Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và so sánh kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong chẩn đoán lao màng não trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao tồn hàng ngàn năm, nguyên nhân bệnh vi khuẩn lao biết đến từ 100 năm mặc dùtrong thời gian qua công tác chốnglao đạt số thành tựu đáng kể bệnh lao tiếp tục vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu Bệnh lao nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ hai bệnh nhiễm trùng, ước tính khoảng hai triệu người năm[1] Theo Tổ chức y tế giới (WHO) năm 2009 hầu toàn cầu đạt Mục Tiêu Phát Triển Thiên Niên Kỷ(MTPTTNK) cơng tác phòng chống ngăn ngừa bệnh lao lao trẻ em(LTE) cơng tác phát hiện, điều trị, phòng chống nhiều hạn chế thiếu”tiêu chuẩn vàng” chẩn đốn[2] Lao trẻ em(LTE) bị ảnh hưởng sâu sắc dịch tễ lao người lớn chiếm khoảng 20% trường hợp mắc lao quốc gia có độ lưu hành lao cao[3].Theo ước tính TCYTTG năm 2012, năm tồn cầu có khoảng nửa triệu ca LTE mắc mới[4],[5] Chẩn đốn LTE nhiều khó khăn triệu chứng lâm sàng đặc hiệu người lớn[6] Ngay trường hợp tối ưu vi khuẩn lao (VKL) phân lập xác định khoảng 50% trường hợp mắc lao lâm sàng trẻ[7],[8],[9], cho nênmột số lượng khôngnhỏ ca LTE bị bỏ qua khơng chẩn đốn khó ước tính gánh nặng thật LTE Lao màng não (LMN) thể lao nặng, liên quan đến dịch tễ lao người lớn, tỷ lệ tử vong di chứng cao, biến chứng nặng sau lao sơ nhiễm (LSN) trẻ em Tỷ lệ tử vong LMN khoảng 30% 50% số trẻ sống sót có di chứng thần kinh điều trị đầy đủ theo phác đồ[10] Những trẻ chữa khỏi để lại di chứng tâm thần, vận động, trí tuệ giảm sút- gánh nặng cho thân trẻ, gia đình xã hội.Ở nước ta, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao màng não trẻ em cách thập kỷ cho thấy tỷ lệ LMN chiếm 38% tổng số ca LTE nhập viện tỷ lệ tử vong LMN tới 49,5% số LTE tử vong[11] Hiện tình hình dịch tễ bệnh lao thay đổi, lao kháng thuốc có diễn biến phức tạp xuất hầu hết quốc gia Việt Nam đứng thứ 11 số 20 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới[1], điều ảnh hưởng trực tiếp tới tình hình lao kháng thuốc trẻ em, đặc biệt LMN.Chẩn đoán sớm điều trị kịp thời LMN quan trọng để giảm nguy tử vong di chứng Hiện phương tiện chẩn đoán bệnh lao có nhiều tiến mang tính chất đột phá, đặc biệt tiến lĩnh vực sinh học phân tử cơng nghệ đại Vì vậy, cần phải nghiên cứu LMN xem lâm sàng có thay đổi, kết áp dụng kỹ thuật xét nghiệm VKL DNT có vai trò tính kháng thuốc vi khuẩn lao LMN trẻ em giai đoạn có thay đổi so với trước đây?Theo khuyến cáo WHO, phương pháp Gene Xpert coi phương tiện hữu hiệu chẩn đốn LTE, góp phần chẩn đoán sớm điều trị kịp thời, giảm tỷ lệ tử vong lao TE Tuy nhiên nghiên cứu vai trò Gene Xpert chẩn đốn LTE, đặc biệt LMN.Vì nhóm nghiên cứu tiến hành: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng so sánh kết xét nghiệm vi khuẩn lao chẩn đoán lao màng não trẻ em” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao màng naõ trẻ em điều trị Khoa Nhi Bệnh viện Phổi trung ương giai đoạn 2007 – 2016 So sánh kết xét nghiệm tìm vi khuẩn lao xác định tính kháng thuốc vi khuẩn lao bệnh nhi CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao LMN giới Việt nam 1.1.1 Tình hình bệnh lao LMN giới Bệnh lao vấn đề lớn toàn cầu Hậu bệnh lao xã hội trầm trọng Theo WHO năm 2015, giới có khoảng 9,6 triệu người mắc lao, 13% số mắc lao có đồng nhiễm HIV Hàng năm có khoảng 1,3 triệu người tử vong lao.Trong có khoảng 510.000 phụ nữ chết lao[1].Mỗi ngày, có tới 200 trẻ em chết bệnh lao,hơn nửa triệu trẻ em bị bệnh lao năm.Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính vào năm 2015 có khoảng triệu trẻ em bị bệnh lao toàn giới 136.000 chết năm, nguyên nhân tử vong hàng đầu LMN[12] Nhiều người cho số thấp so với mức độ thực sự[13].Tỷ lệ lao phổi chiếm 70-80%, lao phổi chiếm 20-30% số trẻ em mắc bệnh lao Lao màng não hay gặp trẻ tuổi tỷ lệ tử vong cao[14] Trong nước có gánh nặng bệnh lao cao, tỷ lệlao trẻ em chiếm 1520% tổng số ca lao, nước có gánh nặng bệnh lao thấp, tỷ lệ chiếm khoảng 2-7%[15] Bệnh lao kháng thuốc vấn đề trẻ em Người ta ước tính có 30.000 trẻ em bị bệnh năm với chủng lao đa kháng (MDR-TB)[16] Ngoài ra, khảo sát Ấn Độ thấy 9% trẻ em mắc bệnh lao kháng rifampicin, trước bắt đầu điều trị Điều có nghĩa trẻ em bị nhiễm TB kháng thuốc tiên phát[17] 1.1.2.Tình hình bệnh lao LMN trẻ em Việt Nam Việt Nam đứng thứ 14 số 20 nước có số lượng bệnh nhân lao cao tồn cầu Ở khu vực Tây Thái Bình Dương,Việt Nam đứng thứ sau Trung Quốc Philippine quốc gia có số bệnh nhân cao khu vực Tổng số bệnh nhân lao mắc Việt Nam ước tính 180 nghìn ca, với số tử vong năm khoảng 17 nghìn người Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong cao Việt Nam[1] Bảng Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam năm 2014 Phân thứ tự bệnh lao toàn cầu 14 Tỷ lệ lao mắc thể /100.000 dân 140 Tỷ lệ mắc bệnh/100.000 dân 198 Tỷ lệ tử vong lao /100.000 dân 18 Tỷ lệ lao đa kháng thuốc người bệnh lao (%) Tỷ lệ kháng đa thuốc người bệnh lao điều trị (%) 23 Nguồn: Báo cáo WHO-2015[1] Ở Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo tỷ lệ lao trẻ em Năm 1991 Nguyễn Đình Hường cộng nghiên cứu LTE quận huyện khu vực đồng sông Hồng cho thấy tỷ lệ LTE 61/100.000 trẻ Trong lứa tuổi từ 0-4 tuổi chiếm 53,8%, tỷ lệ mắc LMN 4,4%[19], nguyên nhân gây tử vong chủ yếu lao kê LMN Theo Nguyễn Việt Cồ cộng sự(1996) tỷ lệ LTE dao động từ 23,6 – 64,4/100.000 trẻ tùy theo lứa tuổi, LMN chiếm 38,8% thể LTE lứa tuổi từ -4 tuổi chiếm tỷ lệ tới 44%[20] Trên toàn quốc, theo báo cáo từ năm 2002 đến năm 2007 tỷ lệ LTE thể chiếm 1,5 -1,7% tổng số bệnh nhân lao phát hiện[21].Theo Hoàng Thanh Vân cộng sự, tỷ lệ LMN trẻ em vào điều trị khoa Nhi bệnh viện Phổi trung ương năm 2006-2009 chiếm 7,1% số ca lao phổi[22].Theo số liệu thống kê CTCLQG, tỷ lệ LTE phát đăng ký điều trị năm 2010, 2011 tương ứng 1,2% 1,37%, lao phổi AFB (+) : 11,6% 9%, lao phổi AFB(-): 21,8% 28,8%, lao phổi:65,5% 62,2%[23].Đây số liệu chưa thật so với dịch tễ lao trẻ em Việt Nam 1.2 Tình hình kháng thuốc lao giới Việt nam 1.2.1 Tình hình kháng thuốc lao giới Theo thông báo WHO (2007)[24]: Năm 2005 có 18.422 bệnh nhân lao kháng đa thuốc 104 quốc gia có: 10.828 bệnh nhân lao kháng đa thuốc (59%) 38 nước Chân Âu, 4.386 bệnh nhân (23,8%) 20 nước Châu Mỹ, 2.457 bệnh nhân(13,3%) ở16 nước Châu Phi, 345 bệnh nhân(1,8%) 14 nước Đông Địa Trung Hải, 67 bệnh nhân (0,36%) nước Đông Nam Á 39 bệnh nhân(0,21%) 13 nước Tây Thái Bình Dương Nhưng đến năm 2006 số lượng bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên đáng kể, có tới 25.000 bệnh nhân lao kháng đa thuốc 42 nước Một nghiên cứu Thổ Nhĩ Kỳ(1994) cho thấy tỷ lệ kháng thuốc lao trước điều trị trẻ em tới 53,6% Kháng SM hay gặp với tỷ lệ 21,9%, INH 9,7%, RMP 7,3%, EMB 2,4% Kháng thuốc 41,1%, với thuốc 7,3%, với thuốc 2,4%, với thuốc 2,4%[25] Nghiên cứu khác Nhật Bản tình hình lao trẻ em thấy có 19,7% kháng thứ thuốc trước điều trị [26] 1.2.2 Tình hình kháng thuốc lao Việt Nam Ở Việt Nam vấn đề kháng thuốc lao người lớn nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu sớm.Nghiên cứu Bùi Đức Dương kháng thuốc ban đầu Hà Nội Hà Tây từ năm 1989 - 1991[27]thấy: Tỷ lệ kháng thuốc chung 40,2%, kháng với INH cao 30,8%, kháng với SM 25,07%, kháng thuốc ban đầu ảnh hưởng lớn đến kết điều