liệt 2 chi dưới

Bệnh án I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: Dương Văn Thụy Giới: nam Tuổi: 57 Nghề nghiệp: tự Địa chỉ: Giã Trung - Tiên Phong - Phổ Yên Thái Nguyên Ngày vào viện: 30/11/2017 Ngày làm bệnh án: 15/12/2017 Liên hệ: trai Dương Văn Tân Địa chỉ: trên, sđt : 0979844808 II Chuyên môn Lý vào viện: liệt chân Bệnh sử: BN có tiền sử tai nạn lao động cách tháng, bị tường đổ vào người Sau tai nạn BN tỉnh, đau, hạn chế vận động nửa người dưới, cấp cứu bv Việt Đức, chẩn đoán: Rạn xương chậu-chấn thương niệu đạo, chụp MRI cột sống thắt lưng chưa phát tổn thương BN đặt dẫn lưu bàng quang xương mu, sau mổ niệu đạo Sau mổ 10 ngày, BN tiểu tiểu khó, tia tiểu yếu, tự lại Khoảng tháng trước, BN bắt đầu xuất lại yếu kèm tê bì chân, BN tiểu khó khơng tiểu được, bí tiểu vào bv Việt Đức đặt dẫn lưu bàng quang lần 2, hẹn tháng sau mổ lại niệu đạo, BN lại khó khăn Khoảng tháng trước, BN bị yếu chân nhiều hơn, BN khơng lại được, kèm theo BN cảm thấy tê bì, rát bỏng chân từ đùi xuống BN đặt dẫn lưu bàng quang, kẹp sonde cảm thấy cảm thấy căng tức xương mu, buồn tiểu BN khơng sốt, đại tiện bình thường  vào viện Khoa PHCN BV BM Khám lúc vào viện: - BN tỉnh, G 15đ - Liệt hoàn toàn chân - Tăng phản xạ gân xương bên - Tê bì chân - Tiểu qua sonde, nước tiểu đục có cặn Hiện sau nửa tháng điều trị, bệnh nhân chưa lại được, tê bì chân, tiểu qua sonde 3 Tiền sử - Chấn thương cách tháng bị tường đổ vào người  rạn xương chậu, chấn thương niệu đạo - Không hút thuốc, không uống rượu - Chưa phát bệnh nội khoa trước 4 Thăm khám lượng giá: 4.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, thuận tay (P) - Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Huyết áp nằm: 120 /80 mmHg, Huyết áp ngồi: 120/70 mmHg, mạch: 80 ck/ phút, nhiệt độ: 36.8o C , nhịp thở: 18l/p 4.2 Bộ phận: a Thần kinh - Trương lực cơ: chi bình thường, chi giảm - Phản xạ: + chi trên: bình thường + chi : phản xah gân bánh chè bên, ko có phản xa gân gót bên P, phản xạ gân gót (T) tăng + phản xạ da bụng: không rõ - Cảm giác: + CG nông: giảm cảm giác đau, nóng lạnh từ mức L2 (ngang Dc bẹn) trở xuống chân + CG sâu: bình thường - Teo : teo chi hai bên mức độ nhẹ - Cơ tròn: ko có rối loạn - Babinski bên ko trả lời - Không liệt thần kinh sọ - HCMN (-), HC TALNS (-) b.Cơ xương khớp: • Các khớp khơng hạn chế tầm vận động • Khơng có sưng khớp, chi cột sống khơng biến dạng, lệch trục • Teo chi mức độ nhẹ c Cơ quan khác:   Tuần hồn: Tim T1,T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý Hơ hấp: Lồng ngực cân đối, rì rào phế nang rõ, không rales, tần số 19 ck/phút Tiêu hóa: Bụng mềm, gan lách khơng sờ thấy , phân vàng thành khuôn, không nát Thận tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), số lượng nước tiểu 2,5l/24h màu vàng đục, đặt DL BQ liên tục   4.3 Lượng giá chức năng: - Ngôn ngữ: giao tiếp tốt, hiểu lời nói diễn đạt rõ ràng, trả lời câu hỏi - Tâm lý: tinh thần thoải mái, tiếp xúc tốt với người xung quanh - Chức dịch chuyển, di chuyển: phụ thuộc hoàn toàn vào người chăm sóc - Chức sinh hoạt hàng ngày: + Ăn uống độc lập + Tắm rửa, vệ sinh cá nhân, dùng nhà VS: phụ thuộc phần vào người chăm sóc + mặc quần áo: phụ thuộc phần vào người chăm sóc 4.3 Khám lượng giá • Bệnh nhân tự lăn trở bên, ngồi dậy, ngồi vững • Thăng ngồi tĩnh tốt, thăng ngồi động chưa tốt • Khơng đứng được, chưa tự di chuyển xe lăn • Các sinh hoạt hàng ngày ăn uống, đánh răng, chải đầu, thay quần áo, tự làm • Cần có người hỗ trợ chăm sóc sonde BQ, tắm rửa, vệ sinh cá nhân   Phụ thuôc Chỉ giám sát Độc lập   Trợ giúp trung Trợ giúp tối bình thiểu     Ăn uống   Chải tóc   Đánh   Tắm   Mặc quần áo Đi vệ sinh   Nằm ngửa sấp Ngửa ngồi   Đứng ngồi   Từ sàn đứng lên Khả di chuyển Dụng cụ trợ giúp     +         +         +    +        +  +                +  +          +        +  +        +             4.3 Khám lượng giá • Khám thương tật thứ phát: - teo chi - khơng có lt - nguy co rút, lỗng xương Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện yếu liệt chi tiền sử bị chấn thương khung châu, dập niệu cách tháng mổ tạo hình niệu đạo bị tắc trở lại dẫn lưu bàng quang xương mu, bệnh diễn biến tháng nay, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát triệu chứng hội chứng sau: - Hội chứng liệt tủy +Giảm cảm giác từ L2 trở xuống +2 chi liệt mềm, đồng bên, thử tay bậc +ko có rối loạn tròn: +Phản xạ hậu mơn +2 chi trương lực giảm, phản xạ gân xương , tăng phản xạ gân gót (T) Tóm tắt bệnh án - Lượng giá chức năng: • Di chuyển: tự lăn trở, thăng ngồi tĩnh tốt, thăng ngồi động chưa tốt, chưa tự di chuyển xe lăn • Khơng hạn chế tầm vận động thụ động • Sinh hoạt hàng ngày: tự làm ăn uống, đánh răng, chải đầu, thay quần áo • Cần có người chăm sóc sonde BQ, tắm rửa vệ sinh cá nhân, lại - Thương tật thứ cấp: teo chi dưới, không cứng khớp, khơng có lt Chẩn đốn sơ bộ: Liệt chân TD tổn thương tủy sống/hẹp niệu đạo Chẩn đoán phân biệt: Đề xuất xét nghiệm: - XN bản: Công thức máu, Đông máu bản, Sinh hóa máu - Chẩn đốn xđ: MRI, XQ cột sống ngực, thắt lưng 9 Điều trị: a Mục tiêu điều trị : - Phục hồi chức bàng quang - Phòng loét - Đề phòng biến chứng nhiễm trùng tiết niệu - Di chuyển - Làm số việc - Hòa nhập xã hội b Điều trị cụ thể: • Tập vận động:  Vận động trị liệu để sử dụng xe lăn: + chi trên: -tập vận động chủ động tập kháng trở - tập mạnh tay để di chuyển lên bục, xuống bục - tập xe lăn với địa hình xử trí tình (leo cầu thanh, ngã…) + chi dưới: tập vận động thụ động chi • Vật lý trị liệu: điện xung dòng điện pha chiều để phòng ngừa teo • Đặt chi thể tư đúng, vận động hết ROM b Điều trị cụ thể: - Chăm sóc da: tự lăn trở giờ/lần, ý đặc biệt vùng đè ép chi như: cụt, ụ ngồi, mấu chuyển lớn, khoeo chân, gót, mắt cá ngồi, sưng đỏ >15 phút có nguy vùng da bị loét cần báo để điều trị kịp thời - Chăm sóc đường tiết niệu: Luyện tập bàng quang; uống nhiều nước 2-3l/ngày, toan hóa nước tiểu cách uống nhiều Vitamin C; nước tiểu màu sắc đỏ/đục/ mủ/hơi cần xử trí b ĐT cụ thể • Chống táo bón: ăn thức ăn mềm cháo, hoa quả, uống nhiều nước • Dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân: Chế độ ăn cung cấp đầy đủ lượng, bổ sung thực phẩm (sữa, hải sản) có nhiều Canxi vitamin D phòng chống lỗng xương • Tâm lý: nhân viên y tế người nhà khuyến khích, động viên BN lạc quan, cố gắng tập luyện năm đầu chấp nhận tình trạng tàn tật • Cải tạo nhà ở: làm cầu, giá đỡ lên xuống quanh nhà, giường bếp có chiều cao thích hợp cho người ngồi xe lăn • Hướng nghiệp: công việc sử dụng chi dưới, di chuyển ... triệu chứng hội chứng sau: - Hội chứng liệt tủy +Giảm cảm giác từ L2 trở xuống +2 chi liệt mềm, đồng bên, thử tay bậc +ko có rối loạn tròn: +Phản xạ hậu mơn +2 chi trương lực giảm, phản xạ gân xương... nằm: 120 /80 mmHg, Huyết áp ngồi: 120 /70 mmHg, mạch: 80 ck/ phút, nhiệt độ: 36.8o C , nhịp thở: 18l/p 4 .2 Bộ phận: a Thần kinh - Trương lực cơ: chi bình thường, chi giảm - Phản xạ: + chi trên:... Yên Thái Nguyên Ngày vào viện: 30/11 /20 17 Ngày làm bệnh án: 15/ 12/ 2017 Liên hệ: trai Dương Văn Tân Địa chỉ: trên, sđt : 0979844808 II Chuyên môn Lý vào viện: liệt chân Bệnh sử: BN có tiền sử tai