Đánh giá kết quả điều trị ban đầu bằng can thiệp đặt stent ở các bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp động mạch cảnh xơ vữa bệnh lý mạch máu thường gặp nước Châu Âu, Mỹ Nghiên cứu cho thấy 80% trường hợp tai biến mạch máu não nhồi máu não nguyên nhân hẹp động mạch cảnh chiếm 15-30% [1] Tại Hoa Kỳ khoảng 730.000 trường hợp bị TBMMN năm chi phí cho bệnh nhân lên đến 40 tỉ đô la [2, 3] Tổn thương gây hậu ảnh hưởng nghiêm trọng không đến đời sống người bệnh (tàn tật suốt đời, mất khả hoạt động, hòa nhập cộng đồng …) mà gánh nặng kinh tế lớn cho gia đình xã hội Với phát triển kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh bao gồm siêu âm Doppler, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (MSCT) chụp cộng hưởng mạch máu não (MRA), chẩn đoán đánh giá mức độ hẹp bệnh lý động mạch cảnh ngày dễ dàng xác, có khả phát sàng lọc sớm chưa có biểu lâm sàng Bên cạnh tảng điều trị nội khoa, có hai phương pháp điều trị triệt để tình trạng hẹp động mạch cảnh phẫu thuật bóc tách nội mạc can thiệp đặt giá đỡ (stent) động mạch cảnh Phương pháp phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) đã thực từ năm 1950 đến năm 1990 chứng minh tính an tồn hiệu dự phòng đột quỵ nghiên cứu ngẫu nhiên không đối chứng lớn [4, 5] Cùng với đó, đời tiến kỹ thuật can thiệp nội mạch đã đưa phương pháp mới, xâm lấn với tính hiệu độ an tồn cao tương đương phẫu thuật, triển khai từ năm 1998 nay, đặc biệt nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng CAVATAS, SAPHIRRE hay CREST [5, 6, 23] Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent động mạch cảnh tiến hành lần vào năm 2003 bệnh viện Chợ Rẫy Hiện nay, kỹ thuật đã tiến hành triển khai rộng rãi nhiều trung tâm can thiệp lớn có khoa Chẩn đốn hình bệnh viện Bạch Mai Từ năm 2014 đến nay, kỹ thuật bắt đầu triển khai bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạn sọ khoa nhiên chưa có báo cáo hay thống kê thức Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị ban đầu can thiệp đặt stent bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạn sọ khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạn ngồi sọ khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết điều trị ban đầu can thiệp đặt stent bệnh nhân nói CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch cảnh Não cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành vòng tuần hồn trước hai động mạch đốt sống tạo thành vòng tuần hồn sau não [7] Về mặt giải phẫu, động mạch cảnh chia làm hai đoạn: đoạn sọ tương ứng với đoạn cổ đoạn sọ Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não 1.1.1 Động mạch cảnh đoạn sọ Thân động mạch cánh tay đầu xuất phát từ quai động mạch chủ sau cán xương ức chia đôi ngang khớp ức đòn thành động mạch đòn phải động mạch cảnh chung phải Ở bên trái, động mạch cảnh chung (thường nằm sát thân động mạch cánh tay đầu) động mạch đòn xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ, động mạch cảnh chung bên sau chia đơi ngang mức sụn giáp thành động mạch cảnh động mạch cảnh ngoài, nằm song song cạnh sau chỗ chia đơi, động mạch cảnh ngồi nằm phía so với động mạch cảnh Đoạn cuối động mạch cảnh chung chỗ chia đôi đoạn đầu động mạch cảnh phình gọi xoang cảnh Ở xoang cảnh có thụ thể cảm nhận áp suất (còn gọi Baoreceptor) Khi áp suất quai động mạch chủ xoang động mạch cảnh tăng số nguyên nhân (bao gồm nong bóng trình can thiệp đặt stent) dẫn đến kích thích mức, xung động từ thụ thể theo dây thần kinh IX, X hành não, ức chế vùng co mạch làm giảm xung động giao cảm ngoại biên gây