lipoprotein tế bào xảy phục hồi [18] Tăng nhiệt độ tiềm tàng hậu hình thành tinh thể đá Các phân tử nước chuyển sang rắn giải thoát lượng nhiệt Nếu lúc có nhiều phân tử nước chuyển sang thể rắn nhiệt lượng đủ lớn để làm thay đổi nhiệt độ từ vài độ âm lên 0ºC Sự thay đổi nhiệt độ đột ngột làm ảnh hưởng đến cấu trúc chức tế bào sau rã đơng hay chí làm tế bào chết q trình làm lạnh Do đó, q trình hạ nhiệt độ chậm, việc hạn chế phân tử nước chuyển trạng thái lúc tối quan trọng Từ -50ºC đến -150ºC, tổn thương màng suốt đứt gãy màng suốt không giống đứt gãy màng suốt xảy tượng sốc thẩm thấu Ở nhiệt độ lưu trữ mẫu (dưới -150ºC thường nhiệt độ nitơ lỏng -196ºC), tế bào bị ảnh hưởng bất lợi tồn quy trình trữ lạnh Tuy nhiên, phản ứng tạo thành gốc tự sản phẩm đứt gãy đại phân tử xạ ion hố hay sản phẩm khơng mong muốn này, tác động xạ có khả gây đứt gãy gây tổn thương khác cho ADN Mặc dù vậy, nay, chưa có chứng rõ ràng ảnh hưởng xạ lên mẫu tế bào lưu trữ nitơ lỏng 10 1.4 CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ TỔN THƯƠNG TẾ BÀO TRONG TRỮ LẠNH 1.4.1 Sử dụng chất bảo vệ đông lạnh (CPA) Sự hình thành tinh thể đá trình hạ nhiệt độ yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến khả sống tế bào sau chu trình làm lạnh – rã đông [17] Tinh thể đá hình thành ngẫu nhiên vị trí bên bên ngồi tế bào Do đó, việc hạn chế hình thành tinh thể đá điều kiện tiên để chương trình trữ lạnh đạt tỉ lệ thành công cao Việc phát vai trò glycerol trữ lạnh xem phát kiến quan trọng, góp phần thúc đẩy kỹ thuật trữ lạnh phát triển [19] Nhiều thử nghiệm khác thực với mục đích tìm chất với khả bảo vệ tế bào sống suốt q trình đơng lạnh rã đơng tương tự glycerol Những chất gọi tên chung chất bảo vệ đông lạnh CPA chất có khả giống hồ tan nước gây cản trở chuyển trạng thái nước đá Chúng tương tác với phân tử sinh học với vai trò “thay nước” tế bào, nhờ hạn chế hình thành tinh thể đá nội bào nhiệt độ hạ thấp [20] Một vai trò khác CPA khơng phần quan trọng tế bào bảo vệ nhiệt độ thấp [10] Do không tạo thành tinh thể, CPA hạn chế gia tăng nồng độ chất hồ tan Nó gắn kết lên màng bào tương để bảo vệ tế bào phân tử nước ngoại bào bắt đầu chuyễn sang dạng tinh thể Tuy nhiên, ghi nhận hiệu loại CPA lên tế bào khác dựa quan sát thực tế, chưa chứng minh chế [11] Hai dạng CPA thường sử dụng đơng lạnh CPA có khả thẩm thấu CPA khơng có khả thẩm thấu qua màng tế bào Hai loại CPA có tính chất cách thức hoạt động khác nhau, hỗ trợ cho vai trò tác nhân khử nước bên tế bào, giúp hạn chế tạo thành tinh 128 Zhu HY1, Xue YM1, Yang LY1, Jiang LY1, Ling C1, Tong XM1, Zhang SY2,3 Slow freezing should not be totally substituted by vitrification when applied to day embryo cryopreservation: an analysis of 5613 frozen cycles J Assist Reprod Genet 2015 Sep;32(9):1371-7 129 Zhu HY1, Xue YM1, Yang LY1, Slow freezing should not be totally substituted by vitrification when applied to day embryo cryopreservation: an analysis of 5613 frozen cycles J Assist Reprod Genet 2015 Sep;32(9):1371-7 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ THANH LAN SO SÁNH KẾT QUẢ CĨ THAI GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP PHƠI ĐƠNG LẠNH CHẬM VÀ PHƠI THỦY TINH HĨA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN THỊ THANH LAN SO SÁNH KẾT QUẢ CĨ THAI GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP PHƠI ĐƠNG LẠNH CHẬM VÀ PHƠI THỦY TINH HĨA Chun ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Viết Tiến HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Nguyễn Viết Tiến, người thầy hướng dẫn chỉnh