ĐẶT VẤN ĐỀThuyên tắc mạch nghịch thường là một bệnh cảnh lâm sàng quan trọng ở những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch hoặc các phần tử có thể gây tắcmạch mà đồng thời có shunt tại tim h
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
DƯƠNG QUANG HIỆP
TIỂU LUẬN ĐỘT QUỴ NÃO DO THUYÊN TẮC MẠCH NGHỊCH THƯỜNG:
CHẨN ĐOÁN VÀ DỰ PHÒNG
HÀ NỘI – 2019
Trang 2MỤC LỤC
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1
2.ĐỊNH NGHĨA: 1
3.DỊCH TỄ HỌC-NGUYÊN NHÂN: 1
5.BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 10
6.ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THUYÊN TẮC MẠCH NGHỊCH THƯỜNG THỨ PHÁT: 10
7.KẾT LUẬN 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 31 ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc mạch nghịch thường là một bệnh cảnh lâm sàng quan trọng
ở những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch hoặc các phần tử có thể gây tắcmạch mà đồng thời có shunt tại tim hoặc phổi Biểu hiện lâm sàng của thuyêntắc mạch nghịch thường đa dạng và có thể gây tử vong hoặc tàn phế nhưngchúng vẫn ít được xem xét trên thực hành lâm sàng và vẫn còn ít các báo cáo [1]
2.ĐỊNH NGHĨA:
Thuyên tắc mạch nghịch thường đặc trưng bởi việc huyết khối hoặcphần tử có thể gây tắc mạch (bóng khí, tổ chức vi khuẩn, hạt mỡ, tuỷ xương)hình thành từ hệ tĩnh mạch, thông qua các luồng shunt tĩnh - động mạch đểsang động mạch hệ thống [2] Để chẩn đoán thuyên tắc mạch nghịch thườngcần đủ 3 yếu tố: 1-phần tử gấy tắc mạch xuất hiện ở hệ tĩnh mạch, 2-có shunttrong tim hoặc phổi, 3-có biến cố tắc mạch hệ thống Tuỳ thuộc vào vị trímạch bị thuyên tắc, bệnh cảnh lâm sàng có thể là nhồi máu não, nhồi máu cơtim, nhồi máu thận, mạc treo ruột hay tắc động mạch chi cấp [1]
3.DỊCH TỄ HỌC-NGUYÊN NHÂN:
Trong các biến cố tắc mạch kể trên thì nhồi máu não là bệnh cảnh lâmsàng phổ biến nhất Nhồi máu não có thể không tìm thấy nguyên nhân rõràng, tỷ lệ này có thể từ 10 đến 40% tuỳ từng báo cáo [3] Theo thời gian, tỷ
lệ nhồi máu não được cho là không rõ nguyên nhân giảm dần theo thời gian
do các tiến bộ trong chẩn đoán và tầm soát các yếu tố nguy cơ Chẩn đoánnhồi máu não không rõ nguyên nhân vẫn dựa vào suy luận là chủ yếu khi đãtìm và loại trừ hết cách nguyên nhân Tỷ lệ chính xác của nhồi máu não do tắcmạch nghịch thường rất khó xác định, bởi để xác định có đủ 3 yếu tố của tắcmạch nghịch thường vẫn khó khăn trên lâm sàng Trong các bất thường ở timhoặc phổi để có luồng shunt từ hệ tĩnh mạch sang động mạch thì còn lỗ bầudục là phổ biến nhất Tỷ lệ còn lỗ bầu dục (PFO) ở nhóm đột quỵ không rõnguyên nhân cao gấp 2 lần thông thường (OR=2.9, 95% CI: 2.1-4.0 và có sự
Trang 4khác biệt lớn giữa nhóm dưới 55 tuổi: OR=5.1, 95% CI: 3.3-7.8, nhóm trên
55 tuổi: OR= 2.0, 95% CI: 1.0-3.7) [4] Bên cạnh đó, tắc mạch nghịch thườngvới huyết khối bắt nguồn từ hệ tĩnh mạch phổi vẫn là khoảng xám cần nghiêncứu
