KẾT QUẢ điều TRỊ não ÚNG THỦY ở TRẺ EM BẰNG nội PHÁ sàn não THẤT III kết hợp đốt đám rối MẠCH mạc

ĐẶT VẤN ĐỀNão úng thủy là bệnh lý thần kinh phổ biến ở trẻ em, chiếm tỷ lệ caotrong số lượt khám và điều trị hằng năm tại các trung tâm Ngoại thần kinh [1] .Trước đây, bệnh thường được đ

TRẦN VĂN SĨ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÃO ÚNG THỦY

Ở TRẺ EM BẰNG NỘI PHÁ SÀN NÃO THẤT III

KẾT HỢP ĐỐT ĐÁM RỐI MẠCH MẠC

Chuyên ngành: Ngoại – Thần kinh

Mã số: CK 62720720

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đồng Văn Hệ

HÀ NỘI - 2019

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MTSNT : Mở thông sàn não thất III

ĐẶT VẤN ĐỀ

Não úng thủy là bệnh lý thần kinh phổ biến ở trẻ em, chiếm tỷ lệ caotrong số lượt khám và điều trị hằng năm tại các trung tâm Ngoại thần kinh [1] Trước đây, bệnh thường được điều trị chủ yếu bằng hệ thống ống dẫn (shunt)

có van kiểm soát: dùng hệ thống ống dẫn với các van một chiều để dẫn lưu dịchnão tủy (DNT) vào trong ổ bụng (Dẫn lưu não thất ổ bụng) hoặc vào tâm nhĩ(Dẫn lưu não thất tâm nhĩ)

Ở Việt Nam hầu hết các trường hợp não úng thủy được dẫn lưu não thất

ổ bụng Tuy nhiên tỷ lệ thất bại với phương pháp này khá cao [1] Qua nhiềunăm điều trị cùng với rất nhiều sự cải tiến nhưng phương pháp điều trị này vẫntồn tại hai biến chứng chủ yếu: nhiễm khuẩn và tắc ống dẫn, khiến bệnh nhânphải vào viện để điều trị và phẫu thuật nhiều lần sau đó Điều này đã ảnhhưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người bệnh cũng là gánh nặng về kinh

tế cho gia đình và xã hội [2] ,[3]

Gần đây, nhờ cải tiến về dụng cụ nội soi cùng với sự tiến bộ về gây mêhồi sức nên phẫu thuật nội soi mở thông sàn não thất III (MTSNT ) vào bể đáyđược xem là phương pháp tốt nhất thay thế cho dẫn lưu não thất ổ bụng ở cả trẻ

em và người lớn, với tỉ lệ báo cáo thành công đạt từ 50-94% [2], [4] , [5] , [6] ,[7] , [8] Nhiều thủ thuật khác nhau đã được áp dụng để MTSNT trong bệnhnão úng thủy Trong đó, phương pháp sử dụng đầu ống nội soi kết hợp đốt đámrối mạch mạc (ĐĐRMM) đã được nhiều tác giả áp dụng mang lại hiệu quả tốt[9] , [10] , [11] được xem như phương pháp thay thế shunt hiệu quả để điều trịbệnh này [10] , [12] , [13]

CURE là một tổ chức phi chính phủ được thành lập năm 1998 và cómặt ở 26 quốc gia trên thế giới Các bệnh viện, đối tác của CURE và các bác

sĩ phẫu thuật do CURE đào tạo đã điều trị thành công và chứng minh hiệu quả

của phẫu thuật MTSNT bằng ống nội soi mềm, kết hợp ĐĐRMM cho bệnhnhân não úng thủy Tại Việt Nam, chương trình này đã bắt đầu được triển khaitrong những năm gần đây Tuy nhiên vẫn còn thiếu dữ liệu về kết quả điều trịbằng kỹ thuật này Bệnh viện Nhi Trung ương là cơ sở tuyến cuối đầu ngànhtrong điều trị các bệnh cho trẻ nhỏ nói chung và điều trị não úng thủy nóiriêng Các bác sĩ phấu thuật của bệnh viện đã nhận được sự đào tạo từ CURE

và ứng dụng trên bệnh nhân từ năm 2017

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị não úng thủy ở trẻ

em bằng nội phá sàn não thất III kết hợp đốt đám rối mạch mạc” với các

mục tiêu:

1. Ứng dụng phương pháp nội soi mở thông sàn não thất III bằng nội soi ống mềm kết hợp đốt đám rối mạch mạc trong điều trị não úng thủy tại viện nhi Trung Ương.

