Đánh giá bước đầu kết quả điều trịung thư vòm họng bằng kỹ thuật xạ trị điều biến liều(IMRT)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm họng (UTVH) bệnh xuất phát từ lớp biểu mơ vòm họng Ở Việt nam 10 loại ung thư thường gặp chiếm tỷ lệ cao ung thư đầu cổ Vị trí đặc biệt vòm họng lý khiến cho phẫu thuật khơng phải phương pháp điều trị cho bệnh Ở Việt nam, típ mơ bệnh học ung thư vòm họng chủ yếu ung thư biểu mơ khơng biệt hóa(típ 3), ung thư vòm họng loại nhạy cảm với xạ trị, xạ trị phương pháp để điều trị cho loại ung thư Vòm họng nằm khuất sau quan nhạy cảm mắt, mũi, tai, tuyến mang tai, liên quan trực tiếp với sọ số dây thần kinh sọ não Chính vậy, kỹ thuật xạ trị trước đây( 2D; 3D) thường gây biến chứng không mong muốn ù tai tổn thương tai trong, khô miệng viêm teo tuyến nước bọt, loét da bỏng, hoại tử xương hàm xạ trị, cứng hàm teo xơ vùng hàm mặt, đau đầu trí liệt tổn thương não dây thần kinh sọ não, hoại tử thùy thái dương hai bên xạ trị Các biến chứng muộn xạ trị xuất theo thời gian tỷ lệ thuận với thời gian sống thêm người bệnh Xạ trị kỹ thuật điều biến liều( IMRT) cho bệnh nhân ung thư tiến vượt bậc điều trị ung thư, có ung thư vòm họng Đó tối ưu liều xạ vào vùng thể tích theo định điều trị, làm tăng hiệu điều trị giảm tối thiểu biến chứng xạ trị gây nêu Tại Bệnh viện K, từ năm 2000 đến sử dụng hệ máy gia tốc với mức lượng khác nhau, đưa vào nhiều kỹ thuật xạ trị để điều trị cho bệnh nhân ung thư, từ năm 2000, khối xạ triển khai thêm kỹ thuật điều trị “Điều biến cường độ liều xạ theo hình dạng khối u” (JO-IMRT) cho số bệnh ung thư Kỹ thuật triển khai góp phần làm giảm thiểu biến chứng xạ trị gây Đặc biệt, từ năm 2014 hệ máy gia tốc triển khai thêm, kỹ thuật đặc biệt tiên tiến tiến hành đưa vào điều trị cho bệnh nhân, kỹ thuật điều biến cường độ liều theo hình dạng khối u đưa lên tầm cao mới, q vơ giá cho bệnh nhân ung thư nói chung bệnh nhân ung thư vòm họng nói riêng, góp phần tiến tới nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, làm tăng hài lòng người bệnh Qua bước đầu triển khai kỹ thuật điều trị IMRT cho bệnh nhân UTVH Bệnh viện K nhận thấy: đáp ứng điều trị tốt, biến chứng xạ trị giảm đáng kể Vì lý đó, nghiên cứu tiến hành MỤC TIÊU Đánh giá bước đầu kết điều trị ung thư vòm họng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT) 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 Bệnh nhân chẩn đốn ung thư vòm họng có định điều trị tia xạ (với phác đồ hóa xạ đồng thời Cisplaitn ngày 1,22,43) 2.2 Loại hình nghiên cứu Can thiệp lâm sàng khơng đối chứng Theo đó, bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu điều trị phác đồ theo định điều trị: xạ trị ĐT hóa-xạ trị đồng thời kết hợp với xạ trị IMRT máy xạ trị gia tốc chuẩn collimator đa lá, sau bác sĩ điều trị giải thích cặn kẽ tỉ mỉ lợi ích, mức độ độc tính có chi phí điều trị 2.3 Địa điểm nghiên cứu Khoa xạ trị Bệnh viện K 2.4 Tiêu chuẩn chọn - BN chẩn đoán xác định UTVH chưa di xa - BN chẩn đốn mơ bệnh học vòm (hoặc) hạch cổ UT biểu mơ vòm họng típ theo WHO - Cả giới - Chỉ số toàn trạng PS = 0,1 - Bệnh nhân chưa điều trị hóa trị xạ trị trước - Các bệnh nhân giải thích rõ liệu trình điều trị tự nguyện chấp thuận, tuân thủ phác đồ điều trị chuyên môn Đồng ý xạ trị IMRT 2.5 Tiêu chuẩn loại trừ        Có di xa Có tiền sử hóa trị xạ trị Tiền sử phẫu thuật u hạch( trừ sinh thiết chẩn đốn) Bệnh nhân có hai ung thư đồng thời Phụ nữ mang thai cho bú Đang mắc bệnh phối hợp ảnh hưởng đến thực điều trị theo dõi Bệnh nhân bỏ điều trị lý chuyên môn 4 2.6 Nguồn bệnh nhân Bao gồm tồn bệnh nhân chẩn đốn UTVH giai đoạn IIB-IVA sở Tân triều bệnh viện K từ tháng 1-2016 đến 8/2016 + Địa điểm nghiên cứu: Khoa xạ Bệnh viện K + Bệnh nhân tuyển chọn giải thích rõ phác đồ điều trị, đồng ý điều trị 2.7 Quy trình thực 2.7.1 Khám lâm sàng Tất bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu thăm khám, khai thác tiền sử, bệnh sử triệu chứng thường gặp - Triệu chứng - Đau đầu: Đánh giá mức độ theo thang điểm WHO từ 0-10 điểm - Ngạt mũi: Chia làm hai mức độ: Tắc hồn tồn khơng hồn tồn - Ù tai, nghe kém: chia làm hai mức độ: Điếc hoàn toàn giảm thính lực - Chảy máu mũi mức độ: nặng có thiếu máu, nhẹ khơng thiếu máu - Triệu chứng thần kinh: lác mắt, nhìn đơi, xụp mi, tê bì da mặt + Khám lâm sàng: - Tồn thân: đánh giá theo số PS - Tại chỗ: Khám tai mũi họng để đánh giá tổn thương vòm mức độ xâm lấn khối u Khám hạch để xác định vị trí kích thước số lượng 2.7.2 Khám cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: kiểm tra số lượng hồng cầu, huyết sắc tố,bạch cầu, bạch cầu hạt - Sinh hóa máu: Đánh giá chức gan thận: SGOT; SGPT; ure; creatinin - Xét nghiệm DNA-EBV - XQ: + Phổi: đánh giá tổn thương phổi + Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: đánh giá tổn thương xâm lấn u, hạch + Chụp PET-CT để xác định xác u hạch, đánh giá di - Cyto hạch để chẩn đoán tế bào - Sinh thiết u, hạch để chẩn đoán MBH 5 - Siêu âm ổ bụng để đánh giá tổn thương gan, ổ bụng Siêu âm vùng cổ để đánh giá di hạch Siêu âm tim để đánh giá chức tim - Nội soi tai mũi họng để đánh giá đại thể u 2.7.3 Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định dựa vào MBH u hạch - Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại UICC-2009 QUY TRÌNH XẠ TRỊ IMRT bệnh viện K Thực kỹ thuật điều trị IMRT với thiết bị sau: - Máy gia tốc VARIAN chuẩn MLC đa (multi leaf) - Hệ thống tính liều - Trang thiết bị hình ảnh phục vụ lập kế hoạch điều trị : CT-SIM có cản quang tĩnh mạch - Cố định bệnh nhân mặt nạ nhiệt có tối thiểu điểm cố định đầu vai - Đầy đủ thiết bị QA bệnh nhân cụ thể Quy trình triển khai IMRT: Quy trình triển khai thực IMRT bao gồm bước: Cố định tư BN: Bệnh nhân tư nằm ngửa duỗi thẳng cố định tư đầu cổ vai Trong báo cáo Gilbeau et al (2001), độ xác thiết lập mặt nạ nhiệt dẻo sử dụng cho bất động bệnh nhân có khối u não đầu cổ so sánh Tổng số chuyển vị khoảng 2-5mm 6 Hình 1: Cố định bệnh nhân mặt nạ điểm cố định (Nguồn: khoa xạ 5) Chụp CT Scan mô phỏng: chụp với thuốc cản