Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch, gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân HIVAIDS đăng ký điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đống đa năm 2013

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan HIV/AIDS 1.1.1 Diễn biến tự nhiên nhiễm HIV 1.1.2 Phân giai đoạn miễn dịch 1.2 Thuốc kháng HIV (ARV) điều trị HIV/AIDS 1.2.1 Lịch sử đời thuốc ARV 1.2.2 Các nhóm thuốc ARV chế tác dụng 1.2.3 Mục đích điều trị ARV 1.2.4 Nguyên tắc điều trị ARV 1.2.5 Chỉ định điều trị 1.2.6 Các phác đồ điều trị ARV 1.3 Tình hình chăm sóc điều trị nhiễm HIV 10 1.3.1 Tình hình chăm sóc điều trị HIV/AIDS giới 10 1.3.2 Tình hình chăm sóc điều trị HIV/AIDS Việt Nam 11 1.4 Gánh nặng bệnh tật tử vong bệnh nhân HIV/AIDS 12 1.4.1 ARV gánh nặng tử vong bệnh nhân HIV/AIDS 12 1.4.1.1 ARV yếu tố nguy tử vong sớm bệnh nhân HIV/AIDS 12 1.4.1.2 Nguy tử vong thời gian dài điều trị ARV 14 1.4.2 Gánh nặng bệnh tật bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV 15 1.4.2.1 Ảnh hưởng tình trạng miễn dịch với gánh nặng bệnh tật bệnh nhân HIV/AIDS 15 1.4.2.2 Gánh nặng bệnh lao người điều trị ARV 15 1.4.2.3 Gánh nặng bệnh viêm gan người bệnh HIV/AIDS điều trị thuốc ARV 17 1.4.2.4 Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch 18 1.4.2.5 Các nhiễm trùng hội điều trị ARV 19 1.4.3 Gánh nặng bệnh tật tử vong HIV/AIDS giới Việt Nam 20 1.4.3.1 Phương pháp đánh giá gánh nặng bệnh tật 20 1.4.3.2 Gánh nặng bệnh tật tử vong HIV/AIDS giới Việt Nam 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tuợng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 23 2.3 Thiết kế nghiên cứu 23 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.2 Cách chọn mẫu cỡ mẫu 23 2.3.3 Quy trình nghiên cứu 24 2.3.4 Các số nghiên cứu 25 2.3.4.1 Đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 25 2.3.4.2 Đặc điểm liên quan đến tình trạng bệnh tật trước thời điểm đăng ký điều trị 26 2.3.4.3 Diễn biến trình điều trị 27 2.3.5 Các công thức, tiêu chuẩn đánh áp dụng nghiên cứu 27 2.3.5.1 Các tiêu chuẩn dịch tễ, lâm sàng áp dụng đánh giá bệnh nhân nghiên cứu 27 2.3.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng 28 2.4 Các kỹ thuật nghiên cứu đựơc áp dụng 29 2.5 Phân tích xử lý số liệu 30 2.5.1 Thu thập số liệu 30 2.5.2 Phân tích số liệu 30 2.6 Đạo đức nghiên cứu 30 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm nhân khẩu, xã hội học bệnh nhân nghiên cứu 31 3.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh HIV/AIDS bệnh nhân nghiên cứu 35 3.2.1 Đường lây nhiễm HIV bệnh nhân nghiên cứu 35 3.2.2 Tình trạng sử dụng ma túy 35 3.2.3 Thời điểm phát HIV đến đăng ký điều trị 36 3.2.4 Lý việc đăng ký điều trị 36 3.2.5 Lý việc đăng ký điều trị muộn 37 3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị bệnh nhân nghiên cứu 38 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị bệnh nhân nghiên cứu 38 3.3.1.1 Đặc điểm BMI bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị 38 3.3.1.2 Tiền sử NTCH trước điều trị bệnh nhân nghiên cứu 38 3.3.1.3 Giai đoạn lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 40 3.3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị bệnh nhân nghiên cứu 40 3.3.1.5 Đặc diểm miễn dịch bệnh nhân trước điều trị 41 3.4 Diễn biến sau điều trị bệnh nhân nghiên cứu 43 3.4.1 Đặc điểm điều trị thuốc ARV bệnh nhân nghiên cứu 43 3.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu sau tháng điều trị 45 3.4.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau tháng điều trị 45 3.4.2.2 Giá trị CD4 bệnh nhân sau tháng điều trị ARV 46 3.4.3 Đặc điểm bệnh tật bệnh nhân nghiên cứu tháng điều trị 47 3.4.3.1 Diễn biến lâm sàng tháng đầu đăng ký điều trị bệnh nhân nghiên cứu 47 3.4.3.2 Tình hình tử vong bệnh nhân tháng đầu điều trị ARV 52 Chương BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm nhân khẩu, dịch tễ học bệnh nhân nghiên cứu 55 4.