Ở nhóm bệnh nhân có đặt điện cực đường tĩnh mạch vào nhĩ phải, thấtphải và đồng thời có luồng shunt bất thường trong tim thì nguy cơ tắc mạchnghịch thường tăng gấp 3 lần (HR= 3.30, 95% CI: 2.19 - 4.96) [5] Tương tựnhư vậy, tật PFO và đồng thời có huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc huyết khốiđộng mạch phổi sẽ làm tăng nguy cơ tử vong và biến cố mạch máu so vớinhóm không PFO (tử vong trong viện, OR: 11.35, 95% CI: 2.89 - 44.52) [6]
Tuy nhiên liệu PFO hay các luồng shunt khác xuất hiện một cách ngẫunhiên tình cờ hay là nguyên nhân trực tiếp của biến cố tắc mạch hệ thống Cónhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa PFO và tăng nguy cơ nhồimáu não không rõ nguyên nhân, giải thích cho cơ chế của tắc mạch nghichthường Về mặt cớ chế và giải phẫu việc này hoàn toàn có thể xảy ra Nhiềubáo cáo cho thấy có huyết khối bám vào PFO và huyết khối tĩnh mạch sâu,theo sau đó là biến cố tắc mạch Tăng kích thước lỗ thông cũng như phìnhvách liên nhĩ làm tăng nguy cơ tắc mạch nghịch thường PFO là yếu tố nguy
cơ độc lập của tắc mạch nghịch thường cùng với các yếu tố nguy cơ truyềnthống của nhồi máu não khác gồm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháođường [1]
Các loại phần tử gây thuyên tắc:
Các hạt gây thuyên tắc nghịch thường có thể có nguồn gốc đa dạng:
• Huyết khối: là nguyên nhân phổ biến nhất Được hình thành do kíchhoạt dòng thác đông máu do chấn thương thành mạch, lưu lượng máu bấtthường và tình trạng tăng đông máu dẫn đến hình thành huyết khối Phần lớncủa thuyên tắc huyết khối bắt nguồn từ sâu và tĩnh mạch chậu
Trang 5• Bong bóng khí: Chấn thương (vết thương ở cổ) hoặc nguyên nhân docan thiệp y tế (ống thông tĩnh mạch trung tâm lớn, chạy thận nhân tạo, canthiệp phẫu thuật, mổ lấy thai hoặc dụng cụ cấy ghép) có thể tạo điều kiện cho
sự xâm nhập của không khí vào đường tuần hoàn Bong bóng khí thường kếtlại và cản trở lưu lượng máu trong phổi hoặc não Bong bóng khí có thể tạo
ra trong quá trình lặn sâu dưới nước
• Các hạt mỡ hoặc tủy xương: Thuyên tắc do hạt mỡ hoặc tủy xươngthường xảy ra sau khi gãy xương do chấn thương hoặc trong phẫu thuật khớpháng và khớp gối Lý do chính cho việc giải phóng hạt mỡ được giải thích là
do tăng áp lực sau gãy xương hoặc thao tác phẫu thuật, dẫn đến giải phóng hạt
mỡ hoặc tủy xương thông qua các tĩnh mạch siêu nhỏ vào tuần hoàn
• Khối u: Các khối u ác tính có thể xâm lấn vào mạch máu gần đó, di căntheo đường máu và trong trường hợp thuyên tắc nghịch thường
• Các hạt do nhiễm khuẩn: hạt thuyên tắc có thể bắt nguồn từ huyết khốitĩnh mạch, nhiễm trùng ống thông tĩnh mạch trung tâm hoặc điện cực tạo nhịphoặc viêm nội tâm mạc, chúng có thể dẫn đến áp xe não hoặc phình độngmạch do nhiễm trùng
• Nước ối: Thuyên tắc nước ối là một cấp cứu sản khoa hiếm gặp trong
đó nước ối, tế bào thai nhi, tóc, nhau thai hoặc các hạt khác xâm nhập vàovòng tuần hoàn của mẹ Chấn thương bụng, chọc ối, sinh mổ hoặc dụng cụ hỗtrợ để đường âm đạo có liên quan đến tăng nguy cơ
Còn lỗ bầu dục (PFO):
