Bệnh án Phục hồi chức I II Hành Nghề Họ tên bệnh nhân: LÊ VĂN TẦN Nam 36 tuổi nghiệp: Công nhân mỏ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Hà Khánh- Hạ Long- Quảng Ninh Ngày vào viện: 7/12/2017 Liên hệ: Chị gái Lê Thị Tần – Sđt: 016995620379 Chun mơn Lí vào viện: liệt hai chi Bệnh sử: BN có tiền sử tai nạn giao thơng xe máy- xe máy cách tháng Sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh, cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, chẩn đoán: liệt hai chi dưới, vỡ D5-D6, gãy xương đòn (T), TKTD màng phổi bên Đươc phẫu thuật cố định đốt sống ngực, dẫn lưu màng phổi bên Sau phẫu thuật bệnh nhân liệt, cảm giác hai chi dưới, đại tiểu tiện không tự chủ, giới thiêu sang khoa PHCN BVBM - Tình trạng lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Liệt chi Loét vùng cụt Tiểu qua sonde, nước tiểu vàng đục Đại tiện táo - Hiện sau tuần điều trị: Bn tê bì, liệt chi dưới, tiểu qua sonde, nước tiểu vàng Tiền sử Bản thân: - Tai nạn giao thơng xe máy- xe máy, vỡ D5-D6, gãy xương đòn (T), TKTD màng phổi bên, cách tháng Đã PT cố định cột sống ngực - Hút thuốc 10 bao/năm - Chưa phát bệnh lý nội khoa trước Gia đình: chưa phát bất thường Thăm khám lượng giá 4.1 Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, thuận tay (P) m=60kg (m trước đây=68kg) h=176cm BMI=19,4 Da niêm mạc bình hồng Khơng phù, khơng xuất huyết da Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to Huyết áp: 120/80mmHg, mạch 80l/p, t0 37 4.2 a - Bộ phận: Thần kinh Tri giác: BN tỉnh táo Vận động: Đánh giá lực: thử tay Các gấp khuỷu Các duỗi cổ tay Cơ duỗi khuỷu Các gấp ngón tay Cơ dạng ngón út Các gấp háng Cơ duỗi gối Các gấp cổ chân mặt mu Cơ duỗi ngón chân Các gấp cổ chân mặt gan Phải 5 5 0 0 Trái 5 5 0 0 cơ lực chi từ bậc 5, lực chi hoàn toàn - Khám trương lực cơ: (?) Khám phản xạ gân xương: + chi trên: bình thường + chi dưới: Phản xạ gân bánh chè bên tăng Khơng có phản xạ gân gót bên Các phản xạ bệnh lý: Babinski (-) , Hoffman(-) - Khám cảm giác: + cảm giác nông: bên (T) giảm từ D4 Mất từ D6 bên (P) giảm từ D5 Mất từ D7 + cảm giác sâu: Chân (P) bình thường giảm bên chân (T) - Khám tròn: Bệnh nhân tiểu không tự chủ, đặt sonde lưu 1,5-2l/ngày nước tiểu vàng Đại tiện táo, khơng có cảm giác hậu mơn Còn phản xạ co hậu mơn chủ động b - c Teo cơ: teo chi bên mức độ nhẹ Không tổn thương dây thần kinh sọ, hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng tiểu não Khám xương khớp: đo tầm vận động khớp Các khớp không bị hạn chế tầm vận động Khơng có sưng khớp, chi cột sống không biến dạng, lệch trục sẹo mổ cũ dọc cột sống lưng: D4-D8 Kích thước 15cm Teo chi mức độ nhẹ Khám thương tật thứ phát: + loét độ cụt kích thước 1x2 cm + loét độ vùng mặt gối bên Kích thước 2x2 cm + nguy nhiễm khuẩn tiết niệu nhiễm khuẩn hô hấp Các phận khác: Tuần hồn: tim T1,T2 rõ, khơng tiếng thổi bệnh lý Hơ hấp: lồng ngực cân đối,tần số 18l/p, rì rào phế nang rõ, khơng rales Tiêu hóa: bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy Thận tiết niệu: chạm thận (-), đặt sonde