NGHIÊN cứu đái THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hải PHÒNG năm 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường bệnh mang tính xã hội có xu hướng gia tăng rõ rệt năm gần đây, có đái tháo đường thai kỳ Đây thể bệnh đặc biệt đái tháo đường vấn đề đáng quan tâm y tế cộng đồng số lượng bệnh nhân ngày gia tăng hậu quả, biến chứng cho người mẹ thai nhi ngày phức tạp Có nhiều chứng mối liên hệ ĐTĐTK với tăng tỷ lệ biến cố chu sinh mẹ thai nhi [1] tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai, hội chứng suy hô hấp cấp, tử vong chu sinh, thai to gây đẻ khó… [2], [3] Người mẹ bị đái tháo đường thời kỳ có thai có nguy tăng huyết áp, đặc biệt nguy mắc đái tháo đường type thực sau [4], [5], [6] Do đó, việc tầm sốt chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ đóng vai trò quan trọng giúp nhà lâm sàng theo dõi, điều trị kịp thời, từ phòng ngừa tai biến thai sản hạn chế hậu lâu dài Hiện giới có nhiều hướng dẫn tầm sốt chẩn đoán ĐTĐTK khác hiệp hội Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ, Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội ĐTĐTK Úc, Tổ chức sức khỏe Thế giới… Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1% 16% phụ nữ có thai [4], [7], [8], [9] Ở Mỹ tỷ lệ 3% - 5% (1993), Singapore 3,2%, Thái Lan 2,5%, Ấn độ 2,0% [10] Sự dao động có khác chiến lược tầm sốt tiêu chí chẩn đốn đặc thù dân số nghiên cứu Nghiên cứu HAPO tiến hành năm 2008 quốc gia, chẩn đốn ĐTĐTK nghiệm pháp dung nạp Glucose75 gram, tỷ lệ ĐTĐTK 17,8% [11] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu ĐTĐTK, nghiên cứu xác định tỷ lệ ĐTĐTK theo chiến lược tầm sốt tiêu chí chẩn đốn khác Nghiên cứu tác giả Ngô Thị Kim Phụng với cỡ mẫu 808 ca, thành phố Hồ Chí Minh, tầm soát ĐTĐTK nghiệm pháp thử máu mao mạch sau uống 50 gram Glucose chẩn đoán nghiệm pháp dung nạp Glucose uống 75 gram theo tiêu chí WHO Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK 3,9% [12] Năm 2000, theo Nguyễn Thị Kim Chi tỷ lệ bệnh 3,6% [13] Năm 2004, Tạ Văn Bình cộng nghiên cứu thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tăng lên 5,7% [14] Năm 2007, Tô Thị Minh Nguyệt nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ bệnh 10,69% [15] Năm 2012, Nguyễn Lê Hương Đỗ Quan Hà công bố tỷ lệ ĐTĐTK 11,4% qua nghiên cứu 429 thai phụ sàng lọc bệnh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương [16] Tuy nhiên, đến chưa có nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai phụ thành phố Hải Phòng lỗ hổng chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ mang thai Vì vậy, tiến hành nghiên cứu sàng lọc đái tháo đường thai kỳ nghiệm pháp dung nạp Glucose 75gr cho phụ nữ đến khám thai Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng năm 2015 nhằm hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ số thai phụ đến khám Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng theo tiêu chuẩn Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2008 2012 Mô tả số yếu tố nguy thai phụ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng năm 2015 Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Theo định nghĩa Tổ chức Sức khỏe giới (WHO), Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu, "đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) tình trạng rối loạn dung nạp Glucose máu mức độ và/ tăng đường huyết khởi phát phát lần lúc mang thai" [9] Định nghĩa chấp nhận bao gồm hai tình hồn tồn khác nhau: (i) ĐTĐ type chưa phát từ trước có thai, chẩn đoán vào quý đầu quý thai kỳ với tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết dai dẳng sau sinh, (ii) ĐTĐ thai kỳ, xuất q trình có thai chấm dứt sau sinh Định nghĩa khơng phân biệt sau sinh bệnh nhân tăng Glucose máu hay không Một số tác giả muốn phân biệt đái tháo đường thai kỳ tăng đường huyết trung bình thai kỳ, tùy thuộc vào mức độ bất thường xét nghiệm chẩn đoán Tuy nhiên, khác biệt không cần thiết hai trường hợp, mức độ rối loạn dung nạp Glucose máu có liên quan đến thiếu hụt tiết Insulin Đái tháo đường thai kỳ tăng đường huyết nhẹ nên điều trị thực thể 1.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Giai đoạn mang thai đánh dấu tượng đề kháng Insulin mức độ lớn để thích ứng với thay đổi q trình chuyển hóa Glucose Chính đề kháng Insulin ngày tiến triển đảo ngược gây thay đổi tiết Insulin người phụ nữ có thai yếu tố thuận lợi thúc đẩy xuất rối loạn dung nạp đường huyết ĐTĐTK xảy tình trạng khánh Insulin tăng kịch phát xuất song song với thiếu hụt tương đối hormon [17] 1.2.1 Hiện tượng kháng Insulin phụ nữ có thai Sự đề kháng Insulin gan tượng sinh lý xuất từ ngày đầu thời kỳ thai nghén nhằm tiết kiệm Glucose có sẵn máu mẹ cho thai chế thay đổi đến chưa biết rõ [18], [19] Một số nhà nghiên cứu đề cập đến bất thường mối liên kết Insulin receptor có biến đổi đằng sau phức hợp Insulin- receptor Insulin thải trừ chủ yếu qua gan mà hoạt động gan lại suy giảm phụ nữ có thai Những tượng sinh lý coi thay đổi mang tính thích nghi suốt thời kỳ thai nghén kéo theo tăng khả sẵn có Insulin ngoại vi Hiện tượng tăng tiết Insulin máu phản ứng chủ yếu xảy sau bữa ăn Sau tiến hành nghiệm pháp tăng Glucose máu đường uống, người ta quan sát thấy nồng độ Insulin máu thai phụ có bệnh lý ĐTĐTK cao so với thai phụ bình thường Nhưng khả phản ứng Insulin với đơn vị Glucose máu lớn đáng kể phụ nữ dung nạp đường huyết bình thường so với bệnh nhân ĐTĐTK Bệnh nhân ĐTĐTK có đỉnh huyết tương Insulin chậm so với thai phụ khơng có bệnh Sự nhạy cảm tế bào β Glucose làm cho khả tiết Insulin bị giảm bớt Để thích nghi với tượng này, phụ nữ ĐTĐTK thai phụ bình thường có thay đổi cấu trúc chức đảo tụy qua hình ảnh phì đại tăng sản tế bào β giải phẫu bệnh [20], [21] Mặt khác, gần đây, Oztekin O đề xuất giả thiết phát triển ĐTĐTK kích hoạt kháng nguyên- thai nhi Kháng ngun bạch cầu người loại G (HLA-G), có chức để bảo vệ thai nhi khỏi bị công miễn dịch cách gây độc tế bào phản ứng tế bào T, với kháng ngun màng ni, cơng nhận có tác dụng bảo vệ tế bào đảo tụy Sự tương tác HLA-G yếu tố hạt nhân-κB (NF-κB) đề nghị chất để phát triển ĐTĐTK Tác giả nhận thấy phát triển ĐTĐ type bệnh nhân cấy ghép tạng tương tự phát triển ĐTĐ thai kỳ Trong hai trường hợp, có tượng kháng nguyên gây q trình “gen hóa” ĐTĐ Nếu nghiên cứu tương lai tiếp tục hỗ trợ cho giả thuyết này, sử dụng HLA-G tái tổ hợp cho cơng tác phòng chống ĐTĐTK cho bệnh nhân có nguy cao [22] 1.2.2 Bài tiết hormon thời gian mang thai Có nhiều yếu tố khác điều chỉnh thúc đẩy trình tiết Insulin tượng đề kháng Insulin, hormon tiết thời kỳ thai nghén: Estrogen, Progesteron, Prolactin, Cortisol, hPLvà Leptin [17] Các hormon sản xuất tăng dần lên thời kỳ mang thai phần lớn góp phần gây kháng Insulin gây rối loạn chức tế bào β tụy Nửa đầu thai kỳ có tăng nhạy cảm với Insulin, tạo điều kiện cho tích trữ mỡ thể mẹ Nửa sau thai kỳ có tượng kháng Insulin, đồng thời thai phát triển nhu cầu Insulin thai phụ tăng gây tình trạng thiếu Insulin cách tương đối Kết chế thai kỳ ban đầu đường máu lúc đói có xu hướng giảm dần thấp vào khoảng tuần lễ thứ 17 (hoặc 19) sau thụ tinh Tuy nhiên, tăng đường máu sau ăn diễn suốt q trình thai nghén đóng vai trò quan trọng dòng chảy dinh dưỡng rau- thai Mặt khác, nồng độ Progesteron, Estrogen, hPL, Cortisol rau thai thể thai nhi tiết song