PFO là luồng shunt phổ biến nhất trong tim, hình thành từ phần trái củavách nguyên phát và phần phải của vách thứ phát PFO có thể gặp ở 30%người bình thường Tỷ lệ PFO tỷ lệ nghịch so với độ tuổi, với 34% ở ngườidưới 30 tuổi, 25% ở nhóm từ 30-50 tuổi và dưới 20% ở nhóm trên 50 tuổi.Kích thước PFO ở người già có xu hướng cao hơn ở người trẻ, với kích thướctrung bình 3.4 mm ở nhóm dưới 10 tuổi và 5.8 mm ở nhóm trên 90 tuổi Điều
Trang 6này cho thấy có quá trình tự đóng PFO ở người trẻ Tuy nhiên đánh giá kíchthước trung bình của PFO ở người già có thể không chính xác do PFO nhỏ cóthể bị bỏ qua [7]
Sinh lý bệnh: ở điều kiện sinh lý bình thường áp lực nhĩ trái luôn cao
hơn áp lực nhĩ phải, dẫn đến có sự đóng thụ động của PFO Trong trường hợptăng áp lực nhĩ phải (như trong nghiệm pháp Valsaval: ho, hắt hơi, rặn, ngồixổm), có sự chuyển đồi chiều shunt tạm thời từ phải sang trái làm huyết khối
từ nhĩ phải di chuyển sang nhĩ trái, xuống thất trái và đi vào đại tuần hoàn.Các trường hợp tăng áp lực các buồng tim phải cố định như sau huyết khốiđộng mạch phổi hay tăng áp động mạch phổi do các nguyên nhân khác đềulàm đảo chiều shunt làm tăng nguy cơ tắc mạch nghịch thường Nhóm có kíchthước PFO >4mm và có luồng shunt phải-trái lớn có nguy cơ tắc mạch nghịchthường cao hơn [6]
Có một số yếu tố thay đổi về giải phẫu ảnh hưởng tới PFO và luồngshunt phải-trái:
- Van Eustachian: Là di tích phôi thai còn sót lại của lá phải xoang tĩnhmạch, có chức năng hường dòng máu từ tĩnh mạch chủ dưới qua lỗ bầudục sang nhĩ trái Van Eustachian thường biến mất sau sinh ở đa sốngười Việc còn tồn dư cấu trúc này sau sinh làm dòng máu bị hướng từtĩnh mạch chủ dưới sang lỗ bầu dục và làm tăng luồng shunt phải – trái,
từ đó làm lỗ bầu dục khó đóng lại Còn tồn tại van Eustchian và PFOđồng thời rất phổ biến (có thể đến 70%) [8]
- Mạng lưới Chiari: Cũng là di tích còn sót lại của lá phải xoang tĩnhmạch, gặp ở 2-4% dân số Trong khi van Eustachian mảnh giống bờ của
lá van, lưới Chiari có hình thái phức tạp tạo bởi các sợi đan thành lưới
do thoái triển không hoàn toàn trong quá trình phát triển phôi thai Mặc
dù lưới Chiari thường được phát hiện tình cờ trong khi siêu âm tim,chúng thường đi kèm với PFO (83%), kèm với shunt phải-trái (55%),
Trang 7kèm phình vách liên nhĩ (24%) Tất cả đều tạo thuận cho tắc mạchnghịch thường [9].
Hình 1 Giải phẫu vách liên nhĩ, PFO và các cấu trúc liên quan LA: nhĩ trái,RA: nhĩ phải, RV: thất phải, SCV: tĩnh mạch chủ trên, Septum primum: váchnguyên phát, septum secundum: vách thứ phát, Fossa ovalis: hố bầu dục,Eustachian valve: van Eustachian, PFO: lỗ bầu dục, Chiari network: lưới
Chiari, Tricuspid valve: van ba lá
- Phình vách liên nhĩ: Là cấu trúc mềm, phình nhẹ phần trung tâm củavách nguyên phát, nằm ngay phía trên của vách thứ phát Phình váchliên nhĩ được xác định khi có sự dịch chuyển 10mm của vách liên nhĩ
Trang 8với kích thước 15mm, tỷ lệ gặp của phình vách liên nhĩ khoảng 2%.Phần lớn bệnh nhân có phình vách liên nhĩ có PFO Người có phìnhvách liên nhĩ có kích thước PFO lớn hơn người không có phình vách.PFO mở ra đóng vào trong mỗi nhịp tim và làm tăng nguy cơ tắc mạchnghịch thường [10].