sửa thiếu sót động viên em suốt trình học tập, nghiên cứu để hồn thành luận án Em ln ln ghi nhớ biết ơn Thầy Cô Bộ môn Phụ sản, Thầy Cô Hội đồng chấm đề cương, học phần, chuyên đề, tiểu luận tổng quan, Hội đồng chấm luận án sở bảo, cho em ý kiến quý báu để hoàn chỉnh luận án Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, phòng ban chức Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho em q trình học tập nghiên cứu Tơi xin gửi tới lãnh đạo toàn thể đồng nghiệp nghiệp Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia - Bệnh viện Phụ sản Trung ương lời cảm ơn chân thành giúp đỡ mặt công việc học tập để tơi n tâm học tập nghiên cứu Con xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới Cha Mẹ bên giúp đỡ động viên lúc khó khăn nhất, định hướng cho bước sống, nghiệp hết tự hào bác sỹ Cuối tất yêu thương xin dành cho gia đình nhỏ tôi, nguồn sức mạnh cổ vũ vô tận cho vượt qua thử thách Tôi xin ghi lòng tạc tình cảm cơng ơn Ngày tháng năm 2019 NCS Phan Thị Thanh Lan LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Thị Thanh Lan nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Nguyễn Viết Tiến Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2019 Tác giả Phan Thị Thanh Lan CHỮ VIẾT TẮT BG : butylene glycol BN : Bệnh nhân CPA : Cryoprotective agents (Các chất bảo vệ đông lạnh) Dex : dextran DMSO : Dimethyl sulfoxide EG : ethylene glycol FET : Frozen Embryo Transfer (Chuyển phôi đông lạnh) Fic : Ficoll Gly : Glycerol HPC : hydroxypropyl cellulose IVF : Thụ tinh ống nghiệm Me2SO : dimethylsulfoxide Met : methanol NMTC : Niêm mạc tử cung PEG : polyethylene glycol PG : propylene glycol PR : Pregnance rate (tỷ lệ có thai) PROH : 1,2 – propanediol hay propylene glycol PVP : polyvilylpyrrolidone SR : Survial rate (tỷ lệ sống ) TB : Tế bào MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 KỸ THUẬT TRỮ LẠNH TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN 1.2 LỊCH SỬ CỦA TRỮ LẠNH .5 1.3 NHỮNG THAY ĐỔI BÊN TRONG TẾ BÀO TRONG QUÁ TRÌNH TRỮ LẠNH.6 1.4 CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ TỔN THƯƠNG TẾ BÀO TRONG TRỮ LẠNH 10 1.4.1 Sử dụng chất bảo vệ đông lạnh (CPA) .10 1.4.2 Kiểm soát tốc độ làm lạnh rã đông 14 1.4.3 Trang thiết bị dụng cụ 16 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP TRỮ LẠNH 18 1.5.1 Hạ nhiệt độ chậm (Slow - freezing) 18 1.5.2 Thủy tinh hóa (vitrification) .22 1.6 XU HƯỚNG LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP TRỮ LẠNH HIỆN NAY 39 1.7 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI ĐÔNG LẠNH 42 1.7.1 Các tác nhân ảnh hưởng đến hiệu quy trình trữ lạnh 42 1.7.2.Tuổi người vợ .43 1.7.3 Nguyên nhân vô sinh 44 1.7.4 Kỹ thuật hỗ trợ 45 1.7.5 Thời gian bảo quản phôi 45 1.7.6 Tuổi phôi trước đông 45 1.7.7 Số phôi chuyển vào buồng tử cung 49 1.7.8 Chất lượng phôi chuyển vào buồng tử cung 49 1.7.9 Ảnh hưởng kỹ thuật chuyển phôi 50 1.7.10 Ảnh hưởng nội mạc tử cung (NMTC) tới kết chuyển phôi đông lạnh (FET) .51 1.7.11 Ảnh hưởng kỹ thuật hỗ trợ phơi màng 55 CHƯƠNG .56 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 56 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 56 2.2 Địa điểm nghiên cứu: 56 2.