quang tĩnh mạch để thể tích khối u phân định rõ Các lớp cắt theo tư nằm ngang cắt với khoảng cachs 3mm, lấy từ đỉnh sọ đến xương đòn cm Phối hợp hình ảnh giải phẫu chuẩn bị theo 3D gồm MRI sọ não, PET- CT thuận lợi cho việc thiết thể tích 7 Các thể tích cần thiết lập bao gồm:  GTV: bao gồm tồn thể mơ ung thư hình ảnh khám lâm sàng gồm khối u hạch bạch huyết có liên quan, bệnh nhân có điều trị hóa chất trước thể tích thể tích   trước hóa trị CTV70: bao gồm GTV + (5-10)mm tồn vòm họng CTV60: bao gồm cấu trúc có nguy cao chỗ: hầu họng, 1/3 sau mũi, 1/3 sau xoang hàm, hố bướm, sọ, 1/3 xoang  bướm hạch bạch huyết nhóm II, III Va CTV54: bao gồm hạch nhóm I,II Vb ( N0 khơng cần lấy  hạch nhóm I) PTV: bao gồm thể tích CTV cộng thêm 2mm Hình 2: đường đồng liều cho GTV 70 Thể tích quan nguy cấp bao gồm: Tổ chức Liều xạ tối đa Thể tích nhận liều xạ tối đa Thân não 54 Gy Không 1% nhận 60 Gy Tủy sống 45 Gy Không 1% nhận 50 Gy Thần kinh thị giác, giao thoa thị giác 50 Gy Xương hàm dưới, khớp thái dương hàm Khoang miệng 70 Gy Không 1cm3 nhận 70Gy Liều trung bình < 40Gy Nhãn cầu < 50Gy Thủy tinh thể < 25 Gy Thanh môn < 45Gy Hầu, thực quản 60 Gy xơ hóa tuyến khơng thể tránh khỏi Với điều trị IMRT vòm, nghiên cứu chúng tơi, liều trung bình tuyến mang tai phải là: 25, tuyến mang tai trái 25Trong bệnh học ung thư vòm, hạch di chủ yếu nhóm II, liều xạ vị trí tuyến mang tai có hạch di cao thông thường Kết chúng tơi có phần thấp so với tác giả Chen (2005) mơ tả liều lượng trung bình tuyến mang tai trái phải cho 14 bệnh nhân ung thư vòm điều trị IMRT thấy liều tuyến mang tai trái/ phải 29,03+4,29 28,65+3,2 Gy Với liều xạ này, việc phục hồi tổn thương tuyến mang tai sau tác dụng tia xạ tốt Bệnh nhân có chất lượng sống tốt sau trình điều trị 4.3 Viêm niêm mạc miệng viêm da xạ trị Trong nghiên cứu chúng tơi, liều trung bình khoang miệng 61 với liều xạ này, niêm mạc miệng thường bị viêm cấp Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có viêm niêm mạc miệng độ I,II Khơng có bệnh nhân bị viêm niêm mạc miệng độ III, IV, viêm niêm mạc miệng 17 thường xuất sau tuần thứ 3-4 trình xạ trị Các bệnh nhân gặp phải biến chứng viêm da nghiên cứu 100%, viêm da độ gặp 72,7% Niêm mạc miệng viêm phần tia xạ, phần khác giải thích độc tính phối hợp xạ trị hóa chất phác đồ hóa xạ đồng thời Niêm mạc miệng bị viêm giải chỗ loại thuốc súc miệng nước trà xanh, bồi phụ toàn thân nâng cao thể trạng dịch truyền Trong nghiên cứu tác giả Lee (2002) với 67 bệnh nhân xạ trị IMRT có 22% bệnh nhân gặp phải khơ miệng viêm họng, nghiên cứu gặp cao so với tác giả Giải thích cho khác biệt số lượng bệnh nhân chúng tơi ít, nên việc so sánh với kết tác giả có nhiều sai khác Cần số lượng lớn bệnh nhân để nghiên cứu thêm Trong nghiên cứu tác giả Kwong (2006) IMRT khơng làm giảm biến chứng khơ miệng độ biến chứng da độ với tỷ lệ gặp phải 78% 46% Nghiên cứu gặp khô miệng độ chiếm tỷ lệ 72,7% không gặp khô miệng độ 3, 4.4 Đáp ứng với điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi có 22 bệnh nhân điều trị ung thư vòm với phác đồ HXĐT Trong đó, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn gặp 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 63,6% Tỷ lệ đáp ứng phần gặp bệnh nhân với tỷ lệ 36,4% Không có bệnh nhân khơng đáp ứng tiến triển q trình điều trị Kết chúng tơi thấp tác giả Bùi Vinh Quang điều trị xạ trị cho 98 bệnh nhân ung thư vòm xạ trị tỷ lệ đáp ứng hồn tồn tác giả 89,8% đáp ứng phần 11,2% Giải thích cho khác biệt thời gian theo dõi chúng tơi ngắn, phần lớn đánh giá đáp ứng bệnh nhân sau kết thúc tia xạ, tượng thối hóa tổ chức u sau xạ diễn sau khoảng 10-12 tuần Để 18 đánh giá cách xác cần có thời gian nghiên cứu đủ dài số lương bệnh nhân đủ lớn 4.5 So sánh liều xạ trị trung bình vào thể tích điều trị quan nguy cấp xạ trị 3D xạ trị IMRT Liều u: nghiên cứu sau lập kế hoạch xạ trị liều u trung bình đạt là: - GTV=74 PTV70=73,9 PTV60=67 PTV54=58 Khi lập kế hoạch 3D liều tổ chức tương ứng đạt là: - GTV=63,43 PTV70=62,48 PTV60=62,69 PTV54=66,65 So sánh hai kết ta thấy rằng, phần lớn thể tích u lập dựa vào kế hoạch IMRT có liều xạ trung bình thực tế cao so với liều chuẩn cần đạt khối u hạch Trong đó, liều xạ trung bình thực tế lập kế hoạch 3D thấp so với liều xạ cần đạt Việc kiểm soát tiêu diệt tế bào ung thư vòm xạ trị với liều lượng từ 65 -70Gy cho vào điều trị quy chuẩn Tuy nhiên, việc lập kế hoạch 3D cho ta thấy rằng, để đạt liều lượng quy chuẩn khó, IMRT cho thấy tính khả thi điều trị khối u hạch vòm mũi họng để đạt mục đích cuối điều trị triệt khối u vòm Kỹ thuật xạ trị IMRT thực 22 bệnh nhân chúng tơi góp phần nâng cao hiệu điều trị 19 Khi so sánh liều xạ tổ chức nguy cấp, thu kết sau: Liều trung Tuyến Tuyến Thân não Da Niêm bình mang tai mang tai tổ chức nguy phải trái 3D 63,69 63,58 32,68 19,97 49 IMRT 25 25 46 20 57 mạc cấp Với liều xạ 70 Gy để đảm bảo cho việc khống chế u hạch di so sánh kế hoạch IMRT 3D, Chúng thấy rằng: Trong xạ trị điều trị bệnh ung thư, vấn đề đảm bảo liều lượng tối ưu vào u tổ chức nguy cấp cần quan tâm Với liều lượng xạ trị 70Gy vào u nguyên phát Sau lập kế hoạch 3D IMRT để so sánh thấy rằng:100% tuyến mang tai hai bên nhận liều lượng xạ >30Gy với điều trị 3D, liều trung bình tuyến mang tai trái 25 tuyến mang tai phải 25 Tuyến mang tai tuyến nước bọt thể, tiết enzym tiêu hóa bơi trơn khoang miệng ăn uống, tuyến nhận liều xạ < 30Gy việc phục hồi sau tia tốt Việc làm giảm xơ hóa tuyến mang tai sau điều trị xạ trị giảm tối thiểu biến chứng chức tuyến thách thức bác sỹ điều trị Các nghiên cứu rằng, liều lượng xạ trị trung bình tuyến 40Gy ( liều nguy cấp niêm mạc miệng) vấn đề viêm miệng khơng thể tránh khỏi q trình điều trị Giải thích cho điều phần lớn thể tích khoang miệng chịu liều chiếu xạ >40 Gy Việc điều trị biến chứng theo dõi sát, việc sử dụng thuốc chỗ thuốc đường tồn thân Nghiên cứu chúng tơi tương tự tác giả Kwong (2006) kết tác giả thấy khơng có khác biệt biến chứng viêm miệng xạ trị 3D IMRT bệnh nhân ung thư vòm Nghiên cứu cần thời