Thông liên nhĩ: Tuỳ thuộc vào vị trí giải phẫu, thông liên nhĩ được
chia ra thành: thông liên nhĩ lỗ nguyên phát, lỗ thứ phát, lỗ xoang tĩnh mạch
và xoang tĩnh mạch vành Thông liên nhĩ chiếm 1/3 tổng số tim bẩm sinh và
nữ giới nhiều hơn nam giới Thông liên nhĩ lỗ thứ phát chiếm 75% tổng sốthông liên nhĩ và nằm gần hố bầu dục Nhóm có thông liên nhĩ làm tăng nguy
cơ tắc mạch nghịch thường, đặc biệt ở các trường hợp tăng áp lực nhĩ phải,tăng áp lực động mạch phổi Tỷ lệ tắc mạch có thể lên đến 14% ở nhóm bệnhnhân được bít thông liên nhĩ [11]
Các luồng shunt khác: thông liên thất, tim bẩm sinh có tím, cũng có
nguy cơ tắc mạch nghịch thường Ở đa số bệnh nhân có luồng shunt trái –phải, ở một số ca, tăng áp lực tạm thời hoặc cố định ở nhĩ phải, thất phải,động mạch phổi cao hơn nhĩ trái, thất trái, động mạch chủ dẫn đến đảo ngượcchiều shunt và tắc mạch nghịch thường Ngược lại, ở người có thông độngtĩnh mạch phổi, luôn có shunt phải – trái cho phép huyết khối di chuyển từđộng mạch phổi vào tĩnh mạch phổi
Thông động-tĩnh mạch phổi là bất thường của hệ mạch phổi: có thông
thương trực tiếp giữa động mạch phổi và tĩnh mạch phổi Thể bệnh này hiếmgặp và thường có yếu tố di truyền Thông động tĩnh mạch phổi có nhiều thểbệnh khác nhau từ một hoặc nhiều vị trí thông, thông đơn giản hoặc phức tạp,một bên hoặc cả 2 bên mạch phổi Hậu quả về sinh lý là có luồng shunt phảitrái cố định gây nguy cơ thiếu oxy hoặc tắc mạch đại tuần hoàn Các triệuchứng phụ thuộc vào vị trí, số lượng, lưu lượng shunt, có thể từ không cótriệu chứng đến mệt, khó thở khi gắng sức, ngón tay ngón chân dùi trống, tím
Trang 9lúc nghỉ hoặc khi gắng sức Các nghiên cứu quan sát cho thấy có tỷ lệ tàn phếđáng kể liên quan đến nhồi máu não, tai biến mạch não thoáng qua, ápxe nãohoặc thiếu oxy, chảy máu não hoặc đau đầu [12].
4 CHẨN ĐOÁN:
Quá trình chẩn đoán bao gồm: tìm nguồn gốc huyết khối, tiền sử giađình, các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường,hút thuốc lá; tìm rung nhĩ thoáng qua; chẩn đoán hình ảnh tổn thương nhu mônão, hẹp, tắc mạch não, mạch ngoài sọ; siêu âm tim qua thành ngực và thựcquản đánh giá tim và mạch máu lớn cạnh tim Xét nghiệm máu tìm các rốiloạn tăng đông, các bất thường sinh hoá khác Ở bệnh nhân có tắc mạchkhông rõ nguyên nhân mà có bằng chứng của luồng shunt ở tầng nhĩ thì chẩnđoán tắc mạch nghịch thường phải được nghĩ đến Khi đó cần đánh giá kỹ hệtĩnh mạch và tìm bằng chứng huyết khối tĩnh mạch cũng như động mạch phổi
Siêu âm tim:
Siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản cung cấp thông tin vềcấu trúc và chức năng tim cũng như các khối bất thường và huyết khối trongbuồng tim Siêu âm tim qua thành ngực cho phép phát hiện các shunt bấtthường trong tim, vị trí chính xác, kích thước lỗ thông, chiều dòng shunt, lưulượng máu qua shunt Siêu âm tim qua thành ngực cũng giúp loại trừ các khốilớn bất thường hoặc khối di động trong động mạch chủ lên, quai động mạchchủ, các bất thường này làm tăng nguy cơ nhồi máu não
