TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP GẠO TĂNG CƯỜNG SẮT, KẼM Ở TRẺ EM TỪ 36 ĐẾN DƯỚI 60 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN VŨ THƯ TỈNH THÁI BÌNH

Tăng cường vi chất trong thực phẩmTheo định nghĩa của WHO/FAO: tăng cường vi chất dinh dưỡng vàothực phẩm thực tế là tăng cường lượng các vi chất dinh dưỡng vào thực phẩmnhằm cải thiện c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng trưởng ở trẻ em bị chi phối bởi nhiều yếu tố: yếu tố di truyền vàmôi trường bên ngoài trong đó có dinh dưỡng, bệnh tật và môi trường sống.Dinh dưỡng hợp lý là yếu tố môi trường quan trọng đối với sự tăng trưởng vàkiểm soát sức khỏe, bệnh tật trong các giai đoạn vòng đời Đầu tư cho dinhdưỡng xuyên suốt vòng đời không chỉ mang lại lợi ích về kinh tế mà cònmang ý nghĩa xã hội thiết thực như tiết kiệm chi phí chăm sóc y tế, tăng khảnăng giáo dục, năng lực trí tuệ và năng suất lao động của người trưởng thành.Nhiều công trình khoa học đã ghi nhận dinh dưỡng chính là nền tảng cho sựphát triển thể lực, sức khoẻ, trí tuệ, tầm vóc của trẻ , Tăng trưởng là tấmgương phản chiếu các điều kiện sống Tăng trưởng kém là biểu hiện củanghèo đói, suy dinh dưỡng (SDD) và khi điều kiện sống khá hơn thì tăngtrưởng được cải thiện Tại hội nghị quốc tế cấp cao về dinh dưỡng lần thứ 2 tổchức tại Rome tháng 11/2014, các chuyên gia cảnh báo tình trạng SDD toàncầu vẫn tồn tại ở mức quá cao trong thời gian dài Theo ước tính của Tổ chức

Y tế thế giới và Quỹ nhi đồng liên hợp quốc cho thấy tình hình SDD ở trẻ emtrên toàn cầu đã có sự thay đổi theo hướng tích cực trong những năm qua , , Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, chúng ta đã đạt đượckết quả quan trọng trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng Chúng ta đã hạthấp tỉ lệ SDD đến mức đáng kể Thực vậy, nếu vào năm 1999 tỉ lệ SDD nhẹcân của trẻ em dưới 5 tuổi của cả nước là 36,7% tới năm 2005 là 25,2%, năm

2009 là 18,9% và năm 2015 là 14,1% Khi nhắc tới SDD, các chuyên gia chorằng nó không chỉ đơn thuần là nạn đói mà còn ám chỉ khái niệm "đói tiềmẩn" hay tình trạng thiếu các vi chất thiết yếu như Vitamin D, A, sắt và kẽm.Thiếu vi chất dinh dưỡng hiện nay đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu Hơn 2 tỷngười trên thế giới bị thiếu các vitamin và khoáng chất, đặc biệt là kẽm,lysine, sắt Tỷ lệ thiếu các chất này thường cao ở các nước đang phát triển

Hầu hết những người dân sống ở các nước có thu nhập thấp thường bị thiếu

đa vi chất dinh dưỡng ,

Tại Việt Nam, suy dinh dưỡng và thiếu vi chất dinh dưỡng đang là vấn

đề có nghĩa sức khỏe cộng đồng, trong đó nhóm đối tượng có nguy cơ cao làphụ nữ và trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi Các số liệu điều tra mới nhấtcủa Viện Dinh dưỡng quốc gia cho thấy, tỷ lệ thiếu hụt vi chất dinh dưỡng trẻ

em ở mức trên 30% Một số nghiên cứu cũng chỉ ra thiếu máu do thiếu sắt có

xu hướng kết hợp với thiếu kẽm, selen, vitamin A và một số vi chất khác.Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hợp và cộng sự cho thấy, có tới 79,4%

số trẻ em (12-72 tháng tuổi) thiếu từ 2 loại vi chất trở lên; 17,3% thiếu kếthợp 4 vi chất và 5,3% thiếu 5 vi chất kết hợp, có 45,7% trẻ bị thiếu máu kếthợp với thiếu kẽm; 39,9% thiếu máu kết hợp với thiếu selen, 30% thiếu máukết hợp với thiếu magie

Sự thiếu hụt về vi chất dinh dưỡng hoàn toàn có thể phòng ngừa và thanhtoán được nếu các đối tượng có nguy cơ được bổ sung liên tục một lượng nhỏcác vi chất đó Để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng có thể thực hiện nhiềugiải pháp như truyền thông dinh dưỡng về đa dạng hóa bữa ăn dựa vào nguồnthực phẩm sẵn có tại địa phương; kết hợp các chương trình y tế dự phòng, tăngcường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm thông dụng Việc tăng cường vi chấtvào thực phẩm là giải pháp đã được thực hiện ở một số nước đang phát triển và

có những thành công đáng kể Tăng cường vi chất vào thực phẩm là thêm mộtlượng vi chất nhiều hơn lượng đã có sẵn trong thực phẩm nhằm duy trì hoặc cảithiện chất lượng của bữa ăn Thực phẩm được sử dụng tăng cường vi chấtthường là các thực phẩm được người dân sử dụng thường xuyên Tăng cường vichất vào thực phẩm là can thiệp lâu dài khả thi và bền vững nhằm cải thiện vấn

đề thiếu vi chất dinh dưỡng trên thế giới cũng như ở nước ta Tại Việt Nam gạo

là một thực phẩm chính không thể thiếu trong bữa ăn hàng ngày của người Việt

Nam, mức tiêu thụ trung bình là 191,6 g/trẻ/ngày ,

Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp, trên 80% dân số sống bằng nghề nông,nơi đây được coi là vựa lúa của đồng bằng sông Hồng, gạo là nguồn lương thựcchính của người dân Thái Bình Tuy nhiên các vi chất và vitamin trong gạo có rất

ít, lại bị mất mát trong quá trình nấu nướng Cho tới nay chưa có nghiên cứu nào

về đánh giá hiệu quả của gạo tăng cường đa vi chất lên tình trạng sức khỏecủa người dân nói chung và trẻ em nói riêng Việc đánh giá hiệu quả của sửdụng gạo tăng cường đa vi chất cho trẻ em là rất cần thiết làm cơ sở để đưa racác chính sách phù hợp về tăng cường đa vi chất vào gạo ở Việt Nam bổ sungkhuyến nghị cho nghị định 09/2016 NĐ-CP ngày 28/1/2016 của chính phủ vềqui định tăng cường vi chất vào thực phẩm Chính vì vậy chúng tôi nghiên

cứu đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và hiệu quả can thiệp gạo tăng cường sắt, kẽm ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình” nhằm mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, tỷ lệ thiếu máu, ở trẻ em từ 36 đến dưới 60tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình

2 Mô tả đặc điểm khẩu phần, tỷ lệ thiếu kẽm, thiếu sắt của trẻ em từ 36đến dưới 60 tháng tuổi tham gia nghiên cứu can thiệp địa bàn nghiên cứu

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp gạo tăng cường sắt, kẽm cải thiện tìnhtrạng dinh dưỡng (cân nặng, chiều cao, kẽm huyết thanh, hàm lượng Hb, Ferritinhuyết thanh (SF), Tranferrin Receptor của trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tạiđịa bàn nghiên cứu

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình SDD ở trẻ em hiện nay và một số yếu tố liên quan

tỷ lệ thấp còi hầu như ít thay đổi Sau 20 năm, tỷ lệ SDD thấp còi vẫn daođộng trong mức 40%, trong khi đó châu Á có những chuyển biến mạnh mẽ,giảm đáng kể tỷ lệ SDD thấp còi từ 49% năm 1990 xuống còn 28% trong năm

2010 Tuy nhiên, ở đa số các nước đang phát triển, thấp còi vẫn còn là mộtvấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng trong giai đoạn hiện nay Khoảng 80%trẻ dưới 5 tuổi thấp còi trên thế giới nằm ở 14 quốc gia trong đó nhiều quốcgia như Đông Timor, Burundi, Niger và Madagascar, Banglades, Campuchia,Camarun, Etiopia có tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi thấp còi cao nhất (hơn một nửatrẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thấp còi) , , , , Đến năm 2012 tỷ lệ thấp còi chungtoàn thế giới khoảng 25,0%, trong đó 56% ở Châu Á, 36% ở châu Phi

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới công bố tháng 5/2012 cho thấytrong 15 năm vừa qua các quốc gia đang phát triển trung bình mới chỉ giảmđược 1,5% trẻ em SDD nhẹ cân Theo báo cáo về tình hình an ninh lươngthực thế giới năm 2016, FAO đã nhận định rằng số ca SDD toàn cầu tuy cógiảm sau 15 năm nhưng vẫn còn ở mức cao Do đó, tình trạng này sẽ khó cókhả năng đạt được “mục tiêu phát triển thiên niên kỷ thứ nhất’’ giảm một nửa

tỷ lệ SDD tại các nước đang phát triển từ 20% vào năm 1990-1992 xuống còn10% vào năm 2015

Trong khi 98% nạn đói trên thế giới tập trung ở các nước đang pháttriển và chiếm đến 16% dân số thế giới thì tại từng khu vực cho thấy châu Á

là nơi tập trung chủ yếu của tình trạng SDD, đã tạo nên gánh nặng lớn về kinh

tế khi cải thiện tình trạng SDD tại khu vực này cũng như cản trở việc đạt đượcmục tiêu thiên niên kỷ thứ nhất , , ,

Tại khu vực Đông Nam Á, tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổicũng tương tự: tỉ lệ SDD thấp còi năm 1990 là 58,6% giảm xuống 33,9% vàonăm 2014; SDD nhẹ cân giảm từ 46,9% năm 1990 xuống 24,8 vào năm 2014 ,,

Báo cáo của WHO cho thấy, đến năm 2015 trên toàn cầu có 156 triệutrẻ em bị SDD thấp còi, chiếm khoảng 23% tổng số trẻ dưới 5 tuổi Nhiềubằng chứng cho thấy mặc dù số trẻ dưới 5 tuổi bị SDD thấp còi còn cao,nhưng tỉ lệ phân bố không đều ở các khu vực trên thế giới [60], ,

SDD thấp còi có mức độ trầm trọng hơn SDD thể nhẹ cân Ở các nướcđang phát triển, trẻ ở nông thôn có nguy cơ mắc SDD thấp còi cao gấp 1,5 lần

so với trẻ ở thành phố , , Chiều hướng giảm SDD thấp còi ở trẻ em dưới 5tuổi cũng tương tự như với SDD nhẹ cân Tỷ lệ SDD thấp còi ở các nướcđang phát triển là 26,8% (2014), toàn thế giới là 22,5% (2013) Dự đoán đếnnăm 2020, tỷ lệ SDD thấp còi trên toàn thế giới tiếp tục giảm Tỷ lệ SDD thấpcòi ở các nước đang phát triển sẽ tiếp tục giảm từ 29,8% năm 2000 xuốngkhoảng 16,3% năm 2020 Ở Châu Phi mức độ giảm ít hơn rất nhiều, từ 34,9%xuống còn 31,1% trong khoảng 20 năm tới ,