2. Đánh giá kết quả điều trị não úng thủy bằng nội soi phá sàn não thất III kết hợp đốt đám rối mạch mạc.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu hệ thống não thất

Hệ thống não thất gồm có: hai não thất bên, não thất III, não thất IV, hai

lỗ Monro và cống Sylvius tạo sự lưu thông nối giữa não thất III và não thất IV

Từ não thất IV ra khoang dưới nhện bằng lỗ Magendie và Luschka

1.1.1 Não thất bên

Não thất bên có dạng móng ngựa tương tự như hình dạng của bán cầuđại não gồm có phần trung tâm (hay thân não thất bên) và ba sừng: sừng trán,sừng chẩm và sừng thái dương Sừng trán nằm trong thùy trán và lỗ gian nãothất phân chia thùy trán với thân não thất bên

Đám rối mạch mạc hiện diện ở phần thân não thất bên, không có ở sừngtrán và sừng chẩm là một đặc điểm giải phẫu quan trọng giúp định hướng trongphẫu thuật nội soi

1.1.2 Lỗ Monro

Hai lỗ Monro tạo sự thông thương giữa hai não thất bên và não thất III

- Hình dạng của lỗ Monro thay đổi từ dạng hình elip đến dạng hình tròn vàđường kính từ 0.3 đến 0.8 cm

- Được tạo thành bởi các cột của vòm não ở phía trên và phía trước, phần trướccủa đồi thị ở phía sau

- Lỗ Monro là nơi qui tụ của một số cấu trúc quan trọng như đám rối mạchmạc, tĩnh mạch vân đồi thị và tĩnh mạch vách Đây chính là những đặc điểmquan trọng giúp cho phẫu thuật viên định hướng trong lúc phẫu thuật

1.1.3 Não thất III

- Là một khoang trông như một khe hẹp nằm ở bên dưới não thất bên và chínhgiữa gian não, có kích thước: dài 2,5-4cm, rộng 0,5-1cm, cao 2-3cm Não thấtIII có bốn cạnh mà mái ở trên và sàn ở dưới:

+ Mái não thất III hay thành trên gồm 3 phần: phần giữa là màng mái rất mỏng,hai phần bên là hai cuống tùng Ở mặt trên của màng mái có tấm mạch mạc nãothất III và tĩnh mạch trong chạy về phía sau giữa hai lớp của màng mái và tấmmàng mạch.

+ Thành bên: hai thành bên hơi chếch xuống dưới và vào trong Rãnh hạ đồichia thành bên làm 2 tầng: tầng lưng thuộc đồi thị và tầng bụng thuộc hạ đồi

Ở trước một phần ba giữa của tầng lưng có mép dính gian đồi thị băng ngangnão thất III Đây là một mép liên kết giả vì cấu tạo chủ yếu do các tế bào thầnkinh đệm và các sợi phản chiếu hình móc quay trở lại bên xuất phát

+ Thành trước: gần như thẳng đứng, giới hạn từ lỗ gian não thất ở phía trên đếngiao thoa thị giác ở phía dưới, gồm có:

 Các cột của vòm não

 Mép trước

 Lá tận cùng

 Giao thoa thị giác

Phần dưới của thành trước: lá tận cùng hình thành sự phân cách giữakhoang dưới nhện và khoang não thất

+ Thành sau dưới chạy chếch xuống dưới và ra trước, từ sau ra trướcgồm có:

 Tuyến tùng với đáy ở phía trước bị phân thành 2 nếp trên dưới bởingách tùng Nếp trên hay mép trước cuống tùng và nếp dưới haymép sau Ở phía trên của nếp trên là ngách trên của tuyến Tùng