Siêu âm tim chẩn đoán có thông liên nhĩ hoặc thông liên thất, xác địnhkích thước và chiều shunt thường tương đối dễ dàng với doppler màu Xácđịnh PFO khó khăn hơn Lỗ bầu dục nằm trong hố bầu dục, là chỗ lõm nhẹtạo bởi vách liên nhĩ nguyên phát và thứ phát Thông thường áp lực nhĩ tráicao hơn áp lực nhĩ phải nên lỗ bầu dục bị đóng lại một cách thụ động Để xácđịnh chính xác PFO cần làm siêu âm cản âm với chất cản âm được tiêm vàotĩnh mạch ngoại vi vào giai đoạn cuối của nghiệm pháp Valsaval Nghiệm
Trang 10pháp này làm tăng áp lực nhĩ phải, dẫn đến hình thành shunt phải trái, chấtcản âm sẽ từ tĩnh mạch chủ về nhĩ phải, qua PFO sang nhĩ trái Tiêm chất cản
âm vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cẳng chân làm tăng độ nhạy và độ đặchiệu của nghiệm pháp Tiêu chuẩn chẩn đoán PFO trên siêu âm: có sự xuấthiện sớm của bọt cản âm trong nhĩ trái sau ít nhất 3 chu chuyển tim sau khi cóbọt cản âm xuất hiện trong nhĩ phải Kích thước PFO được xác định bằngphương pháp bán định lượng Siêu âm tim qua thực quản có độ nhạy cao hơnsiêu âm tim qua thành ngực Tuy nhiên có nghiên cứu chỉ ra rằng siêu âm quathành ngực với harmonic imaging giúp cải thiện độ nhạy trong phát hiệnshunt phải trái của PFO [13] Siêu âm qua thực quản thường ước tính kíchthước PFO thấp hơn so với đo bằng bóng trực tiếp trên thông tim
Siêu âm doppler xuyên sọ:
Doppler xuyên sọ (Transcranial Doppler-TCD) là một biện pháp thăm
dò không xâm lấn có độ nhạy cao để phát hiện shunt từ phải sang trái bất kể
vị trí nào (Bảng 1) Sau khi tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi chấn cản âm và làmnghiệm pháp Valsalva, TCD phát hiện bọt cản âm trong động mạch não giữa
và xác nhận có shunt từ phải sang trái Trong khi siêu âm tim qua thực quảnxác định vị trí và kích thước khuyết lỗ thông và các bất thường đi kèm khác(phình vách liên nhĩ, van Eustachian hoặc mạng Chiari), TCD phát hiện bất
kỳ loại shunt nào từ phải sang trái bao gồm cả shunt ở phổi mà không biêtđược vị trí chính xác lỗ thông ở đâu [14]
Chụp cắt lớp vi tính /cộng hưởng từ tim:
Chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao,cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc mạch máu và tim Mặc dù độ nhạy và độđặc hiệu của MSCT khá cao trong phát hiện hình thái cấu trúc của lỗ thông,MSCT không cung cấp thông tin về các khía cạnh chức năng của shunt vàkhông làm được nghiệm pháp Valsalva
Trang 11Chụp cộng hưởng từ tim (MRI): Vai trò của cộng hưởng từ tim trongviệc phát hiện các shunt trong tim vẫn còn gây tranh cãi Mặc dù các nghiên cứunhỏ cho thấy độ chính xác tương đối cao để phát hiện các shunt trong tim và mốitương quan tốt với siêu âm tim qua thực quản, những nghiên cứu khác đặt câuhỏi về độ phân giải không gian trong quá trình đánh giá ở thời gian thực Một lầnnữa, nghiệm pháp Valsalva không thể thực hiện được Tuy nhiên, cộng hưởng từtim rất hữu ích cho việc định lượng không xâm lấn thể tích shunt.
Đo độ bão hoà oxy ở tai:
Đo độ bão hoà oxy ở tai là một kỹ thuật sàng lọc không xâm lấn, có thểđược áp dụng phổ biến và có nhạy cao (85%; 95% CI: 72% - 93%) và độ đặchiệu (100%; 95% CI: 88% - 100%) so với siêu âm tim qua thực quản Đo độ bãohoà oxy ở tai để phát hiện các shunt trong tim dựa trên một nguyên tắc đơn giản.Một dòng chảy đáng kể của máu tĩnh mạch không bão hòa oxy từ tâm nhĩ phảivào tuần hoàn bên trái gây ra sự giảm độ bão hòa động mạch trong vài giây đầutiên sau khi làm nghiệm pháp Valsaval Sự giảm thoáng qua trong bão hòa oxyđộng mạch có thể được theo dõi không xâm lấn trong tuần hoàn ngoại vi và vớithiết bị đo độ bão hoà oxy ở tai Nghiệm pháp Valsalva đúng và đủ là điều kiệntiên quyết quan trọng cho kết quả chẩn đoán [15]
Bảng 1: So sánh các phương pháp chẩn đoán PFO
Siêu âm tim qua thực quản Phương pháp tham chiếu
Siêu âm tim quan thành ngực với
mode điều hoà mô
5.BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Trang 12Các huyết khối có kích thước khác nhau, gây thuyên tắc ở các vị tríkhác nhau ở tuần hoàn hệ thống Biểu hiện lâm sàng đa dạng tuỳ thuộc vào vịtrí bị thuyên tắc Nhồi máu não là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất.
Nhồi máu não:
Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan giữa đột quỵ và cácshunt trong buồng tim đặc biệt là PFO Bệnh nhân trẻ bị nhồi máu não có tỷ lệcòn PFO đơn thuần cao hơn (OR: 5.0; 95% CI: 2.4 - 10.4), cũng như PFOkèm phình vách liên nhĩ (OR: 23.3; 95% CI: 5.2 - 103.2) so với nhóm không
bị nhồi máu não Hơn nữa, ở những bệnh nhân cao tuổi (≥55 tuổi) bị nhồimáu não không rõ nguyên nhân, tỷ lệ PFO cao gần gấp 3 lần (OR: 2.9; 95%CI: 1.7 - 5.0) và tỷ lệ PFO kèm phình vách liên nhĩ cao gần gấp 4 lần (OR:3,9; 95% CI: 1.8 – 8.5) khi so sánh với bệnh nhân đã biết nguyên nhân gâyđột quỵ Mối liên quan giữa nhồi máu não và PFO đã được xác nhận trongphân tích gộp dựa trên các nghiên cứu quan sát, nguy cơ tương đối cao gấp 6lần (RR= 6.0, 95% CI: 3.7 - 9.7) đối với nhóm PFO và nhóm nhồi máu nãobiết rõ nguyên nhân [3]
6.ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA THUYÊN TẮC MẠCH NGHỊCH
THƯỜNG THỨ PHÁT:
Phương pháp điều trị bao gồm loại bỏ con đường cho phép thuyên tắcnghịch thường xảy ra (đóng lỗ thông bằng dụng cụ qua da hoặc phẫu thuật),điều trị nhằm ngăn ngừa tái phát huyết khối tĩnh mạch, loại bỏ các nguyênnhân gây các hạt thuyên tắc Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về chiến lượcđiều trị
Điều trị nội khoa:
Phương pháp điều trị hiệu quả nhất để phòng ngừa thứ phát thuyên tắcnghịch thường vẫn chưa được rõ ràng Acetylsalicylic acid (aspirin), thuốcchống đông đường uống, hoặc kết hợp cả hai có thể được sử dụng Tuy nhiên,phương pháp tốt nhất để giảm các biến cố huyết khối đồng thời tránh các biến
Trang 13chứng chảy máu vẫn chưa được xác định Trong các nghiên cứu quan sát, tỷ lệtai biến mạch máu não tái phát dao động từ 3,4% đến 14,4% mỗi năm khiđiều trị bằng aspirin hoặc warfarin Bệnh nhân PFO và phình vách liên nhĩ
có nguy cơ cao bị nhồi máu não hoặc tai biến mạch não thoáng qua táiphát Chỉ điều trị bằng aspirin đã được chứng minh là không đủ để phòngngừa thứ phát [16]
