TÌM HIỂU CHỨC NĂNG THẤT PHẢI ở BỆNH NHÂN SUY TIM EF bảo tồn và SUY TIM EF GIẢM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THU TRANG TÌM HIỂU CHỨC NĂNG THẤT PHẢI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM EF BẢO TỒN VÀ SUY TIM EF GIẢM Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : CK 62722025 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim hội chứng bệnh lý thường gặp thực hành lâm sàng suy tim hậu chung nhiều bệnh lý tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh tim, bệnh tim bẩm sinh… Theo ESC 2016: “suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/tress” (guideline ESC 2016) Nghiên cứu cho thấy khoảng nửa số bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái (ejection fraction – EF) bảo tồn Bệnh suất tử suất nhóm tương tự bệnh nhân suy tim EF giảm biện pháp điều trị hiệu chưa xác định Tỉ lệ mắc suy tim EF bảo tồn so với suy tim EF giảm gia tăng với tốc độ cảnh báo khoảng 1% năm, đưa suy tim EF bảo tồn trở thành kiểu hình suy tim phổ biến thập niên tới [Maraget M Redfield Heart failure with normal ejection fraction Braunwalds Heart Diseas: A textbook of cardiovascular medicine 2012, 9th edition9] Các nghiên cứu cho thấy rối loạn chức thất phải yếu tố tiên lượng chính, thường gặp, có liên quan đến kết cục xấu bệnh nhân suy tim, kể nhóm suy tim EF giảm suy tim EF bảo tồn (Shah AM, Claggett B, Sweitzer NK, Shah SJ, Anand IS, O'Meara E, Desai AS, Heitner JF, Li G, Fang J, Rouleau J, Zile MR, Markov V, Ryabov V, Reis G, Assmann SF, McKinlay SM, Pitt B, Pfeffer MA, Solomon SD Cardiac structure and function and prognosis in heart failure with preserved ejection fraction: findings from the echocardiographic study of the Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) Trial Circ Heart Fail 2014;7:740–751 4.Mohammed SF, Hussain I, AbouEzzeddine OF, Takahama H, Kwon SH, Forfia P, Roger VL, Redfield MM Right ventricular function in heart failure with preserved ejection fraction: a community ‐based study Circulation 2014;130:2310–2320 5.Melenovsky V, Hwang SJ, Lin G, Redfield MM, Borlaug BA Right heart dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction Eur Heart J 2014;35:3452–3462 6.Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, Borlaug BA, Enders FT, Redfield MM Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a community‐based study J Am Coll Cardiol 2009;53:1119–1126 7.Gorter TM, Hoendermis ES, van Veldhuisen DJ, Voors AA, Lam CS, Geelhoed B, Willems TP, van Melle JP Right ventricular dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta‐ analysis Eur J Heart Fail 2016;18:1472–1487) Với mong muốn tìm hiểu rối loạn chức thất phải bệnh nhân suy tim so sánh khác hai nhóm suy tim EF bảo tồn suy tim EF giảm, tiến hành nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy tim EF bảo tồn EF giảm So sánh chức thất phải nhóm suy tim EF bảo tồn suy tim EF giảm yếu tố liên quan Chương TỔNG QUAN 1.1 SUY TIM 1.1.1 Định nghĩa Theo ESC 2016: “suy tim hội chứng lâm sàng đặc trưng triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân mệt mỏi) mà kèm với dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi phù ngoại vi) gây bất thường cấu trúc và/hoặc chức tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực tim cao lúc nghỉ gắng sức/tress” 1.1.2 Sinh lý bệnh 1.1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lựợng tim: Cung lựợng tim phụ thuộc vào yếu tố: sức co bóp tim, tiền gánh, hậu gánh tần số tim a Tiền gánh: - Tiền gánh đánh giá thể tích áp lực cuối tâm trương tâm thất - Tiền gánh yếu tố định mức độ kéo dài sợi tim thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp - Tiền gánh phụ thuộc vào: + Áp lực đổ đầy thất, tức lượng máu tĩnh mạch trở tâm thất + Độ giãn tâm thất, mức độ quan trọng b Sức co bóp tim: - Sức co bóp tim tuân theo định luật Starling: áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng làm tăng sức co bóp tim thể tích nhát bóp tăng lên - Trong suy tim: áp lực thể tích cuối tâm trương tâm thất tăng nguyên nhân khác nhau, làm thể tích nhát bóp tăng, sau thời gian dẫn đến suy tim sức co bóp tim dần thể tích nhát bóp giảm tim giãn Tim suy thể tích nhát bóp giảm c Hậu gánh: - Hậu gánh sức cản động mạch co bóp tâm thất - Sức cản cao co bóp tâm thất phải lớn - Nếu sức cản thấp làm giảm co bóp tâm thất, sức cản tăng cao làm tăng công tim tăng mức tiêu thụ ôxy tim, từ làm giảm sức co bóp tim làm giảm lưu lượng tim c Tần số tim: - Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp qua trì cung lượng tim - Nếu nhịp tim tăng nhiều nhu cầu ôxy tim lại tăng lên, công tim phải tăng cao hậu tim bị suy yếu cách nhanh chóng 1.1.2.2 Các chế bù trừ suy tim a Cơ chế bù trừ tim: - Giãn tâm thất: + Là chế thích ứng để tránh tăng áp lực cuối tâm trueơng tâm thất + Khi tâm thất giãn ra, làm kéo dài sợi tim theo luật Starling, làm tăng sức co bóp sợi tim dự trữ co - Phì đại tâm thất: Việc tăng bề dày thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh Do hậu gánh tăng làm giảm thể tích tống máu, để bù lại tim phải tăng bề dày lên - Sự thối hóa chết tế bào tim theo chu trình: + Khi suy tim, tế bào tim có xu hướng kết thúc vòng đời sớm hơn, qua trình chết theo chương trình diễn nhanh có tái cấu trúc tim theo xu hướng xấu + Hậu trình tái cấu trúc làm tim dày giãn b Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch - Hệ thần kinh giao cảm: kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận sợi giao cảm hậu hạch tiết nhiều làm tăng sức co bóp tim tăng tần số tim - Tăng hoạt động hệ thống thần kinh giao cảm ngoại vi: cường giao cảm làm co mạch ngoại vi da, thận sau khu vực tạng ổ bụng - Tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: + Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm giảm tới máu thận (do co mạch) làm tăng nồng độ Renin máu dẫn đến hoạt hóa Angiotensinogen phản ứng để tăng tổng hợp Angiotensin II + Angiotensin II chất gây co mạch mạnh, đóng thời lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp giải phóng Nor-adrenalin đầu tận sợi thần kinh giao cảm hậu hạch Adrenalin từ tủy thượng thận, kích thích vỏ thượng thận tiết Aldosteron, từ làm tăng tái hấp thu Natri nước ống thận  tăng cung lượng tim Tuy nhiên suy tim tiến triển chế trở lên có hại - Hệ Arginin-Vasopressin: + Trong suy tim giai đoạn muộn hơn, vùng đồi - tuyến yên kích thích để tiết Arginin - Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ống thận + Cả hệ thống co mạch nhằm mục đích trì cung lượng tim, lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh hậu gánh, tăng ứ nước Natri, tăng công mức tiêu thụ ôxy tim, tạo nên "vòng luẩn quẩn" bệnh lý làm cho suy tim ngày nặng - ANP BNP: chất nội tiết peptid tiết có kích thích căng hay dãn tâm nhĩ tâm thất gánh nặng thể tích áp lực + ANP BNP chất có tác dụng gây dãn mạch tăng tiết Natri, chế điều hòa có lợi suy tim Tuy nhiên chế điều hòa yếu có tác dụng suy tim xảy + BNP chất biến thể (NT-BNP, NT – proBNP…) maker có giá trị chẩn đoán theo dõi tiên lượng bệnh nhân suy tim 1.1.2.3 Hậu suy tim a Giảm cung lượng tim: cung lượng tim giảm gây: - Giảm vận chuyển