gian theo dõi đủ dài số lượng bệnh nhân đủ lớn để có thống kê mặt biến chứng với quan nguy cấp cấp tính mạn tính 21 KẾT LUẬN Sử dụng kỹ thuật xạ trị IMRT điều trị ung thư vòm mang lại kết tốt bệnh nhân: - Liều tổ chức GTV, PTV70, PTV60 PTV 54 đạt cao với thông số là: 74Kết tốt so với xạ trị 3D thông thường - Liều tuyến mang tai giảm tối thiểu với liều tuyến mang tai trái phải 25Gy 25Với liều lượng tổ chức tuyến hồi phục tốt sau điều trị - Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn đạt 63,6% đáp ứng phần đạt 36,4%, khơng có trường hợp không đáp ứng tiến triển - Để có kết xác chúng tơi cần số lượng bệnh nhân thời gian đủ dài để theo dõi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .3 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Loại hình nghiên cứu 2.3 Địa điểm nghiên cứu 2.4 Tiêu chuẩn chọn 2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 2.6 Nguồn bệnh nhân 2.7 Quy trình thực .4 2.7.1 Khám lâm sàng .4 2.7.2 Khám cận lâm sàng 2.7.3 Chẩn đoán .5 2.8 Chỉ tiêu nghiên cứu: .9 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 10 3.1 Giai đoạn bệnh theo TNM 10 3.2 Vị trí hạch di ung thư vòm 11 3.3 Liều trung bình thể tích tia quan nguy cấp lập kế hoạch IMRT kế hoạch 3D .11 3.4 Đáp ứng với điều trị 13 3.5 Biến chứng cấp điều trị 14 BÀN LUẬN 15 4.1 Liều trung bình GTV, CTV, PTV 70 .15 4.2 Liều trung bình tuyến mang tai .15 4.3 Viêm niêm mạc miệng viêm da xạ trị .16 4.4 Đáp ứng với điều trị 17 4.5 So sánh liều xạ trị trung bình vào thể tích điều trị quan nguy cấp xạ trị 3D xạ trị IMRT 18 KẾT LUẬN 21 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Giai đoạn bệnh theo TNM 10 Bảng 3.2: Vị trí hạch di ung thư vòm 11 Bảng 3.3: Liều xạ trị thể tích tia quan nguy cấp 11 Bảng 3.4: Đáp ứng với điều trị xạ trị 13 Bảng 3.5: Biến chứng phương pháp điều trị 14 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1: Giai đoạn T với u vòm 10 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ đáp ứng với điều trị .13 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K ======= ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ 2016 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG BẰNG XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU (IMRT) TẠI BỆNH VIỆN K Chủ nhiệm đề tài: PHẠM LÂM SƠN BÙI VINH QUANG HÀ NỘI - 2016 ... điểm kỹ thuật xạ trị IMRT so với kỹ thuật xạ trị 3D thông thư ng cách so sánh liều xạ vào u hạch, tổ • chức nguy cấp vùng đầu cổ Đánh giá kết đáp ứng với điều trị theo tiêu chuẩn Recist 10 KẾT QUẢ... vòm 10 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ đáp ứng với điều trị .13 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K ======= ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ 2016 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG BẰNG XẠ TRỊ ĐIỀU... điều trị IMRT cho bệnh nhân UTVH Bệnh viện K nhận thấy: đáp ứng điều trị tốt, biến chứng xạ trị giảm đáng kể Vì lý đó, nghiên cứu tiến hành MỤC TIÊU Đánh giá bước đầu kết điều trị ung thư vòm họng