TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI BẰNG Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ BÍCH HỒNG TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI BẰNG Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= NGUYỄN THỊ BÍCH HỒNG TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI BẰNG Y HỌC HIỆN ĐẠI VÀ Y HỌC CỔ TRUYỀN Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Thu Hà Cho đề tài: “Đánh giá độc tính hiệu điều trị cao lỏng Ích gối khang bệnh nhân thối hóa khớp gối” Chun ngành : Mã số : TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ IL-1 Interleukin LS Lâm sàng SÂ Siêu âm MHD Màng hoạt dịch NC Nghiên cưú THK Thoái hoá khớp XQ X-quang YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hố khớp (THK) bệnh mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp chủ yếu, kèm theo tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp màng hoạt dịch Nguyên nhân chế bệnh thối hố khớp gối chưa rõ ràng, nhiên nhiều giả thuyết cho vấn đề lão hố tuổi tác tình trạng chịu áp lực tải kéo dài nguyên nhân gây thối hố khớp [44] Thối hố khớp bệnh thường gặp quốc gia giới Có khoảng 18% nữ 9,5% nam giới tồn cầu mắc bệnh THK nói chung, THK gối chiếm tới 15% dân số.[2] Ở Mỹ THK gối nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với triệu người phải nằm viện, khoảng 10.000 bệnh nhân lại THK gối nặng [3] Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) bệnh có tổn thương khớp, THK gối chiếm 56,5% tổng số bệnh khớp thoái hoá cần điều trị nội trú Tỷ lệ thoái hoá khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú khoa xương khớp [4] Chẩn đoán thoái hoá khớp gối đơn giản, thường dựa vào triệu chứng lâm sàng chụp X quang khớp gối thường quy chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh Việc chẩn đoán sớm điều trị bệnh vấn đề nhiều tác giả quan tâm Hiện nay, theo Y học đại (YHHĐ) phương pháp điều trị bao gồm giáo dục bệnh nhân cách phòng ngừa bệnh, chống tư xấu, giảm yếu tố nguy gây nặng bệnh kết hợp điều trị nội khoa ngoại khoa Điều trị nội khoa chủ yếu dùng nhóm thuốc giảm đau, chống viêm tồn thân tiêm trực tiếp vào khớp Theo Y học cổ truyền (YHCT), thoái hoá khớp gối thuộc phạm vi chứng tý Nguyên nhân phong, hàn, thấp xâm phạm với khí suy giảm mà gây nên bệnh [5] [6] Trong năm gần đây, có nhiều nghiên cứu y học đại (YHHĐ) y học cổ truyền (YHCT) điều trị Thoái hoá khớp gối Trong chuyên đề này, để tìm hiểu nghiên cứu THK gối theo YHHĐ YHCT, xin trình bày số nội dung cụ thể sau: Nguyên nhân, chế bệnh sinh THK gối theo YHHĐ YHCT Tình hình điều trị bệnh THK theo YHHĐ YHCT Nguyên nhân, chế bệnh sinh bệnh thoái hoá khớp gối theo YHHĐ YHCT 1.1 Nguyên nhân 1.1.1 Nguyên nhân bệnh THK gối theo YHHĐ Thoái hoá khớp (THK) tổn thương thối hóa tiến triển chậm, tăng dần sụn khớp, gây kết hợp nhiều yếu tố khác yếu tố gen, chuyển hóa, sinh hóa sinh học kèm theo q trình viêm xảy thứ phát Q trình thối hóa tác động đến sụn, xương màng hoạt dịch khớp tế bào sụn khớp tế bào quan trọng đáp ứng với thay đổi trình THK[7],[8] Đặc trưng bệnh trình sụn khớp Altman cộng năm 1986 đưa cách phân loại bệnh THK nguyên phát thứ phát dựa vào việc tìm hay khơng tìm nguyên nhân yếu tố nguy Ông xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THK gối khớp háng dựa vào triệu chứng lâm sàng xét nghiệm Các tiêu chuẩn thông qua Hội thấp khớp học Mỹ năm 1986 [9] sửa đổi năm 1991[10] đến áp dụng THK gối nguyên phát: Sự lão hóa nguyên nhân