HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI (Kỳ 3) b. Khi khám thấy phản xạ gân xương giảm hoặc mất, trương lực cơ giảm: - Giảm hoặc mất vận động hai chi dưới. Ðây là trường hợp liệt mềm. - Liệt mềm thì có thể do tổn thương nơron vận động ngoại biên (luôn luôn liệt mềm) hoặc tổn thương nơron vận động trung ương. Vậy nó khác nhau điểm nào? Bảng: Phân biệt tổn thương ngoại biên và trung ương Dấu chứng phân biệt Tổn thương ngoại biên Tổn thương trung ương 1. Vận động 2. Phản xạ gân Mất toàn bộ vận động Mất vận động hữu ý không hoàn toàn Mất hoặc giảm sau đó tăng (21 ngày) xương 3. Phản xạ da bụng 4. Phản xạ bệnh lý 5. Cảm giác 6. Cơ tròn rối lọan 7. Dinh dưỡng 8. Phản ứng thoái hóa điện Mất phản xạ Bình thường Không bao giờ có (-) Rối lọan kiểu rễ, dây Không, trừ tổn thương đuôi ngựa Teo cơ nhanh Dương tính Giảm hoặc mất (+) Kiểu dẫn truyền Có Không hoặc ít do hạn chế cử động Âm tính - Nguyên nhân gây liệt mềm hai chi dưới: tùy thuộc tổn thương nơron trung ương hoặc ngoại biên. - Nguyên nhân tổn thương nơron ngoại biên: . Viêm đa rễ dây thần kinh: rối lọan vận động, cảm giác, dinh dưỡng đối xứng từ ngọn chi lan vào gốc chi, phân ly đạm- tế bào trong dịch não tủy. . Viêm đa dây thần kinh: thiếu vitamin B1, ngộ độc INH, Emetin, bạch hầu, rượu, porphyria, viêm đa dây thần kinh phì đại tuần tiến (Déjerine-Sotas). Rối lọan cảm giác, vận động, dinh dưỡng từ ngọn chi vào nhưng thường chậm. Có những dấu hiệu khác kèm theo tùy nguyên nhân (thiếu B1 gây phù, suy tim ) . Viêm sừng trước tủy cấp hoặc mãn: nếu cấp thường ở tuổi 1-2 đến 5-6 tuổi đột ngột sau vài ngày, sốt, liệt, đối xứng, teo cơ nhanh. Không có rối lọan cảm giác. . Teo cơ tuần tiến Charcot-Marie-Tooth, teo cơ mác đối xứng, mang tính gia đình, dáng đi kiểu ngựa (Steppage), có giật sợi. - Nguyên nhân tổn thương nơron vận động trung ương: . Viêm tủy cắt ngang: khởi đầu đột ngột, cùng một lúc biểu hiện giảm hoặc mất cơ lực, trương lực cơ giảm; giảm hoặc mất cảm giác toàn bộ dưới nơi tổn thương. Rối lọan cơ tròn trầm trọng kiểu không tự chủ. Nguyên nhân thường do siêu vi hoặc giang mai. Chuyển sang liệt cứng thường sau 21 ngày. . Viêm tuỷ thị thần kinh, còn gọi là bệnh Devic. Nguyên nhân chưa rõ, có thể do độc tố của virus hay giai đoạn đầu của bệnh xơ cứng rải rác. Kèm theo liệt hai chân người bệnh thấy giảm thị lực, thậm chí mù mắt, có ám điểm trung tâm và thu hẹp thị trường. . Viêm tuỷ cấp rải rác, có nhiều ổ tổn thương nằm rải rác ở tuỷ sống. Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tuỳ theo tổn thương. . Viêm tuỷ do nhiễm khuẩn khác: có thể do tụ cầu vàng (mụn, nhọt, viêm cơ ), liên cầu (nhiễm trùng tiết niệu, sau sinh đẻ ), hay do trực khuẩn lao. . Chấn thương đứt ngang tủy. . Nhũn tủy thường do xơ vữa, hoặc viêm mạch máu tủy do giang mai hoặc lao, sau tiêm thuốc tê, lipiodol, chèn ép động mạch tủy do u, thợ lặn sâu lên quá nhanh Thường đột ngột liệt 2 chi dưới, rối lọan cơ tròn kiểu bí đại tiểu tiện hoặc khó đại tiểu tiện. Có thể hồi phục chuyển sang liệt cứng. . Chảy máu tuỷ: khởi bệnh đột ngột với đau lưng và liệt, rối loạn cảm giác hai chân kèm rối loạn cơ tròn đồng thời thường do u mạch. Chẩn đoán nhờ chụp cộng hưởng từ. . Nhũn não ở hai động mạch não trước, chủ yếu ở người già, liệt nhẹ hai chi dưới nên đi chậm, bước nhỏ, rối lọan trí tuệ (nhầm lẫn, quên) thường không có rối lọan cảm giác, nhưng hay có rối loạn cơ tròn. 3. Diến biến lâm sàng: a. Liệt mềm chuyển sang liệt cứng: Khi bị tổn thương đột ngột, cấp tính (sang chấn, viêm tuỷ cấp ) do hiện tượng "choáng tuỷ", liệt mềm hai chân kèm rối loạn vận động, phản xạ, cảm giác dưới nơi tổn thương, rối loạn cơ tròn Giai đoạn tiếp theo gọi là tuỷ tự động (thường sau 21 ngày), tuỷ ra khỏi hiện tượng "choáng", dần hồi phục và trở lại chức năng ban đầu; vận động, phản xạ gân xương thấy trở lại, nhưng do bó tháp bị tổn thương, liên lạc giữa tuỷ và vỏ não vẫn bị gián đoạn, sừng trước tuỷ mất kiểm soát nên tăng cường quá mức làm xuất hiện phản xạ tự động tuỷ. b. Liệt cứng chuyển sang liệt mềm: Bệnh nhân đang liệt cứng hai chân dần dần thấy chuyển sang mềm là tiên lượng xấu do tuỷ bị hoại tử mất chức năng. 4. Chẩn đoán phân biệt: Một bệnh nhân vào đi lại khó khăn hoặc không đi được cần loại trừ bệnh cơ xương khớp gây hạn chế vận động (chú ý viêm khớp, cơ). Phản xạ hai chi dưới bình thường. Thường dễ nhưng có thể nhầm với viêm tắc động mạch hai chi dưới. Ở đây có đau cách hồi (đau hai bắp chân khi đi lại, nghĩ một lúc lại hết nhưng nếu đi lại thì lại đau). Phản xạ hai chi dưới bình thường. Chẩn đoán nhờ chụp động mạch hai chân, thấy có hiện tượng hẹp động mạch. - Liệt cơ năng trong hystérie do sang chấn tâm lý không có tổn thương thực thể. Thường xảy ra ở bệnh nhân nữ, trẻ, nuông chiều. Có mâu thuẫn giữa bệnh sử và tiển triển, giữa triệu chứng lâm sàng và sinh lý và khám thực thể không tìm thấy phản xạ bệnh lý, trương lực cơ bình thường. - Liệt chu kỳ do rối lọan chuyển hóa K+ (Wesphal - hạ K+, Gamstorps-tăng K+, có thể K+ bình thường) xảy ra đột ngột ở nam trẻ, tái phát nhiều lần, đỡ nhanh chóng, mất phản xạ gân xương và phản xạ bản thân cơ. Xét nghiệm có thay đổi ion K+. . HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI (Kỳ 3) b. Khi khám thấy phản xạ gân xương giảm hoặc mất, trương lực cơ giảm: - Giảm hoặc mất vận động hai chi dưới. Ðây là trường hợp liệt mềm. - Liệt mềm. động (chú ý viêm khớp, cơ). Phản xạ hai chi dưới bình thường. Thường dễ nhưng có thể nhầm với viêm tắc động mạch hai chi dưới. Ở đây có đau cách hồi (đau hai bắp chân khi đi lại, nghĩ một lúc. cảm giác hai chân kèm rối loạn cơ tròn đồng thời thường do u mạch. Chẩn đoán nhờ chụp cộng hưởng từ. . Nhũn não ở hai động mạch não trước, chủ yếu ở người già, liệt nhẹ hai chi dưới nên đi