Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lồng ruột ở trẻ em

Nội dung của bài viết trình bày về phẫu thuật điều trị lồng ruột ở trẻ em, kết quả cho thấy phẫu thuật điều trị lồng ruột ở trẻ em có tỷ lệ cắt ruột và biến chứng sau mổ khá cao, phẫu thuật nội soi thành công có thể góp phần làm giảm biến chứng sau mổ.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LỒNG RUỘT Ở TRẺ EM Trần Ngọc Sơn *, Nguyễn Đức Thắng** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị lồng ruột trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu trường hợp bệnh nhi (BN) bị lồng ruột phải phẫu thuật từ tháng 1/ 2012 đến tháng 5/2014 bệnh viện Nhi Trung Ương Kết quả: Có 110 BN thuộc đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình 15 ± 2,4 tháng 84% BN có biểu triệu chứng nơn, khóc cơn, ỉa máu, có 5,5% có biểu sốc Hầu hết trẻ đến viện muộn sau 24 (70%) Chỉ định phẫu thuât bao gồm tháo lồng thất bại (83,6%), thủng ruột tháo lồng (1,8%), sốc (5,5%), lồng ruột tái phát nhiều lần (6,4%) 74,6%% trẻ phẫu thuật mở 25,4% trẻ phẫu thuật nội soi (PTNS) Tỷ lệ PTNS thành công 60,7% Trong trinh phẫu thuật phát 10,9% trẻ có nguyên nhân gây lồng ruột Tổng số 30% trẻ phải cắt đoạn ruột Biến chứng sau mổ gặp 9,1%, khơng có ca tử vong Nhóm PTNS khơng ca gặp biến chứng Với thời gian theo dõi sau mổ từ – 12 tháng có 3,6% trẻ bị tắc ruột 3,6% trẻ bị lồng ruột tái phát Kết luận: Phẫu thuật điều trj lồng ruột trẻ em có tỷ lệ cắt ruột biến chứng sau mổ cao PTNS thành cơng góp phần làm giảm biến chứng sau mổ Từ khóa: Lồng ruột, phẫu thuật, phẫu thuật nội soi ABSTRACT RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR INTUSSUSCEPTION CHILDREN Tran Ngoc Son, Nguyen Duc Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 13 - 17 Objective: To assess the results of surgical treatment for intussusception in children Methods: Retrospective study of all children with intussusception undergoing surgery for the period between January, 2012 and May, 2014 at National Hospital of Pediatrics Results: 110 patients were identified with mean age of 15 ± 2,4 months 84% of the patients had all symptoms of abdominal pain, vomiting and bloody stool; 5.5% were in shock 70% of children came to hospital after 24 hours from the onset Indications for surgery included unsuccessful air enema reduction (85.4%), shock (5.5%), multiple recurrent intussusceptions (6.4%) 74,6% of the patients underwent open surgery, 25,4% laparoscopic surgery The rate of successful laparoscopic surgery was 60.7% Pathologic lead point was detected in 10.9% of the patients during the operation Intestinal resection was needed in totally 30% of the patients Early postoperative complications occurred in 9.1% There was no death At follow up 2-12 months, intussusceptions recurred in3.6% and postoperative intestinal obstruction occurred in 3.6% Conclusions: Surgical treatment for intussusceptions in children has a relatively high rate of intestinal resection and postoperative complications Successful laparoscopic surgery may decrease postoperative complications Keywords: Intussusception, surgery, laparoscopic * Bệnh viện Nhi Trung Ương, ** Bệnh viện Nhi Vĩnh Phúc Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Đức Thắng, ĐT: 0946878452, Email: nguyenducthang@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Nhi 13 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Lồng ruột bệnh gây tắc ruột hàng đầu trẻ em, lồng ruột hai đoan ruột chui vào theo chiều nhu động gây tình trạng tắc ruột học, nghẹt ruột(12) Hiện lồng ruột chủ yếu điều trị phương pháp không phẫu thuật như: tháo lồng hơi, nước, barit tỷ lệ thành công đạt 90%(12,9,1) Phẫu thuật điều