ôxy máu giảm cung cấp ôxy cho tổ chức ngoại vi - Có phân phối lại lưu lượng máu đến quan thể: lưu lượng máu giảm bớt da, cơ, thận cuối số tạng khác để ưu tiên máu cho não động mạch vành - Nếu cung lượng tim thấp lưu lượng nớc tiểu lọc khỏi ống thận b Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi: - Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải làm tăng áp lực nhĩ phải từ làm tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái - Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái làm tăng áp lực nhĩ trái, tiếp đến làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi mao mạch phổi Khi máu ứ căng mao mạch phổi làm thể tích khí phế nang bị giảm xuống, trao đổi ôxy phổi làm bệnh nhân khó thở Đặc biệt áp lực mao mạch phổi tăng đến mức phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi huyết tương tràn vào phế nang, gây tượng phù phổi 1.1.3 Phân loại nguyên nhân 1.1.3.1.Phân loại: - Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái suy tim tồn Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp suy tim mạn Lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng tăng lưu lượng Hội tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2016 đưa phân loại suy tim thành loại: + Suy tim với EF bảo tồn: EF ≥ 50 % + Suy tim với EF khoảng giữa: EF từ 40 – 49% + Suy tim với EF giảm: EF ≤ 40% 1.1.3.2.Nguyên nhân suy tim: ESC 2016 tổng hợp chi tiết nguyên nhân gây suy tim phân vào nhóm ngun nhân (bệnh tim, tình trạng tải rối loạn nhịp) theo bảng bên để nhà lâm sàng lưu tâm truy tìm điều trị hướng đến sửa chữa nguyên nhân (nếu được) cho người bệnh 10 Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây suy tim BỆNH CƠ TIM Bệnh tim thiếu máu cục Sẹo tim Cơ tim ngủ đơng/chống váng Bệnh mạch vành thượng tâm mạc Bất thường vi mạch vành Rối loạn chức nội mạc Lạm dụng chất kích thích Tổn thương tim độc chất Kim loại nặng Thuốc Rượu, cocaine, amphetamine, steroid đồng hóa Đồng, sắt, chì, coban Thuốc độc tế bào, điều chỉnh miễn dịch, chống trầm cảm, chống loạn nhịp, NSAID, giảm đau Xạ Vi khuẩn, spirochaetes, nấm, động vật nguyên sinh, Liên quan đến nhiễm trùng ký sinh trùng (bệnh Chagas), Rickettsia, virus Tổn thương viêm (HIV/AIDS) qua trung gian miễn dịch Viêm tim tế bào khổng Không liên quan đến nhiễm lồ/lymphocytic, bệnh tự trùng miễn, viêm tim bạch cầu toan mẫn Xâm lấn trực tiếp hay di Liên quan bệnh lý ác tính Amyloidosis, sarcoidosis, Thâm nhiễm Không liên quan bệnh ác haemochromatosis, bệnh dự tính trữ glycogen, bệnh lưu trữ lysosome Rối loạn chuyển hóa Nội tiết Bệnh tuyến giáp, cận giáp, to đầu chi, thiếu hụt GH, tăng cortisol máu, bệnh Conn’s, bệnh Addison, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa, U tủy thượng thận, 25 Hở van ba vừa – nặng rung nhĩ làm ảnh hưởng tới thông số đánh giá chức tâm trương lẽ có nhiều nghiên cứu loại bỏ yếu tố gây nhiễu [8 Nguyễn Anh Vũ (2010), “Đánh giá chức thất huyết động siêu âm Doppler”, Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, Nxb Đại học Huế, trang 201-247.] 