HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI

Tổn thương toàn bộ khoanh tủy HC cắt ngang tủy toàn bộ  Do chấn thương cột sống, viêm tủy, tai biến mạch máu tủy, hiếm hơn là u... Tổn thương 2/3 trước tủyNếu do tắc ĐM tủy sống trước:

HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI

ThS Nguyễn Thị Như Trúc

MỤC TIÊU

1 Phân biệt liệt hai chi dưới do tổn thương

TK trung ương và TK ngoại biên.

ĐẠI CƯƠNG

Liệt hai chi dưới do tổn thương: TK TW (tủy sống, rãnh liên bán cầu não); TK NB (sừng trước tủy, rễ, dây TK)

Chức năng tủy sống

Các bó trong tủy sống

Chức năng tủy sống (dẫn truyền đi xuống)

Bó vỏ gai :

 CN: VĐ hữu ý

 Diện VĐ (4)  sừng trước

 Bó vỏ gai bên (bắt

chéo)

Bó vỏ gai trước

(không bắt chéo)

Chức năng tủy sống (dẫn truyền đi lên)

Bó cột sau :

 CN: CG sâu

 Da, khớp  nhân Goll- Burdach > đồi thị  vỏ não

 Bó thon (chân) Bó chêm (tay)

Chức năng tủy sống (dẫn truyền đi lên)

Bó gai-đồi thị :

 CN: CG nông

 Da  sừng sau

> đồi thị  vỏ não

 Bó gai-ĐT trước

(sờ thô)

Bó gai-ĐT bên

(đau, nhiệt)

Cách tiếp cận BN liệt hai chi dưới?

Cách tiếp cận liệt hai chi dưới

 Liệt hai chi dưới trung ương hay ngoại biên?

 Vị trí tổn thương?

 Nguyên nhân?

 Các xét nghiệm cận lâm sàng?

 Xử trí?

TRIỆU CHỨNG

HC liệt cứng hai chi dưới

 Vận động: sức cơ hai chi dưới giảm/mất.

 Trương lực cơ tăng.

 Phản xạ gân xương tăng.

 Phản xạ bệnh lý tháp.

 Cảm giác: RL cảm giác từ vị trí thương tổn trở xuống

 Dấu hiệu tự động tủy: dấu ba co.

 Rối loạn cơ vòng.

 Thường không teo cơ.

HC liệt mềm hai chi dưới

• Vận động: sức cơ hai chi dưới giảm / mất.

• Trương lực cơ giảm.

• Phản xạ gân xương giảm / mất.

PHÂN BIỆT LIỆT MỀM TRUNG ƯƠNG VÀ NGOẠI BIÊN

Triệu chứng Trung ương Ngoại biên

Tính chất liệt Liệt mềm chuyển liệt

cứng

Liệt mềm

Phản xạ bệnh lý tháp +

-Rối loạn cảm giác Theo khoanh tủy Kiểu đi găng vớ

Phản ứng thoái hóa

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG

TỔN THƯƠNG TK TRUNG ƯƠNG

Chẩn đoán khoanh tủy tổn thương theo chiều dọc:

Tương quan giữa đốt sống và khoanh tủy

Tương quan giữa phản xạ và khoanh tủy

Phản xạ gân xương

Phản xạ gối L3 – L4 Phản xạ gót S1 – S2

Sơ đồ cảm giác

Dermatome

Chẩn đoán khoanh tủy tổn thương theo

 Tổn thương 1/3 sau tủy: HC cột sau đơn thuần

 Tổn thương trung tâm tủy

Tổn thương toàn bộ khoanh tủy

HC cắt ngang tủy toàn bộ

 Do chấn thương cột sống, viêm tủy, tai biến mạch máu tủy, hiếm hơn là u.

 Khởi đầu liệt mềm

→ liệt cứng

 Mất phản xạ gân cơ

→ tăng

 Mất toàn bộ cảm giác dưới nơi tổn thương

 Bí tiểu

Tổn thương nửa khoanh tủy

Tổn thương 2/3 trước tủy

Nếu do tắc ĐM tủy sống trước: HC thiếu máu cục

bộ tủy Lâm sàng:

 Liệt mềm dưới nơi tổn thương → liệt cứng.