giãn mạch, huyết áp giảm, đồng thời kích thích dây X làm tim đập chậm ngược lại Hình 1.2 Xoang cảnh tiểu thể cảnh Hạch dây thần kinh lang thang Hạch giao cảm cổ Xoang cảnh Tiểu thể cảnh Rể quai cổ Động mạch cảnh Dây thần kinh thiệt hầu Động mạch cảnh Động mạch cảnh chung Động mạch cảnh chia nhánh động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt động mạch hàm phía trước, động mạch hầu phía trong, động mạch chẩm động mạch tai sau phía sau Động mạch cảnh khơng chia nhánh đoạn ngồi sọ Đây đặc điểm giải phẫu quan trọng để phân biệt với động mạch cảnh Phần cổ động mạch phía ngồi sau ngồi so với động mạch cảnh Về giới hạn liên quan động mạch cảnh đoạn cổ: nguyên ủy vị trí động mạch chui qua lỗ cảnh mặt xương đá Liên quan chặt chẽ với động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh thần kinh X 1.1.2 Động mạch cảnh đoạn sọ Động mạch cảnh chia làm đoạn giải phẫu bao gồm đoạn cổ (C1), đoạn xương đá (C2), đoạn lỗ rách (C3), đoạn xoang hang (C4), đoạn mấu giường (C5), đoạn mắt (C6) đoạn tận (C7) Sau vào lỗ động mạch cảnh, động mạch cảnh xuyên qua sọ ống cảnh, nằm phần đá xương thái dương, động mạch lên khoảng 1cm, sau quặt vào hướng đỉnh xương đá, khỏi xương thái dương vào xoang hang Trong xoang hang, động mạch cảnh chạy dọc mặt ngồi thân xương bướm Từ động mạch chạy trước xoang tĩnh mạch hang hai bên thân xương bướm tận hết chất thủng trước não cách chia hai động mạch: động mạch não trước động mạch não Các nhánh tận động mạch cảnh cung cấp 90% lượng máu cho hai bán cầu đại não 1.1.3 Động mạch đốt sống-nền Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch đòn, chui qua mỏm ngang đốt sống cổ hợp lại với động mạch đốt sống bên đối diện rãnh tạo thành động mạch Cấp máu cho hành tủy, cầu não phần tiểu não Động mạch đốt sống cho nhánh tận hai động mạch não sau Cùng với động mạch não trước động mạch não giữa, động mạch thông trước động mạch thông sau tạo nên đa giác WiIllis Đa giác Willis vòng nối chủ yếu thệ thống động mạch cảnh trong, hai bên hệ thống mạch đốt sống Có nhiều biến thể vòng nối Willis, phần lớn khơng đối xứng, có 20% có đối xứng Cùng với thay đổi tuần hồn phụ (người trẻ thường tốt người già), mức độ xơ vữa động mạch khác nên việc có hay khơng triệu chứng tùy bệnh nhân 1.2 Cơ chế bệnh sinh hẹp động mạch cảnh Có chế gây hẹp động mạch cảnh: chỗ từ động mạch cảnh (mảng xơ vữa) di trú từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim) [8] Mảng xơ vữa động mạch cảnh thường phát nơi động mạch phân chia nhánh, dòng máu xốy thay đổi lực xé làm tổn thương nội mạc động mạch Vì vậy, với đoạn ngồi sọ, thường gặp mảng xơ vữa vị trí chia nhánh động mạch cảnh chung vào động mạch cảnh động mạch cảnh Các triệu chứng thần kinh hậu hẹp tắc mạch hay kết hợp nhiều chế bao gồm [9]: − Tắc mạch huyết khối hình thành mảng xơ vữa − Tắc mạch tinh thể cholesterol mảnh vụn xơ vữa khác − Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính động mạch cảnh sọ − Phá hủy cấu trúc thành động mạch tụ máu tách thành động mạch lớp áo − Giảm tưới máu não hẹp, tắc lòng mạch gây q trình phát triển mảng xơ vữa… 1.3 Đặc điểm lâm sàng hẹp động mạch cảnh Bệnh động mạch cảnh khơng gây dấu hiệu triệu chứng cho đến thu hẹp nghiêm trọng tắc hồn tồn động mạch cảnh Các dấu hiệu triệu chứng bao gồm tiếng thổi, thiếu máu não thoáng qua (TIA), đột quỵ não 1.3.1 Cơn thiếu máu não thống qua Xảy đột ngột, thiếu sót thần kinh khu trú, tồn 24 giờ, phù hợp với vùng não ĐM tương ứng chi phối Tiêu chuẩn thời gian không định, đa số kéo daì từ vài giây đến 10 phút, kéo dài chiếm 