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT PHẢI TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM EF GIẢM VÀ SUY TIM EF BẢO TỒN Rối loạn chức thất phải tiến triển kết hợp với rối loạn chức n ăng trái nhiều chế: - Suy thất trái làm tăng hậu gánh thất phải tăng áp tĩnh mạch phổi sau - tăng áp động mạch phổi chế chống phù phổi Chính bệnh tim ảnh hưởng đồng thời lên thất Thiếu máu tim ảnh hưởng lên thất Rối loạn chức thất trái làm giảm áp lực tưới máu động mạch - vành tưới máu cho thất phải Tác động qua lại thất rối loạn chức vách liên thất Giãn thất trái màng ngồi tim chung làm hạn chế chức t âm trương thất phải, ngược lại, tải áp lực thất phải làm rối loạn chức thất trái Hơn nữa, bối cảnh suy tim trái, thất trái suy trì thể tích máu đủ để trì tiền tải thất phải Tóm lại, suy thất phải hậu chung cuối tiến trình suy tim xung huyết nhiều nguyên nhân, suy thất phải điểm nhạy cho tình trạng suy tim bù tiên lượng nghèo nàn (9 Andrew N Redington (2002), “Right ventricular function”, CardiolClin , 20, pp 341– 349.) - Nghiên cứu Lena Bosch cộng năm 2016 đánh giá chức thất phải so sánh nhóm suy tim EF giảm suy tim EF bảo tồn Nghiên cứu thực trên 657 bệnh nhân chia thành nhóm suy tim EF giảm 26 (LVEF < 50%; n = 219), suy tim EF bảo tồn (LVEF ≥ 50%; n=219) nhóm chứng (n = 219) chức thất thất phải đánh giá dựa thông số siêu âm RVLS, TAPSE PASP Kết Chức RV suy giảm đo RVLS (−26,7 ± 5%, −22,7 ± 6,6% −18,2 ± 6,7%, tương ứng) TAPSE (21,0 ± 3,9, 17,5 ± 5,1 14,7 ± 4,7 mm, tương ứng), PASP tăng (26,8 ± 7.1, 34,5 ± 11,9 39,3 ± 16,2 mmHg, tương ứng) (tất P 35mm mặt cắt tập trung vào thất phải  2D FAC (Phân suất diện tích thất phải 2D) Phân suất diện tích thất phải số dùng để ước lượng chức tâm thu thất phải Khi đo đạc thông số cần đảm bảo lấy tồn thất phải vào khn hình bao gồm vùng mỏm vùng thành tự do, tâm thu 33 tâm trương Khi viền diện tích thất phải, buồng thất phải bao gồm phần bè Phân suất diện tích thất phải (FAC) < 35% coi có suy chức tâm thu thất phải  TAPSE Chỉ số TAPSE dễ đo đạc phản ánh chức co bóp thất phải theo chiều dọc Chỉ số đo siêu âm M mode, trỏ đặt thẳng góc với hướng qua vòng van ba vị trí thành bên mặt cắt buồng từ mỏm, đo vận động theo chiều dọc đỉnh tâm thu Mặc dù số chủ yếu phản ánh chức tâm thu thất phải theo chiều dọc, chứng minh có mối tương quan với thơng số đánh giá chức tâm thu thất phải toàn đánh giá phân suất tống máu thất phải phương pháp đánh dấu phóng xạ, đánh giá phân suất diện tích thất phải siêu âm 2D phân suất thể tích thất phải 2D (2D EF) Vì phép đo phụ thuộc vào vị trí đặt đầu dò, số TAPSE ước lượng q mức mức chức tâm thu thất phải Mặc dù có biến thiên giá trị TAPSE theo giới số diện tích da thể, giá trị TAPSE < 17mm có giá trị gợi ý suy chức tâm thu thất phải  Vận tốc tâm thu vòng van ba vị trí thành bên tính theo siêu âm Doppler mơ (S’) Vận tốc S’ đo đạc dễ dàng, độ tin cậy cao thực lặp lại nhiều lần Giá trị có tương quan tốt với phương pháp khác đánh giá chức tâm thu toàn thất phải Người ta thực cỡ mẫu lớn người khỏe mạnh để đưa giá trị tham chiếu theo tuổi cho số Trong đo, cần phải đặt vùng đáy thất phải vòng van thẳng góc với hướng siêu âm Doppler để vận tốc khơng bị ước tính mức Tương tự với số TAPSE, vận tốc sóng S’ đo bị ảnh hưởng 34 chuyển động tim Vận tốc sóng S’< 9.5 cm/s đo thành tự coi có suy chức tâm thu thất phải  E/ e’ Mặt cắt buồng từ mỏm, chùm Doppler đặt song song với vùng buồng nhận thất phải Cửa sổ Doppler đặt đỉnh van ba Đo cuối thở ra, lấy trung bình ≥ chu chuyển tim liên tiếp 2.3 Xử lý số liệu - Tất số liệu thu xử lý theo thuật tốn thống kê y học máy vi tính phần mềm phân tích số liệu SPSS 16.0 - Kết thể dạng: + Trung bình ± độ lệch chuẩn với biến định lượng tỷ lệ (%) với biến định tính + Dùng test “t” student để so sánh kết nhóm suy tim EF giảm nhóm suy tim EF bảo tồn, khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 + Dùng hệ số tương quan “r” để tìm mối tương quan thông số thu r > tương quan thuận r < tương quan nghịch r > 0,7 có tương quan chặt 0,5 < r < 0,7 có tương quan tương đối chặt 0,3