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2019 56 2.4 Phương pháp nghiên cứu 56 2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 56 2.5.1 Đối tượng 1: .56 2.5.1 Đối tượng 2: .57 2.6 Phương pháp tiến hành thu thập số liệu .57 2.7 Các tiêu nghiên cứu: 58 2.7.1 Hình thái cấu trúc .58 2.7.2 Diễn biến thai kỳ, trí tuệ tâm vận động từ sinh đến trẻ tuổi: 59 2.7.3 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai: 59 CHƯƠNG .62 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh chậm phôi thủy tinh hóa 62 3.1.1 Nhóm tuổi 62 3.1.2 Điểm chuyển phôi 63 3.1.3 Số phôi chuyển/ chu kỳ FET 64 3.1.4 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân 65 3.2 Đặc điểm mẫu phơi nghiên cứu nhóm bệnh nhân chuyển phơi đơng lạnh chậm phơi thủy tinh hóa 66 3.3 Mối liên quan tuổi vợ kết có thai 72 3.4 Mối liên quan độ dày niêm mạc tử cung kết có thai 72 3.5 Mối tương quan số lượng phôi qua bước kỹ thuật .75 3.5.1 Mối tương quan số lượng phôi trước đông số lượng phôi sau rã phương pháp 76 1.5.2 Mối tương quan số lượng phôi sau rã số lượng phôi trước chuyển phương pháp 79 3.6 Mối liên quan số lượng phơi chuyển kết có thai 81 3.7 Mối liên quan chất lượng phơi giai đoạn với kết có thai 82 3.7.1 Mối liên quan chất lượng phôi trước đơng kết có thai 83 3.7.2 Mối liên quan có phơi trung bình (độ 2) trước đơng kết có thai 84 3.7.3 Mối liên quan có phơi tốt (độ 3) trước đơng kết có thai .84 3.8 Mối liên quan chất lượng phôi sau rã kết có thai 85 3.8.1 Mối liên quan có phơi xấu (độ 1) sau rã kết có thai .85 3.8.2 Mối liên quan có phơi trung bình (độ 2) sau rã kết có thai 86 3.8.3 Mối liên quan có phơi tốt (độ 3) sau rã kết có thai .86 3.9 Mối liên quan chất lượng phôi trước chuyển kết có thai .87 3.9.1 Mối liên quan có phơi xấu (độ 1) trước chuyển kết có thai 87 3.9.2 Mối liên quan có phơi trung bình (độ 2) trước chuyển kết có thai 88 3.9.3 Mối liên quan có phơi tốt (độ 3) trước chuyển kết có thai 88 3.10 Gía trị số lượng phơi tốt (độ 3) trước đông tiên lượng kết có thai 89 3.10.1 Ở phương pháp đơng chậm 89 3.10.2 Ở phương pháp thủy tinh hóa 91 3.11 Gía trị số lượng phôi tốt (độ 3) sau rã tiên lượng kết có thai 95 3.11.1 Ở phương pháp đông chậm 95 3.11.2 Ở phương pháp thủy tinh hóa 99 3.12 Giá trị số lượng phôi tốt (độ 3) trước chuyển tiên lượng kết có thai 103 3.12.1 Ở phương pháp đông chậm 103 3.12.2.Ở phương pháp thủy tinh hóa 105 3.13 Mối liên quan điểm chuyển phơi kết có thai 110 3.14 Kết có thai .111 3.14.1 Tỷ lệ có thai diễn tiến thai kỳ sau chuyển phôi đông chậm .111 3.14.2 Tỷ lệ có thai diễn tiến thai kỳ sau chuyển phơi thủy tinh hóa 112 3.15 Trí tuệ, tâm vận động trẻ sau sinh đến tuổi 113 3.15.1 Giá trị trung bình số đo cân nặng trẻ sơ sinh theo tuổi thai .113 3.15.2 Giá trị trung bình số đo cân nặng, chiều cao trẻ từ tháng đến tuổi 114 3.15.3 Phát triển trí tuệ, tâm vận động, bệnh lý trẻ sinh sau chuyển phôi đông lạnh 115 CHƯƠNG 116 BÀN LUẬN 116 4.1.Đặc điểm bệnh nhân mối liên quan đến kết có thai phương pháp đơng chậm thủy tinh hóa 116 4.1.1 Tuổi 116 4.1.2 Độ dày NMTC 117 4.2 Đặc điểm mẫu phôi nghiên cứu .119 4.2.1 Tỷ lệ sống sau rã, tỷ lệ phôi sống nguyên vẹn, tỷ lệ phôi phân chia tiếp, tỷ lệ phơi thối hóa hồn tồn .120 4.2.2 Trung bình số phơi trước đông, sau rã, trước chuyển/ chu kỳ FET theo phân độ phôi 123 4.3 Mối tương quan số lượng phôi trước đông số lượng phôi sau rã phương pháp 124 4.3.1 Với phôi tốt (độ 3) 124 4.3.2 Với phơi trung bình 125 4.3.3 Với phôi xấu 126 4.4 Mối tương quan số lượng phôi sau rã số lượng phôi trước chuyển phương pháp 126 4.4.1 Với phôi tốt 126 4.4.2 Với phơi trung bình 126 4.4.3 Với phôi xấu 126 4.5 Bàn luận mối liên quan số lượng phôi chuyển kết có thai 127 4.6 Mối liên quan chất lượng phôi giai đoạn với kết có thai 128 4.6.1 Mối liên quan chất lượng phôi trước đông kết có thai .128 4.6.2 Mối liên quan chất lượng phơi sau rã kết có thai .129 4.6.3 Mối liên quan chất lượng phôi trước chuyển kết có thai 130 4.7 Bàn gía trị số lượng phơi tốt (độ 3) trước đơng tiên lượng kết có thai 131 4.7.1 Ở phương pháp đông chậm 131 4.7.2 Ở phương pháp thủy tinh hóa 132 4.8 Bàn gía trị số lượng phơi tốt (độ 3) sau rã tiên lượng kết có thai 134 4.8.1 Ở phương pháp đông chậm 134 4.8.2.