25% [10] Các biểu TIA đa dạng bao gồm: yếu, liệt nửa người, rối loạn cảm giác bên, nói líu lưỡi, mù mắt thống qua, thất ngơn, mất điều hòa, chóng mặt, bán manh bên, nhìn đơi, ́u chi hai bên, nuốt khó, rối loạn cảm giác vận động TIA có tổn thương nhiều vị trí khác nhau: 80% tổn thương động mạch cảnh, 10% hệ sống nền, 17% tổn thương võng mạc đơn (mù đột ngột thống qua), 10% khơng rõ vị trí Một số đặc điểm TIA nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu giảm cảm giác nửa người, loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bán manh đồng bên, mù thoáng qua bên TIA yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ Sau TIA, nguy đột quỵ cao nhất tuần đầu tiên, ngày thứ 90 13% vòng năm 30% [11] Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh lại yếu tố nguy thay đổi bước quan trọng dự phòng đột quỵ 1.3.2 Triệu chứng thiếu máu não cục Trong trường hợp TBMMN điển hình, triệu chứng xuất đột ngột, tiến triển cấp tính vài mạn tính, kéo dài vài ngày  Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động bên người, phần (tay chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng  Rối loạn ngơn ngữ, lời nói: khó hiểu hay khó diễn tả lời nói, khó đọc khó viết, nói khó  Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, phần hay tồn bộ, mất thị lực bên, chống mặt  Triệu chứng hành vi nhận thức: mất phương hướng, hay quên… Các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với khu vực tưới máu động mạch bị tổn thương 1.4 Đặc điểm hình ảnh chẩn đoán hẹp ĐM cảnh 1.4.1 Siêu âm Doppler động mạch cảnh Siêu âm phương pháp khảo sát hình ảnh học cách cho phần thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao để tạo hình ảnh bên thể Siêu âm Doppler phương pháp ứng dụng hiệu ứng Doppler, thường sử dụng để khảo sát dòng chảy dựa vào mã hóa Doppler màu (màu đỏ: hướng đầu dò, màu xanh: hướng xa đầu dò) khảo sát tốc độ Doppler xung Đây lựa chọn để sàng lọc hẹp động mạch cảnh - Ưu điểm:  Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền, cho phép xác định đầy đủ thông tin giải phẫu, huyết động mạch máu - Nhược điểm:  Mang tính chủ quan, phụ thuộc vào người làm siêu âm phương tiện máy móc  Sai số nhiều trường hợp, đặc biệt chỗ chia động mạch cao, mạch máu ngoằn ngoèo, ống mở khí quản có mảng xơ vữa quanh thành ĐM…  Độ nhạy độ đặc hiệu thấp trường hợp hẹp nặng ĐM cảnh Có phương pháp đánh giá độ hẹp siêu âm Doppler: thay đổi phổ màu Doppler màu; số đường kính; số tốc độ Doppler xung 1.4.1.1 Thay đổi phổ màu Doppler màu Một số dấu hiệu hình ảnh quan sát thấy cửa sổ Doppler màu như:  Có hình ảnh tốc độ dòng chảy cao (dựa thang màu)  Dấu hiệu dòng chảy rối hẹp khít Hình 1.3 Siêu âm Doppler màu hẹp động mạch cảnh 1.4.1.2 Chỉ số đường kính  Phương pháp NASECT [13] Cách đo: mức độ hẹp dựa tý số đường kính lòng mạch chỗ hẹp nhất đoạn ĐM bất thường so với đường kính ĐM sau chỗ hẹp  Phương pháp ECST [14] Cách đo: tỉ lệ phần trăm độ hẹp theo đường kính chỗ hẹp nhất so với đường kính ban đầu ước tính lòng mạch vị trí ĐMCT A B c ĐMCN Hình 1.4 Hình ảnh hẹp đoạn gốc ĐMCT NASECT = (B – A)/ B ECST = (C – A)/C 10 1.4.1.3 Chỉ số tốc độ Doppler xung Chỉ số tốc độ dòng chảy bao gồm: vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV) tỷ số PSV ĐM cảnh ĐM cảnh chung Bảng 1.1 Chẩn đoán mức độ hẹp siêu âm [15] Tỉ lệ hẹp Tiêu chuẩn PSV (cm/s) Bình thường < 50% 50- 69% ≥ 70% Gần tắc Tắc hoàn toàn < 125 < 125 125 – 230 > 230 Cao, thấp không xác định Không xác định Tiêu chuẩn phụ EDV (cm/s) < 40 < 40 40 – 100 > 100 PSV ĐM cảnh trong/ PSV ĐM cảnh chung