chính, bệnh thường xuất muộn người 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi Ngun nhân lão hóa theo tuổi giải thích tế bào sụn thời gian lâu già, khả tổng hợp chất tạo nên sợi collagen mucopolysacharid giảm sút rối loạn, chất lượng sụn dần đặc biệt tính đàn hồi chịu lực, tế bào sụn người trưởng thành khơng có khả sinh sản tái tạo THK gối thứ phát: Phần lớn nguyên nhân giới, gặp lứa tuổi (thường 40 tuổi), khu trú vài vị trí Có thể gặp: - Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn chêm sau chấn thương sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp nghề nghiệp Các tổn thương dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thương sụn khớp sớm - Sau bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn viêm, Viêm khớp dạng thấp, bệnh Goute… - Các bệnh nội tiết (Đái tháo đường, to viễn cực…), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) nguyên nhân gây THK gối thứ phát Hình 1.1: Hình ảnh khớp gối bình thường bị thối hóa [11] 1.1.2 Ngun nhân bệnh THK gối theo YHCT Theo YHCT, bệnh danh bệnh THK gối Hạc tất phong thuộc phạm vi Chứng tý YHCT Chứng Tý tình trạng ngoại tà xâm nhập vào kinh mạch làm bế tắc dẫn đến khí huyết vận hành khơng thơng với triệu chứng bì phu (da), cân cốt (gân xương), nhục, khớp xương tê bì đau tức ê ẩm, sưng, co duỗi khó khăn [12][13] Khái niệm chứng Tý xuất sớm sách Hoàng đế nội kinh Chủ yếu ghi chép chứng Tý tìm thấy chương Tý luận [12][14] Nguyên nhân gây chứng Tý gồm: Do ngoại nhân: Về nguyên nhân gây bệnh, Hoàng đế nội kinh thể quan niệm thiên nhân hợp YHCT, bao gồm hai yếu tố nội nhân ngoại nhân không ngừng ảnh hưởng đến Ngoại nhân chủ yếu phong hàn thấp gây chứng tý: “phong hàn thấp ba thứ khí kết hợp gây chứng tý” (Tố Vấn, Tý Luận) Ngồi lục khí bất thường trở thành lục dâm gây bệnh: “thời tiết thay đổi, nơi ẩm thấp làm cho người nặng nề, đau nhức khớp” (Tố Vấn, Bản bệnh luận) [15] Sách Nội kinh tố vấn cho rằng: “ Bệnh tà khí phong, hàn, thấp, đến hợp thành gọi bệnh Tý” Về sau sách gọi Phong Thấp, Thấp Tý, Lịch Tiết Phong…[17] Tuệ Tĩnh cho rằng: Ba khí phong hàn thấp xâm phạm vào kinh lạc trước xâm phạm vào xương nặng nề, khó cử động, vào mạch huyết động khơng lưu thơng, vào gân co duỗi khơng được, vào thịt tê dại cấu khơng biết đau [18] Phát bệnh buổi sáng khí trệ dương hư, phát bệnh buổi chiều huyết nhiệt âm tồn [19] Do nội nhân: Nguyên nhân gây bệnh chứng tý dinh vệ khí huyết khơng điều hồ Trong Tố Vấn, Tý luận có viết “Dinh vệ khí nghịch gây bệnh, khí thuận khỏi bệnh”[15] Do ngun khí suy yếu, có sẵn khí huyết hư suy, ốm lâu tổn thương khí huyết tuổi già thiên quý suy ảnh hưởng làm cho Can Thận hư, tà khí nhân hội xâm nhập gây bệnh Như mục Chư Tý Môn sách Tế Sinh Phương viết: “ Do thể trạng yếu, tấu lý thưa hở khiến cho nhiễm phải tà khí phong hàn thấp mà hình thành chứng Tý”[20] Do bất nội ngoại nhân: 10 Theo y học cổ truyền chứng tý hay gặp người làm việc sống nơi có thời tiết khí hậu lạnh ẩm Tố Vân cho ngồi ngun nhân ngoại nhân nội nhân ẩm thực, lao động, thói quen sinh hoạt khơng điều độ nguyên nhân gây chứng tý [15] Ngoài đàm trọc, ứ huyết nguyên nhân gây chứng tý, ăn uống khơng điều hồ, tỳ vị thất vận, tích trệ thấp, thấp sinh đàm bị chấn thương, dẫn đến ứ huyết, đàm ứ gây tắc trở khí huyết, nhục, cân mạch khơng nhu dưỡng, cơng phòng vệ kém, phong hàn tà thừa xâm nhập sinh chứng tý [15][21][22][23] 1.1.3 Sự tương đồng nguyên nhân THK gối theo YHHĐ YHCT * Mặc dù YHHĐ YHCT có cách