tiểu liên tục, nước tiểu 1,5-2l/24h, vàng Cơ quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 36 tuổi vào viện liệt chi TS bị tai nạn giao thông xe máy – xe máy, vớ D5-D6, gãy xương đòn (T), TDTK màng phổi bên cách 1,5 tháng Đã PT cố định cột sống ngực Qua hỏi bệnh thăm khám phát thấy TC HC sau: - Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Liệt hoàn toàn chi dưới, liệt cứng cảm giác: Giảm cảm giác bên T từ D4 Mất từ D6 Giảm cảm giác bên P từ D5 Mất từ D7 Thăm hậu môn: cảm giác hậu môn Còn phản xạ co hậu mơn tự động - đặt sonde liên tục, nước tiểu vàng 1,5-2l/ngày - đại tiện táo - thương tật thứ cấp: teo nhẹ chi dưới, loét độ cụt (1x2cm), độ mặt ngồi gối bên (2x2cm, khơng cứng khớp Chẩn đoán: Liệt hai chi sau CTCS tổn thương tủy ASISA B-D4 giai đoạn hồi phục lượng giác chức năng: - ngôn ngữ: giao tiếp tốt - tâm lý: thoải mái, tiếp xúc tốt với người xung quanh - vận động: + chức dịch chuyển, lăn trở, ngồi dậy cần trợ giúp phần từ người chăm sóc giữ thăng tĩnh ngồi chưa vững + BN tư xe lăn dịch chuyển sang xe lăn phụ thuộc hồn tồn vào người chăm sóc - chức sinh hoạt hàng ngày: + ăn uống: độc lập - • + tắm rửa, vệ sinh cá nhân, dùng nhà VS: phụ thuộc phần vào người chăm sóc + mặc quần áo: phụ thuộc phần vào người chăm sóc Cận lâm sàng: - XN bản: CTM, HSM, tổng phân tích nước tiểu - chẩn đoán xác định: CLVT cột sống ngực - đề xuất thêm: XQ Xương đòn (T) Các xét nghiệm có: Các kết máu nước tiểu giới hạn bình thường Điều trị (1) (2) - - - Mục tiêu điều trị: Điều trị loét: chăm sóc, thay da hàng ngày Cải thiện chức vận động: tự lăn trở, tự ngồi dậy, giữ thăng ngồi, dịch chuyển sang xe lăn Di chuyển Cải thiện chức hô hấp Phục hồi chức đường ruột phòng NKTN, lỗng xương điều trị cụ thể: điều trị loét: + chỗ: loại bỏ đè ép (nằm đệm hơi, lăn trở 2h/lần) rửa vết thường, thay băng hàng ngày + toàn thân: dinh dưỡng đủ chất, ăn thêm đạm, vitamin vệ sinh thân thể hàng ngày tập vận động: vận động trị liệu để sử dụng xe lăn độc lập * chi trên: + tập mạnh tay để tự lăn trở được, tự ngồi + tập mạnh thân để BN tự ngồi được, giữ thăng ngồi *chi dưới: tập vận động thụ động phục hồi chức đường ruột: tập nín thở, tập rặn, tập ngày lần vào buổi sáng Chăm sóc đường tiểu: chuyển sonde ngắt quãng uống nhiều nước, vitamn C theo dõi màu sắc nước tiểu - cải thiện chức hô hấp: tập ho, tập thở chống táo bón: ăn thức ăn mềm, ăn thêm hoa quả, uống nhiều nước ... tục, nước tiểu vàng 1,5-2l/ngày - đại tiện táo - thương tật thứ cấp: teo nhẹ chi dưới, loét độ cụt (1x2cm), độ mặt ngồi gối bên (2x2cm, khơng cứng khớp Chẩn đoán: Liệt hai chi sau CTCS tổn thương... mặt gan Phải 5 5 0 0 Trái 5 5 0 0 cơ lực chi từ bậc 5, lực chi hoàn toàn - Khám trương lực cơ: (?) Khám phản xạ gân xương: + chi trên: bình thường + chi dưới: Phản xạ gân bánh chè bên tăng Khơng... định cột sống ngực Qua hỏi bệnh thăm khám phát thấy TC HC sau: - Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Liệt hoàn toàn chi dưới, liệt cứng cảm giác: Giảm cảm giác bên T từ D4 Mất từ D6 Giảm cảm giác bên P từ D5 Mất