Ở phương pháp thủy tinh hóa 135 4.9 Bàn gía trị số lượng phơi tốt (độ 3) trước chuyển tiên lượng kết có thai 137 4.9.1 Ở phương pháp đông chậm 137 4.9.2 Ở phương pháp thủy tinh hóa 138 4.10 Bàn điểm chuyển phơi kết có thai .140 4.11 Bàn luận kết có thai diễn tiến thai kỳ sau chuyển phôi .141 4.12 Bàn phát triển thể chất tâm vận động trẻ sinh từ phương pháp trữ lạnh .142 KẾT LUẬN 144 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA NGHIÊN CỨU 146 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Một số dụng cụ sử dụng phổ biến trung tâm TTON giới: 30 Bảng 3.1: Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân 65 Bảng 3.2 Đặc điểm mẫu phôi nghiên cứu 66 Bảng 3.3 Số lượng phôi trước đông, sau rã, trước chuyển theo phân độ phôi 67 Bảng 3.4 Chất lượng phôi sau rã chất lượng phôi sau nuôi qua đêm .68 Bảng 3.5 Trung bình số phơi trước đông/ chu kỳ FET theo phân độ phôi 69 Bảng 3.6 Trung bình số phơi sau rã/ chu kỳ FET theo phân độ phôi 70 Bảng 3.7 Trung bình số phơi trước chuyển/ chu kỳ FET theo phân độ phôi 71 Bảng 3.8 Mối liên quan tuổi vợ kết có thai 72 Bảng 3.9 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt độ dày niêm mạc tử cung 73 Bảng 3.10 Tỷ suất chênh kết có thai nhóm độ dày niêm mạc tử cung 75 Bảng 3.11 Mối tương quan số lượng phôi tốt (độ 3) trước đông số lượng phôi tốt (độ 3) sau rã phương pháp 76 Bảng 3.12 Mối tương quan số lượng phơi trung bình (độ 2) trước đơng số lượng phơi trung bình (độ 2) sau rã phương pháp .78 Bảng 3.13 Mối tương quan số lượng phôi xấu (độ 1) trước đông số lượng phôi xấu (độ 1) sau rã phương pháp 79 Bảng 3.14 Mối tương quan số lượng phôi tốt (độ 3) sau rã số lượng phôi tốt (độ 3) trước chuyển phương pháp .79 Bảng 3.15 Mối tương quan số lượng phơi trung bình (độ 2) sau rã số lượng phơi trung bình (độ 2) trước chuyển phương pháp 80 Bảng 3.16: Mối tương quan số lượng phôi xấu (độ 1) sau rã số lượng phôi xấu (độ 1) trước chuyển phương pháp 80 Bảng 3.17 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi chuyển 81 Bảng 3.18 Mối liên quan có ≥1 phơi xấu (độ 1) trước đơng kết có thai 83 Bảng 3.19 Mối liên quan có ≥1 phơi trung bình (độ 2) trước đơng kết có thai 84 Bảng 3.20 Mối liên quan có ≥1 phơi tốt (độ 3) trước đơng kết có thai 84 Bảng 3.21 Mối liên quan có ≥1 phơi xấu (độ 1) sau rã kết có thai 85 Bảng 3.22 Mối liên quan có ≥1 phơi trung bình (độ 2) sau rã kết có thai .86 Bảng 3.23 Mối liên quan có ≥1 phơi tốt (độ 3) sau rã kết có thai 86 Bảng 3.24 Mối liên quan có ≥1 phơi xấu (độ 1) trước chuyển kết có thai 87 Bảng 3.25 Mối liên quan có ≥1 phơi trung bình (độ 2) trước chuyển kết có thai 88 Bảng 3.26: Mối liên quan có ≥1 phơi tốt (độ 3) trước chuyển kết có thai 88 Bảng 3.27 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi tốt trước đông 90 Bảng 3.28 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi tốt trước đông 93 Bảng 3.29 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi tốt trước đông 95 Bảng 3.30 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi tốt sau rã 96 Bảng 3.31 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi tốt sau rã .100 Bảng 3.32 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phơi tốt sau rã .102 Bảng 3.33 Giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi tốt sau rã 102 Bảng 3.34 