HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI (Kỳ 1) I. ÐỊNH NGHĨA Liệt hai chi dưới là giảm hoặc mất vận động tự chủ hai chân do tổn thương nơron vận động trung ương hay nơron vận động ngoại biên hai bên hoặc cả hai. II. CÁCH KHÁM 1. Phần hỏi bệnh sử: Cần khai thác kỹ các vấn đề sau: - Cách khởi bệnh: nhanh, đột ngột hay diễn ra từ từ. - Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày đầu: sốt, đau lưng, đau chân, tê bì, rát bỏng, kim châm, kiến bò, giảm cảm giác ở hai chân, đau tăng khi gắng sức, khi vận động - Triệu chứng xuất hiện trong ở những ngày sau: rối loạn vận động, bí đại tiểu tiện, loét, teo cơ - Tiền sử: chấn thương cột sống, nhiễm trùng mủ ở vùng nào đó trên cơ thể, lao phổi, u phổi, u vú 2. Khám lâm sàng: a. Thần kinh: - Cần khám kỹ vận động, đánh giá mức độ liệt: Giảm hay liệt hoàn toàn hai chân, đều hay không đều ở hai bên; trương lực cơ tăng hay giảm kết hợp với khám phản xạ để đánh giá liệt cứng hay mềm, nếu liệt co cứng phải tìm dấu hiệu tự động tuỷ, chú ý khám kỹ các phản xạ bệnh lý khi liệt mềm do tổn thương trung ương. - Khám cảm giác nông sâu, so sánh ngọn chi và gốc chi, phải định khu chính xác vị trí tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác nếu tổn thương trung ương. - Khám dinh dưỡng, cơ tròn đánh giá mức độ rối loạn để có biện pháp săn sóc tiếp theo. b. Toàn thân: - Chú ý các điểm gù-vẹo bất thường ở cột sống, các điểm đau khu trú, phù ở lưng, hai chân. - Khám kỹ nội khoa tránh bỏ sót các nguyên nhân từ cơ quan khác di căn tới, ở nam chú ý tuyến tiền liệt, nữ chú ý vú, phần phụ - Khai thác kỹ tiền sử tâm thần nếu nghi ngờ nguyên nhân tâm lý. 3. Cận lâm sàng: - Chụp X quang quy ước vùng cột sống nghi ngờ tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác theo các tư thế thẳng, nghiêng, nghiêng 3/4. Tìm các bất thường vẹo cột sống, thoái hoá, các thay đổi đường kính ống sống, lỗ liên hợp, các tổn thương do lao, chấn thương, ung thư - Chọc dò dịch não tuỷ: Kết quả xét nghiệm sinh hoá, tế bào có thể thay đổi tuỳ theo nguyên nhân viêm hay do u chèn ép. Nếu do viêm nhiễm có thể thấy thay đổi protein và tế bào, nếu do khối u chèn ép sẽ có hiện tượng phân ly đạm - tế bào. - Ðiện cơ đồ là xét nghiệm cần thiết với các bệnh tổn thương thần kinh ngoại biên (viêm đa dây thần kinh, viêm đa rễ dây thần kinh). - Chụp tuỷ sống có cản quang giúp chẩn đoán với các tổn thương ép tuỷ, thoát vị đĩa đệm cột sống, viêm màng nhện tuỷ. Một số trường hợp đặc biệt có thể kết hợp bơm thuốc cản quang vào dịch não tuỷ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính khu trú ngang mức tổn thương để xác định nguyên nhân. - Với ưu điểm tạo ảnh không gian 3 chiều, hiện nay chụp cộng hưởng từ tuỷ sống là xét nghiệm quan trọng và có giá trị nhất để chẩn đoán xác định đồng thời tìm nguyên nhân liệt hai chân. Chụp cộng hưởng từ ở T1, T2, không và có tiêm đối quang từ gadolinium cho phép thấy các thành phần (cột sống, hệ thống dây chằng, khoang ngoài và dưới màng cứng, túi cùng, tuỷ sống ), liên quan giữa các thành phần này và có thể phần nào thấy được nguyên nhân. III. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào 2 tiêu chuẩn sau đây: - Cơ lực giảm hay mất ở hai chi dưới. - Có sự thay đổi về phản xạ gân xương ở hai chi dưới nhưng phản xạ bản thân cơ vẫn bình thường. 2. Chẩn đoán thể liệt và nguyên nhân: a. Nếu khám thấy phản xạ gân xương tăng, trương lực cơ tăng: - Quan trọng nhất là phản xạ gân xương vì rằng có những trường hợp phản xạ gân xương tăng nhưng trương lực vẫn giảm) đó là liệt cứng. Liệt cứng là tổn thương nơron vận động trung ương. Nếu tổn thương trung ương ta phải trả lời câu hỏi: đó là chèn ép tủy hay viêm vì nó liên quan đến điều trị nội hoặc ngoại khoa. Bảng: Sự khác nhau giữa chèn ép tủy và viêm tủy Dấu chứng Chèn ép tủy Viêm tủy Khởi đầu Triệu chứng bắt đầu Diễn biến Phản xạ 3 co DNT Nghiệm pháp Q.S Chụp tủy cản quang X quang cột sống Từ từ (thường). Ðau kiểu rễ, diện chèn ép mất hoặc giảm cảm giác Liệt co cứng nhiều. (+) Phân ly đạm - tế bào (-) Có hình tắc phù hợp với vị trí rối lọan cảm giác Bất thường hoặc bình thường Ðột ngột. Nhiễm trùng. Liệt mềm - cứng. (±) Protein và tế bào tăng Bình thường (+) Bình thường Bình thường . HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI (Kỳ 1) I. ÐỊNH NGHĨA Liệt hai chi dưới là giảm hoặc mất vận động tự chủ hai chân do tổn thương nơron vận động trung ương hay nơron vận động ngoại biên hai. đây: - Cơ lực giảm hay mất ở hai chi dưới. - Có sự thay đổi về phản xạ gân xương ở hai chi dưới nhưng phản xạ bản thân cơ vẫn bình thường. 2. Chẩn đoán thể liệt và nguyên nhân: a. Nếu khám. đánh giá mức độ liệt: Giảm hay liệt hoàn toàn hai chân, đều hay không đều ở hai bên; trương lực cơ tăng hay giảm kết hợp với khám phản xạ để đánh giá liệt cứng hay mềm, nếu liệt co cứng phải