trị Tỷ lệ thất bại nhóm kháng thuốc (31,2%) cao gấp lần nhóm nhạy cảm thuốc (11,4%) hiệu điều trị khác rõ rệt(tỷ lệ khỏi bệnh sau tháng điều trị nhóm kháng thuốc 53,6% thấp nhóm nhạy cảm 77,6% Đặng Văn Khoa (2000)[28]nghiên cứu 102 bệnh nhân lao phổi có AFB(+) cho thấy: tỷ lệ kháng thuốc ban đầu 36,3%, kháng loại thuốc chiếm cao 20,6%, kháng loại thuốc chiếm tỷ lệ thấp 2% Kết nghiên cứu kháng thuốc lao toàn quốc năm 2005-2006 cho thấy: bệnh nhân lao phổi điều trị tỷ lệ kháng thuốc chung cao 58,9%, kháng đa thuốc 19,5% cao lao phổi 7,1 lần tỷ lệ kháng đa thuốc bệnh nhân lao phổi 2,7%, kháng INH SM cao(45-50%) [29].Nghiên cứu kháng thuốc LTE Theo Phạm Thị Kim Thanh(1995) tỷ lệ kháng thuốc chung VKL LMN trẻ em 27,58% Trong kháng INH 75%, SM 25% Chưa phát trường hợp kháng PZA RMP[11] Hoàng Thanh Vân(2002) nghiên cứu 84 bệnh nhi mắc LMN thấy tỷ lệ kháng thuốc chung 23,9% Kháng INH 19,6%, SM 15,2%, EM 6,5%, RMP 2,2% kháng đa thuốc 2,2%[30] 1.3.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng LMN trẻ em giới Việt Nam Đặc điểm lâm sàng LMN biểu tùy thuộc vào giai đoạn phát bệnh.Theo Nicola Principi(2012)[10]:LMN chia làm giai đoạn: Giai đoạn I (giai đoạn sớm): Bệnh nhân tỉnh táo, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Giai đoạn (1- tuần đầu)thường có triệu chứng khơng đặc hiệu sốt thất thường, chán ăn, nơn, thay đổi tính cách, lãnh đạm, thờ với ngoại cảnh chiếm 60% trường hợp, có đau đầu, đau bụng, rối loạn tiêu hóa Giai đoạn II: Bệnh nhân có rối loạn tinh thần, có dấu hiệu thần kinh khu trú liệt dây thần kinh sọ chưa có mê Bệnh nhân biểu tình trạng ngủ lơ mơ, co giật, thất ngơn Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nôn vọt, cổ cứng, dấu hiệu kernig, Brudrinski, thóp phồng trẻ nhỏ Có liệt dây thần kinh sọ, hay gặp liệt dây III, IV, VII Giai đoạn III: (Giai đoạn muộn) Bệnh nhân có rối loạn ý thức nặng nề vào hôn mê Hội chứng màng não biểu đầy đủ hơn, rối loạn thần kinh nhiều hơn, bệnh nhân rối loạn hơ hấp tình trạng duỗi cứng não Các nghiên cứu LMN trẻ em cho thấy đa số trẻ phát chẩn đoán muộn giai đoạn sau tuần Theo Dilberovska M(2001) có 52,6% trẻ phát thời gian tuần đến tháng [32] Đề tài KY 01-16 nhận thấy có 19,9% trẻ mắc LMN phát vòng 1-2 tuần đầu Các triệu chứng lâm sàng hay gặp với tỷ lệ cao sốt nơn, đau đầu, tăng kích thích, triệu chứng ăn, quấy khóc, liệt dây thần kinh, hôn mê, ngủ gà, cổ cứng chiếm tỷ lệ thấp hơn[11],[33] 1.4.Nghiên cứu cận lâm sàng LMN trẻ em giới Việt Nam 1.4.1 Chẩn đốn hình ảnh 1.4.1.1.Nghiên cứu Xquang Việc chụp Xquang phận nghi lao đặc biệt cần thiết chẩn đốn LTE nói chung LMN mà dấu hiệu lâm sàng kết xét nghiệm DNT chưa đủ khẳng định cho phép phát thêm tổn thương lao phận khác phối hợp với LMN Nghiên cứu 214 trẻ LMN, Yaramis A CS(1998) nhận thấy có 87% số trẻ có Xquang phổi khơng bình thường, hạch rốn phổi 33%, thâm nhiễm 33%, hình kê 20% tràn dịch màng phổi(TDMP) 1%[34] Phạm Kim Thanh (1995) nghiên cứu 90 trẻ mắc LMN thấy lao kê phối hợp LMN chiếm tỷ lệ 20%[11] Vì phim Xquang ngực trẻcó tổn thương kê nên chọc dò tủy sống sớm để phát LMN phối hợp giai đoạn sớm Hoàng Thanh Vân(2002)nghiên cứu 84 trẻ mắc LMN, thấy 78,6% phối hợp với lao quan khác, có 21,4% số bệnh nhi mắc LMN đơn thuần[30] 1.4.1.2.Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính sọ CTscaner sọ não góp phần quan trọng chẩn đốn sớm LMN vìCTscaner sọ não phát ổ tổn thương đáy não, ổ nhồi máu não, giãn não thất, u lao não, dày màng não, ứ nước não thất Theo Hsoglu S(1997) 64 ca LMN chụp Ctscaner sọ não 93,7% có hình ảnh tổn thương ứ nước não thất chiếm 45,3%[35] 1.4.2 Xét nghiệm dịch não tủy: Chọc dò ống sống lấy DNT xét nghiệm định bắt buộc sớm tốt có dấu hiệu lâm sàng để góp phần chẩn đốn sớm LMN Sự biến đổi thành phần DNT giúp cho định hướng chẩn đốn LMN, biến đổi DNT chậm biểu lâm sàng nên cần phải chọc ống sống nhiều lần để không chậm chễ chẩn đốn 1.4.2.1.Nghiên cứu tính chất vật lý DNT: - Màu sắc: DNT LMN thường gặp dịch vàng chanh tổn thương thành mạch gây chảy máu u não gây rối loạn tuần hồn làm cho huyết tràn vào DNT, gặp dịch màu trong, hồng đỏ Đôi gặp dịch đục ổ lao khu trú bề mặt màng não vỡ vào khoang nhện số lượng tế bào DNT nhiều 500TB/mm3[31] - Áp lực: thường tăng chậm xu hướng đơng lại có tắc nghẽn[31] 1.4.2.2.Nghiên cứu sinh hóa DNT - Protein DNT thường tăng từ 1- 5g/Lít khơng thường xun tăng song song với tế bào Có thể gặp trường hợp phân ly đạm/tế bào(Protein tăng nhiều, tế bào tăng khơng có) cản trở lưu thơng DNT Khi nghiên cứu 90 trẻ mắc LMN(1995) Phạm Kim Thanh nhận thấy lượng Protein DNT dao động từ 0,5- 2g/lít chiếm tỷ lệ 78,8%, lượng Protein khoảng 1- 5g/lít chiếm tỷ lệ 56%[11] - Đường: Đường DNT thường giảm thấp bình thường từ 0,25- 0,35g/lít Đây dấu hiệu khơng đặc hiệu khác nghiên cứu LMN trẻ em Người ta cho lượng đường DNT có ý nghĩa tiên lượng bệnh Nghiên cứu Nguyễn Phương Hoa cs(1994) nhận thấy tỷ lệ tử vong nhóm trẻ LMN có lượng đường giảm DNT cao so với nhóm có lượng đường DNT không giảm[36] Trong nghiên cứu Phạm Kim Thanh(1995) LMN trẻ em, lượng đường DNT đa số mức 0,3g/lít, chiếm tỷ lệ 83%[11] - Muối: Lượng muối DNT bệnh nhân LMN giảm chiếm tỷ lệ40-50%, nhiên giảm khơng có ý nghĩa đặc biệt[31] 10 1.4.2.3 Nghiên cứu tế bào DNT Theo Nicola Principi(2012) tế bào DNT bệnh nhi LMN tăng trung bình từ 50- 500 TB/mm 3, tỷ lệ tế bào lympho chiếm ưu khoảng 50% [10] Theo Kalita J cs(1999) nhận thấy tới 60% trường hợp LMN có số lượng tế bào >100 TB/mm3 DNT, giai đoạn đầu bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế, giai đoạn sau bạch cầu lympho chiếm ưu thế[37] Phạm KimThanh(1995) nhận xét số lượng tế bào từ 15- 300 chiếm tỷ lệ 56% tế bào lympho chiếm 90%[11].Trong nghiên cứu Hồng Thanh Vân(2002) nhận thấy 61,9% trường hợp LMN có số lượng tế bào>100 TB/ mm3 DNT, tỷ lệ tế bào lympho 50% chiếm ưu thế[30] 1.4.2.3 Nghiên cứuvề phương pháp tìm vi khuẩn lao DNT: Tìm thấy VKL DNT tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn LMN trẻ em Có nhiều phương pháp tìm VKL ứng dụng tùy theo điều kiện trang thiết bị kinh tế khu vực: * Phương pháp soi trực tiếp:[38]Soi kính với nhuộm DNT kỹ thuật Ziehl - Neelsen xét nghiệm chủ yếu để chẩn đoán điều trị nước phát triển Đây xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng, lặp lại được, giá thành thấp,độ đặc hiệu kỹ thuật cao,nhưng có hạn chế độ nhạy thấp Kết nghiên cứu Phạm Kim Thanh(1995) 90 bệnh nhi LMN với phương pháp soi trực tiếp tìm AFB DNT, có bệnh nhi dương tính, với phương pháp ni cấy dương tính 29 bệnh nhi(32%)[11] * Một số kỹ thuật nuôi cấy - Nuôi cấy môi trường đặc + Từ lâu môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao môi trường LoewinsteinJensen (LJ) 27 Bùi Đức Dương, Nghiên cứu ảnh hưởng kháng thuốc ban đầu tới kết điều trị bệnh nhân lao phổi theo theo công thức ngắn hạn Luận án phó tiến sỹ y dược, Học Viện Quân Y 1997 28 Đặng Văn Khoa, Tình hình kháng thuốc ban đầu ảnh hưởng đến kết điều trị lao phổi sau tháng pháp đồ 2RHZS/6HE Bệnh viện K74, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II , Đại học Y Hà Nội 2000 29 Chương trình chống lao quốc gia, Hương dẫn quản lý điều trị bệnh lao kháng thuốc Việt Nam, Hội thảo xây dựng dự án quản lý bệnh lao kháng đa thuốc Việt Nam 7/ 2007, Thành phố Hồ Chí Minh 2007 30 Hồng Thanh Vân (2002), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị lao màng não trẻ em có M.Tuberculosis dịch não tủy kháng thuốc vi khuẩn, Luận văn Ths y học, Đại học Y Hà Nội 2002 31 Lê Văn Hoành(1994) Lao màng não Bệnh lao bệnh phổi tập I NXB YH, Hà nội 24-141 32 Dilberovska M (2001) Tuberculosis meningitis in children diagnosis, therapy and evolution The International Journal of tuberculosis and lung disease.2001,Vol 5,No 11,180 33 Bùi Đức Dương, Đỗ Hoài Thanh, Phạm Thị Thiệp cộng sự(1996) Ảnh hưởng nguồn lây tới tình hình mắc lao trẻ em cộng đồng Hội nghị khoa học lao bệnh phổi Viện lao Bệnh phổi 34 Yaramis A.,Grkan F., Elevli M et al.(1998) Central nervous system tuberculosis in children a revew of 214 cases Pediatrics,11, vol 102, No 5:49 35 Hosoglu S P.,Ayaz C.,GeyikM.F et al(1998) Tuberculosis meningitis in adults an eleven year review, Int tubercle lung dis, 2(7), pp.553-557 36 Nguyễn Thị Phương Hoa, Nguyễn Linh, Trần Thị Phương(1993) Một số nhận xét so sánh bệnh nhân LMN trẻ em tử vong không tử vong điều trị Viện lao Bệnh phổi(1988-1992) Tóm tắt báo cáo hội nghị khoa học tuổi trẻ Trường Đại học Y Hà nội,62 37 Kalita.J., Misra U.K(1999) Outcom of tuberculous meningitis at and 12 month: Amultiple meningitis regression analyses Int tubercle lung Dis,3,261-265 38 Trần Văn Sáng, Vi khuẩn lao Bệnh học lao, Trường ĐHY Hà nội, Nhà xuất y học - Hà nội,2006: p 29 - 44 39 Trần Văn Sáng, Lao phổi Bệnh học lao, Trường ĐHY Hà nội, Nhà xuất y học - Hà nội, 2006: p 86 - 103 40 Trần văn Sáng, Phát chẩn đoán bệnh lao, Bệnh học lao, Trường ĐHY Hà nội, Nhà xuất y học - Hà nội, trang 68 – 78, 2006: p 68 - 78 41.Nguyễn Thị Hà (2009) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, lao màng não người lớn theo giai đoạn bệnh, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội 2009 42 Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán lao sử dụng kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF, Chương trình chống lao quốc gia 2012 43 Nicol MP, et al., Accuracy of the Xpert MTB/RIF test for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children admitted to hospital in Cape Town, South Africa: a descriptive study Lancet Infect Dis., 2011 June 15 44 Rachow, A., et al., Increased and expedited case detection by Xpert MTB/RIF assay in childhood tuberculosis: a prospective cohort study Clin Infect Dis 54(10): p 1388-96 45 Chaulet P.(1992) Tuberculousis meningitis children in the tropics 1992,No 196:16 46 Theart A C(2005)., ”Criteria used for the dianosigis of childhood tuberculousis at primary health case level in high- buden, urban setting” It Tubercle lung dis 9(11):1210- 1214 47 Chương trình chống lao quốc gia Việt nam, Hướng dẫn quản lý bệnh lao năm 2015 tr 15-16 48 Trần Văn Sáng, Vi khuẩn lao kháng thuốc, cách phòng điều trị, Nhà xuất y học - Hà nội 1999: p - 5, 26 - 35, 53 - 65, 83 – 101 49 Mak W., Cheung R.T.F.et al (1998).Tuberculousis meningitis in Hong Kong experience in a regional hospital Tubercle and lung disease,12, Vol 2, No 12:1040-3 50 Khoa vi sinh, p.x.n.c.q.g., Các quy trình kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn lao, Bệnh viện phổi trung ương 2007 51 Chương trình chống lao quốc gia, Tổng kết số liệu năm 2000, Viện lao Bệnh phổi trung ương, Hà Nội 2000.urology, 45,2228-32 52 Hướng dẫn kỹ thuật chẩn đoán điều trị bệnh lao kháng đa thuốc, Chương trình chống lao quốc gia năm 2010 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Phần hành chính: Họ tên: ……………………………….Ngày tháng năm sinh Tuổi: ………(< tuổi ghi tháng) Giới : Nam □ Nữ □ ĐT liên hệ: Địa chỉ: số nhà……… Phố (thôn)……….Phường (xã)……………… Quận (Huyện)………….Thành phố (Tỉnh)…………………………… Mã số bệnh án:…………….Tổng