nhìn nhận nguyên nhân gây bệnh khác nhau, nhiên, phân tích ngun nhân cho thấy có sư tương đồng YHHĐ YHCT + Theo YHHĐ, nguyên nhân gây bệnh THK cho tổn thương thoái hoá tiến triển chậm, tăng dần sụn khớp, gây kết hợp nhiều yếu tố khác yếu tố gen, chuyển hoá, sinh hoá sinh học kèm theo trình viêm xảy thứ phát Nguyên nhân tương đồng với nguyên nhân YHCT, theo YHCT yếu tố bên (ngoại nhân) phong, hàn, thấp, nhiệt Yếu tố gen một nguyên nhân gây bệnh THK gối Còn YHCT khơng nói rõ bệnh có yếu tố di truyền có đề cập đến nguyên nhân gây bệnh bẩm tố tiên thiên bất túc, nguyên khí hư yếu – nguyên nhân cha mẹ truyền cho Như vậy, bệnh THK gối có liên quan đến yếu tố di truyền theo YHHĐ YHCT Theo YHHĐ, lão hố ngun nhân chính, bệnh thường xuất muộn người 60 tuổi, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi Nguyên nhân lão hoá theo tuổi giải thích tế bào sụn thời gian lâu già, khả tổng hợp chất tạo nên sợi collagen mucopolysacharid giảm sút rối loạn, chất lượng sụn dần đặc biệt tính đàn hồi chịu lực, 38 nhóm THK gối XQ khơng đau có đau khớp gối, nhiên tỷ lệ tràn dịch dày MHD nặng gặp nhiều nhóm có triệu chứng đau khớp Mức độ nặng đặc điểm liên quan đến mức độ nặng XQ (với r = 0,6 0,7, P< 0,01) liên quan yếu với mức độ đau (r = 0,3, p < 0,01) [93] Theo Kellgren Lawrence NC đặc điểm XQ khớp gối kết luận tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán đánh giá mức độ nặng THK gối [83] Nên chụp khớp tư đứng chịu lực để đánh giá xác mức độ THK gối Có thể chọn tư Lyon Schuss: chụp khớp gối bình diện thẳng với tư khớp gối gấp nhẹ 30 độ Theo Vignon (2003), tư tăng khả bộc lộ khe khớp, tăng độ nhạy phát thay đổi tình trạng hẹp khe [94] Phương pháp phổ biến chấp nhận rộng rãi để đánh giá mức độ THK gối chụp XQ tư đứng duỗi thẳng chân, chụp hướng trước- sau Ở tư hai mặt khớp áp vào nhau, hai mặt sụn bị mòn hay thối hóa làm khe khớp hẹp lại, khe khớp hẹp mức độ tổn thương sụn lớn Nghiên cứu Kellgren (1957) Braun (2012) cho thấy chụp tư đứng chịu lực phản ánh giai đoạn tổn thương khớp, đặc biệt tình trạng hẹp khe khớp [83,95] Có nhiều NC đánh giá mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN THK gối Theo Pavelka nghiên cứu 162 BN thối hóa khớp gối mắc cho thấy có mối liên quan yếu (với r = 0.196, p = 0.286) thang điểm Lequesne với mức độ nặng XQ [96] Fukui cộng [97] NC kéo dài năm 68 BN THK gối gồm 106 khớp đánh giá mối liên quan đặc điểm XQ (bề rộng khe khớp tối thiểu gai xương) với LS (thang điểm JKOM- Japanese Knee Osteoarthritis Measure) Kết tác giả nhận thấy chiều rộng khe khớp giảm trung bình 0,46 ± 0,38 mm/ năm 32% số khớp; 68% lại có khe khớp khơng hẹp thêm; số giảm trung bình 0,13 ± 0,14 mm/ năm cho nhóm 106 khớp Các thay đổi gai xương gặp nhiều hơn, 66% trường hợp Có mối liên quan mức độ nặng triệu chứng LS với mức độ khe khớp không liên quan với mức độ nặng gai xương Với BN không thay đổi XQ sau năm theo dõi mức độ cải thiện triệu chứng LS tốt so với nhóm có thay đổi XQ 39 Ở Việt Nam, bệnh THK tập trung nghiên cứu nhiều năm trở lại Một nhóm tác giả tập trung NC sinh bệnh học THK: Đoàn Văn Đệ (2004) viết tổng quan chế bệnh sinh bệnh THK [98] Nguyễn Ngọc Châu (2012) nghiên cứu vai trò IL-1β TNF-α chế bệnh sinh THK [99] Nguyễn Thị Mộng Trang (2004) năm (2/2001 đến tháng 2/2004) theo dõi khoa Nội xương khớp bệnh viện Chợ Rẫy, kết cho thấy: có 27,2% BN THK nằm điều trị nội trú, 63,5% nữ, 35,5% nam; tỷ lệ THK gối 52,5%, khớp háng 1,8% [100] Một nghiên cứu tác giả Đinh Thị Diệu Hằng (2013) [101] thực trạng bệnh THK gối xã tỉnh Hải Dương quần thể lớn cho thấy: 2153 người dân 40 tuổi có 27,1% đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối theo ACR 1991 Trong số chẩn đốn THK gối có đặc điểm lâm sàng: đau đứng lên khỏi ghế không vịn 92,8%, đau khớp ban đêm 71,9%, đau 75,1%, đau lên xuống cầu thang 47,4% Các đặc điểm XQ có 78,0% hẹp khe khớp (trong 64,0% hẹp khe đùi- chày, 71,7% hẹp khe đùi- chè; bề rộng khe đùi- chày 3,028 ± 0,837 mm, khe đùi- chè 3,110 ± 0,657 mm, tỷ lệ gai xương 65% Đặng Hồng Hoa (1997) nghiên cứu đặc điểm LS CLS 42 BN chẩn đoán THK gối theo ACR 1986 cho kết quả: triệu chứng LS: 54,8% đau khớp xuất bên, đau vận động 95,2%, đau tăng đứng lâu: 78,6%, kẹt khớp 73,8%, phá gỉ khớp 61,9%, bào gỗ 78,6%; xét nghiệm viêm: khơng có khác biệt với người bình thường khơng bị THK; đặc điểm hình ảnh XQ khớp gối: gai xương 85,7%, hẹp khe khớp 83,3%, xơ xương sụn 78,6%, gai xương chày nhọn 64,3% nang xương 35,7% Về mối liên hệ triệu chứng LS đặc điểm XQ tác giả kết luận: có mối tương quan triệu chứng tiền sử với số thay đổi XQ hẹp khe khớp, mọc gai xương xơ xương sụn [102] Nguyễn Thị Ái (2006) [1] Nguyễn Thị Ngọc Lan cộng (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 116 bệnh nhân THK gối cho kết quả: đau khớp hoạt động 80,2%, lạo xạo khớp cử động chiếm 85,3%, dấu hiệu bào gỗ 74,1%, phì đại xương 51,7%, dị dạng trục chân 37,1%; đặc điểm Xquang khớp gối: 73,3% giai đoạn 3, theo Kellgren Lawrence, gai xương 40 khe đùi chày chiếm 82,7%, gai xương khe đùi chè 74,4%, hẹp khe khớp 73,3% Trong nhóm BN có 10 BN chụp MRI khớp gối với kết quả: hẹp khe 70%, gai xương 90%, tràn dịch khớp 40%, nang xương 20%, dày MHD 20%, rách sụn chêm 10% Theo tác giả có mối liên quan mức độ sưng khớp với mức độ nặng XQ khơng có mối liên quan thời gian đau với mức độ nặng đặc điểm gai xương, hẹp khe XQ Đồng thời so sánh vai trò MRI so với XQ phát đặc điểm THK gối: MRI phát gai xương tương tự XQ phát tốt tổn thương phần mềm khả phát hẹp khe khớp sớm [104] Nguyễn Vĩnh Ngọc cộng so sánh tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối theo ACR 1991 với ACR 1986 Lequesne 1984 kết luận: tiêu chuẩn chẩn đốn THK gối theo ACR 1991 khơng bỏ sót BN trẻ, tiêu chuẩn có triệu chứng đơn giản hơn, độ nhạy cao tiêu chuẩn ACR 1987 nên sử dụng [105] 2.4.2 Các nghiên cứu YHCT điều trị bệnh THK gối Ở Việt Nam nghiên cứu THK gối - Cầm Thị Hương (2008) tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu cồn đắp thuốc Boneal Cốt Thống Linh điều trị THK gối Nghiên cứu cho thấy Boneal Cốt thống linh có hiệu giảm đau, chống viêm, phục hồi chức vận động tốt THK gối mức độ nhẹ vừa, đợt đau cấp tính, hiệu với mức độ nặng [75] - Nghiên cứu Nguyễn Thị Quỳnh Trang (2009) cho đề tài “ Đánh gía tác dụng hỗ trợ giảm đau Atapain cream điều trị thoái hoá khớp gối” Nghiên cứu chia thành hai nhóm, nhóm nghiên cứu 32 BN điều trị thuốc Atapain (bơi ngồi) kết hợp với dùng thuốc cổ phương Độc hoạt tang ký sinh thang sắc uống, nhóm đối chứng gồm 32 BN dùng đơn thuốc cổ phương Độc hoạt tang ký sinh thang sắc uống Nghiên cứu cho thấy, hai nhóm sau 7, 14 ngày điều trị có giảm điểm đau trung bình theo VAS Sau 14 ngày điều trị, nhóm NC có xu hướng giảm điểm đau trung bình, hiệu suất giảm sau 14 ngày 5,72 ± 1,3 (điểm) nhiều nhóm đối chứng có hiệu suất giảm 3,09 ± 1,25 (điểm) Sự khác 41 biệt hai nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (p