CÁC kỹ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THIỀU TĂNG THẮNG CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= THIỀU TĂNG THẮNG CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng Cho đề tài: Nghiên cứu tác dụng vô cảm mổ giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho mổ ngực bên trẻ em Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã sơ : 62720121 CHUN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỢI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CCSN Cạnh sột sông ngực ESP Gây tê dựng sông IASP Erector spinae plane block Hiệp hội quôc tế nghiên cứu đau NMC PCA International Association for the Study of Pain Ngoài màng cứng Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát Patient controlled analgesia MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II ĐAU SAU PHẪU THUẬT 2.1 Khái niệm đau .2 2.2 Ảnh hưởng đau sau phẫu thuật .2 2.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau III CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM 3.1 Đường uông 3.2 Dùng thuôc đường tĩnh mạch 3.2.1 Thuôc giảm đau không thuộc họ morphin 3.2.2 Thuôc thuộc họ morphin 3.3 Dùng thuôc đường hậu môn 3.4 Giảm đau đường ngoài màng cứng .7 3.4.1 Giải phẫu khoang ngoài màng cứng vùng ngực .9 3.4.2 Chỉ định và chông định 10 3.4.3 Kỹ thuật 11 3.4.4 Cơ chế tác dụng gây tê ngoài màng cứng 16 3.4.5 Biến chứng và tác dụng không mong muôn 17 3.5 Gây tê cạnh cột sông ngực 20 3.5.1 Giải phẫu khoang cạnh cột sông ngực 20 3.5.2 Kỹ thuật gây tê cạnh cột sông ngực 22 3.5.3 Liều lượng thuôc và chế tác dụng 24 3.6 Gây tê dựng sông (ESP: erector spinae plane block) .26 III KÊT LUẬN .28 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Gây tê ngoài màng cứng .12 Hình Giọt nước “treo” đôc kim .13 Hình Giọt nước bị hút vào 13 Hình Chọc kim theo đường 14 Hình Các thành phần khoang cạnh sơng ngực 21 Hình Vị trí đầu kim và cân nội ngực 23 I ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau phẫu thuật là nỗi sợ hãi ám ảnh người bệnh và quan tâm Bác sĩ Gây mê hồi sức phẫu thuật viên Phẫu thuật lồng ngực là phẫu thuật lớn, tiềm ẩn nhiều nguy và biến chứng nặng và sau mổ Những thay đổi sinh lý và sinh lý bệnh tư đặc thù mổ phổi, mở lồng ngực, mở trung thất, mở màng phổi và đặc biệt thơng khí phổi cần phải tính tốn và cân nhắc kỹ trước mổ [1],[2] Đau sau mổ là phản ứng sinh bệnh lý phức tạp nhiều nguyên nhân khác nhau, thường biểu lâm sàng dấu hiệu bất thường hệ thần kinh tự động, tình trạng rơi loạn tinh thần thay đổi tính nết bệnh nhân Mức độ đau sau mổ ln phụ thuộc vào tính chất, mức độ phẫu thuật, phương pháp vô cảm đã thực Đau sau mổ làm hạn chế vận động bệnh nhân, tăng nguy tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết thương và tập phục hồi chức [3],[4],[5] Có nhiều phương pháp vơ cảm phẫu thuật lồng ngực, dùng độc lập hay phôi hợp [6] Một phương pháp gây mê hiệu chọn lựa là gây mê kết hợp với gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng (NMC), gây tê cạnh cột sông ngực (CCSN) Giảm đau sau mổ là biện pháp điều trị đem lại cảm giác dễ chịu thể xác tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân tâm - sinh lý, mà có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị, ngoài giảm đau là vấn đề mang ý nghĩa khía cạnh nhân đạo [7],[8] Trong chun đề này, chúng tơi xin trình bày phương pháp giảm đau phẫu thuật lồng ngực trẻ em nhằm mô tả: - Sinh lý đau chế dẫn truyền cảm giác đau - Mô tả phương pháp giảm đau phẫu thuật lồng ngực trẻ em II ĐAU SAU PHẪU THUẬT 2.1 Khái niệm đau Theo hiệp hội quôc tế nghiên cứu đau (IASP- International Association for the Study of Pain) định nghĩa “Đau là tình trạng khó chịu mặt cảm giác lẫn xúc cảm tổn thương mô bị tồn mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [1],[9] Đau sau phẫu thuật chia thành đau cấp tính và mạn tính [10]: - Đau cấp tính là đau sau phẫu thuật ngày thứ sau mổ - Đau mạn tính là đau kéo dài tháng sau phẫu thuật 2.2 Ảnh hưởng đau sau phẫu thuật Đau sau mổ, bên cạnh lợi ích coi là tích cực cung cấp cảnh báo có tổn thương mơ Tác dụng có lợi cảm giác đau là có tác dụng bảo vệ thể, cảm giác đau cấp gây đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, cảm giác đau chậm thơng báo tính chất cảm giác đau Đau gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho người bệnh [9],[11]: - Gây đau khổ thể chất và tinh thần cho người bệnh - Làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo - Ảnh hưởng lên hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi ứ đọng - Giảm nhu động ruột - Hạn chế vận động đau dẫn đến nguy hình thành huyết khơi - Về lâu dài, đau cấp tính là yếu tô nguy tiến triển thành đau mạn tính, ảnh hưởng đến sơng sinh hoạt bệnh nhân 2.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau  Đường dẫn truyền từ receptor vào tuỷ sống Đau nhiều nguyên nhân gây ra, mô bị tổn thương, thiếu máu co thắt Các nguyên nhân gây đau này tạo kích thích học, nhiệt hố học tác động lên receptor đau là đầu tự tế bào thần kinh phân bô rộng lớp nông da và mô bên màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não Các receptor đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp Các receptor đau khơng có khả thích nghi, ngược lại bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây “hiện tượng tăng cảm giác đau” Ngay sau mổ, nơi mổ xảy loạt thay đổi thể dịch: xuất chất phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) và giảm ngưỡng hoạt hoá ổ cảm thụ, ngoài ổ cảm thụ tạng bị kích thích sức căng (áp lực) [11] Cảm giác đau truyền từ recepter nhận cảm đau dây thần kinh thứ sừng sau tuỷ sông theo sợi Aα (có myelin) với tơc độ - 30 m/giây là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (khơng có myelin) tơc độ 0,5 m/giây Ở tuỷ là tổn thương cấp xung động này lên xuông từ - đôt tuỷ và tận chất xám sừng sau Từ tế bào thần kinh thứ sừng sau tuỷ sợi C tiết chất truyền đạt thần kinh là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là bài tiết chậm và chậm bị khử hoạt giải thích cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn tồn thời gian sau nguyên nhân gây đau đã hết [12]  Dẫn truyền từ tuỷ lên não Sợi trục tế bào thần kinh thứ bắt chéo sang cột trắng trước bên đôi diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường - Bó gai - thị: nằm cột trắng trước - bên, lên và tận phức hợp bụng - nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng - Bó gai lưới lên và tận tổ chức lưới hành não, cầu não và não bên Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ bên lên đồi thị và vùng khác não Chỉ có 1/10 - 1/4 sơ sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận đồi thị phần lớn tận nhân cấu tạo lưới thân não, vùng mái não giữa, vùng chất xám quanh ông Sylvius, vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới bị kích thích có tác dụng hoạt hoá “đánh thức” vỏ não làm tăng hoạt động hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ [11]  Nhận cảm vỏ não Tế bào thần kinh thứ dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị - hệ lưới vùng dưới đồi và hệ viền đến vùng não và vùng cảm giác đau vỏ não Vỏ não có vai trò đánh giá đau mặt chất, cảm giác đau phân tích và xử