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh HIV/AIDS bệnh nhân nghiên cứu 56 4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị bệnh nhân nghiên cứu 59 4.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tỷ lệ bệnh tật tử vong sau tháng điều trị bệnh nhân nghiên cứu 63 4.4.1 Đặc điểm điều trị thuốc ARV bệnh nhân nghiên cứu 63 4.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau tháng điều trị 65 4.4.3 Đặc điểm bệnh tật bệnh nhân tháng đầu điều trị ARV 67 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới bệnh nhân nghiên cứu 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 32 Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 32 Biểu đồ 3.4 Tình trạng thu nhập bệnh nhân nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.5 Tình trạng sinh sống bệnh nhân nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.6 BMI bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị 38 Biểu đồ 3.7 Tiền sử mắc bệnh NTCH bệnh nhân nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.8 Giai đoạn lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 40 Biểu đồ 3.9 Tình trạng đồng nhiễm viêm gan B C bệnh nhân nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.10 Số lượng tế bào CD4 trước điều trị bệnh nhân nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.11 Mức độ tuân thủ bệnh nhân nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.12 Chỉ số BMI nhóm nghiên cứu sau tháng điều trị 45 Biểu đồ 3.13 Giai đoạn lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.14.Các thể bệnh lao tháng đầu điều trị 48 Biểu đồ 3.15 Tình trạng nhập viện bệnh nhân nghiên cứu 50 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Tình trạng nhân bệnh nhân nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Phân bố tình trạng mắc HIV vợ/chồng bạn tình 34 Bảng 3.3 Đường lây nhiễm HIV bệnh nhân nghiên cứu 35 Bảng 3.4 Phân bố tình trạng sử dụng ma túy bệnh nhân nghiên cứu 35 Bảng 3.5 Thời điểm phát HIV đến đăng ký điều trị 36 Bảng 3.6 Lý việc đăng ký điều trị 36 Bảng 3.7 Lý việc đăng ký điều trị muộn 37 Bảng 3.8 Phân bố bệnh NTCH trước đăng ký điều trị bệnh nhân 39 Bảng 3.9 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị bệnh nhân nghiên cứu 40 Bảng 3.10 Mối liên quan thời gian đăng ký tình trạng miễn dịch trước điều trị bệnh nhân nghiên cứu 42 Bảng 3.11 Phân bố thời gian từ lúc đăng ký đến điều trị ARV 43 Bảng 3.12 Phác đồ điều trị bệnh nhân nghiên cứu 43 Bảng 3.13 Tác dụng không mong muốn ARV bệnh nhân nghiên cứu 44 Bảng 3.14 Đặc điểm cận lâm sàng trước sau tháng điều trị bệnh nhân nghiên cứu 46 Bảng 3.15 Đặc điểm CD4 trước sau điều trị bệnh nhân nghiên cứu 46 Bảng 3.16 Diến biến lâm sàng tháng đầu điều trị bệnh nhân nghiên cứu 47 Bảng 3.17 Các bệnh NTCH tháng đầu điều trị ARV 48 Bảng 3.18 Liên quan đặc điểm bệnh nhân NTCH tháng đầu điều trị ARV 49 Bảng 3.19 Liên quan đặc điểm bệnh nhân IRIS 50 Bảng 3.20 Nguyên nhân nhập viện bệnh nhân nghiên cứu 51 Bảng 3.21 Liên quan đặc điểm bệnh nhân tình trạng nhập viện52 Bảng 3.22 Nguyên nhân tử vong bệnh nhân nghiên cứu 53 Bảng 3.23 So sánh nhóm bệnh nhân tử vong sống 54 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Diễn biến tự nhiên nhiễm HIV người Hình 1.2 Cơ chế tác dụng nhóm thuốc ARV trình nhân lên vi rút HIV tế bào ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (“Acquired Immunodeficiency Syndrome” – AIDS), bệnh hệ miễn dịch, nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch người (Human immunodeficiency virus - HIV) HIV phá hủy tế bào CD4, làm suy giảm hệ miễn dịch người nhiễm, hậu bệnh nhân dễ mắc tử vong nhiễm trùng hội ung thư HIV/AIDS nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ giới năm 2010 [1] Phương pháp điều trị nhiễm HIV sử dụng thuốc kháng retrovirus (antiretroviral - ARV) suốt đời để ức chế nhân vi rút, từ phục hồi hệ miễn dịch thể, người nhiễm khỏe mạnh sống lâu dài gần người bình thường Tuy nhiên, việc điều trị có tác dụng tốt bệnh