WARSS (Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study) (N = 2.206) là thửnghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm so sánh aspirin (325 mg/ngày) vớiwarfarin (mục tiêu INR: 1.4 đến 2.8) để ngăn ngừa đột quỵ tái phát Bất kể sựhiện diện của PFO, không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giữa warfarin
và aspirin [17] Tương tự, PICCS (PFO in Cryptogenic Stroke Study) (N =630) đánh giá warfarin (mục tiêu INR: 1.4 đến 2.8) và aspirin (325 mg/ngày)
ở bệnh nhân mắc PFO và đột quỵ cho thấy không có sự khác biệt đáng kểgiữa cả hai chiến lược điều trị, mặc dù nguy cơ tuyệt đối cho tử vong hoặc độtquỵ đã giảm gần một nửa với warfarin so với axit acetylsalicylic trong phânnhóm với PFO [18] Đáng lưu ý, các biến chứng chảy máu là phổ biến hơn ởnhững bệnh nhân trải qua chống đông đường uống Trong cả hai nghiên cứuWARSS và PICCS, tỷ lệ biến chứng chảy máu nghiêm trọng là tương tự nhau(WARSS 1,5% so với 2,2% trên 100 bệnh nhân-năm, PICCS 1,8% so với1,9% trên 100 bệnh nhân-năm), nhưng chảy máu nhẹ gặp thường xuyên hơntrong số những bệnh nhân dùng warfarin (WARSS 13% so với 21% trên 100bệnh nhân-năm, PICCS 9% so với 23% trên 100 bệnh nhân-năm) Sự an toàn
và hiệu quả của thuốc chống đông không phải kháng vitamin K trong phòngngừa thứ phát tắc mạch nghịch thường chưa được nghiên cứu cho đến nay.Tuy nhiên có nhiều bằng chứng về thuốc chống đông không phải khángvitamin K ở bệnh nhân rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi,những thuốc này có thể được coi là một thay thế có giá trị đối với warfarintrong số những bệnh nhân bị thuyên tắc nghịch thường
Trang 14Đóng các lỗ thông trong tim hoặc các thông động-tĩnh mạch phổi:
Việc đóng thông liên nhĩ qua da được giới thiệu vào năm 1976, đóngPFO được giới thiệu năm 1992 với thiết bị Rashkind Clamshell Đóng PFOqua da đã phát triển thành một can thiệp nguy cơ thấp, có thể dễ dàng thựchiện Các biến chứng rất hiếm gặp bao gồm tổn thương mạch máu vị trí chọcmạch (1,5%), trôi dụng cụ (1,1%), chèn ép tim cấp (0,3%), tai biến mạch nãothoáng qua (0,2%) và các biến chứng khác như huyết khối dụng cụ sớm vàmuộn hay rối loạn nhịp nhĩ Shunt tồn dư đáng kể và đóng không kín lỗthông, cũng như sự hình thành huyết khối xung quanh dụng cụ, có thể lànguyên nhân cho các biến cố tắc mạch Nhìn chung, đóng PFO có tỷ lệ thànhcông cao và nguy cơ biến chứng thấp nhất, với rủi ro tổng thể <1% ở cáctrung tâm có kinh nghiệm [19]
Loại bỏ thông động-tĩnh mạch phổi có thể thực hiện qua da bằng coilshoặc plugs, trong khi phẫu thuật (thắt, cắt bỏ khối thông động-tĩnh mạch hoặccắt phổi) chỉ giới hạn trong một vài trường hợp khẩn cấp để kiểm soát chảymáu Trong trường hợp hiếm gặp khi có sự trùng hợp của shunt phổi và PFO,các khuyến cáo điều trị còn thiếu, nhưng cách tiếp cận qua da đóng PFO vàđóng shunt phổi đồng thời có thể là một lựa chọn hợp lý để giảm nguy cơ tắcmạch tái phát
Điều trị phẫu thuật:
Phẫu thuật điều trị các shunt để phòng ngừa thứ phát nhồi máu nãokhông rõ nguyên nhân chỉ giới hạn ở những bệnh nhân cần đồng thời phẫuthuật tim vì các chỉ định khác Các báo cáo về việc đóng PFO bằng phẫu thuật
có tỷ lệ biến cố nhồi máu não tái phát tương đương với các trường hợp saukhi đóng PFO qua da, dao động từ 0% đến 14% [20]
Các bằng chứng so sánh giữa các chiến lược điều trị khác nhau: