NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của VIÊM PHỔI NGƯỜI lớn điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ HUẾ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2019 Chuyên ngành: Lao bệnh phổi Mã số :8720109 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC KHÓA 2019 - 2020 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS ĐINH NGỌC SỸ Hà nội – 2020 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARDS Acute respiratory distress syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ATS The American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ CFU Colony forming units Đơn vị khóm vi khuẩn ETAs Endotracheal aspirates Dịch hút nội khí quản ICU Intensive care unit Đơn vị điều trị tích cực IDSA Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ MSSA Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus CRP C – reactive protein Protein C phản ứng PSB Protected specimen brush Chải bệnh phẩm có bảo vệ PTC Procalcitonin HAP Viêm phổi bệnh viện VAP Viêm phổi liên quan đến thở máy CAP Viêm phổi cộng đồng AB Acinetobacter baumannii PA Pseudomonas aeruginosa SP Streptococcus pneumoniae KP Klebsiella pneumoniae MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Theo WHO 2014, nhiễm trùng hơ hấp (trong có viêm phổi) ngun nhân hàng thứ gây tử vong giới khoảng 3,1 triệu người Tại Việt nam, nhiễm trùng hô hấp 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, tổn hại kinh tế chất lượng sống Trong vấn đề nhiễm khuẩn nói chung, viêm phổi nói riêng, vấn đề kháng kháng sinh diễn biến nghiêm trọng đe dọa thành tựu y học đại: Một kỉ nguyên hậu kháng sinh - nhiễm trùng thơng thường vết thương cực nhỏ gây chết người - khả thực tế kỉ 21 Nghịch lý đề kháng kháng sinh tăng lên kháng sinh đời Trong đó, chi phí cho việc điều trị kháng kháng sinh vơ tốn kém, theo Jim Oneil, có khoảng 700.000 người chết hàng năm liên quan đến đề kháng kháng sinh sau ung thư, tai nạn giao thông, bệnh tiểu đường bệnh tiêu chảy, theo tác giả ước tính 2050 có khoảng 10 triệu người chết/năm kháng kháng sinh Còn Việt Nam, theo nghiên cứu đăng tạp chí Agent Chemother 2012 BMC Public Health 2013 Việt nam nước có đề kháng kháng sinh cao châu Á Chính việc nắm bắt tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn chìa khóa quan trọng cho việc sử dụng kháng sinh hợp lý cho điều trị viêm phổi Vì tơi làm đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi người lớn điều trị nội trú Bệnh Viện Phổi Trung ương năm 2019 với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi người lớn điều trị nội trú Viện Phổi Trung Ương từ 1/1/2019 đến 31/12/2019 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát viêm phổi 1.1.1 Khái niệm Viêm phổi tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm không trực khuẩn lao [1] 1.1.2 Chẩn đốn viêm phổi Lâm sàng: Triệu chứng tồn thân: mệt mỏi, ớn lạnh, chán ăn, sa sút tri giác xuất hiện, giảm vận động, có nơn chướng bụng… Triệu chứng hô hấp: Nặng ngực, ho lúc đầu ho khan sau ho có đờm đặc màu vàng, xanh gỉ sắt, đờm mủ, khó thở trường hợp tổn thương phổi lan tỏa xảy bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kèm theo thở nhanh, tím mơi đầu chi Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn Khám phổi: hội chứng đông đặc, rales nổ, rales ẩm Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao >10 G/l, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4.5 G/l nghĩ nhiều tới virus Tốc độ máu lắng tăng , CRP tăng, procalcitonin tăng Xquang, CT ngực:điển hình hình ảnh đám mờ hình tam giác đỉnh rốn phổi, đáy phía ngồi Các tổn thương khác phim: hình ảnh kính mờ, đơng đặc, thâm nhiễm, tổn thương dạng lưới nốt, tràn dịch màng phổi bên Vi sinh: tìm ngun gây bệnh Chẩn đốn xác định chắn [2], [3], [4]: - Vi khuẩn phân lập từ cấy dịch màng phổi/cấy mủ phổi/màng phổi, bệnh phẩm chọc hút xuyên thành ngực dương tính - Vi khuẩn phân lập từ cấy máu - Hiện diện P.carcini M.tuberculosis đờm hay BAL - Phân lập Legionella pneumophila - Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumonia, C.pneumonia, L.pneumonia máu tăng gấp lần qua lần thử - Kháng nguyên S.pneumonia nước tiểu, máu; L.pneumophila nước tiểu dương tính - Vi khuẩn phân lập từ cấy dịch màng phổi/cấy mủ phổi/màng phổi, bệnh phẩm chọc hút xuyên thành ngực dương tính - Vi khuẩn phân lập từ cấy máu Chẩn đốn tác nhân có khả định lượng dịch tiết đường hô hấp [2], [3], [4]: - Vi khuẩn phân lập từ cấy đờm, dịch tiết nội khí quản (ETAs) với số lượng vi khuẩn tương đương ≥ 10^5 CFU/ml bệnh phẩm Yêu cầu mẫu đờm đạt tiêu chuẩn soi có nhiều 25 bạch cầu đa nhân có 10 tế bào biểu mô - Vi khuẩn phân lập từ cấy dịch rửa phế quản phế nang(BAL) với số lượng vi khuẩn tương đương ≥ 10^4 CFU/ml bệnh phẩm - Vi khuẩn phân lập từ cấy bệnh phẩm chải bệnh phẩm có bảo vệ PSB với số lượng vi khuẩn tương đương ≥ 10^3 CFU/ml bệnh phẩm 1.1.3 Phân loại đánh giá mức độ nặng viêm phổi 1.1.3.1 Phân loại Viêm phổi phân loại thành: viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP), viêm phổi bệnh viện (HAP) viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) CAP tình trạng viêm phổi nhiễm trùng nhu mơ phổi ngồi bệnh viện [1] Theo hướng dẫn Hội Lao Bệnh Phổi Việt Nam, chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng: - Bệnh nhân sống ngồi cộng đồng khơng bệnh viện vòng tuần lễ trước VÀ Biểu cấp tính từ đến 10 ngày lúc chẩn đốn, có dấu hiệu nhóm triệu chứng sau: - Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, ớn lạnh, sốt , sa sút tri giác xuất hiện, giảm vận động - Triệu chứng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho khan, ho khạc đờm( đục, xanh, vàng) - Triệu chứng thực thể khám phổi: tiếng thở bất thường, rales nổ, rales ẩm, hội chứng đông đặc phổi, hội chứng ba giảm - Xquang ngực: hình ảnh thâm nhiễm xuất khơng giải thích cho bệnh lý biết trước ung thư, lao Theo IDSA 2016, hội Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc Việt Nam [4], [5]: Viêm phổi bệnh viện(HAP) viêm phổi xuất sau 48 nhập viện mà khơng có biểu ủ bệnh thời điểm vào viện Viêm phổi liên quan thở máy(VAP) viêm phổi xuất sau 48 sau đặt nội khí quản Tiêu chuẩn chẩn đốn HAP/VAP: Sau 48 nhập viện sau 48 đặt ống nội khí quản có dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng sau: Triệu chứng Xquang: + Thâm nhiễm phim Xq phổi nặng lên tổn thương cũ + Hình ảnh gợi ý viêm phổi (hội chứng đơng đặc phế nang) Kèm thêm số biểu sau: + Sốt > 38 độ c < 36 độ mà khơng tìm thấy ngun nhân khác; + Bạch cầu máu tăng > 12 g/l giảm < 4g/l + Thay đổi ý thức người 70 tuổi mà không nguyên khác có dấu hiệu sau: + Khạc đờm mủ đờm thay đổi màu sắc + Ho khó thở tăng lên , khám phổi có rales nghi ngờ + Dấu hiệu khí máu xấu cần thơng khí nhân tạo + Độ bão hòa oxy máu giảm 1.1.3.2 Mức độ nặng viêm phổi Đánh giá mức độ nặng CAP: bảng phân loại mức độ nặng CURB, PSI, tiêu chuẩn xác định viêm phổi cộng đồng nặng Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS) đề xuất 2001 Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)( [7], [8]) 10 Thông số Nhân học Nam Nữ Sống nhà điều dưỡng Bệnh lý kèm theo Ung thư Bệnh gan Suy tim xung huyết Bệnh mạch máu não Bệnh thận Dấu hiệu thực thể Biến đổi ý thức Mạch > 125lần/phút Nhịp thở > 30lần/phút Huyết áp tâm thu < 90lần/phút Nhiệt độ < 35oC hay > 40oC Xét nghiệm pH máu động mạch < 7,35 Xquang Creatinine > 145mmol/l Natri máu < 130mmol/l Glucose máu > 14 mmol/l Hematocrit < 30% PaO2