song với đường cong phát triển thai Nồng độ hormon tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi làm tăng tiết đảo tụy, giảm đáp ứng với Insulin tăng tạo ceton Do đó, ĐTĐTK thường xuất vào tuần thứ 24 thai kỳ, mà rau thai sản xuất lượng đủ lớn hormon gây kháng Insulin Đến nay, chế sinh lý bệnh ĐTĐTK chưa sáng tỏ Tuy nhiên tượng quan sát thấy bệnh nhân ĐTĐTK dường hồn tồn giống với ĐTĐ type Như vậy, coi ĐTĐTK ĐTĐ type mặt bệnh [23] 1.2.3 Các giai đoạn thai kỳ ảnh hưởng tình trạng tăng Glucose máu lên phát triển thai Một thai kỳ bình thường kéo dài tháng 10 ngày (40 tuần) chia làm giai đoạn, giai đoạn kéo dài tháng [24] Trên bệnh nhân ĐTĐ rõ, thai có dị tật ảnh hưởng lớn đến tương lai trẻ, có phải đòi hỏi phẫu thật chỉnh hình Tỷ lệ dị tật thai nhi có mẹ bị bệnh ĐTĐ - 12% so với 2% thai nhi có mẹ khơng mắc bệnh ĐTĐ, tỷ lệ dị tật cao ĐTĐ không điều trị tốt, tuần đầu thai kỳ * Ba tháng đầu thai kỳ: giai đoạn nang trứng, gồm tuần đầu thai kỳ Sự điều hoà Glucose giai đoạn đầu thai kỳ có ý nghĩa to lớn hình thành đóng ống thần kinh Tăng Glucose máu nặng gây dị tật ống thần kinh hở, sọ nhỏ, phù màng tim Ngoài tăng Glucose máu với tăng ceton máu gây nhiều dị tật bẩm sinh khác tháng đầu thai kỳ Vì cần kiểm tra Glucose máu cho thai phụ có nguy cao bị ĐTĐTK từ lần khám thai giai đoạn [25] * Ba tháng thai kỳ: Thai nhi tiếp tục phát triển trưởng thành Đây giai đoạn tất tế bào não có mặt suốt đời hình thành Giả thiết cho tăng ceton máu thai kỳ gây giảm trí thơng minh trẻ có nhiều tranh cãi Thực tế bào não thai nhi người trưởng thành sử dụng ceton làm lượng oxy hoá Trong trường hợp tăng ceton máu đói toan ceton ĐTĐ làm giảm hình thành Pyrimidin não thai chuột, tác dụng ceton gây ức chế vào bước gần phản ứng hình thành acid Orotic Qua quan sát trên, người ta thấy số lượng tế bào não hoạt động trí tuệ có tương quan với tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ trẻ [26] * Ba tháng cuối thai kỳ: Tăng Glucose máu vào giai đoạn không gây dị tật bẩm sinh cho thai lại gây thai to Nhiều trường hợp mẹ ĐTĐTK kiểm sốt khơng tốt có thai q phát triển tăng tích chữ mỡ, gia tăng chiều dài, gia tăng tỷ lệ bụng/đầu ngực/đầu tăng Glucose máu mẹ làm Glucose máu thai tăng, kích thích tụy thai sản xuất Insulin làm phát triển nhanh tế bào mỡ, [27] Việc phát tượng sản tiểu đảo tuỵ, tăng khối lượng tổ chức nhạy cảm với Insulin thai to bà mẹ bị ĐTĐTK chứng minh giả thuyết tăng Glucose máu gây tăng tiết Insulin Pedersen [16] Định lượng C peptid (thể tiết Insulin nội sinh) huyết tương dây rốn dịch ối trường hợp thai to, thấy gia tăng rõ rệt so với trường hợp thai bình thường Kiểm sốt tốt Glucose máu bà mẹ ĐTĐTK ngăn ngừa nguy thai to, nhiên Glucose máu mẹ xuống thấp (< 110mg/dl sau ăn) làm cho thai phát triển gây nhiều biến chứng tai hại khác cho thai Ngược lại, thai số bà mẹ bị đái tháo đường lâu, có biến chứng mạch máu thường phát triển tử cung, nguyên nhân tưới máu nuôi dưỡng cho tử cung- rau thai Một nguyên nhân khác thường gặp kiểm soát đường huyết chặt (đường huyết sau ăn trung bình < 6,1 mmol/l) ảnh hưởng đến phát triển thai tử cung hình ảnh siêu âm thấy tất đường kính thai nhi mức bình thường vòng bụng chịu ảnh hưởng nhiều 1.3 Hậu ĐTĐTK 1.3.1 Đối với mẹ Hậu rõ ràng ĐTĐTK gây cho mẹ, bệnh lý tăng huyết áp có thai tăng nguy mổ lấy thai (i) Tăng huyết áp thai kỳ Đây bệnh cảnh THA xuất nửa sau thai kỳ (20 tuần cuối) phụ nữ trước có số huyết áp bình thường Nó xuất thai phụ có ĐTĐTK nhiều so với nhóm chứng, theo cơng trình nghiên cứu Philipson (8% so với 4%), Suhonen (19,8% so với 6,1%) theo nghiên cứu DIAGEST (17% so với 6%) [23], [28] (ii) Nguy mổ lấy thai Đây nguy chiểm tỷ lệ cao bệnh nhân ĐTĐTK, nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm thai to (DIAGEST: 20% so với 9%) Thai có trọng lượng lớn sinh, thường có tập trung mỡ vào phần ngực, vai thường gây ngơi bất thường [28] Việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai thai phụ ĐTĐTK giải thích định rộng rãi bác sĩ e ngại tai biến thai to đẻ đường [29] Tuy nhiên, xu hướng giảm không giống nghiên cứu 1.3.2 Đối với Hậu ĐTĐTK thai nhi tăng tỷ lệ tử vong chu sinh, dị tật bẩm sinh, tăng nguy biến chứng chuyển hóa, suy hơ hấp sinh non (i) Tử vong chu sinh Nguy nhóm thai phụ ĐTĐTK theo O'Sullivan 6,5% so với 1,5% nhóm khơng ĐTĐTK (1973) Theo Jovanovic gần cho thấy khơng có khác biệt đáng kể hai nhóm đường huyết kiểm soát tốt Tất nhiên tiến sản khoa sơ sinh giải thích cho khác O’Sullivan Jovanovic, trường hợp tử vong thai nhi bệnh ĐTĐTK báo cáo, nghiên cứu dịch tễ mở rộng cần thiết [23] (ii) Dị tật bẩm sinh Điều nhiễu tranh cãi Hầu khơng tìm thấy gia tăng nguy dị tật bẩm sinh bà mẹ ĐTĐTK quần thể người Ấn Độ Pima Đó dị tật xuất muộn, sau giai đoạn phôi thai cân carbonhydrate Nghiên cứu DIAGEST khơng tìm thấy khác biệt đáng kể dân số biến chứng dị tật bẩm sinh ĐTĐTK dân số bình thường Tuy nhiên, nghiên cứu lớn 145.196 phụ nữ đẻ bệnh viện Parkland (Dallas, Texas) cho thấy tỷ lệ cao đáng kể dị tật phụ nữ mắc ĐTĐ tiền thai kỳ (6,1%) phụ nữ điều trị chế độ ăn Insulin (4,5%) so với phụ nữ không bị ĐTĐ (1,5%) Phụ nữ bị ĐTĐ tiền thai kỳ phụ nữ có bệnh ĐTĐ mang thai điều trị Insulin có nguy đẻ dị tật cao gấp - lần so với phụ nữ không bị ĐTĐ [30] (iii) Thai to Định nghĩa thai to thai có trọng lượng lớn 4000 gr 4500 gr theo số tác giả [23], lớn 90% bách phân vị đường cong cân nặng chuẩn, Mamelle phân theo giới tính tuổi thai Thai to tăng đường máu mẹ qua rau thai làm đường máu thai tăng 10 kích thích tụy thai tăng sản xuất Insulin gây cường Insulin thai Insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng cách trực tiếp gián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng IGF - IGF - Một số yếu tố khác góp phần làm tăng tỷ lệ thai to mẹ béo phì, tăng cân mức thời gian mang thai Trẻ có cân nặng lớn sinh bà mẹ ĐTĐ đặc trưng tình trạng tăng tích lũy mỡ ngực, vai dễ dẫn đến sang chấn sinh mắc vai, gãy xương đòn, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, bầm tím… (iv) Các biến chứng chuyển hóa: hạ đường máu, hạ canxi máu, đa hồng cầu, tăng Bilirubin máu, hậu tình trạng tăng Insulin bào thai • Hạ Glucose máu sơ sinh Hạ Glucose máu sơ sinh xác định lượng Glucose máu 0,3 g/l nhi đủ tháng 0,2 g/l nhi non tháng Tỷ lệ ước tính sơ sinh bị hạ Glucose máu khác (2,5 - 19%) theo định nghĩa sinh học và/hoặc theo lâm sàng Nó thường xảy 24 đến 48 đầu sau sinh Đây hậu tình trạng tăng tiết Insulin thai nhi để thích ứng với nồng độ đường huyết cao mẹ, hậu thiếu Glucagon dự trữ gan đứa trẻ, suy giảm khả tiết catecholamine tuyến thượng thận gây giảm thấp nồng độ Glucose máu trẻ sinh [31] • Hạ canxi máu Tình trạng xác định nồng độ canxi huyết thấp 80 mg/l trẻ đủ tháng thấp 70 mg/l trẻ non tháng [23] Hạ canxi máu thường khơng có triệu chứng tỷ lệ 5,5% theo Hod [31] Tác giả lý giải chế bệnh sinh hạ canxi máu trẻ sơ MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT ADA BMI CNGOF American Diabete Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Body Mass Index Chỉ số khối thể Collège National des Gynécologues Trường Đại học Quốc gia Pháp et Obstétriciens Francais ĐTĐ ĐTĐTK EADS Les FDA Diabète Européenne Food Drugs Administration HAPO HAS HbA1C IADPSG IDF NDDG Etudes Hyperglycemia d’Association and Sản, Phụ khoa Đái tháo đường Đái tháo đường thai kỳ du Hiệp hội nghiên cứu bệnh ĐTĐ châu Âu Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ Adverse Tăng đường huyết kết Pregnancy Outcomes Haute Aurorité de Santé cục xấu thai kỳ Cơ quan Y tế Pháp Hemoglobulin A1C International Association of Diabetes Hiệp hội Quốc tế Đái tháo and Pregnancy Study Group đường thai kỳ International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế The U.S National Diabetes Data Nhóm Dữ liệu Đái tháo đường Group NPDN OGTT RLDN THA WHO XN Oral Glucose Tolerance Test World Health Organization CĐ YTNC Quốc gia Hoa Kỳ Nghiệm pháp dung nạp Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống Rối loạn dung nạp Tăng huyết áp Tổ chức Sức khỏe Thế giới Xét nghiệm Chẩn đoán Yếu tố nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 1.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 1.2.1 Hiện tượng kháng Insulin phụ nữ có thai .4 1.2.2 Bài tiết hormon thời gian mang thai 1.2.3 Các giai đoạn thai kỳ ảnh hưởng tình trạng tăng Glucose máu lên phát triển thai 1.3 Hậu ĐTĐTK 1.3.1 Đối với mẹ .8 1.3.2 Đối với 1.3.3 Những hậu lâu dài 12 1.4 Các yếu tố nguy ĐTĐTK .14 1.5 Chẩn đoán ĐTĐTK 16 Một nghiên cứu so sánh tiêu chí chẩn đốn ADA 2010, IADPSG, ADIPS WHO việc tầm soát sớm ĐTĐ thai kỳ thai phụ Việt Nam tiến hành năm 2013 công bố kết sau [45]: 19 Phương pháp tầm soát 20 % BN chẩn đoán ĐTĐTK .20 ADA 2010 20 5,9 20 IADPSG 20 20,4 20 ADIPS 20 20,8 20 WHO .20 24,3 20 Cũng theo nghiên cứu này, dùng ngưỡng nguy 3%, tiêu chí ADA năm 2010 có độ nhạy 93% chẩn đốn ĐTĐ thai kỳ Tầm sốt có chọn lọc làm giảm 27% nghiệm pháp dung nạp Glucose tầm soát đại trà Các tác giả kết luận chiến lược ADA 2010 tiếp cận hợp lý điều kiện hạn chế nguồn lực Việt Nam 20 1.6 Theo dõi điều trị ĐTĐTK .20 1.6.1 Mục tiêu đường huyết 20 1.6.2 Tập luyện chế độ dinh dưỡng 20 1.6.3 Điều trị thuốc 21 1.7 Dự phòng ĐTĐTK .21 1.8 Các nghiên cứu nước sàng lọc ĐTĐTK .23 Chương .27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu .27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu .28 2.3.1 Nghiên cứu mô tả tiến cứu .28 2.3.2 Cỡ mẫu tính theo cơng thức 28 Thực tế, từ tháng 02 đến tháng năm 2015, thu thập số liệu nghiên cứu 885 thai phụ phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu .28 2.3.3 Các bước tiến hành sàng lọc chẩn đoán 28 2.4 Phương tiện nghiên cứu 34 2.5 Xử lý số liệu .34 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 34 Chương .36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 Trong thời gian tiến hành nghiên cứu năm 2015, lựa chọn 885 thai phụ đến khám, quản lý thai nghén làm nghiệm pháp dung nạp Glucose máu Khoa Khám yêu cầu, Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu .36 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 36 3.1.1 Tuổi thai phụ 36 36 Nhận xét: 36 - Độ tuổi trung bình thai phụ 28,84 ± 5,10 tuổi 36 - Nhóm thai phụ từ 25 - 29 tuổi chiếm tỉ lệ cao 42,9% (379/885) .36 - Nhóm thai phụ 40 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 2,4% (21/885) .36 3.1.2 Đặc điểm địa dư đối tượng nghiên cứu 37 37 3.1.3 Tỷ lệ đẻ so, rạ đối tượng nghiên cứu 37 3.1.4 Phân bố tuổi thai đối tượng nghiên cứu 38 3.1.5 Tần suất yếu tố nguy cao nhóm đối tượng nghiên cứu 38 3.1.6 Đặc điểm BMI trước mang thai nhóm đối tượng nghiên cứu 39 Nhận xét: Phần lớn thai phụ có BMI trước mang thai ngưỡng bình thường (67,6%) Chỉ có 14,0% thai phụ thuộc nhóm thừa cân, béo phì từ trước mang thai 40 Phân loại BMI 40 n 40 % .40 Tuổi (năm) 40 BMI (kg/m2) 40 Nhẹ cân (< 18,5) .40 163 40 18,4 40 26,87 ± 4,36 40 17,61 ± 0,77 40 Bình thường (18,5 - 22,9) 40 598 40 67,6 40 29,06 ± 5,10 40 20,40 ± 1,13 40 Thừa cân (23 - 24,9) .40 73 40 8,2 40 30,68 ± 5,55 40 23,50 ± 0,39 40 Béo phì độ (25 - 29,9) 40 36 40 4,1 40 29,50 ± 4,42 40 26,44 ± 0,94 40 Béo phì độ (> 30) 40 15 40 1,7 40 31,07 ± 5,76 40 26,66 ± 2,98 40 Tổng 40 885 40 100 40 p < 0,000 40 20,49 ± 2,33 40 Nhận xét: BMI trước mang thai tăng dần theo tuổi thai phụ 40 3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 40 3.2.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 40 ADA 2012 41 ADA 2008 41 Tổng 41 p 41 ĐTĐTK .41 Không 41 ĐTĐTK .41 Tỷ lệ 41 ĐTĐTK .41 ĐTĐTK .41 Không 41 ĐTĐTK .41 Tỷ lệ ĐTĐTK .41 Có YTNC cao 41 200 41 245 41 44,9% 41 103 41 342 41 23,1% 41 445 41 < 0,000 41 Không YTNC cao .41 131 41 309 41 29,8% 41 60 41 377 41 13,6% 41 440 41 < 0,000 41 Chung 41 331 41 545 41 37,4% 41 163 41 722 41 18,4% 41 885 41 < 0,000 41 Nhận xét: Tỷ lệ ĐTĐTK chung cho quần thể, nhóm thai phụ có YTNC cao khơng có YTNC cao theo tiêu chuẩn ADA 2012 cao theo tiêu chuẩn ADA 2008 (p < 0,000) 41 3.2.2 Tỷ lệ ĐTĐTK phát thời điểm NPDN Glucose máu 41 Số lượng 41 Tỷ lệ (%) 41 Đói (> 5,1 mmol/l) 41 98 41 29,6 41 Sau 1h (> 10,0 mmol/l) 41 197 41 59,5 41 Sau 2h (> 8,5 mmol/l) 41 36 41 10,9 41 Chung 41 331 41 100 41 Nhận xét: 41 - Chỉ có 29,6% thai phụ có tăng Glucose máu lúc đói 41 - Tỷ lệ thai phụ tăng Glucose máu sau uống Gluose 1h cao (59,5%) 41 3.2.3 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng YTNC cao 41 Nhận xét: 38,9% thai phụ có kết NPDN Glucose máu trước 24 tuần âm tính, chẩn đốn ĐTĐTK sau thời điểm 24 - 28 tuần .43 3.3 Mối liên quan số yếu tố nguy ĐTĐTK 43 3.3.1 Liên quan tuổi thai phụ tỷ lệ ĐTĐTK 43 3.3.2 Liên quan tuổi thai ĐTĐTK .43 3.3.3 Liên quan tiền sử sản khoa ĐTĐTK 44 3.3.4 Liên quan số yếu tố nguy cao ĐTĐTK 45 Nhận xét: Không có mối liên quan tình trạng thai to so với tuổi thai đa ối thời điểm thai phụ đến khám đái tháo đường thai kỳ 49 Chương .50 BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 50 4.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 54 4.2.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn ADA 2008 ADA 2012 .54 4.2.2 Tỷ lệ ĐTĐTK phát thời điểm nghiệm pháp dung nạp Glucose máu 56 Phần lớn thai phụ có kết Glucose máu tăng thời điểm sau uống Glucose 1h (59,5%), có 29,6% thai phụ tăng Glucose máu lúc đói 10,9% thai phụ tăng Glucose máu sau uống Glucose 2h Như vậy, vào giá trị Glucose máu lúc đói bỏ sót 71% bệnh nhân ĐTĐTK khơng chẩn đoán Nếu giá trị Glucose máu lúc đói sau 1h nghiệm pháp khơng cần kéo dài, hạn chế phiền phức cho bệnh nhân lại bỏ qua 10,9% trường hợp mắc bệnh 56 Trong nghiên cứu HAPO, ĐTĐTK phát nhiều Glucose máu lúc đói (55%) Singapore thành phố Hồ Chí Minh (Việt Nam) tương tự, Thái Lan thành phố Hải Phòng (Việt Nam) chủ yếu giá trị Glucose máu 1h (64% - 59,5%) Tất nghiên cứu có tỷ lệ ĐTĐTK chẩn đoán thời điểm 2h sau uống Glucose thấp 57 4.2.3 Mối liên quan số lượng yếu tố nguy cao ĐTĐTK .57 Bảng 3.7 cho thấy số lượng thai phụ có khơng có YTNC cao ĐTĐTK nghiên cứu (lần lượt 50,3%; 49,7%) Biểu đồ 3.4 cho thấy có YTNC cao làm tăng nguy mắc ĐTĐTK lên 1,926 lần (95%CI: 1,46 - 2,54, p < 0,000) Mặt khác, tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo số lượng YTNC cao (p < 0,000) Nếu thai phụ khơng có YTNC cao tỷ lệ mắc ĐTĐTK 29,8%, có YTNC cao tỷ lệ 40,7%, có YTNC cao tỷ lệ 58,2%, có YTNC cao tỷ lệ 70,6% Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Khoa Diệu Vân Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai Tác giả cho rằng, thai phụ có YTNC 100% mắc ĐTĐTK 57 4.2.4 Mối liên quan số yếu tố nguy cao ĐTĐTK 57 KẾT LUẬN 65 Qua nghiên cứu 885 thai phụ đến khám, quản lý thai nghén làm nghiệm pháp dung nạp Glucose máu để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ Khoa Khám bệnh yêu cầu, Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ tháng 02 đến tháng năm 2015, rút số kết luận sau: 65 1.Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chuẩn Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2008 2012: 65 Tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2012 37,4%, cao so với tiêu chuẩn ADA 2008 18,4% (p < 0,000) 65 59,5% thai phụ có kết tăng Glucose máu thời điểm sau uống đường 1h, có 29,6% thai phụ tăng Glucose máu lúc đói 10,9% thai phụ tăng Glucose máu sau uống đường 2h 65 Tuổi thai trung bình phát ĐTĐTK 23,57 ± 6,28 Nhóm thai phụ có YTNC cao chẩn đốn bệnh sớm nhóm thai phụ khơng có YTNC cao khoảng tuần (21,48 tuần so với 25,68 tuần, p < 0,000) .65 2.Một số yếu tố nguy cao thai phụ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 65 Tỷ lệ ĐTĐTK tăng đồng biến theo tuổi thai phụ (p < 0,000) 65 Một số yếu tố nguy ĐTĐTK là: 65 Tiền sử sinh 4000gr (OR = 2,40, 95%CI: 1,31 - 4,41) 65 Tiền sử gia đình ĐTĐ hệ thứ (OR = 2,34, 95%CI: 1,37 - 4,02) 65 Hội chứng buồng trứng đa nang (OR = 2,29, 95%CI: 1,37 - 3,83) .65 Tiền sử thai lưu không rõ nguyên nhân (OR = 2,18, 95%CI: 1,47 - 3,22) 66 Thừa cân, béo phì (OR = 1,69, 95%CI: 1,16 - 2,48) .66 Đối với thai phụ có BMI trước mang thai mức bình thường (18,3 - 22,9), tăng kg cân nặng hai quý đầu làm tăng nguy mắc ĐTĐTK lên 1,62 lần so với nhóm thai phụ tăng kg (5%CI: 1,44 1,86, p= 0,005) 66 Khơng có mối liên hệ tình trạng Glucose niệu (+), tình trạng thai to đa ối thời điểm làm NPDN Glucose máu thai phụ với ĐTĐTK (p > 0,05) 66 KIẾN NGHỊ 67 Qua nghiên cứu này, đưa kiến nghị sau: 67 Nên tiến hành sàng lọc đái tháo đường thai kỳ cách thường quy theo hướng dẫn Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng .67 TÀI LIỆU THAM KHẢO .68 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Khuyến cáo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK 17 NPDN Glucose 75 gram [9] .17 Bảng 1.2 Chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG 18 Cách tiếp cận 18 Tiêu chí 18 Đường máu 18 lúc đói 18 Đường máu 18 sau 18 Đường máu 18 sau 18 75 gr đường 18 IADPSG 18 92 mg/dl 18 180 mg/dl 18 153 mg/dl 18 5,1 mmol/l 18 10,0 mmol/l 18 8,5 mmol/l 18 IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 18 Bảng 1.3 Tỷ lệ ĐTĐTK Việt Nam năm 2013 19 theo tiêu chí tầm soát khác .19 Bảng 1.4 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số tác giả 23 (các nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau) .23 Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK theo tác giả Việt Nam 24 Bảng 2.1 Đánh giá BMI theo WHO 29 Bảng 2.2 Tiêu chí chẩn đốn ĐTĐTK NPDN với 75 gram Glucose uống theo ADA 2012 ADA 2008 [4] 33 Bảng 3.1 Phân bố tuổi thai đối tượng nghiên cứu 38 Tuổi thai (tuần) 38 Số lượng (n) 38 Tỷ lệ (%) 38 < 12 tuần 38 93 38 10,5 38 12 - 17 38 82 38 9,3 38 18 - 23 38 163 38 18,4 38 24 - 28 38 547 38 61,8 38 Tổng 38 885 38 100 38 Nhận xét: 38 - Phần lớn thai phụ đến khám qua tuần thai thứ 24 (61,8%) 38 - Chỉ có 10,5% thai phụ đến khám có thai tháng đầu .38 Bảng 3.2 Số lượng yếu tố nguy cao đối tượng nghiên cứu 38 Nhận xét: 38 - Tỷ lệ thai phụ có YTNC cao ĐTĐTK khơng có YTNC cao (50,3% so với 49,7%) 38 - Trong nhóm thai phụ có YTNC cao ĐTĐTK, 349/445 thai phụ có YTNC cao (chiếm 78,4%) Chỉ có 17,7% đối tượng có YTNC cao 3,9% đối tượng có YTNC cao trở lên .38 Bảng 3.3 Tần suất yếu tố nguy cao thai phụ 38 Bảng 3.4 So sánh tuổi trung bình BMI trước mang thai đối tượng nghiên cứu theo phân loại BMI 40 Bảng 3.5 So sánh tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA 2012 ADA 2008 40 Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK phát thời điểm khác 41 (đói, 1h, 2h sau uống Glucose) NPDN Glucose máu theo ADA 2012 41 42 Bảng 3.7 Tỷ lệ ĐTĐTK nhóm thai phụ phải làm lần NPDN Glucose .42 Bảng 3.8 Liên quan tuổi thai phụ ĐTĐTK 43 Bảng 3.9 Tuổi thai trung bình chẩn đoán ĐTĐTK 43 đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.10 Mối liên quan tiền sử sản khoa ĐTĐTK 44 Bảng 3.11 OR số yếu tố nguy cao có liên quan đến ĐTĐTK 45 Bảng 3.12 Liên quan số BMI trước mang thai thai phụ 47 ĐTĐTK 47 Bảng 3.13 Chỉ số BMI trước mang thai trọng lượng tăng thai phụ nhóm có ĐTĐTK khơng ĐTĐTK .48 Bảng 3.14 Mối liên hệ trọng lượng tăng đến hết quý ĐTĐTK thai phụ có BMI bình thường trước mang thai 48 Kết bảng 3.2 3.3 cho thấy, tỷ lệ thai phụ có YTNC cao ĐTĐTK khơng có YTNC cao (50,3% so với 49,7%) Trong nhóm thai phụ có YTNC cao ĐTĐTK, 349/445 thai phụ có YTNC cao (chiếm 78,4%) Chỉ có 17,7% đối tượng có YTNC cao 3,9% đối tượng có YTNC cao trở lên Tần suất gặp thai phụ có Glucose niệu (+) cao (18,5%), tiếp đến thừa cân, béo phì (14,0%) tiền sử thai lưu khơng rõ ngun nhân (13,2%) Có 2% thai phụ đến khám có tiền sử ĐTĐTK (9/885) tiền sử rối loạn dung nạp Glucose máu (7/885) 51 Theo đó, tỷ lệ thai phụ có YTNC cao ĐTĐTK theo nghiên cứu cao so với nghiên cứu Vũ Bích Nga (16,8%) [25] Tỷ lệ thai phụ thừa cân, béo phì cao (chúng tơi: 14,0%, Vũ Bích Nga: 9,9%) Như vậy, thấy tỷ lệ thai phụ thừa cân, béo phì có xu hướng gia tăng tương lai, số lượng thai phụ có YTNC cao tăng lên Do đó, bác sĩ sản khoa cần ý khai thác, phát YTNC cao để sàng lọc, phát sớm ĐTĐTK, để điều trị kịp thời, hạn chế tai biến xảy 51 Bảng 4.1 Tỷ lệ biến cố sản khoa lần mang thai trước 52 thai phụ ĐTĐTK qua số nghiên cứu .52 Bảng 4.2 Tỷ lệ thừa cân béo phì, BMI trung bình trước mang thai thai phụ ĐTĐTK qua số nghiên cứu Việt Nam .54 Bảng 4.3 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số nghiên cứu 55 Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐTĐTK phát thời điểm khác 57 (đói, 1h, 2h sau uống Glucose) NPDN Glucose 57 Bảng 4.5 Tuổi trung bình thai phụ ĐTĐTK 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai phụ 36 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm địa dư thai phụ 37 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đẻ so, rạ đối tượng nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.4 Tần suất thai phụ theo phân loại BMI trước mang thai 40 Biểu đồ 3.5 Tần suất ĐTĐTK nhóm thai phụ có yếu tố nguy cao nhóm thai phụ khơng có yếu tố nguy cao 42 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng YTNC cao 42 Biểu đồ 3.7 Phân bố thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK theo tuần tuổi thai .44 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sàng lọc ĐTĐTK theo IADPSG 2010 [43] 19 Sơ đồ 1.2 Sàng lọc ĐTĐTK theo CNGOF 2012 [44] 19 Sơ đồ 2.1 Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng 31 ... kỳ số thai phụ đến khám Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng theo tiêu chuẩn Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2008 2012 Mô tả số yếu tố nguy thai phụ chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Bệnh viện Phụ Sản Hải. .. hành nghiên cứu sàng lọc đái tháo đường thai kỳ nghiệm pháp dung nạp Glucose 75gr cho phụ nữ đến khám thai Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng năm 2015 nhằm hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai. .. bệnh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương [16] Tuy nhiên, đến chưa có nghiên cứu thực trạng đái tháo đường thai phụ thành phố Hải Phòng lỗ hổng chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ mang thai