lý để tạo đáp ứng Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau [11],[12] - Đau cấp: là dấu hiệu báo động bảo vệ - Đau mạn: tiến triển từ 3-6 tháng, là dấu hiệu phá hủy thể xác và tâm thần Đau cấp không điều trị đủ hiệu tiến triển đến hội chứng đau mạn tính - Đau gây cảm giác khó chịu, sợ hãi, ảnh hưởng quan trọng tới tâm lý, đời sông xã hội và phục hồi người bệnh - Đau gây hàng loạt rôi loạn: tăng stress thể, rôi loạn nội tiết, chuyển hóa, hơ hấp, tuần hoàn, chậm q trình hồi phục sau phẫu thuật - Làm tăng nguy trở thành đau mạn tính phải chịu st đời dù vết mổ đã lành hoàn toàn - Đau sau mổ gây biến chứng sớm và nguy hiểm tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu tim, xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp, tăng đông, thuyên tắc phổi, thuyên tắc mạch sâu, táo bón, liệt ruột, ức chế giấc ngủ, rôi loạn stress sau chấn thương - Giảm đau tôt bệnh nhân phục hồi lại sức khoẻ sớm, tự chăm sóc - Giảm đau tôt sau mổ giúp tập phục hồi chức sớm - Giảm đau tơt tránh diễn tiến thành đau mạn tính III CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM Lựa chọn kỹ thuật giảm đau tùy thuộc vào mức độ phẫu thuật gây ra, vị trí cảm giác đau này, đau nghỉ ngơi hay đau vận động Lựa chọn kỹ thuật giảm đau sau mổ phải tính đến điều kiện tổ chức thực phòng chăm sóc sau mổ Đặc biệt là nhân viên phải huấn luyện kỹ và đủ sô lượng để đảm bảo theo dõi hiệu điều trị và phát sớm tác dụng không mong muôn, biến chứng 3.1 Đường uống Sau mổ thuôc dùng đường này thường dùng là thuôc giảm đau không thuộc họ morphin Ưu tiên sử dụng thuôc dùng đường này phục hồi nhu động ruột, thường sử dụng cho phẫu thuật bệnh nhân ngày - Paracetamol có biệt dược khác thị trường: dạng có paracetamol (Dafalgan, Efferalgan), dạng kết hợp với morphin tác dụng yếu codeine (Dafalgan codeine, Efferalgan codeine, Panadol codeine), dạng kết hợp với dextropropoxyphène (Di-Antalvic) - Kháng viêm khơng steroid (NSAID): sử dụng có có hiệu đáng kể paracetamol sô phẫu thuật: Phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật miệng, phẫu thuật xương khớp, phẫu thuật sản khoa Tuy nhiên thuôc này có tác dụng giảm đau mạnh kèm theo tác dụng phụ - Paracetamol và NSAID kết hợp với để giảm đau sau mổ Dùng thuôc đường uông sau giai đoạn điều trị đau cấp (chuyển khoa ngoại) 3.2 Dùng thuốc đường tĩnh mạch 3.2.1 Thuốc giảm đau không thuộc họ morphin Paracetamol và NSAID sử dụng đường tĩnh mạch trường hợp đau mức độ nhẹ đến trung bình kết hợp với morphin 17 Các yếu tô ảnh hưởng gây tê NMC: Vị trí chọc kim, liều lượng thuôc tê, tuổi, chiều cao, trọng lượng thể và tư gây tê 3.4.5 Biến chứng tác dụng không mong muốn Một sô biến chứng nghiêm trọng xảy gây tê NMC Các phương tiện hồi sức tim phổi chuẩn bị sẵn thực kỹ thuật gây tê NMC  Tụt huyết áp Là tác dụng phụ phổ biến gây tê NMC rôn, cần điều trị bồi phụ dịch và thuôc co mạch Triệu chứng xuất hạ huyết áp thường là buồn nơn, xuất buồn nơn trước phát tụt huyết áp  Ức chế lên cao Do sử dụng liều lượng thuôc tê lớn tiêm vào khoang NMC gây tụt huyết áp Buồn nôn, nôn, cảm giác liệt lên cao ngực chí tới rễ thần kinh cổ chi phơi cánh tay, khó thở ức chế dây thần kinh chi phôi gian sườn Những triệu chứng này gây lo lắng khó chịu cho bệnh nhân và hầu hết trường hợp nặng cần khởi mê đặt ông nội khí quản để chủ động thơng khí và kiểm sốt huyết áp Nếu bệnh nhân có đường thở và tự thở thỏa đáng cần kiểm tra lại và điều trị tức tình trạng huyết áp thấp Nếu bệnh nhân lơ mơ, nói khó là dấu hiệu ức chế lên cao mức và cần xử trí cấp cứu khẩn cấp  Ngộ độc thuốc tê Có thể xảy là kết sử dụng liều thuôc tê khoang ngoài màng cứng Thậm chí liều thc tê trung bình, tiêm trực tiếp vào mạch máu gây nhiễm độc Đặc biệt, điều này gặp catheter vơ tình luồn vào mạch máu khoang ngoài màng cứng Vì vậy, cần hút catheter trước tiêm thuôc tê vào khoang ngoài màng cứng Các triệu chứng thường nôi tiếp nhức đầu nhẹ, ù tai, tê quanh miệng tê cứng và bệnh nhân có cảm giác lo lắng, sợ hãi, là rôi loạn 18 nhận thức, run, co giật, hôn mê và ngừng tim Rất quan trọng để phát sớm triệu chứng này và ngừng việc tiêm thc tê Điều trị thơng khí hỗ trợ, thc an thần chông co giật thiopentan, diazepam và hồi sức tim phổi cần thiết  Tê tủy sống toàn Là biến chứng gặp gây tê NMC Một liều thuôc tê 10 - 20 ml tiêm trực tiếp vào dịch não tủy tiến kim catheter vào khoang dưới nhện mà người thực kỹ thuật không nhận biết Kết gây tụt huyết áp sâu, ngừng thở, ý thức và giãn đồng tử tác dụng thuôc tê não Việc tiêm liều test là cần thiết để phòng ngừa biến chứng tê tủy sơng toàn Một sô trường hợp mô tả lúc bắt đầu gây tê ngoài màng cứng đã xác định xác khoang ngoài màng cứng, tiêm đủ liều gây tê ngoài màng cứng xuất triệu chứng tê tủy sông toàn Điều này cho là đầu catheter di chuyển từ khoang ngoài màng cứng vào khoang dưới nhện, chế xác vẫn chưa biết rõ  Biến chứng chọc thủng màng cứng Thường dễ nhận có dịch não tủy chảy đầu kim Biến chứng này gặp với tỷ lệ 1-2 % sô ca gây tê ngoài màng cứng và gặp nhiều với người chưa có kinh nghiệm Thủng màng cứng làm tăng nguy đau đầu mổ, loại đau đầu này nặng và có sơ đặc điểm đặc trưng Điển hình là đau vùng chẩm gáy, trước trán, nặng lên vận động đứng lên ngồi xuông, liên quan tới ánh sáng, buồn nôn và nôn, giảm nằm nghỉ phẳng  Tụ máu màng cứng Là biến chứng gặp là thảm họa tiềm tàng gây tê ngoài màng cứng Khoang ngoài màng cứng lấp đầy mạng lưới đám rôi tĩnh mạch Khi tiêm vào mạch máu này, máu chảy khoang ngoài màng cứng, phát triển nhanh thành khôi máu tụ, chèn ép tủy sông 19 và để lại hậu nặng nề cho bệnh nhân liệt hai chi dưới Vì lý đó, rôi loạn đông máu dùng heparin thuôc chông đông đường uông từ lâu đã là chông định tuyệt đôi gây tê ngoài màng cứng  Nhiễm khuẩn Là biến chứng gặp nguy hiểm Vi khuẩn đưa vào khoang ngoài màng cứng không đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt trình thực kỹ thuật gây tê Vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng (staphylococcus aureus) và liên cầu (streptococci) Viêm màng não, não đã mô tả bị áp xe khoang ngoài màng cứng: ngoài triệu chứng chèn ép tủy sông mơ tả trên, bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn sôt, tăng bạch cầu  Gây tê ngồi màng cứng thất bại Có thể xảy là kết nhiều nguyên nhân, điều quan trọng là kinh nghiệm người thực kỹ thuật Thất bại kỹ thuật sức cản thực gây tê đưa đầu catheter vào vị trí khác thay đưa vào khoang ngoài màng cứng, làm không gây tê ngoài màng cứng Đôi sơ phân đơt gây tê sô lý không rõ ràng, giả thiết là biến đổi giải phẫu khoang ngoài màng cứng, thc tê khơng lan tỏa ức chế khoang ngoài màng cứng Kết là sô rễ thần kinh không ngấm thuôc tê đầy đủ, làm phân đoạn da chi phôi rễ thần kinh này gây tê Đơi xảy tượng gây tê bên, điều này cho là kết chia vách ngăn khoang ngoài màng cứng, làm thuôc tê không lan tỏa sang phần lại khoang ngoài màng cứng Để bệnh nhân nằm nghiêng bên không ức chế để thuôc tê lan tỏa ức chế tới bên đó, cho phép gây tê hai bên 20 3.5 Gây tê cạnh cột sống ngực Gây tê CCSN là kỹ thuật tiêm thuôc tê gần với rễ thần kinh tuỷ từ lỗ ghép khoang cạnh sông để vô cảm giảm đau theo phân đoạn ngực lưng Hugo Sellheim là người thực kỹ thuật gây tê cạnh cột sông năm 1905 và sử dụng kỹ thuật này để giảm đau phẫu thuật bụng Sau sử dụng thường xuyên giai đoạn đầu, gây tê cạnh sông bị lãng quên thời gian dài năm 1979, Eason và Wyatt mô tả kỹ thuật luồn catheter vào khoang cạnh sơng Từ tới nay, gây tê cạnh sông áp dụng nhiều để gây tê ức chế dẫn truyền thần kinh hướng tâm để giảm đau sau mổ chấn thương lồng ngực [16],[17],[18] Ưu điểm kỹ thuật gây tê cạnh sông [1],[16]: - Là kỹ thuật đơn giản, dễ học, dễ thực gây tê ngoài màng cứng ngực - Thực an toàn bệnh nhân an thần và thở máy - An toàn và xác đặt catheter dưới quan sát nội soi lồng ngực - Có thể thực gây tê cạnh sông bên hai bên - Ức chế dẫn truyền cảm giác, vận động và giao cảm - Duy trì ổn định huyết động - Giảm nhu cầu sử dụng opioid bệnh nhân sau mổ - Tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp - Bảo tồn cảm giác bàng quang - Không gây vận động chi dưới - Cho phép bệnh nhân vận động sớm 3.5.1 Giải phẫu khoang cạnh cột sống ngực Khoang cạnh sơng ngực là khoang hình chữ V nằm hai bên bên cột sơng Ranh giới phía sau khoang cạnh sông ngực là dây chằng liên sườn 21 Tại phân đôt, dây chằng này kéo từ bờ dưới mỏm ngang đơt sơng phía tới bờ xương sườn dưới Phía trước bên là màng phổi thành Thành khoang CCSN là mặt sau bên thân đôt sông, đĩa đệm gian đôt, lỗ ghép và thành phần chứa bên Hình Các thành phần khoang cạnh sông ngực Khoang cạnh sông có liên tục với khoang ngoài màng cứng qua lỗ ghép mặt giữa; nữa, túi màng cứng kéo dài tới khoang cạnh sơng Ở phía bên khoang cạnh sông ngực liên tục với khoang liên sườn bên tới tận mỏm ngang Có thể tiếp cận tới khoang cạnh sông đôi bên qua khoang cạnh sông qua khoang ngoài màng cứng Khoang cạnh sông liên tục lên và xuông dưới qua đầu và cổ xương sườn liền kề Các thành phần chứa khoang cạnh sông bao gồm: - Cân nội ngực - Chuỗi hạch giao cảm - Thần kinh liên sườn, nhánh tủy lưng, nhánh thông - Các mạch máu gian sườn - Tổ chức lympho và mô mỡ 22 3.5.2 Kỹ thuật gây tê cạnh cột sống ngực  Kỹ thuật sức cản dựa vào giải phẫu Có thể xác định khoang cạnh cột sông ngực dựa vào cảm giác sựt “pop” đầu kim qua dây chằng liên sườn Cũng áp dụng nghiệm pháp sức cản sử dụng khí nước mi sinh lý và khí Sử dụng kim Tuohy 21 G, dài 10 cm chọc vng góc với da vị trí cm cách đường giữa, ngang mức bờ gai sau người trưởng thành Tiến kim tới gặp mỏm ngang, rút kim gần da, tiến kim theo hướng đầu kim xuông dưới lên để trượt qua mỏm ngang Có thể sử dụng nghiệm pháp sức cản (sử dụng xi lanh chứa khơng khí và nước muôi sinh lý) Tiến kim cách từ từ cho tới đạt dấu hiệu sức cản Nghiệm pháp sức cản mang tính chất chủ quan và không rõ ràng thực gây tê ngoài màng cứng Có thể tiến kim thêm – 2cm mà không cần áp dụng sức cản dựa vào cảm giác “sựt”, kỹ thuật này đơn giảm và biến chứng Cảm giác “sựt” thường nhận thấy độ sâu xấp xỉ cm so với mức sâu gặp mỏm ngang Độ sâu từ da tới khoang cạnh sơng ngực thay đổi tuỳ theo vị trí gây tê và thể trạng bệnh nhân Một điều bắt buộc là phải xác định mỏm ngang trước tiến kim thêm để ngăn ngừa tiêm sâu ngoài ý muôn gây thủng vào khoang màng phổi Từ gặp mỏm ngang không nên tiến kim 2cm Không nên chuyển hướng kim vào trung tâm nguy tổn thương rễ thần kinh 23 Hình Vị trí đầu kim và cân nội ngực Cần thận trọng tiến kim sâu mỏm ngang mà vẫn gặp xương là xương sườn Nếu tiến kim vượt qua xương sườn gây thủng màng phổi thủng nhu mô phổi Khi xác định khoang CCSN, tiêm – ml thc tê vào vị trí chọc kim Trước lần tiêm, cần hút xi lanh chứa thc tê xem có khí, máu dịch não tuỷ chảy không Khi tiêm cảm giác bơm nhẹ, sức kháng trở lại bơm tiêm Có thể tiêm nhiều liều thc tê cần tiêm nhiều vị trí gây tê khoang cạnh cột sông hai bên Sự ức chế dẫn truyền thần kinh thích hợp xác định cảm giác tương ứng da vùng ngực, ức chế vận động gian sườn và thay đổi liên quan tới thần kinh giao cảm ngực giãn mạch và tăng nhiệt độ da  Kích thích thần kinh Có thể xác định thần kinh tuỷ sơng khoang cạnh sơng máy kích thích thần kinh, sử dụng kim 21G 22G, dài 10 cm có đầu vát ngắn 24 Tiến kim mơ tả Quan sát kích thích trực tiếp cạnh sông kim qua Tiến kim sâu hướng phía mơng bệnh nhân tới mỏm ngang làm kim tiếp xúc gần tới thần kinh tuỷ sông và làm co gian sườn và thành bụng tuỳ theo mức độ kích thích Đơi với kích thích thần kinh ngoại vi khác, vị trí kim xác định gần với dây thần kinh tồn co ngưỡng điện 0,5 – 0,6 mA Sự co sau lập thần kinh tuỷ khơng chấp nhận là kích thích trực tiếp kích thích nhánh sau rễ thần kinh tuỷ sơng  Dùng siêu âm hướng dẫn Kỹ thuật tìm khoang CCSN dưới hướng dẫn siêu âm: Có thể sử dụng siêu âm để ước lượng vị trí và độ sâu mỏm ngang đôt sông, độ sâu từ da tới khoang cạnh sơng ngực và màng phổi thành Nhìn đầu kim và đường kim dưới siêu âm 3.5.3 Liều lượng thuốc chế tác dụng  Liều lượng thuốc sử dụng gây tê cạnh cột sống ngực Có nhiều thc sử dụng gây tê khoang cạnh sông, levobupivacain và bupivacain thường sử dụng nhất, thời gian giảm đau tương tự gây tê đám rơi thần kinh Levobupivacain có thời gian giảm đau kéo dài 12 -24 và cho là an toàn Một sô thuôc khác thường phôi hợp với thuôc tê gây tê khoang cạnh sơng thc họ opioid, clonidin [19],[20] Có thể sử dụng thể tích lớn dung dịch thc tê tiêm vào khoang cạnh sông để gây tê mức định Ưu điểm tiêm liều đơn là giảm nguy tác dụng không mong muôn thủng màng phổi tiêm vào phổi Ngoài ra, thực gây tê cạnh sông nhiều mũi tiêm với thể tích nhỏ thc tê mức tiêm Kỹ thuật này mang lại ưu điểm là lan 25 rộng thuôc tê khoang cạnh sông để gây tê hết phân đôt cần gây tê Tuy nhiên, kỹ thuật nào hiệu tơt tuỳ thuộc vào người thực kỹ thuật  Cơ chế tác dụng gây tê cạnh cột sống ngực Tiêm thc tê vào vị trí khoang CCSN người ta thấy thc tê vị trí tiêm, lan rộng lên và lan xng phía dưới vị trí tiêm, lan phía bên ngoài vào khoang liên sườn, lan phía vào khoang ngoài màng cứng (chủ yếu là bên) gây phong bế thần kinh vận động, thần kinh cảm giác bên và dây thần kinh giao cảm, bao gồm rễ nguyên ủy chi phôi nhiều phân đoạn da vùng ngực bụng [21],[22] Eason và Wyatt tìm thấy bôn khoang liên sườn bao phủ tiêm liều 15 ml bupivacain 0,5% Tiêm liều 15 ml bupivacain 0,5% vào khoang CCSN đã gây phong bế thần kinh vận động, cảm giác đôt (1 – đôt) và phong bế thần kinh giao cảm đôt (6 – 10 đôt) Tương tự tiêm 1,5 mg/kg bupivacain 0,5% gây phong bế cảm giác vị trí tiêm với lan lên trung bình là 1,4 đôt (0 – đôt) và lan xuông dưới trung bình là 2,8 đơt (0 – đơt) Ở trẻ em, tiêm 0,25 ml/kg thuôc cản quang vào khoang CCSN làm lan 5,7 ± 1,6 đôt phim chụp X quang Gây tê CCSN không thấy xuất tượng phụ thuộc trọng lực, có xu hướng phong bế thần kinh vận động, cảm giác và giao cảm lan trội phía dưới lan lên phía Có ý kiến cho là lan khoang ngoài màng cứng đã góp phần cho mở rộng gây tê CCSN Chụp lồng ngực sau bơm thuôc cản quang qua catheter đặt vào khoang CCSN mổ để phát lan này Ngược lại, mức độ lan vào khoang ngoài màng cứng là khác nhau, lan lên tới 70% thc tê, chủ yếu lan bên, và thể tích vào khoang NMC coi là nhỏ để gây biểu lâm sàng gây tê NMC Phẫu tích tử thi khẳng định có tỷ lệ nhỏ 26 thuôc tê vào khoang ngoài màng cứng Sự gắn cân ngực với cột sông làm giảm lan phía trước cột sơng và ảnh hưởng tới lan vào khoang ngoài màng cứng chuyển động thuôc sau tiêm vào khoang CCSN [22],[23] 3.6 Gây tê dựng sống (ESP: erector spinae plane block) ESP là kỹ thuật gây tê đặt catheter vào dưới dựng sông bên cạnh cột sơng từ sau lưng để ngăn chặn tín hiệu đau trước truyền tới cột sông Kỹ thuật giảm đau vùng mới này tuyệt đơi an toàn, thay hoàn toàn morphin giảm đau phẫu thuật tim hở và phẫu thuật lồng ngực người lớn và trẻ em Kỹ thuật này ban đầu mô tả Forero và cộng vào năm 2016, sử dụng để điều trị đau thần kinh ngực [24] Kỹ thuật hoàn toàn mang đến hiệu giảm đau trọn vẹn, đồng thời không gây biến chứng chế hoạt động hoàn toàn khác biệt: Không ảnh hưởng trực tiếp đến tủy sông và cấu trúc giải phẫu thần kinh An toàn thực dưới hướng dẫn siêu âm Gaio-Lima C (2018) thực gây tê dựng sông bệnh nhân nhi 15 tháng tuổi, phẫu thuật cắt khôi u vùng ngực Sau gây mê toàn thân, gây tê dựng sông liên tục mức T5 thực với ropivacain 0,2% Sau phẫu thuật, truyền liên tục ropivacain 0,1% Bệnh nhân giảm đau tơt mà khơng có biến chứng [25] Tại Việt Nam, phát triển và áp dụng từ năm 2017 lần áp dụng ca mổ tim hở Bệnh viện Đa khoa Quôc tế Vinmec Central Park (TPHCM) Kết đã báo cáo Hội nghị gây mê giới lần 43 New York (Mỹ) tháng 4/2018 Kết hiệu giảm 27 đau ESP tương đương với kĩ thuật gây tê ngoài màng cứng hay gây tê tủy sơng truyền thơng, lại an toàn, gây biến chứng nhiều Nghiên cứu từ tháng 11/2017 đến tháng 2/2018, Vinmec Central Park đã thực kĩ thuật giảm đau ESP (dưới hướng dẫn siêu âm) 50 trường hợp phẫu thuật tim hở Không có bệnh nhân nào cần phải thêm liều giảm đau nhóm thc opioids rạch da, cưa xương ức; khơng bệnh nhân nào phải sử dụng morphin để giảm đau từ phòng hồi sức xuất viện Đặc biệt, khơng có bệnh nhân nào gặp biến chứng tụ máu, tụt huyết áp, ức chế hô hấp, ngộ độc thuôc tê Một tháng kể từ ngày xuất viện, bệnh nhân hoàn toàn khơng cảm giác đau 28 III KẾT LUẬN Có nhiều kỹ thuật giảm đau sau mổ, lựa chọn kỹ thuật nào tùy thuộc vào mức độ đau phẫu thuật, tiền sử bệnh nhân, có tập phục hồi chức sớm sau mổ hay không, khả chăm sóc theo dõi đơn vị hồi sức sau mổ Hai kỹ thuật thường áp dụng để giảm đau cho phẫu thuật lồng ngực trẻ em là gây tê NMC vùng ngực và gây tê CCSN Khái niệm giảm đau kết hợp chấp nhận và khuyến khích áp dụng rộng rãi Nguyên tắc cách cho giảm đau này là dùng thuôc giảm đau nhóm khác có nghĩa là có chế tác dụng khác Mục đích là giảm liều tác dụng không không mong muôn thc Lợi ích kết hợp này đã có nhiều nghiên cứu ra: Kết hợp morphin và thuôc không thuộc họ morphin dùng đường tĩnh mạch, kết hợp thuôc thuộc họ morphin dễ tan mỡ với thuôc tê để tiêm ngoài màng cứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Gia Cường (2001), Đau, NXB Y học,Thành phơ Hồ Chí Minh, 8-22 Chalam, K.S., Patnaik, S.S., Sunil, C., Bansal, T (2015) Comparative study of ultrasound-guided paravertebral block with ropivacaine versus bupivacaine for post-operative pain relief in children undergoing thoracotomy for patent ductus arteriosus ligation surgery Indian Journal of Anaesthesia, 59(8), 493-498 Nguyễn Thụ (2002) Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Hữu Tú (2002) Bài giảng gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, Hà Nội Dango S., Harris S., Offner K et al (2012) Combined paravertebral and intrathecal vs thoracic epidural analgesia for post-thoracotomy pain relief British Journal of Anaesthesia, 1-17 Công Quyết Thắng (2011) Gây tê ngoài màng cứng morphin để giảm đau sau mổ lồng ngực, mạch máu Tạp chí Y học Việt Nam, 1, 15-19 Cơng Quyết Thắng (2006) Bài giảng gây mê hồi sức 2, Nhà xuất Y học, Hà Nội Vera Von Dossow, Martin Welte, Ulrich Zaune et al (2001) Thoracic epidural anesthesia combined with general anesthesia: The preferred anesthetic technique for thoracic surgery Anesth Analg, 92, 848 -854 Nguyễn Thụ (2002), Sinh lý thần kinh đau, Bài giảng GMHS, NXB Y học, Hà nội,1, 142-51 10 Bệnh viện Quân Y 103, Cơ sở giải phẫu và sinh lý đau sau phẫu thuật, Bài giảng chuyên ngành gây mê hồi sức, Bệnh viện Quân Y 103 11 Xing F, Dan F and Raymond S (2011) Anatomic and physiologic principles of pain Essentials of Pain Management, 31 - 44 12 Khurram GM, Yu FZ, and Raymond SS (2009) Pathophysiology of acute pain Acute Pain Management, 21 - 32 13 Nguyễn Thụ và CS (2005), So sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng tiêm morphin cách quãng vào khoang ngoài màng cứng, truyền bupivacain liên tục hay cách quãng vào khoang ngoài màng cứng và tiêm morphin cách quãng dưới da, Báo cáo tổng kết đề tài cấp Bộ - Hà Nội, 100-120 14 Arif Y, Abdullah E, Nurten k et al (2003), Early postoperative pain management after thoracic surgery, Euro Journal of Cardio-thoracic Surgery, 24(3), 420 – 424 15 Bertil Lofrtrom J., LLoyd J.W (1990), "Sympathetic neural blockade of upper and lower extremity", Neural Blockade, 355-364 16 Cowie B, McGlade D, Ivanusic J, Barrington M (2010), Ultrasoundguided thoracic paravertebral blockade: a cadaveric study J.Anesth Analg Jun 1; 110(6):1735-9 17 Elsayed H, McKevith J, McShane J, Scawn N (2012) Thoracic epidural or paravertebral catheter for analgesia after lung resection: is the outcome different? J Cardiothorac Vasc Anesth Feb;26(1):78-82 18 Grider JS1, Mullet TW, Saha SP, Harned ME, Sloan PA (2012) A randomized, double-blind trial comparing continuous thoracic epidural bupivacaine with and without opioid in contrast to a continuous paravertebral infusion of bupivacaine for post-thoracotomy pain J Cardiothorac Vasc Anesth Feb;26(1):83-9 19 Muluka SA (2012) Pain management for post - operative nephrectomy in elderly patients: A literature review Laurea University of Applied Sciences, – 36 20 Kevin K, Jacques EC (2012) Paravertebral blocks: The eluvution of a standard of care Anesthesiology news, - 21 Richardson J and Lönnqvist PA (1998) Thoracic paravertebral block British Journal of Anaesthesia; 81: 230 - 238 22 Karmakar M (2001) Thoracic paravertebral block Anesthesiology; 95: 771 – 780 23 O Riain SC, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G (2010) Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance Anesth Analg Jan 1;110(1): 248-51 24 Forero M 1, Adhikary SD, Lopez H , Tsui C, Chin KJ (2016) The erector spinae plane block: A novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain Reg Anesth Pain Med Sep-Oct;41(5):621-7 25 Gaio-Lima C, Costa CC, Moreira JB, Lemos TS, Trindade HL (2018) Continuous erector spinae plane block for analgesia in pediatric thoracic surgery: A case report Rev Esp Anestesiol Reanim May;65(5):287-290 ... ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM Lựa chọn kỹ thuật giảm đau tùy thuộc vào mức độ phẫu thuật gây ra, vị trí cảm giác đau này, đau nghỉ ngơi hay đau vận động Lựa chọn kỹ thuật giảm đau. .. 2.1 Khái niệm đau .2 2.2 Ảnh hưởng đau sau phẫu thuật .2 2.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau III CÁC KỸ THUẬT GIẢM ĐAU TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM ... [7],[8] Trong chuyên đề này, xin trình bày phương pháp giảm đau phẫu thuật lồng ngực trẻ em nhằm mô tả: - Sinh lý đau chế dẫn truyền cảm giác đau - Mô tả phương pháp giảm đau phẫu thuật lồng ngực