nhân bắt đầu sớm, vào thời điểm hệ miễn dịch suy giảm chưa nghiêm trọng [2],[3] Hiện chương trình điều trị thuốc ARV cho người nhiễm HIV ngày mở rộng, số người tiếp cận thuốc ARV ngày cao [4] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng hội tử vong tương đối cao bệnh nhân HIV/AIDS bắt đầu điều trị ARV muộn, tỷ lệ mắc nhiễm trùng hội tử vong đặc biệt cao vòng tháng đầu điều trị [5],[6],[7] Tại Việt Nam, chương trình điều trị thuốc kháng HIV triển khai từ năm 2000 mở rộng toàn quốc từ năm 2005 Các thuốc ARV cung cấp miễn phí phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân HIV/AIDS Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS tiêu chuẩn điều trị thuốc ARV Việt Nam mở rộng cập nhật thường xuyên theo khuyến cáo Tổ chức Y tế giới (TCYTTG), nhờ người bệnh HIV/AIDS ngày tiếp cận điều trị thuốc ARV sớm [8],[9] Trong bối cảnh điều trị ARV ngày mở rộng Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc nhiễm trùng hội tử vong diễn biến bệnh tật bệnh nhân đăng ký điều trị ARV tháng đầu điều trị Bệnh viện Đống Đa sở điều trị ARV đầu tiên, cấp thành phố cho bệnh nhân HIV Hà Nội Sau gần 10 năm triển khai hoạt động, tính đến năm 2013, số lượng bệnh nhân điều trị thường xuyên thuốc ARV lên tới gần 1000 người ngày tăng.Tuy nhiên bệnh viện chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ tình hình lâm sàng, miễn dịch diễn biến bệnh tật tử vong thời gian đầu điều trị thuốc ARV bệnh nhân HIV/AIDS Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch, gánh nặng bệnh tật bệnh nhân HIV/AIDS đăng ký điều trị phòng khám ngoại trú bệnh viện Đống Đa năm 2013” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân HIV/AIDS đăng ký điều trị phòng khám ngoại trú bệnh viện Đống Đa năm 2013 Bước đầu đánh giá nhiễm trùng hội gánh nặng tử vong bệnh nhân HIV/AIDS vòng tháng đầu điều trị thuốc ARV 72 Căn nguyên gây tử vong hàng đầu nghiên cứu bệnh lao, chiếm nửa số bệnh nhân nghiên cứu (7/12 bệnh nhân, 58,3%), có bệnh nhân mắc lao tồn thể lao phổi có bệnh nhân, thể bệnh lao nặng , nguy tử vong cao Trong tháng đầu số bệnh nhân tử vong lao bệnh nhân (33,3%), cao khơng có ý nghĩa so với số bệnh nhân bị bệnh lao tháng sau Ngoài nguyên nhân gây tử vong khác nghiên cứu viêm phổi PCP, nấm P.marneffei, viêm não Toxoplasma suy gan viêm gan vi rút (bảng 3.22) Đây bệnh lý nặng, thường gặp giai đoạn lâm sàng bệnh HIV Số lượng CD4 trung bình nhóm bệnh nhân tử vong thấp 75,5 ± 77,34 TB/mm 3, nhiên khơng có khác biệt so với nhóm bệnh nhân mắc nhiễm trùng hội nhập viện Vì khơng có điểm số lượng CD4 số bệnh nhân mắc nhiễm trùng hội nhập viện với nguy tử vong bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu Phạm Thanh Thủy nhận thấy nguyên tử vong lao bệnh nhân điều trị phòng khám ngoại trú 37,5%, tương đương với nghiên cứu Tuy nhiên số nguyên nhân khác gây tử vong tiêu chảy suy kiệt, nhiễm khuẩn huyết viêm màng não Cryptococcus không gặp nghiên cứu [54] Nghiên cứu Đỗ Duy Cường nguyên nhân tử vong bệnh nhân HIV đăng ký điều trị Quảng ninh cho thấy lao phổi chiếm 28% lao phổi chiếm 12% nguyên tử vong bệnh nhân, có 13% số bệnh nhân tử vong bệnh lao chẩn đoán lao trước điều trị thuốc ARV, tỷ lệ tương đồng với nghiên cứu chúng tơi Ngồi ngun nhân khác Đỗ Duy Cường liên quan đến AIDS nấm P.marneffei, MAC, suy kiệt, PCP suy gan nguyên nhân không liên quan đến AIDS liều heroin, đột quỵ, ung thư, tự tử [7] Nghiên cứu khơng có bệnh khơng liên quan đến HIV thời gian gần đây, thuốc ARV bao phủ tỉnh thành phố nước, nguyên tử vong 73 không HIV/AIDS ý, nguyên liều ma túy hậu vi rút viêm gan B viêm gan C Vì việc sàng lọc điều trị phối hợp bệnh lý kèm theo trình điều trị thuốc ARV điều quan trọng, nhằm đạt mục tiêu cao giảm gánh nặng tử vong cho bệnh nhân HIV/AIDS sau điều trị thuốc ARV So sánh hai nhóm bệnh nhân tử vong bệnh nhân sống nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân tử vong nhóm bệnh nhân > 45 tuổi , BMI trước điều trị