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi tốt trước chuyển .104 Bảng 3.35 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi tốt trước chuyển .107 Bảng 3.36 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt số lượng phôi tốt trước chuyển .109 Bảng 3.37 Bảng giá trị tiên lượng kết có thai điểm cắt điểm chuyển phôi 111 Bảng 3.38 Kết có thai diễn biến thai kỳ sau chuyển phôi 111 Bảng 3.39 Kết có thai diễn biến thai kỳ sau chuyển phôi 112 Bảng 3.40 Cân nặng trung bình thơ trẻ sơ sinh trai, gái tương ứng 113 với tuổi thai 28-42 tuần 113 Bảng 3.41 Cân nặng, chiều cao trung bình thơ trẻ sơ trai, gái tương ứng từ tháng đến tuổi 114 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi 62 Biểu đồ 3.2: Điểm chuyển phôi 63 Biểu đồ 3.3: Số phôi chuyển/ chu kỳ FET 64 Biểu đồ 3.4 Mối liên quan độ dày niêm mạc tử cung kết có thai 72 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan số lượng phơi chuyển kết có thai 81 89 Biểu đồ 3.6 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phôi tốt trước đơng tiên lượng kết có thai 89 91 Biểu đồ 3.7 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phôi tốt trước đông tiên lượng kết có thai 91 92 Biểu đồ 3.8 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phơi tốt trước đơng tiên lượng kết có thai 92 Biểu đồ 3.9 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phôi tốt trước đơng tiên lượng kết có thai 94 96 Biểu đồ 3.10 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phôi tốt sau rã tiên lượng kết có thai 96 98 Biểu đồ 3.11 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phơi tốt sau rã tiên lượng kết có thai 98 99 Biểu đồ 3.12 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phôi tốt sau rã tiên lượng kết có thai 99 101 Biểu đồ 3.13 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phôi tốt sau rã tiên lượng kết có thai 101 103 Biểu đồ 3.14 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phôi tốt trước chuyển tiên lượng kết có thai 103 105 Biểu đồ 3.15 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phôi tốt trước chuyển tiên lượng kết có thai 105 106 Biểu đồ 3.16 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phôi tốt trước chuyển tiên lượng kết có thai 106 108 Biểu đồ 3.17 Đường biểu thị độ nhạy, độ đặc hiệu (ROC) số lượng phơi tốt trước chuyển tiên lượng kết có thai 108 Biểu đồ 3.18 Mối liên quan điểm chuyển phơi kết có thai 110 Sau nhận rằng: có phơi tốt (độ 3) định tới kết có thai, tiến hành nghiên cứu giá trị số lượng phôi tốt giai đoạn kỹ thuật tiên lượng kết có thai 131 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Phản ứng phơi cho vào mơi trường có chứa CPA Hình 1.2: Bình chứa ni tơ lỏng trữ phơi .17 Hình 1.3: Máy Cryologic 17 Hình 1.4: Máy Planner .17 Hình 1.5: Sơ đồ hạ nhiệt độ hạ nhiệt độ chậm 21 Hình 1.6: Cryoloop .32 Hình 1.7: Cryotop .33 Hình 1.8: Cryotec .34 Hình 1.9: cryotip 35 Hình 1.10: HSV straw 35 Hình 1.11: Rapid-I 36 ... phương pháp phôi đông lạnh chậm phơi thủy tinh hóa" với mục tiêu: So sánh tỷ lệ phôi sống sau rã đông phương pháp phôi đông lanh chậm phôi thủy tinh hóa So sánh kết có thai phương pháp phôi đông lạnh. .. phôi đông phương pháp Tuy nhiên chưa cho nghiên cứu Việt Nam, thực so sánh tỷ lệ phôi sống sau rã đơng tỷ lệ có thai phương pháp Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "So sánh kết có thai phương. .. khoảng - 1,5mol/l (Fabbri cs. ,20 01) [25 ] Vào năm 1985, Rall Fahy chứng minh phôi chuột đơng lạnh thành cơng phương pháp mới, gọi thủy tinh hóa Thủy tinh hóa phương pháp trữ lạnh khơng cân (non equylibrium