1.1.2 Tình hình SDD ở trẻ em tại Việt nam

Theo thống kê của Liên Hợp Quốc, 80% trẻ bị suy dinh dưỡng thấp còitrên thế giới tập trung ở 14 nước, trong đó có Việt Nam Hiện nay, tình trạngSDD tại Việt Nam phổ biến ở khu vực nông thôn và dân tộc thiểu số

Năm 2014, điều tra tại 11 tỉnh cho thấy tỷ lệ thấp còi ở trẻ dưới 24tháng tuổi là 9,5% trong đó 5% trẻ dưới 6 tháng tuổi và 15,3% trẻ từ 6 đến23,9 tháng tuổi Tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng nhẹ cân và suy dinh dưỡng gầy còmtương ứng là 5,8% và 3,4% Có 3,7% trẻ dưới 6 tháng tuổi và 8,4% trẻ từ 6đến 23,9 tháng tuổi bị nhẹ cân Tỷ lệ gầy còm là 3,3% ở trẻ dưới 6 tháng tuổi

và 3,6% ở trẻ từ 6 đến 23,9 tháng tuổi Tỷ lệ thấp còi và nhẹ cân ở trẻ trai caohơn so với trẻ gái: 11,4% trẻ em trai so với 7,6% trẻ gái bị thấp còi; 6,4% trẻtrai so với 5,1% trẻ gái bị nhẹ cân Ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, không có sự khácbiệt nào về tình trạng thấp còi, nhưng có một chút khác biệt về tình trạng nhẹcân và gầy còm

Tỷ lệ thấp còi, nhẹ cân và gầy còm khác biệt tuỳ thuộc tỉnh thành điềutra Ở Đà Nẵng, tỷ lệ trẻ dưới 24 tháng tuổi bị thấp còi là thấp nhất (4,9%).Các tỉnh có tỷ lệ trẻ thấp còi cao là Cà Mau (11,7%), Quảng Trị (11,9%), ĐắkLắk (13,8%), và Đắk Nông (17,4%) Tỷ lệ trẻ nhẹ cân dao động từ 2,6% tại

Đà Nẵng đến 7,6% tại Hải Phòng Tỷ lệ trẻ gầy còm dao động từ 1,6% tạiĐắk Nông đến 5% tại Hải Phòng Tỷ lệ thấp còi và nhẹ cân tăng theo tuổi.Trong số trẻ từ 18 đến 23,9 tháng tuổi, 20,8% trẻ bị thấp còi và 10,7% trẻ bịnhẹ cân

Kết quả của tác giả Nguyễn Thanh Hà khi nghiên cứu về tình trạng đa

vi chất của trẻ từ 6-36 tháng tuổi SDD thấp còi tại huyện Gia Bình, Bắc Ninhcho thấy, thiếu máu, thiếu vitamin A và thiếu kẽm trên trẻ SDD thấp còi đều ởmức nặng theo phân loại của WHO Trẻ bị SDD thấp còi có tỷ lệ thiếu đa vichất khá cao Có 37,6% số trẻ suy dinh dưỡng thấp còi thiếu 1 loại vi chất,

23,5% trẻ thiếu 2 vi chất kết hợp và 8,2% tổng số trẻ suy dinh dưỡng thấp còithiếu kết hợp cả 3 loại vi chất

Các kết quả nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng Việt Nam đến năm 2014cho thấy: Phân bố SDD ở nước ta không đồng đều giữa các vùng sinh thái,nhiều địa phương miền núi tỷ lệ SDD cao hơn hẳn vùng đồng bằng Tỷ lệ caonhất ở vùng Tây Nguyên (22,6% với SDD nhẹ cân và 34,9% với SDD thấpcòi) Ở vùng Đông Nam Bộ tỷ lệ SDD thấp hơn so với các vùng khác (8,4%với SDD nhẹ cân và 18,3% với SDD thấp còi), thấp nhất trong các vùng sinhthái của cả nước Riêng tỷ lệ SDD thấp còi cao nhất ở vùng Tây Nguyên(34,9%), Trung du và miền núi phía Bắc (20,3%) Tỷ lệ SDD thể thấp còikhông đồng đều theo vùng sinh thái Vùng núi và cao nguyên phía Bắc vàVùng bắc miền Trung và ven biển miền Trung vẫn ở cấp độ ý nghĩa sức khỏecộng đồng cao (>30%) Tốc độ giảm trung bình trong 10 năm qua của tỷ lệSDD nhẹ cân là 1,26%/năm; của tỷ lệ SDD thấp còi là 1,4%/năm

SDD cũng có liên quan mật thiết với tình trạng kinh tế, xã hội củangười dân Tỷ lệ SDD nhẹ cân của trẻ em ở nông thôn (13,8%) cao hơn vùngthành thị (7,1%) Tương tự, tỷ lệ SDD thấp còi của trẻ em ở vùng nông thôn(21,8%) cao hơn vùng thành thị (12,1%), tỷ lệ SDD gày còm của trẻ em ởvùng nông thôn (6,6%) cao hơn vùng thành thị (5,0%)

Thái Bình là một tỉnh đồng bằng sông Hồng, năm 2010 tỷ lệ SDD thểnhẹ cân của Thái Bình là 17,3%, SDD thấp còi là 26,7% cao hơn so với tỷ lệchung của vùng đồng bằng sông Hồng là 25,5% Nghiên cứu của Trần QuangTrung tại vùng ven biển huyện Tiền Hải, Thái Bình năm 2012 cho thấy, tìnhtrạng SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi phổ biến nhất là tỷ lệ mắc thể thấp còi với26,9% rồi đến thể nhẹ cân 11,1% và thấp nhất là thể gầy còm 4,5%, tỷ lệ SDDtăng dần lên theo tuổi, tăng nhanh từ nhóm 13-24 tháng và tỷ lệ cao nhất từcác nhóm trẻ trên 24 tháng Trẻ em SDD phối hợp nhiều thể chiếm xấp xỉ

30% trong số trẻ em, riêng thể thấp còi có 36,8% phối hợp với các thể SDDkhác (27,0% phối hợp với nhẹ cân, phối hợp với thừa cân chiếm 5,9%, phốihợp gầy còm là 3,9%) Đến năm 2014, theo kết quả của hoạt động giám sátdinh dưỡng hằng năm do Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh tiến hành dưới sự chỉđạo kỹ thuật của Viện Dinh dưỡng thì tại Thái Bình, tỷ lệ SDD nhẹ cân là13,8%; SDD thấp còi là 25,2% và SDD gầy còm là 6,6%

Như vậy có thể thấy suy dinh dưỡng ở trẻ là vấn đề được nhiều tổ chứcquan tâm Theo UNICEF, đến tháng 8/2016 trên toàn quốc có 45% ca tử vong

ở trẻ dưới 5 tuổi có liên quan đến suy dinh dưỡng Đây là mối quan ngại về y

tế công cộng ở Việt Nam với khoảng 1,8 triệu trẻ em bị suy dinh dưỡng thấpcòi (thấp hơn độ tuổi) Bên cạnh đó, có 200.000 trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinhdưỡng cấp tính nặng (gầy hơn so với chiều cao)

1.1.3 Một số yếu tố liên quan tới SDD.

Ba yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến SDD là an ninh thựcphẩm, thiếu sự chăm sóc và bệnh tật, và các yếu tố này chịu ảnh hưởng lớncủa đói nghèo

 An ninh lương thực hộ gia đình không đảm bảo: An ninh lương

thực hộ gia đình không đảm bảo là yếu tố quan trọng dẫn đến thiếu lươngthực về số lượng và chất lượng - bao gồm thiếu năng lượng, protein và vi chấtdinh dưỡng Hiện nay, tỷ lệ hộ nghèo đói ở các vùng sâu, vùng xa và vùngkhó khăn còn cao Đó chính là nguyên nhân tiềm tàng đe dọa tình trạng thiếudinh dưỡng cá thể Ngoài ra mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố phụ thuộc vàokhả năng tiếp cận thực phẩm ở từng hộ gia đình mà cụ thể là phụ thuộc rấtnhiều vào kiến thức dinh dưỡng, phong tục tập quán kiêng khem của từngnhóm dân tộc

Nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng ngay ở khu vực đồng bằng Bắc bộ vàTrung du cho thấy chưa xác lập được an ninh lương thực hộ gia đình TổngĐiều tra Dinh dưỡng toàn quốc năm 2010 gần đây cũng cho thấy vẫn còn từ10-25% số hộ thiếu đói lương thực vào thời điểm giáp hạt Tình trạng mất anninh thực phẩm theo mùa là một vấn đề rất đáng quan tâm Đây vẫn còn làmột tồn tại khá phổ biến; ở những hộ nghèo, có 33% gia đình thiếu ăn trướcthời vụ và 19% gia đình trong tình trạng thiếu ăn sau thu hoạch

 Thực hành dinh dưỡng kém

Thực hành dinh dưỡng kém liên quan đến sự mất cân đối trong bữa ăn

và sự lựa chọn ưu tiên hợp lý cho đối tượng là trẻ em và người mẹ mang thai.Ngay cả khi một hộ gia đình đảm bảo được an ninh lương thực vẫn có thểthiếu lương thực thực phẩm đối với cá thể, nhất là các cá thể có nguy cơ caonhư trẻ em dưới 5 tuổi, phụ nữ mang thai… mà nguyên nhân chủ yếu là dothực hành dinh dưỡng Hai yếu tố nhạy cảm nhất trong thực hành dinh dưỡng

ở trẻ em là sữa mẹ và chế độ ăn bổ sung

a) Vấn đề sữa mẹ:

Sữa mẹ là nguồn thức ăn tự nhiên của trẻ em Ngoài việc cung cấp chất

dinh dưỡng hợp lý về số lượng, còn là nguồn cung cấp globulin miễn dịch.Hàm lượng và tỷ lệ các chất dinh dưỡng trong sữa mẹ của phụ nữ Việt Namcũng tương đương với các nước khác Tuy nhiên, phần lớn trẻ em, đặc biệt là

ở các nước kém phát triển và đang phát triển, thời gian bú sữa mẹ chưa đượcđảm bảo, nhất là thời gian bú sữa mẹ hoàn toàn

b) Vấn đề số bữa ăn và chất lượng ăn bổ sung:

+ Về số lượng bữa ăn, chế độ chăm sóc ưu tiên không được chú trọngdẫn đến số bữa ăn không đảm bảo và không đúng bữa đang còn tồn tại phổbiến Hiện nay ở nông thôn, hệ thống nhà trẻ không còn nên việc chăm sóctrẻ được ủy thác cho người già hoặc trẻ vị thành niên Những người này hầunhư hoàn toàn không có kiến thức dinh dưỡng Chính vì với chế độ chăm sócnhư vậy nên dạng thức ăn được sử dụng cũng rất tùy tiện Có một bộ phận lớn(45%) trẻ dưới 8 tháng tuổi được cho ăn bằng cháo nấu một lần ăn cả ngày.Đây là dạng thức ăn rất nghèo năng lượng nhưng lại được sử dụng rất phổbiến ở nông thôn

+ Về chất lượng bữa ăn, tập quán nuôi dạy trẻ tùy tiện vẫn còn tồn tạikhá phổ biến ở nhiều vùng miền và có ảnh hưởng quan trọng đến tỷ lệ suydinh dưỡng chung trong cộng đồng Ngày nay, trình độ dân trí đã thay đổiđáng kể so với những thập niên trước, nhiều tập quán xấu đã được loại trừnhưng vấn đề cân đối bữa ăn cũng đang là tồn tại khá phổ biến

+ Tần suất sử dụng thức ăn giàu năng lượng và giữ vai trò sinh họcquan trọng không cao

+ Tập quán ăn kiêng, nguyên nhân đầu tiên là các bà mẹ không dámcho trẻ nhỏ ăn thêm dầu mỡ, rau xanh vẫn còn tồn tại Bên cạnh đó, bà mẹkhông có thời gian để chế biến cẩn thận từng bữa ăn cho trẻ Nguyên nhân thứ

ba là do nghèo đói, không có tiền để mua thực phẩm thường xuyên cho trẻ

Trình độ văn hóa thấp và thiếu kiến thức dinh dưỡng gây ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng nuôi trẻ

Nhiều tập quán ăn uống không có lợi như ăn kiêng (kiêng dầu mỡ, cá,rau xanh…) còn duy trì; không biết tận dụng nguồn thức ăn giầu dinh dưỡngsẵn có như đậu, vừng, lạc…bán trứng gà, hoa quả để mua thực phẩm chế biếnsẵn; không cho ăn đủ bữa, không thực hành bữa ăn cân đối…

Nguyên nhân tiềm tàng của SDD do sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc

bà mẹ trẻ em, thiếu kiến thức của người chăm sóc trẻ, yếu tố chăm sóc của giađình, các vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường, tình trạng nhà ở không đảmbảo, mất vệ sinh Yếu tố không kém quan trọng đó là sự chăm sóc của mẹ đốivới con Khi đời sống khá hơn, gia đình ít con, trình độ văn hóa người mẹ caohơn thì thời gian người mẹ dành cho đứa trẻ nhiều hơn và thực hành dinhdưỡng cũng như chăm sóc trẻ tốt hơn và ngược lại Cuộc tổng điều tra vềdinh dưỡng trẻ em trên toàn quốc năm 2011 cho thấy: tỉ lệ SDD ở cả 3 thể:nhẹ cân, thấp còi, gầy còm đều rất khác nhau giữa các vùng miền, giữa trình

độ học vấn, nhận thức của các bà mẹ và người chăm sóc trẻ: ở đồng bằngSông Hồng, các tỉ lệ SDD trên lần lượt là: 12,7%, 22,7%, 5,4%; ở ĐB SôngCửu Long lần lượt là: 15,2%, 26,8%, 7,0%; ở Tây Bắc lần lượt là: 22,1%,33,6%, 6,9% và các tỉnh Tây Nguyên lần lượt là: 25,9%, 37,3%, 8,6%

 Vai trò của bệnh tật

Bệnh tật được coi là một trong hai nguyên nhân trực tiếp gây suy dinhdưỡng ở trẻ em Nhiễm trùng làm tăng sự hao hụt các chất dinh dưỡng, trẻbiếng ăn và ăn với số lượng ít hơn do giảm ngon miệng Các nghiên cứu ướctính rằng nhiễm trùng ảnh hưởng đến 30% sự giảm chiều cao ở trẻ em Nhữngtrẻ có HIV thường bị tiêu chảy và kéo theo là tình trạng SDD Nhiễm khuẩn

dễ đưa đến SDD do rối loạn tiêu hoá, và ngược lại SDD dễ dẫn tới nhiễmkhuẩn do đề kháng giảm Do đó, tỷ lệ SDD có thể dao động theo mùa và

thường cao trong những mùa có các bệnh nhiễm khuẩn lưu hành ở mức cao(tiêu chảy, viêm hô hấp, sốt rét) Bên cạnh tiêu chảy, các bệnh nhiễm trùngkhác cũng ảnh hưởng nhiều tới dinh dưỡng như nhiễm khuẩn đường hô hấp,sởi và các bệnh ký sinh trùng đường ruột , ,

 Dịch vụ y tế, nước sạch và vệ sinh môi trường liên quan đến bệnh tật.

Một yếu tố quan trọng của nền y tế tốt là dịch vụ y tế phải đa dạng vàchất lượng tốt Các điểm cung cấp dịch vụ phải gần với khu dân cư Theođánh giá của UNDP, có tới 30-50% dân cư ở 35 quốc gia nghèo nhất khôngđược cung cấp dịch vụ y tế Nước sạch và vệ sinh môi trường là những yếu tốliên quan đến các bệnh truyền nhiễm

1.2 Thực trạng thiếu vi chất dinh dưỡng (thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm) ở trẻ em

- Vi chất dinh dưỡng: Là các vitamin, chất khoáng hoặc chất vi lượng khác

cần thiết cho sự tăng trưởng, phát triển và duy trì sự sống cho cơ thể con người

- Thiếu máu: Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố và số

lượng hồng cầu trong máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tếbào trong cơ thể, trong đó giảm huyết sắc tố có ý nghĩa quan trọng nhất.TCYTTG (WHO) định nghĩa: thiếu máu xảy ra khi mức độ huyết sắc tố lưuhành của một người nào đó thấp hơn mức độ của một người khoẻ mạnh cùnggiới, cùng tuổi, cùng môi trường sống Bởi vậy, thực chất thiếu máu là thiếuhụt lượng huyết sắc tố trong máu lưu hành

- Thiếu sắt: Là tình trạng thiếu hụt dự trữ sắt trong cơ thể, có thể biểu

hiện thiếu máu hoặc chưa có biểu hiện thiếu máu Thiếu sắt thường là kết quảcủa thiếu sắt có giá trị sinh học cao từ khẩu phần, tăng nhu cầu sắt trongnhững giai đoạn cơ thể phát triển nhanh (thời kỳ có thai, trẻ em), và/hoặc tăngmất máu như bị chảy máu đường tiêu hóa do giun móc hay đường tiết niệu do

nhiễm sán máng Thiếu sắt là hậu quả của tình trạng cân bằng sắt âm tính kéodài Thiếu máu sẽ xuất hiện khi thiếu sắt ảnh hưởng tới việc tổng hợpHemoglobin (Hb).

- Thiếu máu do thiếu sắt: Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng xảy ra

khi hồng cầu bị giảm cả về số lượng và chất lượng

1.2.1 Thực trạng thiếu máu, thiếu sắt ở trẻ em

Thiếu máu và các thiếu hụt vi chất dinh dưỡng phổ biến ở khu vực châuPhi, châu Á, khu vực tiểu vùng Sahara, đặc biệt là các nước kém phát triển vàđang phát triển, làm suy giảm tăng trưởng, giảm khả năng miễn dịch và nhậnthức , , , , Theo kết quả tổng điều tra quốc gia về Vi chất dinh dưỡng năm

2014, 2015 - Viện Dinh dưỡng cho thấy ở nhóm tuổi càng nhỏ trẻ càng cónguy cơ thiếu máu cao: nhóm trẻ 0-12 tháng và 12-24 tháng có tỷ lệ thiếumáu cao nhất đạt 45,0% và 42,7%; trong khi đó ở nhóm 24-35 tháng tỷ lệ này

dưỡng và tẩy giun ở trẻ em 12-36 tháng tuổi suy dinh dưỡng thấp còi ngườidân tộc Vân Kiều và Pakoh lại là 44,3%

Tác giả Phan Bích Nga khi tìm hiểu tình trạng vi chất dinh dưỡng củatrẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng thấp đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ươngkết quả về nồng độ ferritin huyết thanh đạt mức trung bình cao là 188 µg/L ởnhóm trẻ suy dinh dưỡng bào thai ở thời điểm ngày đầu sinh Tỷ lệ trẻ cónồng độ ferritin huyết thanh thấp chỉ có 1,5% ở nhóm suy dinh dưỡng bàothai trong ngày đầu sinh Tuy vậy, tỷ lệ thiếu máu ở đối tượng trẻ suy dinhdưỡng bào thai trong nghiên cứu này rất cao là 84%

Nghiên cứu điều tra tình hình thiếu vi chất ở 6 tỉnh miền núi phía Bắc

đã phát hiện thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em là 29,1%, thuộc mức trung bình về

ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ dự trữ sắt thấp (Ferritin<30ng/mL) là49,1% Tương tự, tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt (cả Hb và Ferritin thấp) là52,9%

Nghiên cứu của Phạm Vân Thúy mô tả cắt ngang trên 586 trẻ Xác định

tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm và vitamin A ở trẻ 12-72 tháng tuổi năm

2010, tại 19 tỉnh/thành của Việt Nam Tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng thể thấpcòi là 23,2%, SDD thể gầy còm là 6,3%; 7% số trẻ bị thừa cân/ béo phì Tỷ lệthiếu máu là 9,1%, thiếu sắt là 12,9% Tỷ lệ thiếu máu, thiếu sắt thuộc mức ýnghĩa sức khỏe cộng đồng nhẹ theo phân loại của WHO Tỷ lệ thiếu máu vàtình trạng sắt của trẻ <18 tháng cao nhất so với các nhóm tuổi khác

Như vậy có thể thấy sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng là một vấn đề có ýnghĩa sức khỏe cộng đồng ở trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi Nghiên cứu củaNguyễn Văn Nhiên và cộng sự năm 2008 ở trẻ em nông thôn Việt Nam trướctuổi đến trường thấy có 55,6% thiếu máu và 86,9% thiếu kẽm Tình trạngthiếu máu thiếu sắt thường kèm theo thiếu axit folic Axit folic cần thiết cho

sự phát triển và phân chia tế bào của người, động vật, thực vật và cần thiết

cho sự hình thành của tế bào máu, đặc biệt trong cấu tạo và phát triển hệthống thần kinh của thai nhi Mỗi năm trên thế giới có tới 400.000 trẻ sinh ra

có dị tật ống thần kinh Nguyên nhân cụ thể gây ra dị tật này có liên quan đến

cả yếu tố di truyền và môi trường, đồng thời liên quan với vấn đề thiếu hụtaxit folic Thiếu axit folic là nguyên nhân làm của khoảng 3000-4000 trẻ emViệt Nam sinh ra mắc các dị tật bẩm sinh ống thần kinh rất nghiêm trọng nhưnứt đốt sống, não ủng thủy, thai vô sọ

Hiện nay, chương trình phòng chống thiếu máu do thiếu sắt được triểnkhai với 2 hoạt động là bổ sung viên sắt-acid folic; giáo dục truyền thông kếthợp với phòng chống nhiễm giun Ở nơi có chương trình, tỷ lệ thiếu máu ởphụ nữ tuổi sinh đẻ hạ xuống còn 25%, tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt chung ở trẻ

em dưới 5 tuổi xuống còn 32,1%, giảm một nửa so với những năm 90 khi bắtđầu chương trình Tuy nhiên, chương trình mới triển khai giới hạn ở 1282 xãtrong toàn quốc và tỷ lệ trẻ trong năm đầu đời bị thiếu máu do thiếu sắt vẫncòn ở mức cao đặc biệt những trẻ cân nặng sơ sinh thấp

1.2.2 Thực trạng thiếu kẽm ở trẻ em

Nghiên cứu của tác giả Saeed Akhtar tại một số nước Nam Á từ năm

2000 đến 2012 cho thấy: Tỉ lệ thiếu kẽm đang rất phổ biến ở các nước đangphát triển đặc biệt là những nước thuộc nhóm có nền kinh tế - xã hội chậmphát triển, 61% dân số các nước này có nguy cơ cao bị thiếu kẽm, gần 4% tỉ lệ

tử vong của trẻ em được xác nhận là do có liên quan đến tình trạng thiếukẽm Nghiên cứu của tác giả Hasan M.I; cũng cho thấy kết quả tương tự ,

Ở Việt Nam cũng như nhiều nước đang phát triển, chất lượng bữa ănkém, ăn nhiều ngũ cốc, thiếu thức ăn có nguồn gốc động vật là một trongnhững nguyên nhân quan trọng gây thiếu kẽm cũng như các vi chất dinhdưỡng khác Một số nghiên cứu thuộc miền Núi phía Bắc cho thấy nồng độkẽm huyết thanh trẻ dưới 5 tuổi thấp (514,3 µg/l), tỷ lệ trẻ thiếu kẽm khá cao

86,9% trẻ em (87,2% ở trẻ trai và 86,5% ở trẻ gái) Mặc dù các số liệu về tìnhtrạng kẽm huyết thanh và tỷ lệ thiếu kẽm trên quần thể có nguy cơ cao ở ViệtNam còn hạn chế, nhưng tỷ lệ này là rất cao so với phân loại của IZNCG(>20%)

Số liệu điều tra trên toàn quốc về tình hình thiếu kẽm ở những nhómđối tượng nguy cơ cao như trẻ nhỏ và phụ nữ tuổi sinh đẻ là chưa đầy đủnhưng kết quả của một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ thiếu kẽm ở trẻdưới 5 tuổi là rất cao Kết quả Điều tra về tình trạng dinh dưỡng tại 6 tỉnh ởViệt Nam năm 2009 cho thấy tỷ lệ phụ nữ có thai bị thiếu kẽm là 90%, ở trẻ

em dưới 5 tuổi là 81,2% và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 65%

Tỉ lệ thiếu kẽm chiếm tỉ lệ rất cao, ngay ở cả khu vực thành thị (49,7%),cao nhất là khu vực miền núi (80,8%) qua cuộc điều tra quốc gia về vi chấtdinh dưỡng năm 2014 - 2015 do Viện Dinh dưỡng tổ chức thực hiện ở 3 khuvực trên toàn quốc: Khu vực thành thị; Thành phố Hà Nội, thành phố Huế,thành phố Hồ Chí Minh Khu vực nông thôn; Nam Định, Nghệ An, Bạc Liêu.Khu vực miền núi; Bắc Kạn, Quảng Ngãi, Kon Tum cho thấy: Tỉ lệ thiếu kẽmcủa 3 vùng là: 49,7% - 71,6% - 80,8% (trung bình chung là: 69,4%) Tỉ lệngười dân sử dụng thực phẩm bổ sung kẽm và đa vi chất chung của 3 khu vực

là 7,7% và 4,3% ,

Kết quả nghiên cứu của Trần Thúy Nga và cộng sự về tình trạng thiếukẽm của trẻ dưới 5 tuổi tại 5 xã thuộc huyện Lạc Sơn, tỉnh Hòa Bình trên 447trẻ dưới 5 tuổi được lấy máu đo nồng độ kẽm huyết thanh Tỉ lệ thiếu kẽm ởtrẻ dưới 5 tuổi là 85% Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ thiếu kẽm ởtrẻ dưới 24 tháng tuổi là: 91,8% và ở trẻ 24 - 59 tháng tuổi: là 81,3% Tỉ lệthiếu thiếu kẽm ở trẻ dưới 5 tuổi tại các xã nghiên cứu rất cao

Trong nghiên cứu của Phan Bích Nga khi tìm hiểu tình trạng vi chấtdinh dưỡng của trẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng thấp đẻ tại Bệnh viện Phụ

sản Trung ương kết quả cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh đạt mức 9,72µmol/L ở nhóm trẻ suy dinh dưỡng bào thai, tức là thấp hơn ngưỡng đánh giátình trạng thiếu kẽm Tỷ lệ kẽm huyết thanh thấp chiếm 52,8% ở nhóm trẻ suydinh dưỡng bào thai Theo Nhóm tư vấn quốc tế về Kẽm khoảng 27,8% ngườidân Việt Nam đang có nguy cơ thiếu kẽm

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hà trên 6-36 tháng tuổi bị SDDthấp còi tại huyện Gia Bình, tỉnh Bắc Ninh, cũng cho thấy cho thấy, tỷ lệ thiếukẽm trên trẻ SDD thấp còi cũng ở mức nặng theo phân loại của WHO Tỷ lệthiếu kẽm giảm theo nhóm tuổi, tỷ lệ cao nhất ở trẻ 6-24 tháng tuổi là 41,5%

và thấp hơn ở nhóm trẻ 25-36 tháng tuổi là 38,2%

Kết quả điều tra về tình trạng thiếu đa vi chất dinh dưỡng ở trẻ nhỏ tạicác vùng nông thôn Việt Nam của tác giả Nguyễn Văn Nhiên và CS: tỷ lệthiếu kẽm, selenium, magnesium và đồng cao (86,9%, 62,3%, 51,9%, và1,7%) Tỉ lệ trẻ thiếu đồng thời từ 2 vi chất dinh dưỡng trở lên chiếm tới79,4% Các tác giả cũng tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữathiếu máu và thiếu selenium, thiếu retinol huyết thanh Kết quả của nghiêncứu này cho thấy thiếu đa vi chất dinh dưỡng ở trẻ nhỏ vẫn là vấn đề rất phổbiến ở Việt Nam

Nghiên cứu cắt ngang mô tả nhằm đánh giá tình trạng SDD và tìnhtrạng thiếu vi chất dinh dưỡng của 220 trẻ SDD thấp còi, trên đối tượng trẻ

12 - 47 tháng tuổi tại 2 xã miền núi thuộc huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giangcủa Trương Tuyết Mai, Nguyễn Thị Thúy Hồng cho thấy tỷ lệ trẻ SDD thấpcòi thiếu kẽm là 47,7% Thiếu máu, thiếu sắt và thiếu kẽm là các yếu tố ảnhhưởng tới tình trạng SDD thấp còi của trẻ 12 - 47 tháng tuổi

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thu Hà và cộng sự về thực trạng SDDthấp còi và mối liên quan với thiếu máu và thiếu kẽm của trẻ 12 - 47 thángtuổi tại huyện Tam Đảo Vĩnh Phúc năm 2014 cho thấy: Trẻ bị SDD thấp còi

có tỉ lệ thiếu kẽm rất cao 92,7% Tình trạng thiếu kẽm ảnh hưởng rất lớn tớiSDD thấp còi của trẻ em tại huyện Tam Đảo, những trẻ SDD thấp còi có nguy

cơ thiếu kẽm gấp 26 lần so với trẻ không bị SDD Tỉ lệ này cao như vậy cóthể là do chế độ ăn của trẻ không đa dạng thực phẩm, không ăn hoặc ít ăn cácthực phẩm giàu kẽm

Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 586 trẻ, xác định tỷ lệ thiếu máu, thiếusắt, thiếu kẽm và vitamin A ở trẻ 12-72 tháng tuổi tại 19 tỉnh/thành của ViệtNam của tác giả Nguyễn Thị Vân Thúy cho thấy tỷ lệ trẻ bị thiếu kẽm là51,9% thuộc mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng nặng, và tỷ lệ thiếu kẽm ởnông thôn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thành thị

Nghiên cứu của tác giả Đặng Hoàng Cương khi đánh giá thực trạng suydinh dưỡng và thiếu máu, thiếu kẽm, thiếu albumin, đặc điểm khẩu phần ở trẻthấp còi từ 25 đến 48 tháng tuổi tại 3 xã, huyện Tiền Hải, tỉnh Thái Bình, năm

2016 cho thấy có 66,1% trẻ thấp còi bị thiếu kẽm trong đó tỷ lệ này là 62,5%trẻ thấp còi nam và 69,2% trẻ thấp còi nữ Tình trạng thiếu kẽm xảy ra ở57,1% trẻ thấp còi trong độ tuổi 25 - 36 tháng và 75,9% trẻ thấp còi trong độtuổi 37 - 48 tháng Có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi về tình trạng thiếu kẽmvới p<0,05

1.3 Các biện pháp phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng

Có ba phương pháp dự phòng thiếu vi chất dinh dưỡng:

- Đa dạng hóa chế độ ăn: là lựa chọn tối ưu và bền vững nhất nhưng

lại mất nhiều thời gian thực hiện nhất

- Tăng cường vi chất trong thực phẩm: Mang lại hiệu quả chậm hơn nhưng có tác động rộng rãi và bền vững hơn.

- Bổ sung vi chất dinh dưỡng có hiệu quả cải thiện nhanh tình trạng vi

chất dinh dưỡng cho các cá nhân và nhóm dân số mục tiêu

1.3.1 Tăng sự đa dạng của thực phẩm

Tăng tính đa dạng cho chế độ ăn là tăng cả số lượng và phạm vi cácthức ăn giàu vi chất dinh dưỡng Tăng tính đa dạng cho chế độ ăn giúp cảithiện tình trạng dinh dưỡng một cách khả quan vì nó cho phép cơ thể tiêu thụđồng thời nhiều thành phần dinh dưỡng và nhiều loại vi chất Tuy nhiên,phương pháp này còn tồn tại những hạn chế, một trong những hạn chế chính

là cần thay đổi thói quen và cần giáo dục cho người dân thấy mỗi loại thức ăncung cấp các vi chất và các chất dinh dưỡng đặc thù ra sao

Ở Việt Nam, khoảng 40% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ thiếu vi chất dinhdưỡng, đặc biêt là thiếu máu do thiếu sắt, điều này gây ảnh hưởng nặng nề tớisức khỏe của chính họ và cả những đứa con mà mà họ sinh ra Giải pháp cảithiện tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng dựa vào chế độ ăn đa dạng thựcphẩm là giải pháp cơ bản, dài hạn và bền vững nhất

1.3.2 Bổ sung vi chất dinh dưỡng

Bổ sung vi chất dinh dưỡng bằng đường uống là việc cung cấp nhữngliều tương đối lớn các vi chất dinh dưỡng, thường là dưới hình thức thuốc,viên nang hoặc siro Ưu điểm của phương pháp này là cung cấp lượng tối ưumột hoặc nhiều chất dưới hình thức rất dễ hấp thụ và thường là cách nhanhnhất để kiểm soát thiếu hụt vi chất đối với người dân hay nhóm người dânđược xác định là đang thiếu

Chương trình bổ sung VCDD đã được áp dụng rộng rãi để cung cấpchất sắt và acid folic cho phụ nữ mang thai, phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ Trẻ emlứa tuổi học đường, nữ vị thành niên và phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ 15 – 49 tuổicũng là đối tượng của chương trình can thiệp vi chất dinh dưỡng Chươngtrình bổ sung vi chất yêu cầu phải sản xuất và nhập khẩu các sản phẩm dạngđóng gói tương đối đắt tiền cũng như yêu cầu tuân thủ nghiêm ngặt về liềulượng và cách sử dụng, nhất là khi áp dụng lâu dài ,

1.3.3 Tăng cường vi chất trong thực phẩm

Theo định nghĩa của WHO/FAO: tăng cường vi chất dinh dưỡng vàothực phẩm thực tế là tăng cường lượng các vi chất dinh dưỡng vào thực phẩmnhằm cải thiện chất lượng dinh dưỡng của thực phẩm, cải thiện sức khỏe cộngđồng với việc giảm tối đa sự ảnh hưởng không tốt tới sức khỏe cộng đồng

Về cơ bản, chiến lược này có thể mang lại những cải tiến nhanh chóng

về tình trạng vi chất dinh dưỡng cho người dân, với chi phí rất hợp lý, đặcbiệt là nếu tận dụng được công nghệ hiện có và mạng lưới phân phối địaphương Tuy nhiên, mỗi cá nhân phải tiêu thụ một lượng thực phẩm tăngcường đầy đủ Do vậy, cần hỗ trợ người dân dễ tiếp cận và sử dụng với nhữngloại thực phẩm này Tăng cường vi chất vào thực phẩm không được làm thayđổi thuộc tính: mùi vị, cảm quan của thực phẩm đó

 Các yêu cầu đối với thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng

a) Đối với vi chất dinh dưỡng bổ sung

Theo qui định của pháp luật, vi chất dinh dưỡng bổ sung vào thực phẩmphải đảm bảo các điều kiện sau :

- Nguồn vi chất dinh dưỡng bổ sung vào thực phẩm phải đảm bảo chấtlượng và vệ sinh an toàn thực phẩm

- Không gây ảnh hưởng đến tính chất của thực phẩm (mầu sắc, mùi vị,cấu trúc, đặc điểm chế biến)

- Không làm giảm thời hạn sử dụng của thực phẩm

- Hàm lượng, dạng và độ tinh khiết của vi chất dinh dưỡng được quiđịnh đối với từng loại thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng khác nhaub) Đối với thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng

- Thực phẩm phải có khả năng tiếp cận đến quần thể dân cư can thiệp(giá cả, tính tiện dụng, khả năng phân phối, vận chuyển sản phẩm)

- Việc thiết lập qui trình sản xuất phải phù hợp để đảm bảo chi phí sảnxuất hợp lý.

- Sản phẩm phải có chất lượng dinh dưỡng (thành phần, hàm lượng các

vi chất dinh dưỡng) đáp ứng theo qui định, chất lượng cảm quan chấp nhậnđược đối với các đối tượng tiêu thụ, phải đảm bảo chất lượng vệ sinh an toànthực phẩm

- Sự hợp pháp về nhãn mác sản phẩm, nhu cầu về dinh dưỡng và sứckhỏe đặt ra đối với sức khỏe cộng đồng

Về tác động sinh học đối với thực phẩm bổ sung phụ thuộc vào:

- Hàm lượng các vi chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn

- Khả năng sinh học và sự chuyển hóa sinh học của các vi chất dinh dưỡng

- Tầm quan trọng của các chất dinh dưỡng bù đắp

Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thực phẩm tăng cường bao gồm

- Giúp cho nhóm dân cư có nguy cơ cải thiện được giá trị sinh học củacác vi chất bổ sung thông qua thực phẩm tăng cường

- Có hàm lượng các vi chất dinh dưỡng dưới ngưỡng mà khi tiêu thụmột lượng thực phẩm tăng cường quá lớn gây quá liều

 Những hình thức tăng cường vi chất vào thực phẩm:

Chương trình tăng cường thực phẩm mang đến những lợi ích rõ ràngđến nền y tế cộng đồng Chương trình cần ưu tiên loại vi chất dinh dưỡngphổ biến bị thiếu hụt nhất trong số đông dân số, và sự thiếu hụt vi chất nàygây ra những ảnh hưởng bất lợi nhất cho sức khỏe con người

a) Các hình thức tăng cường thực phẩm chính

Có 3 hình thức tăng cường thực phẩm chính:

- Tăng cường loại thực phẩm được sử dụng rộng rãi bởi dân số rộngkhắp (tăng cường đại trà – Mass fortification)

- Tăng cường thực phẩm cho một nhóm người như dành cho trẻ nhỏhoặc dân di cư (tăng cường có chủ đích -Targeted fortification).

- Tăng cường loại thực phẩm được sản xuất để bán ra thị trường (tăngcường theo định hướng thị trường – Market-driven fortification)

Hình thức tăng cường tổng thể thường là bắt buộc, tăng cường nhằmmục tiêu vừa có thể là bắt buộc vừa có thể là tự nguyện phụ thuộc vào tìnhhình y tế cộng đồng, tăng cường theo định hướng thị trường luôn là tự nguyệnnhưng phải tuân thủ những quy định

- Tăng cường đại trà (Mass fortification):

Tăng cường đại trà là bổ sung thêm một hoặc nhiều vi chất dinh dưỡngvào loại thực phẩm được tiêu thụ rộng rãi trên toàn cầu như ngũ cốc, bột mỳ,gia vị và sữa Hình thức này thường do nhà nước chỉ định, ủy thác và quyđịnh Tăng cường đại trà nói chung là lựa chọn tốt nhất khi phần lớn dân số cónguy cơ bị thiếu hụt một vi chất dinh dưỡng cụ thể Ở Việt Nam, trước đây Bộ

Y tế đã ban hành văn bản quy định các tiêu chuẩn kỹ thuật về bổ sung vi chấtvào thực phẩm (Quyết định số 6289/2003/QĐ-BYT ngày 9/12/2003), đưa ranhững hướng dẫn cụ thể về hàm lượng các vi chất dinh dưỡng được phép bổsung trong bột mỳ, dầu ăn

Đến đầu năm 2016, Chính phủ đã ban hành Nghị định số

09/2016/NĐ-CP về quy định tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm Nghị định cóhiệu lực thi hành kể từ ngày 15/3/2016 Nghị định này quy định về vi chấtdinh dưỡng bắt buộc tăng cường vào thực phẩm, thực phẩm bắt buộc tăngcường vi chất dinh dưỡng và trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức, cá nhântrong việc tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm Nghị định áp dụngđối với các tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh, nhập khẩu vi chất dinhdưỡng; thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng dùng trong nước và các cơquan, tổ chức, cá nhân có liên quan; Không áp dụng đối với cơ sở xuất khẩu

thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng và cá nhân làm nghề sản xuất muốithủ công

Việc tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm nhằm tăng cường I

ốt vào muối để phòng, chống bệnh bướu cổ và các rối loạn do thiếu I ốt gâyra; Tăng cường sắt vào bột mỳ để phòng, chống thiếu máu thiếu sắt và khắcphục các hậu quả do thiếu máu thiếu sắt gây ra như chậm tăng trưởng, suydinh dưỡng, giảm phát triển trí tuệ; Tăng cường kẽm vào bột mỳ để cải thiệntăng trưởng góp phần nâng cao tầm vóc con người; phòng chống một số rốiloạn chuyển hóa, biệt hóa tế bào, bệnh nhiễm khuẩn, rối loạn phát triểnxương, suy giảm chức năng sinh dục; Tăng cường vitamin A vào dầu thực vật

để phòng chống khô mắt, mù lòa và khắc phục các hậu quả như còi cọc, suydinh dưỡng do thiếu vitamin A gây ra và góp phần tăng cường sức đề kháng

cơ thể

Theo Nghị định 09/2016 ngày 28/1/2016 của chính phủ: Thực phẩm bắtbuộc phải tăng cường vi chất dinh dưỡng gồm: Muối dùng để ăn trực tiếp,dùng trong chế biến thực phẩm phải được tăng cường I ốt; Bột mỳ dùng trongchế biến thực phẩm phải được tăng cường sắt và kẽm; Dầu thực vật có chứamột trong các thành phần dầu đậu nành, dầu cọ, dầu hạt cải và dầu lạc phảităng cường vitamin A, trừ dầu thực vật dùng trong chế biến thực phẩm theophương pháp công nghiệp

- Tăng cường có chủ đích (Targeted fortification):

Tăng cường có chủ đích là thực phẩm tăng cường dành cho nhómngười cụ thể chứ không phải dành cho tất cả mọi người nói chung Ví dụ nhưthức ăn bổ sung cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thực phẩm bổ sung cho học sinhtuổi học tập phát triển, bánh quy đặc biệt cho trẻ em và phụ nữ mang thai,thực phẩm dành cho những trường hợp khẩn cấp hoặc những người tị nạn.Thực phẩm đó phải đáp ứng được yêu cầu cung cấp một tỷ lệ đáng kể các yêucầu về vi chất dinh dưỡng hàng ngày của nhóm dân số mục tiêu

- Tăng cường thực phẩm theo định hướng thị trường drivenfortification)

(Market-Tăng cường thực phẩm theo hướng thị trường được áp dụng cho trườnghợp nhà sản xuất thực phẩm thực hiện sáng kiến bổ sung một hoặc nhiều vichất dinh dưỡng vào thực phẩm chế biến Hình thức tăng cường thực phẩmphải tuân thủ những quy định chung của chính phủ

Tăng cường thực phẩm theo định hướng thị trường đóng một vai tròtích cực trong y tế cộng đồng, góp phần đáp ứng nhu cầu chất dinh dưỡng,giảm nguy cơ thiếu vi chất dinh dưỡng Tăng cường thực phẩm theo địnhhướng thị trường phổ biến ở các nước công nghiệp phát triển Ở các nướcđang phát triển thì hiệu quả của hình thức tăng cường thực phẩm này đối với

y tế công cộng vẫn còn hạn chế

b) Các hình thức tăng cường khác

- Hình thức tăng cường tại hộ gia đình và cộng đồng

Nhiều quốc gia đang nỗ lực thực hiện các biện pháp phát triển và thửnghiệm những phương pháp tăng cường các vi chất dinh dưỡng ngay tại hộgia đình, đặc biệt là tăng cường thức ăn cho trẻ nhỏ Tăng cường thực phẩm ởcấp độ cộng đồng cũng vẫn còn ở giai đoạn thử nghiệm Việc tiến hành sẽ gặpnhiều thách thức lớn do các chi phí ban đầu của thiết bị trộn, giá cả của hỗnhợp thực phẩm, thiết lập và duy trì tiêu chuẩn đầy đủ về quản lý chất lượng,

và duy trì các hệ thống giám sát và phân phối

- Tăng cường sinh học lương thực (Bio - fortification):

Tăng cường sinh học lương thực là cho ra đời, sửa đổi đặc điểm ditruyền của các loại cây trồng nhằm mục đích tăng hàm lượng vi chất có trong

đó, hoặc áp dụng phương pháp mới để đạt mục đích này Hoàn toàn có thểchọn các loại ngũ cốc (như gạo) và các loại đậu có hàm lượng vi chất sắt cao,

các giống cà rốt và khoai lang cho hàm lượng ß-caroten cao, và các giống ngô

có hàm lượng phytate thấp (để tăng hấp thu sắt và kẽm) Tuy nhiên, cần xemxét đến tính an toàn, chi phí và ảnh hưởng của chúng đến môi trường nếu đó

là trường hợp biến đổi gen

- Tăng cường tự nguyện hay bắt buộc:

Tăng cường thực phẩm được phân chia qua 2 loại: Bắt buộc hoặc tựnguyện Phân chia phụ thuộc vào mức độ quy định bắt buộc của luật pháp mànhà sản xuất thực phẩm phải tuân thủ

* Hình thức tăng cường thực phẩm bắt buộc

số không mục tiêu Thực phẩm để tăng cường phải thuộc loại những hàng hóathông thường như bột mỳ, đường và muối có sẵn trên thị trường bán lẻ chongười sử dụng

Trên thế giới, quy định bắt buộc thường được áp dụng cho hầu hết cáctăng cường vi chất dinh dưỡng thiết yếu vào thực phẩm như iốt, sắt, vitaminA vàaxit folic Ví dụ về hình thức tăng cường đại chúng bắt buộc là tăng hàm lượngsắt vào bột mỳ (thường là cùng với việc phục hồi vitamin B1, B2, axit folic)

Hình thức tăng cường bắt buộc trong mối liên quan đến sức khỏe cộng đồng.

Chính phủ các nước có xu hướng áp dụng hình thức tăng cường bắtbuộc ở những nơi tỷ lệ số dân thiếu vi chất lớn (tăng cường đại chúng) hoặctăng cường vi chất cho một nhóm dân số mục tiêu (tăng cường nhóm mụctiêu) Tăng cường bắt buộc thường áp dụng cho các nhóm dân số có chế độdinh dưỡng thiếu thốn, dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các dấu hiệu sinhhóa cho thấy họ đang ở mức thiếu hụt vi chất dinh dưỡng không thể chấpnhận được Những minh chứng về lợi ích đối với y tế cộng đồng của việc hấpthụ ngày càng nhiều các vi chất dinh dưỡng cũng được xem là căn cứ đầy đủ

để đảm bảo cho hình thức tăng cường bắt buộc, ngay cả khi dân số khôngđược xem là có nguy cơ nghiêm trọng theo tiêu chuẩn sinh hóa và chế độ ănuống thông thường Việc bổ sung bắt buộc của axit folic vào bột mỳ để làmgiảm nguy cơ bị dị tật bẩm sinh là một ví dụ điển hình

* Hình thức tăng cường tự nguyện

Các đặc điểm chính

Hình thức tăng cường tự nguyện là nhà sản xuất thực phẩm tự do lựachọn thực phẩm để tăng cường nhằm đáp ứng nhu cầu phát sinh, dưới sự chophép của luật thực phẩm, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể được chínhphủ khuyến khích

Tác động của tăng cường tự nguyện đối với y tế cộng đồng rất đáng kể

Những người thường xuyên sử dụng thực phẩm tăng cường cũng có thểđạt được những lợi ích nhất định

Các quốc gia cần đưa ra quy định nhằm đảm bảo tính an toàn của loạithực phẩm tăng cường cho tất cả người sử dụng, cũng như tạo cơ hội chongành công nghiệp sản xuất thực phẩm tăng cường có cơ hội cung cấp chấtdinh dưỡng cho người sử dụng

Hình thức tăng cường tự nguyện trong mối liên quan đến sức khỏe cộng đồng

Hình thức tăng cường tự nguyện được áp dụng khi nguy cơ rủi ro thấpđối với sức khỏe cộng đồng Tình trạng thiếu VCDD do thay đổi về cáchsống, về kinh tế xã hội ít nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe hơn so với tìnhtrạng thiếu hụt do thay đổi thói quen và hành vi ăn uống.

Do không thống nhất về lượng vi chất tăng cường trong mỗi loại thựcphẩm và người dân có thể sử dụng thực phẩm tăng cường với số lượng khácnhau, nên hình thức tăng cường tự nguyện ít khả năng cung cấp đầy đủ lượng

vi chất cần thiết cho toàn bộ dân số mục tiêu hơn so với hình thức tăng cườngbắt buộc

Với nguồn cung cấp ổn định và phù hợp quy định, thực phẩm tăng cường

tự nguyện được sử dụng thường xuyên và rộng rãi bởi nhóm dân số mục tiêu

có thể mang lại lợi ích về sức khỏe cộng đồng bằng cách tích cực góp phầncân bằng vi chất dinh dưỡng và giảm nguy cơ thiếu hụt

c) Tiêu chuẩn xem xét lựa chọn tăng cường bắt buộc hay tăng cường tự nguyện.

Có 5 yếu tố quan trọng xác định sự lựa chọn giữa tăng cường tự nguyện

và tăng cường bắt buộc Năm yếu tố này được mô tả tóm tắt dưới đây:

Yếu tố 1: Tầm quan trọng của sức khỏe cộng đồng hay nguy cơ thiếuhụt, được xác định bởi các mức độ nghiêm trọng của vấn đề và sự phổ biếncủa nó trong một nhóm dân cư

Yếu tố 2: Các đặc điểm của ngành công nghiệp thực phẩm sẽ ảnh hưởngđến sản xuất các loại thực phẩm được đề xuất

Yếu tố 3: Mức độ nhận thức về tầm quan trọng và mối quan tâm đốivới việc sử dụng thực phẩm tăng cường

Yếu tố 4: Môi trường chính trị

Yếu tố 5: Các dạng tiêu thụ thực phẩm Thực phẩm tăng cường bắt buộc

phải được các nhóm dân số mục tiêu của chương trình sử dụng rộng rãi và

thường xuyên Ngoài ra, bản thân chương trình tăng cường vi chất phải cótính khả thi về mặt kĩ thuật.

 Tuyển chọn thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng

Thực phẩm chọn cho chương trình bổ sung các chất dinh dưỡng vào thựcphẩm nên được sản xuất mang tính công nghiệp và được tiêu thụ với số lượngdân cư lớn Chúng thường phải đáp ứng các yêu cầu sau:

- Có khả năng hấp thu và chuyển hóa sinh học các chất mà cơ thể cần,thực phẩm được tăng cường các chất dinh dưỡng phải có hiệu quả về giá trịsinh học

- Thực phẩm chọn và chất tăng cường phải có tính tương hợp với nhau,chất tăng cường đảm bảo không làm thay đổi tính chất cảm quan và tính chấtvật lý của thực phẩm chọn Chất tăng cường phải không bị phân tán với thựcphẩm chọn, ổn định theo thời gian bảo quản trong quá trình phân phối và đếntay người tiêu dùng Hoạt động tăng cường cá chất dinh dưỡng vào thực phẩmphải tính đến khía cạnh kinh tế, đó là sự tăng giá của thực phẩm khi tăngcường thêm các chất dinh dưỡng phải ở mức chấp nhận được đối với kháchhàng và nhà sản xuất

 Những kinh nghiệm lựa chọn chất tăng cường và thực phẩm mang

a) Sắt và thực phẩm mang:

Chương trình tăng cường sắt cho thực phẩm đã được triển khai rộng rãi ởnhiều nơi trên thế giới Hơn 20 quốc gia ở Châu Mỹ Latinh đã triển khaichương trình tăng cường vi chất sắt cho thực phẩm trên quy mô lớn, hầu hếtliên quan đến các loại thực phẩm như lúa mì và bột ngô Sản phẩm có nguồngốc từ bột ngũ cốc ví dụ như bánh mì, bột ngũ cốc cũng là những loại thựcphẩm hữu ích để tăng cường vi chất sắt Hai vấn đề thường gặp nhất trongtăng cường sắt là tạo ra mùi hôi do quá trình oxy hóa các chất béo không no

và sự thay đổi màu sắc không mong muốn

b) Kẽm và thực phẩm mang

Các hợp chất kẽm thích hợp sử dụng để tăng cường cho thực phẩm baogồm sulfat, clorua, gluconat, oxit và các stearat Tất cả các hợp chất này đều

có màu trắng hoặc không màu, có mức độ hòa tan trong nước khác nhau, một

số có hương vị khó chịu khi được bổ sung vào từng loại thực phẩm nhất định.Mặc dù độ hòa tan trong nước kém, nhưng kẽm oxit là hợp chất kẽm dùng đểtăng cường rẻ nhất do đó có xu hướng được ưu tiên lựa chọn, có lẽ vì kẽmoxit hòa tan trong acid dịch vị Hiện nay, bổ sung kẽm vào thực phẩm đượcthực hiện khá hạn chế, thường chỉ bổ sung cho sữa công thức cho trẻ sơ sinh(với kẽm sulfat), thực phẩm bổ sung và bột ngũ cốc ăn liền cho bữa sáng (ởMỹ) Ở Indonesia, bắt buộc phải tăng cường kẽm cho bột mỳ Gần đây, một

số nước châu Mỹ Latinh có quan tâm đến việc tăng cường kẽm cho bột ngũcốc Ở Thổ Nhĩ Kỳ, chương trình tăng cường kẽm vào bánh mì đã tăng tỷ lệtăng trưởng của những trẻ tuổi đến trường ban đầu có hàm lượng kẽm tronghuyết tương thấp Tăng cường bột mỳ với số lượng kẽm tương đối cao (kẽmacetate) không làm ảnh hưởng đến thuộc tính cảm quan của bột bánh mì Bổsung 60 hoặc 100mg kẽm/kg bột mỳ (như kẽm sulfate hoặc kẽm ôxít) cũngkhông thay đổi đặc điểm của bánh mì

 Tăng cường sắt, kẽm vào gạo để phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng

Gạo là nguồn thu nhập và cuộc sống của hàng triệu nông dân trên toàn

thế giới Họ dùng khoảng 150 triệu hecta hàng năm để trồng lúa, với sảnlượng khoảng 600 triệu tấn Châu Á là nơi sản xuất, cũng là nơi tiêu thụkhoảng 90% lượng gạo toàn thế giới Gạo là một nguồn cung cấp năng lượngcho cơ thể, con người hấp thụ chất bột và một số vitamin từ gạo Có khoảng 2

tỷ người ở châu Á dùng gạo và các chế phẩm từ gạo để bổ sung 60% - 70%nhu cầu năng lượng hàng ngày cho cơ thể Nước sản xuất, xuất khẩu gạochính là Thái Lan, Việt Nam (hàng năm xuất khẩu 4-5 triệu tấn), Mỹ,

Pakistan, Ấn Độ Nước tiêu thụ gạo chính là Trung Quốc, Ấn Độ, Philippine,

Indonesia, Malaysia, Iraq, Iran, Algeria, Nigeria, Tanzania

Việt Nam có hai vùng trồng lúa chính là đồng bằng sông Hồng ở miềnBắc và đồng bằng sông Cửu Long ở miền Nam Hàng năm, sản lượng của cảnước đạt 33-34 triệu tấn thóc, trong đó chỉ sử dụng khoảng 8 triệu tấn (tươngđương 4 triệu tấn gạo sau khi xay xát) cho xuất khẩu, còn lại là tiêu thụ trongnước và bổ sung dự trữ quốc gia Ở miền Bắc một năm có hai vụ lúa chính:

vụ chiêm và vụ mùa Ở miền Nam, nông dân trồng ba vụ một năm: vụ đôngxuân (có sản lượng cao nhất và thóc cũng đạt chất lượng tốt nhất cho xuấtkhẩu), vụ hè thu và vụ ba Gạo ở Việt Nam gồm gạo nếp và gạo tẻ Gạo đượcchấp nhận bởi tiêu chuẩn chất lượng và được đánh giá chủ yếu dựa vào sởthích của người tiêu dùng Sau năng suất về hạt thì chất lượng gạo là quantrọng nhất Nếu một giống lúa có diện mạo xấu, có năng suất xay chà thấp, cókết cấu và hương vị không được người tiêu thụ chấp nhận, nó sẽ không đượcphát triển Tỷ lệ gạo xay cao và màu sắc của gạo cũng rất quan trọng Hươngthơm trong gạo là do chất hóa học diacetyl-1 pyroproline tạo nên Chất lượnggạo nấu và ăn thay đổi theo vùng Gạo xay có hạt trong mờ, thon dài có hoặckhông có mùi thơm, có độ nở nhiều khi nấu (do sự kéo dài nhân hạt), có tínhmịn (không dính và mềm), cấu trúc hạt chắc, mùi vị hấp dẫn và thời hạn sửdụng kéo dài được ưa chuộng trong thị trường nội địa cũng như thị trườngquốc tế Thành phần hạt gạo sau khi xay chà gồm có vỏ trấu, cám, gạo lức,gạo chà (head rice) và chiếm 67-70% trọng lượng của hạt gạo Trung bìnhphần trăm vỏ hạt từ 18-26% trọng lượng lúa, nhưng thay đổi do nhiều điềukiện như giống, môi trường và công nghệ sau thu hoạch