số ngày nằm viện………………… Ngày vào viện……… Ngày viện………… Ngày tử vong………… Họ tên Tuổi Dân tộc Nghề nghiệp Trình đồ văn hóa Bố Mẹ Chẩn đốn: 1- Lúc vào viện: - Nơi giới thiệu:…………………………………… - Phòng khám : …………………………………… - Khoa điều trị : …………………………………… 2- Lúc viện: - Bệnh chính: ……………………………………… - Bệnh phụ:………………………………………… - Biến chứng: ……………………………………… II Phần bệnh án: 1.Lý vào viện (những triệu chứng chính)……………………………… 2.Bệnh sử: (khai thác chi tiết) - Thời gian khởi bệnh - Triệu chứng - Triệu chứng diễn biến triệu chứng: Tiền sử 3.1 Sản khoa: Cân nặng lúc đẻ:…………Đẻ thường □ Đẻ khó□ 3.2 Các bệnh mắc trước bị bệnh:…………………………………… 3.3 Tiền sử điều trị Corticosteroid………………………………………… 3.4 Tiêm chủng: - BCG : có □ khơng □ Sẹo BCG: có □ khơng □ - Tiêm chủng khác:Bạch hầu □ Ho gà □ Uốn ván □ Bại liệt □ Sởi □ 3.5 Nguồn lây gia đình:……………………………… 3.6 Hàng xóm bị lao:……………………………………… 3.7 Cách khởi phát bệnh: Từ từ □ Cấp tính □ 3.8 Thời gian phát bệnh: 1-2 tuần □ 2-4 tuần □ >2 tuần- tháng □ >2 tháng □ Khám tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: 4.1 Tình trạng dinh dưỡng: chiều cao… cm Cân nặng … kg - Suy dinh dưỡng: có □ khơng □ - Độ suy dinh dưỡng (nếu có)……… 4.2 Khám phận: 4.2.1.Khám thần kinh *Ý thức: Tỉnh □ Ngủ gà □ Bán mê □ Hôn mê □ Giai đoạnI □ Giai đoạn II □ Giai đoạn III □ Thể LMNđơn □ Thể LMN - Não□ Thể LMN – màng nhện tuỷ□ *Dấu hiệu chung: Táo bón có □ khơng □ Ỉa chảy có □ khơng □ Thóp phồng có□ khơng□ Sốt có□ khơng□ Nơn có□ khơng□ Dãn khớp sọ có □ Khơng □ Sốt cao □ sốt vừa □ sốt nhẹ □ không sốt □ Vạch MN có □ khơng □ Cứng gáy có □ khơng □ Kernig có □ Khơng□ Dấu hiệu cổ mềm : có □ khơng □ *Vận động: Liệt tay chân có □ khơng □ Liệt chân có □ khơng □ Liệt tứ chi có □ khơng □ Liệt nửa người có □ khơng □ LiệtTK sọ có □ khơng □ * Cảm giác: Bình thường □ Tăng cảm giác □ Phản xạ gân xương: Bình thường □ Tăng □ Giảm□ Phản bệnh lý: Babinski có □ khơng □ Hoppman có □ khơng □ *Rối loạn dinh dưỡng: Teo có □ khơng □ Lt có □ khơng □ Phù có □ khơng □ RL tròn □ 4.2.2.Khám phận khác Khám phận khác tìm dấu hiệu lao phối hợp: Lao hạch □ Lao màng bụng □ Lao màng tim □ Lao phổi □ Lao màng phổi □ Lao xương khớp □ Lao tiết niệu □ Lao kê □ Cận lâm sàng: 5.1 Công thức máu: Hồng cầu…… T/l, HST………g/l Bạch cầu: ………G/l, Trung tính……Tăng □ Giảm □ Bình thường □ Lympho …… Tăng □ Giảm □ Bình thường □ 5.2 Sinh hóa máu: SGOT……….SGPT……………URE………… CREATININ………… ALBUMIN……….PROTEIN………GLUCOSE………BlirubinTP…… 5.3 XQ phổi (thẳng nghiêng): - Hạch rốn phổi: khơng □ có □ - Tổn thương dạng nốt……………………………………… - Tổn thương phối hợp nốt + hạt…………………………… - Phối hợp tổn thương khác……………………………… - Tổn thương hai phổi……………………………………… - Tổn thương phổi……………………………………… - Tổn thương thùy: Trên □ Giữa □ Dưới □ - Không rõ tổn thương□ 5.4 CT scanner sọ: Giãn não thất có □ khơng □ DàyMN có □ khơng □ Ổ nhồi máu não có □ khơng □ Khác□ 5.5.Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao: * Bệnh phẩm đờm: - Soi trực tiếp: Dương tính □ Âm tính □ - Ni cấy LJ: Dươn tính □ Âm tính □ - GenXpert : Dươn tính □ Âm tính □ Tải lượng VKl thấp □ Trung bình□ Cao□ Kháng RMP có □ khơng □ * Dịch rửa dày: - HomoAFB : Dương tính □ Âm tính □ - Bactec : Dương tính □ Âm tính □ - Ni cấy LJ: Dương tính □ Âm tính □ - GenXpert : Dươn tính □ Âm tính □ Tải lượng VKl thấp □ Trung bình□ Cao□ Kháng RMP có □ không □ * Dịch não tủy: - Mầu: Vàng □ Đục □ Đỏ máu □ Trong □ - Áp lực: Nhanh □ Trung bình □ Chậm □ - Phản ứng Pandy: Dương tính □ Âm tính □ - Số lượng tế bào: ………….TB/ml L% N% - Glucose………g/l Protein………… g/l NaCl:…… - HomoAFB: Dương tính □ Âm tính □ - Bactec: Dương tính □ Âm tính □ - Ni cấy LJ: Dương tính □ Âm tính □ - GeneXpert: Âm tính□ dương tính□ Tải lượng VKl thấp □ Trung bình□ Cao□ Kháng RMP có □ khơng □ * cyto hạch, mơ bệnh hạch: Hình ảnh tế bào viêm lao □ Hình ảnh tế bào viêm khơng đặc hiệu □ 5.6 Xét nghiệm khác (nếu có) 5.7 Kết KSĐ Kháng thuốc□ Kháng thuốc□ Kháng SM□ Kháng INH□ Kháng thuốc□ Kháng thuốc□ Kháng PZA□ Kháng EMB□ Kháng đa thuốc□ Thuốc điều trị: Công thức Kết điều trị: 7.1.Nội trú Lâm sàng: Tốt lên Không thay đổi Xấu Tử vong 7.2.Ngoại trú: kết thúc điều trị Lâm sàng: Khỏi hoàn toàn Di chứng Tử vong Bỏ trị XN DNT: - Mầu: Vàng □ Đục □ Đỏ máu □ Trong □ - Áp lực: Nhanh □ Trung bình □ Chậm □ - Phản ứng Pandy: Dương tính □ Âm tính □ - Số lượng tế bào: ………….TB/ml L% N% - Glucose………g/l Protein………… g/l NaCl:…… Ngày tháng năm BS điều trị (Ký tên) BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP C S Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng so sánh kết xét nghiệm vi khuẩn lao chẩn đoán lao màng não trẻ em Tờn chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Ngoạn HÀ NỘI, THÁNG 10 NĂM 2016 CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU AFB AIDS Acid fast bacilli (Trực khuẩn kháng axit) Aquiret Immune Deficiency Syndrom BCG BN CT CTCLQG DDD EMB HIV (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) Bacilli Calmette Guierin Bệnh nhân Computer Tomography (chụp cắt lớp điện toán) Chương trình chống lao quốc gia Dịch dày Ethambutol Human Immunodeficiency Virus INH IGRAS (Virus gây giảm miễn dịch người) Isoniasid Interferon-gamma release assays INFɤ LMN LTE LJ MDR MN MP RIF PCR PZA SDD SM TB TCYTTG VK VKL VT XN (+) (-) (Phương pháp thử nghiệm giải phóng INFɤ) Interferon-gamma Lao màng não Lao trẻ em Loeweinstein Jensen Multi drug resistance (Đa kháng thuốc) Màng não Màng phổi Rifampicin Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) Pyrazynamid Suy dinh dưỡng Streptomycin Tuberculosis (Bệnh lao) Tổ chức y tế giới Vi khuẩn Vi khuẩn lao Vi trường Xét nghiệm Dương tính Âm tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình bệnh lao LMN giới Việt nam .3 1.1.1 Tình hình bệnh lao LMN giới 1.1.2.Tình hình bệnh lao LMN trẻ em Việt Nam 1.2.Tình hình kháng thuốc lao giới Việt nam .5 1.2.1 Tình hình kháng thuốc lao giới .5 1.2.2 Tình hình kháng thuốc lao Việt Nam 1.3.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng LMN trẻ em giới Việt Nam 1.4.Nghiên cứu cận lâm sàng LMN trẻ em giới Việt Nam .7 1.4.1 Chẩn đốn hình ảnh .7 1.4.2 Xét nghiệm dịch não tủy .8 1.5 Một số yếu tố thuận lợi mắc LMN trẻ em .13 1.5.1 Nguồn lây .13 1.5.2 Tiền sử tiêm phòng, ni dưỡng bệnh tật 13 1.6 Phân loại lao kháng thuốc .13 1.6.1 Định nghĩa 13 1.6.2 Cơ chế kháng thuốc: 14 1.6.3 Phân loại kháng thuốc lao 14 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu .16 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 16 2.1.2.Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn LMN nhập viện: 17 2.1.3.Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị 17 2.1.4.Tiêu chuẩn đánh giá suy dinh dưỡng 17 2.1.5.Xác định tính kháng thuốc vi khuẩn lao 18 2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ .19 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 19 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 19 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 20 2.3 Thiết kế nghiên cứu 20 2.4.Cơng thức tính cỡ mẫu, cỡ mẫu, kỹ thuật chọn mẫu: 20 2.5 Các kỹ thuật, nguyên vật liệu sử dụng nghiên cứu .20 2.6 Các phương pháp thu thập số liệu 20 2.6.1 Công cụ thu thập thông tin 20 2.6.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 20 2.7 Nội dung nghiên cứu biến số đo lường kết 20 2.7.