 Mất cảm giác đau, nhiệt dưới nơi tổn thương.

 Cảm giác sâu bình thường.

Tổn thương 1/3 sau tủy

HC cột sau đơn thuần

Lâm sàng:

Mất cảm giác sâu

Tổn thương trung tâm tủy

Mất cảm giác treo và phân ly cảm giác: chỉ mất cảm giác đau nhiệt ở một vài khoanh tủy tương ứng với thương tổn

CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG

TỔN THƯƠNG TK NGOẠI BIÊN

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Tổn thương TK trung ương

Các trường hợp thông thường:

 Khởi phát cấp:

- Khởi phát cấp tính đột ngột: viêm tủy, bệnh

mạch máu tủy

- Khởi phát cấp tính ít đột ngột hơn hoặc bán cấp:

máu tụ ngoài màng cứng tủy, máu tụ dưới màng cứng tủy

 Khởi phát chậm, diễn tiến từ từ: Hội chứng

chèn ép tủy

Tổn thương TK trung ương

Các trường hợp đặc biệt:

 Hội chứng trung tâm tủy (hội chứng rỗng ống tủy)

Nguyên nhân do u nội tủy, xuất huyết tủy, dị dạng bản lề cổ-sọ

 Hội chứng sừng trước tủy:

Nguyên nhân thường gặp là sốt bại liệt và xơ cứng cột bên teo cơ

 Hội chứng cột sau đơn thuần:

Nguyên nhân thường gặp là bệnh Tabes.

 Lâm sàng: hội chứng cắt ngang tủy

Một số trường hợp bệnh tiến triển hướng lên gây suy hô hấp và rối loạn nuốt.

Cận lâm sàng:

 Xét nghiệm tầm soát các bệnh giang mai, lao, HIV…

 Dịch não tuỷ: tăng nhẹ

albumin và tế bào.

 Chụp cộng hưởng từ (MRI): tuỷ sống phù nề,

lớn hơn bình thường, tổn thương giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W

Viêm tủy

Viêm tủy

Điều trị:

 Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân.

 Đa số các trường hợp không có điều trị đặc hiệu và chỉ điều trị triệu chứng

 Một số ít trường hợp xác định được nguyên nhân điều trị sẽ thuận lợi hơn

Viêm tủy

Điều trị:

 Kháng sinh: nếu do nhiễm vi trùng.

 Corticoide: dùng trong viêm tủy do nhiễm siêu vi, bệnh miễn dịch, tuy nhiên một số quan điểm corticoide chưa tỏ ra có lợi ích.

 Nuôi dưỡng đầy đủ các chất dinh dưỡng, chú ý tăng thành phần đạm.

 Chống loét.

 Chống nhiễm trùng đường niệu.

 Tập vận động, xoa bóp chi liệt.

Viêm tủy

Tiên lượng: phụ thuộc vào việc điều trị nguyên nhân

Một số trường hợp viêm tuỷ cắt ngang

không hoàn toàn có thể phục hồi phần nào

về khiếm khuyết TK

Đa số viêm tuỷ cắt ngang hoàn toàn ít có khả năng phục hồi.

BỆNH MẠCH MÁU TỦY

 Nhồi máu tủy

 Xuất huyết tủy

Nhồi máu tủy

Nguyên nhân: hẹp động mạch, xơ vữa động mạch, dị dạng mạch máu tủy, viêm mạch, thuyên tắc khí, huyết khối,

do chèn ép vào động mạch (lao cột sống, ung thư di căn, u tủy…)

Nhồi máu tủy

Nhồi máu t y ủy

Nhồi máu tủy

Điều trị:

Điều trị nội khoa

 Điều trị giảm đau

 Điều trị giảm co cứng cơ

Baclofen 10 – 40mg uống buổi tối

 Điều chỉnh rối loạn cơ vòng bàng quang

 Phòng các biến chứng loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, thuyên tắc mạch…

 Tập vận động trị liệu

Điều trị ngoại khoa nếu tìm thấy nguyên nhân dị dạng hay bít tắc ĐM liên quan đến nhồi máu tủy

Xuất huyết tuỷ

Nguyên nhân:

Do chấn thương, u mạch, dị dạng động tĩnh mạch tủy, rối loạn đông máu, do dùng thuốc chống đông…

Lâm sàng: (tổn thương tủy hoàn toàn)

Đột ngột đau chói vùng cột sống tương ứng vị trí xuất huyết

Liệt hai chi dưới hay tứ chi

Rối loạn cơ vòng

Mất cảm giác từ nơi tổn thương trở xuống

Cận lâm sàng:

MRI cột sống: giúp phát hiện các bất thường tín hiệu của xuất huyết tủy do vỡ dị dạng mạch máu tủy, phát hiện các ổ máu tụ ngoài hay dưới màng cứng tủy…

 Điều trị ngoại khoa nếu tìm thấy nguyên nhân dị

Xuất huyết tuỷ

Hội chứng chèn ép tủy

- Nguyên nhân: lao cột sống, ung thư di

căn cột sống, thoát vị đĩa đệm, ápxe ngoài màng cứng, u màng tủy, u dây thần kinh, u nhu mô tủy…

- Lâm sàng: HC tại nơi tổn thương

HC dưới nơi tổn thương

HC cột sống

 Rối loạn vận động (liệt cơ, yếu cơ vùng rễ

TK chi phối).

Hội chứng chèn ép tủy

HC dưới nơi tổn thương:

 Yếu hay liệt cứng hai chi dưới hoặc tứ chi.

 Tăng trương lực cơ.

 Phản xạ gân xương nhạy, lan tỏa, clonus gối gót, phản xạ tự động tủy.

 Rối loạn cảm giác: giảm hay mất các loại cảm giác nông sâu.

 Rối loạn cơ vòng.

Hội chứng chèn ép tủy

- Cận lâm sàng:

XQ cột sống: cần được chỉ định sớm, giúp xác định các bệnh lý xương chèn vào tủy.

Dịch não tủy: đạm tăng 80 – 1000mg%, tế bào bình thường hoặc tăng rất ít, nghiệm pháp Queckenstedt – Stookey thường tắc hoàn toàn.

Chụp tủy cản quang: tùy nguyên nhân, hiện nay ít được chỉ định.

Chụp MRI cột sống: là kỹ thuật tốt nhất khảo sát bệnh lý ống sống và tuỷ sống.

Hội chứng chèn ép tủy

Di căn Thoát vị đĩa đệm

Chèn ép tủy

Điều trị:

 Điều trị phẫu thuật là điều trị cơ bản và tùy thuộc nguyên nhân gây chèn ép tủy.

 Điều trị lao theo phác đồ nếu do lao cột sống.

 Điều trị giảm đau: kháng viêm Non-steroid, Carbamazepin (100-200mg x 3 lần/ngày), Gabapentin (300mg x 3 lần/ngày),

Amitriptyline 12,5mg x 2 lần/ngày

 Điều trị giảm co cứng cơ

Thuốc dãn cơ Myonal, Mydocalm, Decontractyl Baclofen 10 – 40mg uống buổi tối

Chèn ép tủy Điều trị:

 Phòng các biến chứng loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, thuyên tắc mạch…

 Phục hồi chức năng vận động, huấn luyện những kỹ năng tự chăm sóc và tăng cường vận động, vật lý trị liệu, tâm lý liệu pháp.

NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG TK NGOẠI BIÊN

 Triệu chứng đối xứng:

- Khởi phát cấp:

Bệnh đa rễ và dây thần kinh hủy myelin cấp

(Hội chứng Guillain Barré)

- Khởi phát bán cấp:

Bệnh đa dây thần kinh

- Khởi phát chậm, mãn tính: bệnh đa dây thần kinh di

truyền, bệnh đa rễ và dây thần kinh hủy myelin mãn tính

NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG TK NGOẠI BIÊN

 Triệu chứng không đối xứng:

- Bệnh nhiều dây thần kinh:

Nhiều ổ tổn thương rải rác trên nhiều dây TK

Nguyên nhân: đái tháo đường, viêm mạch máu, phong

- Bệnh nhiều rễ thần kinh:

Do sự chèn ép của các thành phần cột sống lên nhiều rễ TK, biểu hiện triệu chứng cảm giác và vận động theo rễ bị tổn thương

Nguyên nhân: hẹp ống tủy, viêm màng tủy – rễ tủy

Bệnh đa dây rễ TK hủy myelin cấp

(Hội chứng Guillain Barré)

Nguyên nhân:

Nhiễm virus: Epstein – Barr virus, cytomegalovirus, virus đậu mùa, HIV, virus Varicella – zoster, virus sởi

Nhiễm vi trùng như Campylobacter jejuni

Chủng ngừa: dại, cúm, thương hàn

Các stress phẫu thuật, gây tê ngoài màng cứng

Một số bệnh ác tính: Hodgkin và Lymphom

Bệnh đa dây rễ TK hủy myelin cấp

LÂM SÀNG

 Khởi phát cấp, đối xứng

 Vận động: yếu hai chi dưới sau đó lan dần lên hai chi trên, yếu cả gốc và ngọn chi

 Phản xạ gân cơ giảm hay mất

 Liệt dây thần kinh sọ: liệt dây TK VII NB hai bên, liệt hầu họng, liệt vận nhãn, lưỡi

 RL cảm giác chủ quan và khách quan được phân

bố theo kiểu đi găng đi vớ

 RL TK thực vật: ít khi kéo dài hơn 2 tuần

 Bí tiểu chỉ mang tính chất nhất thời

 Diễn tiến tự nhiên thường đạt đến giai đoạn toàn phát kéo dài 4 tuần và thoái lui tự phát sau đó

Bệnh đa dây rễ TK hủy myelin cấp

Cận lâm sàng:

 Dịch não tủy: phân ly đạm tế bào

 Điện cơ: thời gian tiềm kéo dài, tốc độ dẫn truyền của dây TK bị chậm lại, hiện tượng phân tán theo thời gian

Bệnh đa dây rễ TK hủy myelin cấp

 Thay huyết tương

 Immunoglobulin tiêm TM: 0,4g/kg/ngày x 5ngày

Bệnh đa dây rễ TK hủy myelin cấp

Tiên lượng:

 Phần lớn diễn tiến tự hồi phục

 Có thể có di chứng hoặc tử vong do biến chứng suy hô hấp cấp, viêm phổi do hít sặc, thuyên tắc phổi và RL TK thực vật.

Bệnh đa dây thần kinh

Nguyên nhân: thiếu vitamin B1, đái tháo đường,

nhiễm khuẩn (bạch hầu, cúm…), nhiễm độc (chì, rượu)

Triệu chứng:

Thiếu sót vận động và cảm giác đối xứng, nổi bật ở ngọn chi

Cận lâm sàng:

 Dịch não tủy: protein và tế bào bình thường

 Điện cơ: vận tốc dẫn truyền gần bình thường

Bệnh đa dây thần kinh

Điều trị: tùy theo nguyên nhân

uống 1-2viên x 2 lần/ngày

B1, B6, B12, PP, điều chỉnh lại chế độ dinh dưỡng cân đối, cần thiết cho cơ thể

Bệnh đa dây thần kinh

 Do đái tháo đường:

Kiểm soát đường huyết

Điều trị triệu chứng đau:

Hội chứng chùm đuôi ngựa

Lâm sàng:

 Liệt mềm hai chi dưới

 Mất phản xạ gân gối, gót, cơ vòng hậu môn

 Rối loạn cảm giác chủ quan và khách quan

 Rối loạn cơ vòng, rối loạn sinh dục

 Rối loạn dinh dưỡng: loét xương cùng hoặc gót chân

Hội chứng chùm đuôi ngựa

 Nguyên nhân: lao cột sống, ung thư di căn cột

sống, thoát vị đĩa đệm, u dây TK, u màng tủy, hẹp ống sống thắt lưng.

 Cận lâm sàng:

giúp xác định các bệnh lý xương có thể chèn vào.

nghiệm pháp Queckenstedt – Stookey có thể thấy tắc nghẽn.

- MRI : là kỹ thuật tốt nhất khảo sát bệnh lý ống sống

và tuỷ sống.

 Điều trị: tùy nguyên nhân, chủ yếu là phẫu thuật.

 Trình bày cách phân biệt liệt hai chi dưới do tổn thương trung ương

và ngoại biên

liệt hai chi dưới?

CÂU HỎI

THE END