Gạo là lương thực chính của người dân châu Á, trong đó có Việt Nam.Theo số liệu điều tra của Viện Dinh dưỡng năm 2010, gạo vẫn là nguồn cungcấp năng lượng chính trong khẩu phần (66,4%); gạo cung cấp 41,4% protein

khẩu phần và 14,9% lipid khẩu phần Lượng gạo tiêu thụ trung bình ở người

trưởng thành là khoảng 350 g/người/ngày Gạo là một thực phẩm chính phổ

biến cho mọi đối tượng, mọi tầng lớp nhân dân, từ thành phố tới vùng nôngthôn, miền núi khó khăn, không thể thiếu trong bữa ăn hàng ngày của ngườiViệt Nam Tuy nhiên, khẩu phần ăn của người trưởng thành mới chỉ cung cấpđược 70% nhu cầu khuyến nghị về sắt và 67% về kẽm Vì vậy gạo sẽ là thựcphẩm được lựa chọn để tăng cường vi chất nhằm phòng chống các bệnh gâynên do thiếu vi chất dinh dưỡng hiện nay

Gạo tăng cường vi chất (gạo premix: gạo đã được tăng cường, kẽm, sắt)

- Sản xuất gạo premix:

Nghiên cứu sử dụng chất tăng cường là kẽm, sắt hạt nhỏ với kích cỡphân tử trung bình 0.5μm, màu trắng, chậm tan trong nước Gạo do công tyTaiyo Kagaku Co., Ltd., Nhật Bản sản xuất có được dạng premix chứa chấtcác chất tăng cường thích hợp Taiyo Kagaku phát triển kỹ thuật làm cho chấttăng cường trở thành những phần tử rất nhỏ và được nhũ tương hóa để phòngchống tái tích tụ và kết tủa

Gạo premix có chứa chất tăng cường là kẽm, sắt được sản xuất sử dụng

kỹ thuật ép đùn của Công ty Taiyo Kagaku Co., Ltd Tại phân xưởng thửnghiệm, bột gạo xay bình thường và chất tăng cường được trộn với nước vànhào kỹ để đạt được hỗn hợp đồng nhất Hỗn hợp cho qua máy ép đùn để tạohạt có hình giống hạt gạo bình thường Hạt gạo nhân tạo được làm khô trên hệthống sấy khô Kỹ thuật này giúp cải thiện giá trị sinh học và giảm thiểu vịgiác không mong muốn, giảm thay đổi màu của gạo premix Đối với nhómchứng, gạo premix làm từ bột gạo không có chất tăng cường cũng sẽ được sảnxuất qua máy ép đùn

Gạo premix có chứa chất tăng cường và không chứa chất tăng cườngđược sản xuất riêng để sử dụng cho nghiên cứu và đóng gói trong túi ni-lông

kín (10 kg/1 túi) để đảm bảo sự ổn định các chất dinh dưỡng tốt hơn, bảo vệđược màu, mùi và hương thơm Công ty Taiyo, Nhật Bản cung cấp cho ViệnGiấy chứng nhận chất lượng của gạo premix do công ty sản xuất.

Gạo premix được nhập khẩu về Viện Dinh dưỡng Hà Nội Khi triểnkhai nghiên cứu can thiệp, gạo premix được trộn với gạo thường

Gạo tăng cường vi chất: Cơ sở xay sát gạo tại tỉnh sẽ trộn gạo premix

với gạo thường để được gạo tăng cường vi chất Có máy trộn tại Cơ sở xayxát gạo, sẽ trộn gạo tăng cường vi chất để cung cấp cho 8000 đến 9000 ngườidân số trong xã

Gạo tăng cường vi chất cũng như các loại gạo thường được bán tạimột số đại lý trong xã Lượng gạo tăng cường chiếm 50% tổng lượng tiêuthụ trên địa bàn nghiên cứu Việc cung cấp gạo tăng cường sẽ được cơ sởxay xát gạo thực hiện Để đảm bảo sản xuất gạo tăng cường với một lượnglớn, cần có một máy trộn Cơ sở sẽ trộn gạo premix và gạo thường rồichuyển tới xã hàng tháng

Yêu cầu đối với Cơ sở (công ty) xay xát gạo

+ Có cơ sở vật chất (trong đó có máy trộn), đủ năng lực, tuân thủ kỹthuật để sản xuất gạo tăng cường vi chất (bằng cách trộn gạo Premix với gạothường, Gạo premix do Viện Dinh dưỡng cung cấp)

+ Đóng gói 10 kg (có nhãn riêng cho sản phẩm này) Vận chuyển gạotăng cường vi chất tới các đại lý của công ty tại xã, nơi triển khai nghiêncứu, để thực hiện đổi sang ngang cho người dân (người dân mang gạo hoặcthóc của gia đình đến đổi lấy gạo tăng cường vi chất)

+ Công ty đảm bảo cung cấp liên tục, không gián đoạn trong 12

tháng Tập huấn cho người cơ sở xay sát gạo: Cơ sở xay sát gạo sẽ được

đào tạo/ hướng dẫn cách trộn premix với gạo thường, sử dụng máy trộn, tỷ

lệ trộn 1:200 Tập huấn công đoạn: lấy mẫu, đóng gói, bán hàng, lưu trữ vàphân phối

Người tiêu dùng cũng được tập huấn để sử dụng gạo đúng cách (vo vànấu) bằng các phương pháp đơn giản, thông thường

- Lý do chọn gạo để tăng cường vi chất: Gạo được chọn để tăng cường

vi chất dựa trên chuẩn chất lượng và được đánh giá chủ yếu dựa vào sở thíchcủa người tiêu dùng Sau năng suất về hạt thì chất lượng gạo là quan trọngnhất Nếu một giống lúa có diện mạo xấu, có năng suất xay chà thấp, có kếtcấu và hương vị không đươc người tiêu thụ chấp nhận, nó sẽ không được pháttriển Tỷ lệ gạo xay cao và màu sắc của gạo cũng rất quan trọng Hương thơmtrong gạo là do chất hóa học diacetyl-1 pyroproline tạo nên Chất lượng gạonấu và ăn thay đổi theo vùng Gạo xay có hạt trong mờ, thon dài có hoặckhông có mùi thơm, có độ nở nhiều khi nấu (do sự kéo dài nhân hạt), có tínhmịn (không dính và mềm), cấu trúc hạt chắc, mùi vị hấp dẫn và thời hạn sửdụng kéo dài được ưa chuộng trong thị trường nội địa cũng như thị trườngquốc tế Thành phần hạt gạo sau khi xay chà gồm có vỏ trấu, cám, gạo lức,gạo chà (head rice) và chiếm 67-70% trọng lượng của hạt gạo Trung bìnhphần trăm vỏ hạt từ 18-26% trọng lượng lúa Gạo trắng chiếm khoảng 70%,nhưng thay đổi do nhiều điều kiện như giống, môi trường và công nghệ sauthu hoạch

Tinh bột trong gạo chiếm 74.8%, protein chiếm 8.5%, chất lượngprotein trong gạo cao nhất bởi nó có lysine cao 3.5-4% ngũ cốc Sắt vàvitamin thiếu nghiêm trọng ở những vùng chủ yếu tiêu thụ gạo Sắt có rất íttrong gạo FAO cho rằng 24% dân số ở những nước đang phát triển và 1.4 tỉphụ nữ đối mặt với vấn đề thiếu sắt và vitamin Nó ảnh hưởng tới 400 triệu trẻ

em, khoảng 7% dân số thế giới

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cs, cho thấy phương pháp vo gạo,dụng cụ nấu cơm khác nhau có ảnh hưởng rất rõ tới hàm lượng sắt và kẽm trongcơm Lượng sắt trung bình mất đi trong quá trình vo gạo, nấu cơm là khoảng86% và lượng kẽm là khoảng 14% Do các vi chất và vitamin trong gạo có rất ít,lại bị mất mát trong qúa trình nấu nướng, hiện nay, những nhà khoa học đang rất

nỗ lực tìm giải pháp để khắc phục vấn đề này thông qua các phương pháp côngnghệ sinh học và tăng cường vi chất vào gạo

1.4 Các nghiên cứu thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng cải thiện tình trạng dinh dưỡng

1.4.1 Trên thế giới

Những thực phẩm tăng cường vi chất cần được sản xuất tập trung Tăngcường vi chất trong thực phẩm giúp củng cố và hỗ trợ hàng loạt các chươngtrình cải thiện dinh dưỡng và cần được coi là một phần của tổng thể các chiếnlược ngăn chặn thiếu vi chất, qua đó bổ sung các phương pháp khác để cảithiện tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng

Trên thế giới, việc bổ sung VC vào thực phẩm để phòng chống thiếuVCDD được bắt đầu từ những năm 1990 Ở Trung Quốc nơi mà tỷ lệ trẻ em

bị khô mắt và quáng gà do thiếu vitamin A rất cao, iệc bổ sung tăng cườngvitamin A vào bơ thực vật đã thanh toán được nạn thiếu vitamin A và khômắt Trong khu vực, ở Philipin việc tăng cường vitamin A vào đường,magarine, bột mỳ, thức ăn bổ sung cho trẻ em đã được đưa vào luật bắt buộc Indonesia việc tăng cường sắt, axít folic, vitamin A vào bột mỳ đã thànhchương trình quốc gia Thái Lan việc tăng cường VC vào thực phẩm khôngbắt buộc, nhưng có 80% mỳ ăn liền đã được tăng cường vitamin A, sắt, I ốt

Nhiều quốc gia đã thực hiện thành công chương trình tăng cường sắtvào thực phẩm như tăng cường sắt vào gạo ở Philippines với hỗn hợp sắtsulphat Tăng cường sắt vào bột mì trong khi xay ở Chi Lê; Bổ sung sắtmetallic (Mexico) hoặc sắt fumarate Băngladesh vào lúa mạch hoặc ngô được

bảo quản trong thời gian dài , , , 70% gạo ở Mỹ đã được tự nguyện tăngcường theo tiêu chuẩn của Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ(Food and Drug Administration - FDA) Bên cạnh bổ sung sắt vào gạo và bột

mỳ còn có nhiều chất mang là gia vị như nước mắm, xì dầu, gia vị cũng đượcchọn để tăng cường sắt Sắt EDTA được tăng cường thành công vào nướcmắm ở Thái lan, bột cà ri ở Nam Phi, đường ở Guatemala và sắt EDTA với I

ốt và sắt metallic ở Ấn Độ Tăng cường sắt vào xì dầu ở Trung Quốc đượcthực hiện từ 2003 và đến nay sản phẩm tăng cường này đã được cộng đồngchấp nhận Một số nước công nghiệp đã tăng cường sắt vào sữa và bột đậunành cho trẻ em Chile là nước đã thành công trong việc bổ sung sắt cùng vớivitamin C trong phòng chống thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em