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 20 2.7.2 Nghiên cứu cận lâm sàng 21 2.7.3.Phác đồ điều trị đánh giá kết điều trị 24 2.8 Kỹ thuật sử lý phân tích số liệu 25 2.9.Sơ đồ nghiên cứu .26 2.10 Kế hoạch nghiên cứu 27 2.10.1.Danh sách nghiên cứu viên 27 2.10.2 Kế hoạch thực .27 2.11.Đạo đức nhiên cứu .27 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1.Thông tin chung bệnh nhi LMN .28 3.1.1 Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi 28 3.1.2.Phân bố bệnh nhi theo giới 28 3.1.3 Phân bố bệnh nhi theo địa dư 29 3.2 Đặc điểm lâm sàng LMN 29 3.2.1 Thời gian phát bệnh 29 3.2.2 Chẩn đoán trước vào viện 30 3.2.3.Thời gian điều trị tuyến trước 30 3.2.4 Các triệu chứng toàn thân bệnh nhi 31 3.2.5 Triệu chứng thực thể bệnh nhi .32 3.2.6.Giai đoạn bệnh bệnh nhi nhập viện .32 3.2.7 Tiền sử mắc bệnh trước vào viện 33 3.2.8 Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây 33 3.2.9 Tiền sử tiêm phòng BCG 33 3.2.10 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhi nhập viện 34 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng LMN trẻ em 35 3.3.1.Chọc dò DNT 35 3.4.Tình hình kháng thuốc LMN trẻ em .39 3.5 Kết điều trị thời gian nội trú bệnh viện .40 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam năm 2014 Bảng 2.1:Nồng độ xác định tính kháng thuốc phương pháp tỉ lệ với số thuốc chủ yếu: 18 Bảng 2.2: Phân loại kết xét nghiệm đờm theo CTCLQG 22 Bảng 2.3.Liều lượng thuốc 24 Bảng 3.1.Tỷ lệ bệnh nhi phân bố theo nhóm tuổi .28 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi theo giới 28 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhi theo địa dư 29 Bảng 3.4:Thời gian phát bệnh 29 Bảng 3.5 Chẩn đoán trước nhập viện 30 Bảng 3.6 Thời gian điều trị tuyến trước .30 Bảng 3.7 Triệu chứng toàn thân bệnh nhi 31 Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể bệnh nhi 32 Bảng 3.9 Giai đoạn bệnh bệnh nhi nhập viện 32 Bảng 3.10 Tiền sử mắc bệnh trước vào viện 33 Bảng 3.11 Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây 33 Bảng 3.12 Tiền sử tiêm phòng BCG .33 Bảng 3.13 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhi nhập viện 34 Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhi mắc LMN phối hợp lao phận khác 34 Bảng 3.15 Màu sắc DNT bệnh nhi .35 Bảng 3.16 Nồng độ Protein DNT kết phản ứng Pandy .35 Bảng 3.17 Nồng độ đường, muối DNT 36 Bảng 3.18 Số lượng tế bào DNT 36 Bảng 3.29 Thành phần tế bào DNT .36 Bảng 3.20 Phát AFB, vi khuẩn lao DNT 37 Bảng 3.21 Kết Phương pháp Gene Xpert Mtb/Rif DNT 37 Bảng 3.22 Kết VKL DNT phương pháp Gen Expert Mtb/Rif , nuôi cấy Batec .38 Bảng 3.23 Hình ảnh tổn thương phim chụp CTscanner sọ 38 Bảng 3.24 Tỷ lệ bệnh nhi có hình ảnh tổn thương lao phổi phối hợp phim chụp Xquang phổi thường quy, CTscanner ngực 38 Bảng 3.25 Các chủng VKL kháng từ thuốc trở lên .39 Bảng 3.26 Các chủng VKL kháng loại thuốc 40 Bảng 3.27 Kết điều trị thời gian nội trú bệnh viện nhóm VKL âm tính .40 Bảng 3.28 Kết điều trị thời gian nội trú bệnh viện nhóm VKL dương tính .41 ... "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng so sánh kết xét nghiệm vi khuẩn lao chẩn đoán lao màng não trẻ em với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao màng naõ trẻ em điều trị... tiêu chuẩn nghiên cứu vi n chẩn đốn khơng phaỉ lao màng não 21 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu Bệnh vi n phổi trung ương 2.2.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng... đồ nghiên cứu SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BỆNH NHI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN LMN, TUỔI ≤ 16 ( TỪ THÁNG 7/2007 – 10/2016) Đặc điểm lâm sàng: Đặc điểm cận -Tuổi, giới lâm sàng: - Lý nhập vi n -Xquang thường -Chẩn đoán