 Lỗ trên cống Sylvius: mở thông não thất III vào não thất IV

+ Sàn não thất III: được hình thành bởi các cấu trúc của vùng hạ đồi ởphía trước và gian não ở phía sau Sàn não thất III giới hạn từ giao

thoa thị giác ở phía trước đến lỗ trên cống Sylvius ở phía sau Khinhìn từ dưới lên cấu trúc sàn não thất III từ trước ra sau gồm có:

 Giao thoa thị giác

 Mỏm phễu của tuyến yên

vú là mốc giải phẫu quan trọng đối với phẫu thuật nôi soi mở thông sàn nãothất III

Giữa 2 rãnh này là một lồi não dọc, nằm trên đó, kể từ dưới lên trên có;Tam giác thần kinh hạ thiệt, vân tủy não thất IV, lồi mặt và gò trong Ở trênrãnh giới hạn có 2 hố nhỏ: hố dưới và hố trên.

- Mái não thất IV được đậy bởi 2 mảng chất trắng mỏng hình tam giác gọi làmàn tủy trên và màn tủy dưới Hai cạnh bên của màn tủy trên liên tục với haicuống tiểu não trên

- Có 3 lỗ để thông thương DNT trong não thất IV và khoang dưới nhện bênngoài gồm lỗ giữa (lỗ Magendie và 2 lỗ bên mái não thất IV (lỗ Luschka)

- Trong não thất IV có đám rối mạch mạc của não thất IV

1.1.6 Bể gian cuống não và sàn não thất III

- Bể gian cuống não là khoang dưới nhện khu trú ở vùng gian cuống não vớigiới hạn trên là sàn não thất III, phía sau là mặt trước cuống não và phía trước

là lưng yên

- Thành phần mạch máu chính trong bể gian cuống não bao gồm: Phần trên củađộng mạch thân nền so với sàn não thất III có thể thay đổi tuy nhiên đa phầnthì nó nằm ngay bên dưới hai thể núm vú Trong bệnh não úng thủy, sàn nãothất III thường mỏng đi và chúng ta có thể quan sát được được đỉnh độngmạch thân nền qua nội soi Chính vì tương quan về mặt giải phẫu giữa độngmạch thân nền và sàn não thất III nên vị trí được chọn lựa an toàn trongMTSNT ở trước thể núm vú và sau mỏm phễu cuống tuyến yên

Dịch não tủy

1.1.7 Nguồn gốc

- DNT được tiết ra từ các đám rối mạch mạc trong não thất bên và sàn não thất

IV Tốc độ tiết ra chịc não tủy khoảng 20ml/giờ, khoảng 500ml/ngày

- Trong điều kiện bình thường tốc độ tiết DNT và hấp thụ ngang bằng nhau

- Khi hệ thống não thất bị bít tắc, huyết tương từ các mạch máu trong khoangdưới nhện tạo ra DNT qua các khoảng quanh mạch máu Đây là nguồn gốcthứ 2 tạo ra dịch não tủy ngoài đám rối mạch mạc.

- Trong trường hợp bình thường, dịch não tủy được hấp thụ bởi các hạtPachinni nằm cạnh xoang tĩnh mạch

1.1.8 Sự lưu thông dịch não tủy và nơi chứa

- DNT chứa trong hệ thống não thất và các khoang dưới nhện bao quanh não bộ

và tủy sống

- Thể tích DNT ở trể em từ 40ml-60ml và người trưởng thành từ 120ml-150ml

- DNT lưu thông từ não thất bên qua lỗ Monro tới não thất III và qua cốngSylvis tới não thất IV Sau đó DNT qua lỗ Magendie và lỗ Luschka mở ra bểdưới nhện, xuống tủy sống

- Từ khoang dưới nhện, DNT thoát đi qua các hạt Pachionni để sau cùng đổ vàocác xoang tĩnh mạch sọ

Não úng thủy

1.1.9 Khái niệm

Não úng thủy là sự tích tụ bất thường DNT trong hệ thống não thất hoặckhoang dưới nhên do sự rối loạn các quá trình sản sinh, lưu thông và hấp thụdẫn đến trình trạng dãn các não thất và tăng áp lực nội sọ

+ Ở Cống Sylvius: Hẹp cống Sylvius thường do:

 Dị dạng: hẹp chit, vách ngăn

 Viêm nhiễm trong thời kỳ bào thai

 Viêm nhiễm mắc phải: Viêm màng não

 Chảy máu não thất

 U chèn ép; Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, củ não sinh tư,cuống não, thủy Vermis

 Nang nhầy ở não thất III

- Não úng thủy lưu thông: là loại DNT thông thương với khoang dưới nhện, sự

ứ đọng DNT do những tổn thương làm tắc nghẽn ở vị trí khoang dưới nhện

1.1.11 Chẩn đoán

1.1.11.1 Lâm sàng

Tùy theo lứa tuổi, có những triệu chứng lâm sàng khác nhau [14] ,[15] ,[16] :

- Trẻ sinh non

Bệnh não úng thủy ở lứa tuối này thường do xuất huyết trong não thất

Sự xuất huyết này làm tắc: Cống Sylvius, các lỗ nền sọ và hạt Pachinnonni.Trẻ sinh non có thể làm não thất tiến triển đáng kể trước khi vòng đầu to ra SựMyelin hóa kém của não ở những trẻ này là lý do để giải thích tình trạng não thấtlớn nhiều mà không gây lớn vòng đầu một cách tương ứng.Não úng thủy thường

có triệu chứng trong vòng 4 tuần sau xuất huyết trong não thất như:

+ Tim đập chậm, có những khoảng ngưng thở.

+ Thóp trước phồng và không đập

+ Tĩnh mạch dưới da đầu dãn

+ Đầu phồng to, vòng đầu tăng nhanh bất thường Vòng đầu tăng 0.5cm/tuần ởtrẻ sinh non ốm yếu và 1cm/tuần ở trẻ sinh non khỏe mạnh Tuy nhiên nhữngtrẻ não úng thủy sau xuất huyết vòng đầu thường tăng 2cm/tuần

Trẻ sinh non hiếm khi có biểu hiện liệt vận nhãn ngoài hay dấu hiệu mặttrời mọc do khả năng dãn nở của não và xương sọ nên áp lực trong sọ khôngtăng đến mức để gây ra những dấu hiệu này Động kinh cũng không là triệuchứng của bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này

- Trẻ nhỏ còn thóp

Bệnh não úng thủy ở những trẻ này có những triệu chứng sau:

+ Đầu to: đầu lớn nhanh hơn so với sự phát triển của mặt

+ Thóp căng phồng

+ Trẻ quấy khác, kích thích, có thể có nôn

+ Trẻ khó giữ vững và xoay đầu

+ Các tĩnh mạch ở da đầu dãn lớn và xung huyết: do sự đảo ngược của dòngmáu từ xoang tĩnh mạch trong sọ do tăng áp lực nội sọ

Theo dõi chu vi vòng đầu ở lứa tuổi này giúp phát hiện sớm bệnh nãoúng thủy Vòng đầu mới sinh là 33-36cm, tăng 2cm/tháng trong 3 tháng đầu,1cm/tháng ở tháng thứ 4 đến tháng thứ 6, 0.5cm/tháng từ tháng thứ 7 đếntháng 12.

- Trẻ lớn và người lớn

Bệnh não úng thủy ở lứa tuổi này thường do u trong não thường với hộichứng tăng áp lực nội sọ (TALNS):

+ Đau đầu, nôn là triệu chứng thường gặp Đau đầu hay xảy ra sau ngủ dậy, đau

âm ỉ và tăng dần Đau đầu buổi sang liên quan với sự tăng áp lực nội sọ ban đêm

do tư thế nằm, tăng pCO2 ở động mạch them 3-7 mmHg Điều này làm giãnmạch, máu ứ nhiều trong não, áp lực nội sọ tăng, não phù Như vậy các mạchmáu não bị kéo căng, di lệch, hậu quả là đau đầu Đau đầu vào buổi sang thườnggiảm sau khi nôn, ngồi dậy để máu về tim dễ, sau đó bệnh nhân có thể tiếp tụcsinh hoạt được