Trong khi thiếu protein do thiếu các amini axít cần thiết đã được giảmbằng việc bổ sung các amino axít cần thiết Ở các nước đang phát triển vìkhẩu phần ăn chủ yếu là ngũ cốc, lysine là amini axit thường thiếu ở một sốnơi, bột mỳ là thành phần chính trong khẩu phần, cung cấp hơn 50% nhu cầuprotein và calo Nghiên cứu hiệu quả của bổ sung lysine vào bột mỳ cho thấybột mỳ có bổ sung lysine đã cải thiện có ý nghĩa tình trạng dinh dưỡng củangười dân về cân nặng, chiều cao, các chỉ số hemoglobulin Nghiên cứu đãđưa ra khuyến nghị: ở những nơi mà chế độ ăn chủ yếu là gạo và ngũ cốc nêntăng cường lysine vào các thành phần này sẽ giúp tăng cường giá trị dinhdưỡng protein của chúng

Chiến lược sử dụng các sản phẩm có tại địa phương để tăng cường dinhdưỡng và VCDD là một trong những biện pháp được các tổ chức quốc tế nhưUNICEF, ADB cũng như các chính phủ quan tâm do nó có ưu điểm: Phù hợpnhu cầu hàng ngày, ít tốn kém về tổ chức phân phối, giá thành hợp lý và tínhbền vững cao Các chương trình tăng cường VCDD được triển khai từ nhữngnăm cuối của thế kỷ 20 cho những quần thể dân cư có nguy cơ cao như sửmuối I ốt trong phòng chống bướu cổ, sử dụng sữa có tăng cường vitamin D

cho trẻ chống còi xương, tăng cường vitamin B1 và sắt vào ngũ cốc trongphòng chống bệnh Beri- Beri và bệnh thiếu máu Sử dụng bột mỳ có tăngcường a xít folic trong phòng dị tật các ống thần kinh cho bào thai ở phụ nữmang thai Các chương trình tăng cường VC vào thực phẩm đã triển khai trên

5 thập kỷ ở các nước đang phát triển

1.4.2 Tại Việt Nam

Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm đã được các nhà dinhdưỡng Việt Nam áp dụng dựa vào kinh nghiệm các nước đang phát triển đãlàm Hiện nay trên thị trường nước ta có nhiều sản phẩm được tăng cường vichất như: muối tăng cường I ốt, đường tăng cường vitamin A, bột giầuVCDD, bánh qui tăng cường đa vi chất, nước mắm bổ sung VCDD, thựcphẩm bổ sung đạm và VCDD, nước mắm bổ sung sắt, sữa bổ sung VCDD,gạo tăng cường sắt… Những sản phẩm này đã góp phần tích cực vào việc cảithiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú

Tại Việt Nam, thiếu máu thiếu sắt vẫn còn là một vấn đề có ý nghĩa sứckhỏe cộng đồng trong khi các can thiệp chưa có tính bền vững Do đó, Chínhphủ đã có nhiều hoạt động nhằm giảm tỷ lệ thiếu máu ở những nhóm đốitượng có nguy cơ cao Từ năm 1998, các hoạt động phòng chống thiếu máudinh dưỡng thông qua tăng cường sắt vào nước mắm cũng đã đầu khởi động

và kéo dài đến năm 2011

Bộ Y tế đã ban hành quy định bổ sung VCDD vào thực phẩm kèm theoquyết định số 6289/2003/QĐ-BYT Việc bổ sung sắt và VC dinh dưỡng vàothực phẩm dành cho trẻ nhỏ cũng đang là một hướng đi mới Một chươngtrình thử nghiệm tăng cường thức ăn bổ sung giàu vi chất dinh dưỡng cho trẻnhỏ đã được triển khai và kết quả là tỷ lệ thiếu máu của trẻ giảm xuống còn28,2% Đến năm 2016, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 09/2016/NĐ-CP

về quy định tăng cường VCDD vào thực phẩm Các thực phẩm bắt buộc phải

tăng cường VCDD gồm: Muối dùng để ăn trực tiếp, dùng trong chế biến thựcphẩm phải được tăng cường I ốt; Bột mỳ dùng trong chế biến thực phẩm phảiđược tăng cường sắt và kẽm; Dầu thực vật có chứa một trong các thành phầndầu đậu nành, dầu cọ, dầu hạt cải và dầu lạc phải tăng cường vitamin A

Ngũ cốc là thực phẩm thay thế được sử dụng sớm nhất để chế biến thựcphẩm cho trẻ nhỏ do đó cần được bổ sung vi chất dinh dưỡng Sữa công thức

và các chế phẩm của sữa đã được bổ sung đa vi chất trong đó có sắt Hiện nay,các sản phẩm dinh dưỡng và bánh kẹo, nhiều loại đã được bổ sung vi chấtdinh dưỡng và được nhiều người tiêu dùng sử dụng WHO đã khuyến nghị vềviệc bổ sung vi chất dinh dưỡng và các sản phẩm thực phẩm dành cho trẻ nhỏ cầnđược khuyến khích tại hộ gia đình và cộng đồng

Quy trình công nghệ sản xuất các thực phẩm tăng cường VCDD thườngđơn giản dễ dàng áp dụng đưa vào sản xuất Các sản phẩm đều được theo dõichất lượng với các chỉ tiêu theo qui định đối với từng loại sản phẩm, đều ổnđịnh theo thời gian Trong những năm gần đây đã có rất nhiều nghiên cứuđánh giá hiệu quả của việc sử dụng các sản phẩm tăng cường VC tại cộngđồng Các nghiên cứu về hiệu quả của bánh qui có bổ sung đa VC hoặc bổsung vitamin A và sắt đã được chứng minh rằng tình trạng vi chất, dinh dưỡng

và bệnh tật của trẻ trong nhóm can thiệp được cải thiện đáng kể

Nghiên cứu của Cao Thu Hương về sử dụng bột giàu năng lượng - đa vichất phòng chống thiếu dinh dưỡng trẻ em 5 - 8 tháng tại huyện Đồng Hỷ,Thái Nguyên cho thấy: có hiệu quả rõ rệt tới tỷ lệ thiếu kẽm và thiếu vitamin

A, chỉ số zcore ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng Nghiên cứu của Lê ThịHải năm 2012 về đánh giá hiệu quả của bột dinh dưỡng có bổ sung ĐVC chotrẻ từ 6-24 tháng tại hai xã huyện Kim Bôi, Hòa Bình cho kết quả rất tốt vềcải thiện tình trạng thiếu máu của trẻ, giảm từ 42,1% xuống 10,5%, tỷ lệ SDDgiảm từ 29,8% xuống 12,8% sau 3 tháng can thiệp

Như vậy đã có nhiều công nghệ sản xuất thực phẩm bổ sung cho trẻ em

đã được nghiên cứu, hoàn thiện công nghệ, kết quả đánh giá trên cộng đồng

đã chỉ ra các sản phẩm này có hiệu quả trong cải thiện tình trạng dinh dưỡngcủa cộng đồng Nhiều sản phẩm đang được sản xuất và bán ra thị trường

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Vũ Thư tỉnhThái Bình chia làm 2 giai đoạn.+ Giai đoạn 1: Điều tra trước can thiệp thực hiện tại 4 xã là xã Minh Khai,

xã Song Lãng, xã Nguyên Xá và xã Song An của huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình.+ Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng ngẫu nhiên có đối chứngthực hiện tại 2 xã là xã Nguyên Xá và xã Minh Khai trong đó Xã Minh Khai

là xã can thiệp và Xã Nguyên Xá là xã đối chứng

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

+ Giai đoạn 1: Là trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi và các bà mẹ cócon từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi đồng ý tham gia nghiên cứu thuộc 4 xã chọnvào nghiên cứu

+ Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng ngẫu nhiên có đối chứng

- Là những trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi đã tham gia nghiên cứu ởgiai đoạn 1 đang sinh sống tại 2 xã chọn vào nghiên cứu can thiệp

- Các bà mẹ có con 36 đến dưới 60 tháng tuổi đã tham gia nghiên cứu ởgiai đoạn 1 đang sinh sống tại 2 xã chọn vào nghiên cứu can thiệp

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng trẻ em trong nghiên cứu can thiệp

- Những trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp và các nhiễm trùng khác trong vòng

2 tuần trước và tại thời điểm điều tra Tất cả các trẻ được chẩn đoán xác định

có nhiễm trùng (xác định bằng khám lâm sàng và xét nghiệm CRP)

- Những trẻ có bệnh lý về máu sẽ bị loại và báo cho Y tế xã

- Trẻ em bị thiếu máu nặng (Hb<70 g/1) sẽ không tham gia và báo Y tếđịa phương điều trị thiếu máu

- Trẻ em đang sử dụng các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng khác hoặcuống thực phẩm chức năng một cách thường xuyên (hơn 3 lần/tuần) trong 1tháng qua

- Những trẻ sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm dưới 95% thời gian nghiên cứu

- Không đồng ý sử dụng gạo tăng cường sắt, kẽm

2.1.3 Thời gian nghiên cứu.

Chia làm 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: điều tra trước khi cứu can thiệp

Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Từ tháng 8/2015 đến tháng 12/2015

+ Giai đoạn 2: Từ tháng 1/2016 đến tháng 3/2017 được chia như sau:

- Từ tháng 1 đến tháng 3 năm 2016 là thời điểm trước và sau tết nguyênđán thực hiện truyền thông tiếp thị cho người dân và đánh giá cảm quan cơmcủa người dân khi dùng gạo tăng cường sắt kẽm

- Từ tháng 4/2016 đến tháng 3/2017 thực hiện nghiên cứu can thiệp cộngđồng ngẫu nhiên có đối chứng trong 12 tháng, có đánh giá tại các thời điểm:

M0 là thời điểm bắt đầu can thiệp

M12 là thời điểm sau can thiệp 12 tháng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này được thiết kế bao gồm 2 nghiên cứu liên tiếp cho phùhợp với 2 giai đoạn là nghiên mô tả cắt ngang có phân tích và nghiên cứu canthiệp cộng đồng ngẫu nhiên có đối chứng

Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.

Là một nghiên cứu dịch tễ học mô tả có phân tích qua một cuộc điều tracắt ngang nhằm:

- Xác định tỷ lệ SDD và một số yếu tố liên quan ở trẻ em từ 36 đến dưới

60 tháng tuổi đang sinh sống tại 4 xã nghiên cứu

- Xác định tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi tại 4 xãnghiên cứu

Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp

Là một nghiên cứu can thiệp cộng đồng ngẫu nhiên có đối chứng cho trẻ

em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi được chia làm 2 nhóm: nhóm can thiệp vànhóm đối chứng Trước khi áp dụng các biện pháp can thiệp, trẻ em ở cả 2nhóm đều được kiểm tra các chỉ số:

- Cân nặng, chiều cao

- Xét nghiệm: Hb, kẽm huyết thanh, feritin huyết thanh (SF), TfR, CRP

- Phỏng vấn bà mẹ về khẩu phần của trẻ

Sau đó áp dụng các biện pháp can thiệp trong 12 tháng:

- Nhóm can thiệp: Là những trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổi thamgia nghiên cứu ở giai đoạn 1 đang sống tại xã Minh Khai, đáp ứng các tiêuchuẩn chọn mẫu, được ăn cơm có gạo nấu ăn hằng ngày trộn với gạo premix(gạo tăng cường sắt, kẽm trong thời gian 12 tháng liên tục)

- Nhóm đối chứng: Là những trẻ em từ 36 đến dưới 60 tháng tuổiđang sống tại xã Nguyên Xá đã tham gia nghiên cứu ở giai đoạn 1, đáp ứng