NGHIÊN cứu sự THAY đổi THANG điểm CLIF c ACLF ở BỆNH NHÂN xơ GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ NGỌC THÚY NGHI£N CøU Sù THAY §ỉI THANG §IĨM CLIF-C ACLF ë BƯNH NHÂN XƠ GAN Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s : 8720107 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACLF : Acute on chronic liver failure OF : organ failure AASLD : American Association for the Study of Liver Disease APASL : Asian Pacific Association for the Study of Liver CANONIC : CLIF Acute on Chronic Liver Failure in Cirrhosis CLIF-C : chronic liver failure Consortium MELD : model for End Stage Liver Disease MELD-Na : Model for End Stage Liver Disease sodium AUROC : area under the receiver operating characteristics AARC : APASL ACLF Research Consortium HE : Hepatic Encephalopathy PAMPs : pathogen associated molecular patterns RLĐM : rối loạn đông máu HATB : huyết áp trung bình ALF : acute liver failure AST : aspartate transaminase ALT : alanine amino transaminase GGT : gamma glutamyl transferase WBC : bạch cầu RBC : hồng cầu PLT : tiểu cầu Se : sensitive (độ nhạy) Sp : specificity (độ đặc hiệu) NPV : negative predictive value PPV : positive predictive value MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương đợt cấp suy gan mạn 1.1.1 Định nghĩa ACLF .4 1.1.2 Dịch tễ học ACLF 1.2 Nguyên nhân gây bệnh 1.3 Chẩn đoán đợt cấp suy gan mạn .7 1.4 Các bảng điểm đánh giá mức độ tiên lượng sống bệnh nhân ACLF .9 1.4.1 Thang điểm CLIF-OF 1.4.2 Thang điểm CLIF-C ACLF 10 1.4.3 Thang điểm AARC 13 1.4.4 Thang điểm MELD MELD-Na 13 1.4.5 Thang điểm Child-Pugh 15 1.5 Các nghiên cứu ứng dụng thang điểm CLIF-C ACLF chẩn đoán mức độ tiên lượng sống bệnh nhân ACLF 15 1.6 Điều trị ACLF 16 1.6.1 Dự phòng yếu tố khởi phát đợt bù cấp tính gan 16 1.6.2 Điều trị hỗ trợ 16 1.6.3 Điều trị đặc hiệu xác định nguyên nhân 17 1.6.4 Quản lý biến chứng 17 1.6.5 Điều trị hỗ trợ gan ghép gan 19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu .20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 30 bệnh nhân 21 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 21 2.2.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu .22 2.3 Biến số nghiên cứu 22 2.4 Xử lý số liệu 26 2.5 Đạo đức nghiên cứu 28 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 30 3.1.1 Tuổi, giới 30 3.1.2 Đặc điểm bệnh gan mạn đối tượng nghiên cứu 30 3.1.3 Yếu tố khởi phát đợt cấp suy gan mạn 30 3.2 Phân độ ACLF đối tượng nghiên cứu 31 3.3 Đánh giá thang điểm tiên lượng ACLF 31 3.3.1 Thang điểm CLIF-C ACLF .31 3.3.2 Thang điểm MELD 32 3.3.3 Thang điểm MELD-Na 32 3.3.4 Thang điểm Child-Pugh 32 3.4 So sánh thang điểm tiên lượng tử vong sau 28 90 ngày nhập viện 32 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu .33 4.2 Giá trị thang điểm CLIF-C ACLF tiên lượng tỉ lệ tử vong 28 90 ngày sau nhập viện bệnh nhân ACLF nhóm nghiên cứu .33 4.3 So sánh giá trị dự đoán tử vong thang điểm CLIF-C, MELD, MELD-Na, Child-Pugh nhóm đối tượng nghiên cứu 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các nguyên nhân khởi phát ACLF Bảng 1.2 Định nghĩa ACLF theo hiệp hội tiêu hóa giới .7 Bảng 1.3 Thang điểm CLIF-OF .9 Bảng 1.4 Thang điểm AARC 13 Bảng 1.5 Thang điểm Child-Pugh 15 Bảng 2.1 Phân độ não gan 23 Bảng 2.2 Phân loại Child-Pugh: 26 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh gan mạn đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.3 Yếu tố khởi phát đợt cấp suy gan mạn 30 Bảng 3.4 Phân độ ACLF đối tượng nghiên cứu .31 Bảng 3.5 Thang điểm CLIF-C ACLF 31 Bảng 3.6 Thang điểm MELD đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.7 Thang điểm MELD-Na đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.8 Thang điểm Child-Pugh đối tượng nghiên cứu 32 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 So sánh giá trị tiên lượng tử vong thang điểm 10 Hình 1.2 Tiên lượng bệnh nhân ACLF 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh lý mạn tính đặc trưng xơ hóa lan tỏa, gián đoạn nghiêm trọng dòng chảy động tĩnh mạch gan, kèm theo tăng áp lực tĩnh mạch cửa cuối suy tế bào gan, suy gan Đợt cấp suy gan mạn (ACLF) hội chứng công nhận gần đây, đặc trưng đợt bù cấp tính (Acute Decompensated) bệnh xơ gan suy quan (suy tạng: gan, thận, não, đơng máu, tuần hồn / hô hấp) tỷ lệ sống thấp (tỷ lệ tử vong 28 ngày 30-40%) [1] Bệnh cảnh lâm sàng thường xảy bệnh nhân có bệnh viêm gan rượu virus 40-50% trường hợp không xác định rõ yếu tố khởi phát bệnh, số lại thường gặp nhiễm trùng, viêm gan rượu hoạt động đợt hoạt động viêm gan virus mạn Hàng năm, Hoa Kì, khoảng 700.000 bệnh nhân nhập viện xơ gan biến chứng xơ gan, đó, có khoảng 32.335 bệnh nhân có ACLF (5% bệnh nhân xơ gan phải nhập viện) Từ năm 2001 đến 2011, tỷ lệ tử vong bệnh nhân ACLF giảm từ khoảng 65% xuống 50% lần nhập viện Ước tính chi phí hàng năm để điều trị bệnh nhân xơ gan 9,9 tỷ USD bệnh nhân mắc ACLF 1,7 tỷ USD Điều có nghĩa chi phí nhập viện trung bình 14,894$ cho bệnh nhân xơ gan 51,841$ cho bệnh nhân mắc ACLF Trong đó, chi phí nhập viện cho bệnh nhân suy tim sung huyết 10,775$, viêm phổi 7,206$ nhiễm trùng huyết 19,330$ Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân mắc ACLF 16 ngày, so với 5,2 ngày viêm phổi, ngày suy tim sung huyết 8,8 ngày nhiễm trùng huyết [2] Do đó, chi phí điều trị ACLF tỷ lệ tử vong cao nhiều so với nguyên nhân liên quan đến nguyên nhân nhập viện phổ biến Trước đây, điểm MELD, điểm MELD-Na Child-Pugh-Turcotte hệ thống tính điểm thông thường để đánh giá tiên lượng bệnh nhân xơ gan, phương pháp để đánh giá tiên lượng bệnh nhân mắc ACLF Tuy nhiên, thang điểm nhiều hạn chế không đánh giá tồn tạng bị suy giảm chức năng, điều ảnh hưởng lớn đến tiên lượng bệnh nhân ACLF Do vậy, nghiên cứu CANONIC phát triển điểm CLIF SOFA phiên CLIF-C OF đơn giản hóa nó, thang điểm hữu ích để chẩn đốn ACLF theo số lượng loại quan bị suy chức Hiệu suất CLIF-C OF việc dự đoán tỷ lệ tử vong ngắn hạn tương tự điểm CLIF-SOFA cao chút, đáng kể so với điểm MELD, MELD-Na Child-Pugh-Turcotte Một nghiên cứu gần dựa nghiên cứu CANONIC, phát triển xác nhận độc lập thang điểm với độ xác tiên lượng cao thang điểm thông thường (điểm MELD, MELD-Na Child-PughTurcotte) CLIF-SOFA Đây gọi điểm số CLIF-C ACLF Để xây dựng thang điểm này, CLIF-C OFs kết hợp với hai biến số khác yếu tố dự báo tốt tỷ lệ tử vong: tuổi số lượng tế bào bạch cầu (WBC) Điểm ACLF CLIF-C tính theo cơng thức sau: CLIF-C ACLFs = 10 × (0,33 × CLIF-C OFs + 0,04 × tuổi + 0,63 × ln (số lượng WBC) - 2) điểm số cuối dao động từ đến 100 Điểm tính tốn dễ dàng trang web EF-CLIF: http://www.efclif.com Điểm CLIF-C ACLF cho thấy độ xác cao hẳn thang điểm cũ tất thời điểm sau chẩn đốn ACLF (28, 90, 180, 365 ngày), cải thiện 7-11% khả đánh giá tiên lượng bệnh [3] Thang điểm CLIF-C ACLF sử dụng rộng rãi giới, nhiên khái niệm ACLF thang điểm đánh giá mức độ nặng tiên lượng ACLF mẻ Nhận thấy cần thiết việc chẩn đoán đánh giá mức độ nặng tiên lượng bệnh nhân ACLF, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu thay đổi thang điểm CLIF-C ACLF bệnh nhân xơ gan” Với mục tiêu: Nhận xét thay đổi thang điểm CLIF-C ACLF bệnh nhân xơ gan Đánh giá giá trị ACLF tiên lượng bệnh nhân xơ gan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương đợt cấp suy gan mạn (ACLF) 1.1.1 Định nghĩa ACLF Khái niệm ACLF sử dụng rộng rãi bệnh nhân chăm sóc đặc biệt chờ ghép gan Năm 2009, AASLD đưa đồng thuận ACLF, theo ACLF định nghĩa “ tổn thương gan cấp tính, biểu lâm sàng vàng da rối loạn đông máu, có biến chứng cổ chướng bệnh não gan vòng tuần sau khởi phát, bệnh nhân có bệnh gan mạn chưa chẩn đốn từ trước, bao gồm xơ gan” [4] Năm 2014, định nghĩa ACLF mở rộng thêm: “ tỉ lệ tử vong vòng 28 ngày cao” Khái niệm ACLF mở vấn đề mới, suy chức tạng ngồi gan có liên quan đến tử vong ngắn hạn cao [5] Từ đó, ACLF sâu tìm hiểu, làm rõ dịch tễ, sinh lý bệnh, lựa chọn điều trị quản lý 1.1.2 Dịch tễ học ACLF Hàng năm, Hoa Kì, khoảng 700.000 bệnh nhân nhập viện xơ gan biến chứng xơ gan, đó, có khoảng 32.335 bệnh nhân có ACLF (5% bệnh nhân xơ gan phải nhập viện) Từ năm 2001 đến 2011, tỷ lệ tử vong bệnh nhân ACLF giảm từ khoảng 65% xuống 50% lần nhập viện Ước tính chi phí hàng năm để điều trị bệnh nhân xơ gan 9,9 tỷ USD bệnh nhân mắc ACLF 1,7 tỷ USD Điều có nghĩa chi phí nhập viện trung bình 14,894$ cho bệnh nhân xơ gan 51,841$ cho bệnh nhân mắc ACLF Trong đó, chi phí nhập viện cho bệnh nhân suy tim sung huyết 10,775$, viêm phổi 7,206$ nhiễm trùng huyết 19,330$ Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân mắc ACLF 16 ngày, so với 5,2 ngày viêm phổi, ngày suy tim sung huyết 8,8 ngày nhiễm trùng huyết [2] Do đó, chi phí điều trị ACLF tỷ lệ tử vong cao nhiều so với nguyên nhân liên quan đến nguyên nhân nhập viện phổ biến 1.2 Nguyên nhân gây bệnh 28 Độ nhạy(Sensitivity) Se= a/(a+b) Độ đặc hiệu (specificity) Sp= d/(c+d) Giá trị dự đoán dương tính (PPV: positive predictive value) PPV= a/(a+c) Giá trị dự đốn âm tính: (NPV: negative predictive value) NPV= d/(b+d) Điểm cắt (cut- off): dùng số (Youden) J để xác định điểm CLIF-C ACLF có độ nhạy độ đặc hiệu cao J= Max (Se+Sp-1) Đường cong AUROC dùng để tìm điểm cắt CLIF-C ACLF, MELD, MELDNa, CPs có giá trị phân biệt tử vong sống sót bệnh nhân, có nghĩa tìm ngưỡng có độ nhạy độ đặc hiệu cao Giá trị điểm thang điểm CLIF-C ACLF để dự báo tỉ lệ tử vong tính tốn dựa vào diện tích đường cong (AUROC) Nếu AUROC>0.9: có giá trị tiên lượng tốt Nếu AUROC từ 0.8-0.9: có giá trị tiên lượng Nếu AUROC từ 0.7-0.8: có giá trị tiên lượng trung bình Nếu AUROC