+ Nôn thường biểu hiện là nôn vọt, không nôn ọe và giảm đau đầu sau khi nôn.Nôn thường xảy ra vào buổi sáng, kèm với nhức đầu và khi thay đổi tư thế.Nôn là biểu hiện sớm của u vùng não thất IV do ép trực tiếp vào nhân thầnkinh phế vị Nôn là triệu chứng thường gặp của bệnh nhân u hố sau

+ Phù gai thị: Phù gai thị xác định chẩn đoán hội chứng TALNS trong hầu hếtcác trường hợp Thông thường gai thị bị phù nhiều ngày sau khi TALNS, tuynhiên có khi TALNS không làm cản trở sự lưu thông DNT quanh thần kinhthị giác Sự phù gai thị bắt đầu với sự mờ bờ gai ở phía mũi, kèm với sựcương tụ tĩnh mạch Sự tiến triển phù gai thị toàn bộ sẽ tiến triển nhanhchóng, có thể kèm với sự xuất huyết võng mạc

+ Thay đổi tri giác: lừ đừ, lú lẫn và hôn mê khi bệnh kéo dài do sự di lệch nãogiữa và não trung gian

+ Đồng tử hình bầu dục: đây là dấu hiệu quan trọng vì đây là giai đoạn tạm thờigiữa đồng tử bình thường và đồng tử không còn phản xạ Điều này có nghĩ là

áp lực nội sọ từ 20-30mmHg

+ Mờ mắt

+ Ù Tai

+ Nhìn đôi do liệt dây sọ VI

+ Thay đổi dáng đi, thất điều

áp lực trong sọ

- Thăm dò DNT: ít làm, thường lượng Albumin tăng cao

- Đo thấy áp lực trong sọ tăng cao

- Siêu âm qua thóp trước: Đo kích thước não thất và nhu mô não TheoGerard.J thì kích thước não thất <2cm là bình thường Từ 2-3cm là dãn nãothất, trên 3cm là quá dãn Nhu mô não còn dưới 3 cm là bệnh lý

- Chụp CLVT: Thấy được hình ảnh dãn não thất và nhu mô não rõ, còn tìmđược nguyên nhân gây não úng thủy Nếu thấy hai não thất bên rộng nhưngnão thất IV hẹp có thể nghĩ đến cống Sylvius bị hẹp Nếu hai não thất bêndãn to, ta thấy hình ảnh não thất III bị khuyết, chúng ta có thể nghĩ đến utrong não thất đó

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân: Làm rõ được nguyên nhân, nhất là trên T2 thấyđược tổ chức não bộ gần não thất bị chèn ép cũng như bị ngấm DNT.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Tiêu chuẩn chính:

 Bề rộng của cả 2 sừng thái dương (TH) của não thất bên >=2cm vàkhông thấy được rãnh Sylvius, các rãnh vỏ não hoặc rãnh liên bán cầu

 TH>= 2cm và FH/ID > 50%

 TH (Temporal horn): Bề rộng lớn nhất của sừng thái dương

 FH (Frontal horn): Bề rộng lớn nhất giữa 2 sừng trán (trên CTscan)

 ID (Internal diameter): khoảng cách giữa 2 bản trong xương sọ ởcùng mức với FH

+ Một số tiêu chuẩn gợi ý:

 Hình dạnh quả bóng sừng trán não thất bên và não thất III (Mickeymouse ventricule)

 Hình ảnh hấp thu DNT quanh não thất (viền giảm độ quanh não thấttrên CLVT hoặc viền tăng tín hiệu quanh não thất trên CHT-T1) Chỉ

số FH/ID: < 40% ( bình thường); 40-50% (Giới hạn); >50% (gợi ýnão úng thủy)

 Chỉ số Evan (Evan’s ratio): Tỉ số FH trên đường kính tối đa liên đỉnh

> 30% (maximal biparietal diameter)

Điều trị não úng thủy bằng phẫu thuật

1.1.12 Điều trị phẫu thuật nội phá sàn não thất III

1.4.2 Lịch sử điều trị

Trong điều trị y học, việc điều trị bệnh não úng thủy thể tắc nghẽn là tạo

ra sự thông thương giữa não thất III và bể DNT nền sọ là một vấn đề chính yếu

đã được các nhà phẫu thuật thần kinh quan tâm từ nhiều năm trước đây

Năm 1910, Lespinasse, một phẫu thuật viên Tiết niệu đã sử dụng ống nộisoi bàng quang đưa vào não thất bên để thăm dò và ĐĐRMM[17]

Năm 1918, Dandy đã cắt bỏ đám rối mạch mạc ở 5 bệnh nhi bị não úngthủy, chết 4 trường hợp năm 1922, ông đã cải tiến và đi vào dưới thùy trán để

mở thông sàn não thất III, nhưng do phải hy sinh một dây thần kinh thị giácnên phương pháp này đã không được phổ biến [17]

Năm 1923, Mixer lần đầu tiên thực hiện thành công MTSNT ở một bégái 9 tháng tuổi bị não úng thủy tắc nghẽn bằng ống nội soi tiết niệu Cũng vàonăm này, Fay và Grant lần điều tiên đã ghi lại hình ảnh bên trong hệ thống nãothất [17] , [18] ,[19]

Vào cuối thập niên 30 và đầu thập niên 40, Putnan va Scarff đã mở rộngthuật này bao gồm nội soi và ĐĐRMM[6] , [16] , [17] , [18]

Tuy nhiên do những giới hạn về mặt kỹ thuật như: ống nội soi khá lớn,nguồn sáng không tốt nên tỉ lệ tử vong và biến chứng cao Vì thế vào nhữngnăm 50 các kỹ thuật này đã bị lãng quên[16]

Ở thời điểm này, kỹ thuật MTSNT theo phương pháp Scarff –Stookeyđược cho là hợp lý hơn: vén thùy trán để đi vào giữa giao thoa thị giác, tìmthấy phần trước não thất III căng mỏng và chọc thủng dễ dàng để thiết lập sựthông thương giữa hệ thống não thất với bể DNT giao thoa thị giác và quanhcuống não[20] , [16]

Từ những năm đầu thập kỷ 50, Nulsen và Spitz dùng hệ thống ống dẫn

có các van chảy 1 chiều để dẫn lưu DNT từ não thất vào ổ bụng hoặc vào tâmnhĩ phải và đã trở thành phương pháp được chọn lựa để điều trị cho tất cả cácloại não úng thủy trong hơn 40 năm [21] Hai vấn đền lớn của ống dẫn vẫn làtắc và nhiễm khuẩn đã khiến một bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật

để tháo bỏ và thay ống dẫn với nhiều phức tạp kèm theo[2] , [21] , [22]

Vào những năm 60, sau sự cải tiến về công cụ nội soi của HaroldHopkin, chất lượng hình ảnh được cải thiện khá tốt, các cấu trúc mạch máu vàthần kinh được quan sát rõ rang Do đó kỹ thuật nội soi MTSNT lại được sửdụng nhiều, mang lại hiệu quả tốt hơn và là phương pháp được nhiều phẫu

thuật viên lựa chọn để thay thế cho dẫn lưu não thất ổ bụng trong bệnh não úngthủy tắc nghẽn [8] , [15] ,[18] , [23]

Năm 1978, Vries dùng ống nội soi có đường kính nhỏ và nguồn sáng tốthơn để mở sàn não thất III cho 5 bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn Phẫu thuậtthành công và không có biến chứng xảy ra [17]

Năm 1990, Jones và cộng sự đã trình bày về khả năng điều trị não úngthủy tắc nghẽn do nhiều nguyên nhân khác nhau bằng phẫu thuật nội soi mởthông sàn não thất III Nghiên cứu này đã cho thấy sự liên quan giữa chỉ định

và kết quả phẫu thuật [17] , [24]

Những năm cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, nhiều nghiên cứu đã chothấy nội soi MTSNT là một phẫu thuật tương đối an toàn và hiệu quả trênnhững bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn[5] , [25] , [18] ,[26], [27] , [22]

Ngày nay trên thế giới kỹ thuật nội soi thông sàn não thất III đã trở thànhphương pháp phổ thông được lựa chọn để điều trị bệnh não úng thủy tắc nghẽn.Rất nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật này cao hơn, chỉ định rộng hơn và đượcứng dụng để điều trị nhiều nguyên nhân khác nhau trong bệnh lý não úng thủy.Tuy nhiên việc chỉ định có vai trò quan trọng và ảnh hưởng lớn đến kết quảphẫu thuật trong nội soi mở thông sàn não thất III [17] , [22]

Ở Việt Nam, Phạm Hòa Bình và cộng sự (2003) đã dùng ống soi bàngquang thực hiện thành công MTSNT ở hai bệnh nhân não úng thủy do u vùngtuyến tùng cho kết quả tốt[28]

Phạm Minh Tuấn, Nguyễn Phong (2004) bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố

Hồ Chí Minh) đã thông báo 74 ca não úng thủy thể tắc nghẽn được mở thôngnão thất III bằng nội soi trong một năm (2003-2004)[29]

Đồng Văn Hệ [4](2005) ở bệnh viện Việt Đức cũng phát triển khai phẫuthuật nội soi MTSNT cho bệnh nhân não úng thủy tắc nghẽn từ tháng 6 năm

2005 [30]

1.5 Phương pháp nghiên cứu

1.5.1 Trang thiết bị

- Sử dụng ống Neuro-Fiberscope Diameter 3.7 mm, working length 34

cm, steerable (11282 BN)

Hình 1.1 Ống Neuro-Fiberscope Diameter

- Biopsy Forceps flexible, double action jaws, diameter 1 mm, length 60cm

Hình 1.2 Ống Biopsy Forceps flexible

- Graspings Forceps, flexible, double action jaws, diameter 1 mm, length 60cm

- Monopolar bugby wire

Hình 1.3 Storz 27770AA bugbee electrode 3fr x 53cm

- Fogarty catheter

Hình 1.4 Fogarty catheter

1.5.2 Chỉ định

1.5.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Não úng thủy đang tiến triển, chiều ngang một não thất bên 3cm Bề dày mônão lớn hơn 1cm

- Não úng thủy thể tắc nghẽn, vị trí tắc nghẽn nằm ở;

- Cống Sylvius:

+ Hẹp cống Sylvius nguyên phát

+ Dị dạng: Hẹp chít, vách ngăn

+ Sau chảy máu não thất

+ U chèn ép: Cạnh cống Sylvius, bệnh lý vùng đồi thị, củ não sinh tư, cuốngnão, thùy Vermis

+ Đường kính của não thất III > 1cm

+ Không thấy dị dạng động mạch thân nền

1.5.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh não trơn (holoprosencephaly)

2. - Bệnh đầu nước ngoài (hydraenchephaly)

3. - U não hố sau (khi u lớn đẩy thân não ép vào clivus)

1.5.3 Kỹ thuật

1.5.3.1 Tư thế bệnh nhân

- Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn mổ trong suốt quá trình phẫu thuật

- Máy gây mê để bên phải của bệnh nhân

- Đầu nghiêng trái 900 được đặt trên một gối silicon hình tròn

- Đặt một đệm ở dưới vai để cổ ưỡn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển

cổ và tối ưu hóa cho đặt shunt trong trường hợp ETV / CPC không thành công

và một shunt não thất là cần thiết

- Đặt màn hình hiển thị nội soi ở chân giường, đối diện với đầu của bệnh nhânhoặc bên trái bệnh nhân, phẫu thuật viên sẽ đứng ở phía đầu, trong khi ngườiphụ và y tá dụng cụ đứng bên trái phẫu thuật viên

1.5.3.2 Vẽ đường rạch da

- Sử dụng bút đánh dấu để vẽ một đường chấm dọc theo đường giữa từ giữatrán (nhân trung) tới 2cm sau xương đỉnh

- Tiếp tục sử dụng bút đánh dấu để vẽ một đường chấm khác

- Đường mổ tiếp cận với não thất bên qua điểm kocher

+ Điều này tạo ra một tam giác cân với cạnh dài song song với đường giữa

- Tiếp tục sử dụng bút đánh dấu để đánh dấu vết rạch cổ bằng đường bên củatam giác này với điểm lõm chỉ về phía sau ngoài

- Sử dụng dao cạo râu để cạo đầu của bệnh nhân quanh vị trí phẫu thuật