trị lồng ruột đặt trẻ có chống định với phương pháp khơng phẫu thuật, tháo lồng thất bại, lồng ruột phát nguyên nhân Hiện nhờ phát triển hồi sức sau mổ nên tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật lồng ruột giảm nhiều khoảng từ – 8%, tỷ lệ tái lồng ruột tái phát sau mổ khoảng 4%(13,4) Do làm đề tài nhằm đánh giá kết điều trị phẫu thuật lồng ruột trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW) Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật điều trị lồng ruột trẻ em ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Chúng nghiên cứu hồi cứu lai 110 bệnh nhân phẫu thuật điều trị lồng ruột BVNTW từ 01/01/2013 đến 31/06/2014 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu bao gồm: bệnh nhân 15 tuổi phẫu thuật lồng ruột BVNTW, thấy khối lồng mổ, hồ sơ đầy đủ Chỉ định phẫu thuật tháo lồng khơng thất bại có biến chứng thủng ruột, bệnh nhân khơng có định tháo lồng shock, viêm phúc mạc, lồng ruột tái phát nhiều lần định tương đối bệnh nhân lồng q nhiều lần mà khơng tìm ngun nhân Phương pháp phẫu thuật gồm phẫu thuật nội soi (PTNS) phẫu thuật mở Cách thức phẫu thuật gồm, tháo lồng, cắt đoạn ruột tìm thấy ngun nhân, khơng tháo khối lồng, đoạn ruột hoại tử không hồi phục, cắt ruột thừa cố định manh tràng vào thành bụng phải khơng tìm thấy ngun nhân 14 Các số liệu thu thập bao gồm tuổi, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, kết phẫu thuật, kết theo dõi sau phẫu thuật Theo dõi bệnh nhân khám lại gọi điện thoại KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/01/2013 đến 31/62015 thu thập 110 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu Trong số độ tuổi trung bình 15th ± 2,4th ( dao động từ 3th – 72th ), tỷ lệ cao từ 5th – 24th chiếm 77,3 % Trẻ 4th chiếm 10,9 % Triệu chứng lâm sàng chủ yếu biểu tam chứng lồng ruột : nơn (95,5%), khóc (100%), ỉa máu (93%) Trong 82% số trể có đầy đủ triệu chứng Trong nghiên cứu có trẻ (5,5%) nhập viện với tình trạng shock, 86 trẻ (78,2%) có biểu nước Khoảng thời gian từ xuất triệu chứng đến nhập viên, hầu hết trẻ đến viện sau 24 (70%), có 31 trẻ (28,2%) đến viện sau 48 Các trẻ siêu âm, 107 trẻ (97,3%) thấy khối lồng điển hình, có (2,7%) trẻ phát nguyên nhân lồng ruột qua siêu âm, hình ảnh phim X quang thường có 72 trẻ (65,5%) thấy hình ảnh tắc ruột Bảng 1: Chỉ đinh phẫu thuật Chỉ định Số lượng Tỷ lệ phần trăm (%) Bơm tháo lồng thất bại Thủng ruột tháo lồng Shock Tắc ruột Lồng ruột tái phát nhiều lần 92 83,6 1,8 5,5 2,7 6,4 Nhận xét: Có 94 trẻ tháo lồng thất bại chiếm 84,5% có trẻ thủng ruột tháo lồng, trẻ có biểu Shock nên khơng có định tháo lồng trẻ lồng ruột tái phát 10 lần nên đinh điều trị phẫu thuật 28 trẻ phẫu thuật nội soi chiếm 36%, có 60,7 % trẻ phẫu thuật nội soi thành công, trẻ lồng ruột tái phát phẫu thuật nội soi thành công Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Bảng 2: Mối liên quan PTNS tình trạng bụng Tình trạng bụng Bụng chướng Có Khơng Tổng PTNS Thành cơng Thất bại 11 17 11 Tổng 15 13 28 Bảng 3: Mối liên quan PTNS vị trí khối lồng PTNS Thành công Thất bại Đại tràng lên 16 Vị trí khối Đại tràng lồng ngang Ruột non Tổng 17 11 Tổng 21 28 Nhận xét: PTNS chủ yếu thất bại tình trạng bụng chướng khơng bộc lộ trường mổ khối lồng vị trí khó tiếp cận (Bảng 2,3) Trong nghiên cứu chúng tơi có 85,5% trẻ tháo lồng thành công mổ, 14,5% trẻ phải cắt ruột kèm theo khối lồng, 14,5% trẻ thuộc nhóm trẻ đến muộn sau 24 Kiểu lồng đa số lồng kép hồi hồi đại trang chiếm 87,3%, trường hợp lồng đại đại tràng Nguyên nhân gây lồng ruột gặp 12 trường hợp chiếm 10,9%, chủ yếu túi thừa Meckel 66,8%, trương hợp nang ruột đôi, trường u lympho manh tràng, trường hợp u lành tính đại tràng 33 110 trẻ phải cắt ruột mổ (30%), trẻ nhập viện muộn tỷ lệ cắt ruột cao, từ 24 – 48 39% 48 41% Trong số trẻ phải cắt ruột đa chúng tơi nối ruột có trường hợp phải làm hậu môn nhân tao tình trạng bụng khơng cho phép Bảng 4: Liên quan đoạn ruột cắt phục hồi lưu thông đường tiêu hóa Đại tràng phải Đoạn Hồi tràng ruột Đoạn đại tràng cắt Manh tràng Phục hồi lưu thông đường tiêu hóa Làm dẫn lưu hai đầu Nối ruột 21 1 Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Nhận xét: Trong nghiên cứu có trẻ cắt đại tràng phải, trẻ cắt đoạn đại trang, trẻ cắt đoạn manh tràng, có trường hợp phải làm hậu mơn nhân tạo, trường hợp lại nối ruột Kết điều trị khơng có BN tử vong Biến chứng sau mổ gặp 10 trường hợp: ca nhiễm khuẩn vết mổ, ca bục thành bụng,1 ca viêm phúc mạc, ca lồng ruột tái phát sơm sau mổ, ca tác ruột sớm sau mổ, ca viêm ruột sau mổ Thời gian cho ăn sau mổ 2,77 ngày Thời gian nằm viện trung bình 7,05 ± 2,53 ngày, ngắn ngày dài 19 ngày Theo dõi sau viện với thời gian từ – 12 tháng có trường hợp (7,2%) có biến chứng sau mổ: ca (3,6%) tác ruột sau mổ, ca (3,6%) lồng ruột tái phát sau mổ Trong nhóm có cắt ruột mổ khơng có ca lồng ruột tái phát BÀN LUẬN Độ tuổi trung bình nghiên cứu 15 ± 2,4 thángdao động từ tháng – 72 tháng, gặp chủ yếu trẻ từ tháng– 24 tháng kết tương tự với nghiên cứu tác giả khác(10,13,4) Các trẻ hầu hết nhập viện muộn sau 24h (61,75%) kết phù họp với Joy H Chua(3), S O Ekenzen(4,5), Rangsan Niramis (13) Trong nghiên cứu chúng tơi thấy có khác biệt lâm sàng trẻ lồng ruột phải phẫu thuật lồng ruột chung Có 84% trẻ có biểu điển hình tam chứng lồng ruột, ỉa máu gặp 93%, nhóm lồng ruột chung khoảng gần 60%(1), điều bệnh nhân nhóm nghiên cứu hầu hết đến muộn sau 24 Kết qủa tương tự với nghiên cứu S O Ekenzen(4,5), Rangsan Niramis(13), Fallon SC(6) Chẩn đoán lồng ruột qua siêu âm đạt hiệu cao, nghiên cứu hiệu đạt 97,3% thấy khối lồng điển hình, xác định nguyên nhân gây lồng ruột qua siêu âm hạn chế Trong nghiên cứu phát 12 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 trường hợp có nguyên nhân trường hợp thấy siêu âm đạt tủy lệ 25% Về mặt định phẫu thuật chúng tơi đặt bệnh nhân có chống định tháo lồng hơi, tháo lồng thất bại có biến chứng Trong nghiên cứu có trẻ có biểu shock nên định phẫu thuật ngay, quan điểm giống với tác giả khác(6,13,4,5) Đối với lồng ruột tái phát phẫu thuật tháo lồng thất bại nghi ngờ có nguyên nhân, bệnh nhân LRTP nghiên cứu xuất lồng ruột 10 lần trước mổ soi đại tràng chụp CT bụng tìm nguyên nhân Kết phù hơp với nghiên cứu Rangsan Niramis 2010 (13), khác với quan điểm số tác giả chủ động phẫu thuật trẻ LRTP lần, tỷ lệ tái phát sau mổ cao 10%(9,8) Trong nhóm LRTP chưa thấy xuất lồng ruột tái phát sau mổ Phương pháp phẫu thuật: nghiên cứu chúng tơi có 82 trẻ mổ mở 28 trẻ phẫu thuật nội soi phẫu thuật nội soi công 60,7% , nguyên nhân thất bại chủ yếu bụng chướng khối lồng vị trí khó tiếp cận kết phù hớp nghiên cứu Fallon SC 2011(6) Khác tác giả khác Kevin F Kia (2005)(11), Arnaud Bonnaurd 2007 (9) nguyên nhân chuyển mổ mở chủ yếu phải cắt nối ruột Trong nghiên cứu 17 ca PTNS thành cơng có ca phải cắt nối ruột Do theo nghiên cứu chúng tôi, PTNS điều trị lồng ruột nên áp dụng tình trạng bệnh nhân cho phép, khơng có shock, khơng có viêm phúc mạc thủng ruột, bụng không chướng, khối lồng khơng vượt qua đại tràng góc gan Ngun nhân lồng ruột chủ yếu gặp túi thừa Meckel, nang ruột đơi, U lympho, U xơ lành tính đại tràng Kết phù hợp với tác giả khác(13,4,5) Trong nghiên cứu cắt ruột mổ gặp 30% số trẻ, đặt cắt ruột không 16 tháo khối lồng, phải cắt đoạn ruột kèm khối lồng, phát nguyên nhân gây lồng ruột, đoạn ruột hoại tử không hồi phục Trong nghiên cứu thấy trẻ 4th tuổi có tỷ lệ cắt ruột cao 71,4%, điều trẻ 4th thường đến muộn chẩn đốn khó Phục hồi lưu thơng đường tiêu hóa, nghiên cứu có trẻ phải làm hậu mơn nhân tạo tình trang bụng khơng cho phép nối Chúng nối ruột trường hợp tình trạng ổ bụng cho phép, cắt đại tràng manh tràng Kết phù hợp với tác giả khác(2,10,1,17,15,5) Biến chứng sau mổ gặp 10 trường hợp bao gồm ca viêm phúc mạc, tắc ruột sớm, lồng ruột sớm sau mổ, ca nhiễm khuẩn vết mổ, ca viêm ruột sau mổ, ca nhiễm trùng vết mổ, cà tử vong Trường hợp viêm phúc mạc hoại tử thứ phát vị trí rách Đáng ý nhóm phẫu thuật nội soi khơng gặp biến chứng Chúng tơi có trẻ biến chứng sau viện, trẻ tắc ruột sau mổ trẻ lồng ruột tái phát Trong nhóm phẫu thuật nội soi khơng gặp biến chứng Những trẻ phải cắt nối ruột khơng thấy có biến chứng lồng ruột tái phát trẻ lồng ruột tài phát nhiều lần sau mổ không phát lồng ruột tái phát lai, kết khả quan tác giả khác(16,9,14,8) Dựa kết nghiên cứu cho PTNS có định ứng dụng thành cơng góp phần làm giảm biến chứng sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị lồng ruột trẻ em có tỷ lệ cắt ruột biến chứng sau mổ cao Ứng dụng PTNS thành cơng góp phần làm giảm biến chứng sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bines JE, Nguyen TL, Justice F, Tran NS, Carlin JB, de Campo M (2006) “Validation of clinical case deinition of acute intussusception in infants in Viet Nam and Australia” Bulletin of the World Health Organization, pp 84 Bonnard A, Demarche M, Dimitriu C (2007) “Indications for laparoscopy in the management of intussusception” Journal of Pediatric Surgery, 43, pp.1249-1253 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 10 Chua JHY, Chui CH and Jacobsen AS (2006) “Role of Surgery in the Era of Highly Successful Air Enema Reduction of Intussusception” ASIAN journal of surgery ,vol 29 • no • Ekenzen SO, Mbor SO (2011) “Childhood Intussusception: The Implication of delayed prentation” Afican Juornal of Paediatric Surgery, Vol , pp.15 - 18 Ekenzen SO, Mbor SO (2011) “Routine intervention for childhood intussusception in a developing country” Annals of African Medicine Vol 9, pp 27-30 Fallon SC, Lopez ME, Zhang W, Brandt ML, Wesson DE, Lee TC, Rodriguez JR (2011) ”Risk factors for surgery in pediatric intussusception in the era of pneumatic reduction” Pediatrics International, pp.12-53 Fraser JD, Aguayo P, Ho B, Sharp SW, Ostlie DJ, Holcomb GW 3rd, St Peter SD (2012) “Laparoscopic management of intussusception in pediatric patients” J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 19(4):pp 563-5 Hsu WL, Lee HC, Yeung CY, Chan WT (2012) “Recurrent Intussusception: When Should Surgical Intervention be Performed” Pediatrics and Neonatology 53,pp 300-303 Huỳnh Lộc Sơn (2009), “Kết điều trị lồng ruột tái phát nhiều lần trẻ em nội soi Bệnh viện Nhi đồng II TP.HCM từ 08/2008 - 09/2009” Johnson B, Gargiullo P, Murphy TV, Parashar UD, Patel MM (2012) “Factors associated with bowel resection among infants with intussusception in the United States”,Pediatr Emerg Care , 28(6):pp.529-32 Chuyên Đề Ngoại Nhi 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Kia KF, Mony VK, Drongowski RA (2005) “Laparoscopic vs open surgical approach for intussusception requiring operative intervention” Journal of Pediatric Surgery 40, pp 281-284 Nguyễn Thanh Liêm (2000), “Lồng ruột” Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em, Nhà xuất Y học, tr 163 - 175 Niramis R, Anuntkosol M, Kruatrachue A, Tongsin A, Chivapraphanant S (2010) “Current Success in the Treatment of Intussusception at Queen Sirikit National Institute of Child Health between 1999 and 2008”, Thai J Surg Jan, pp 75-80 Niramis R, Watanatittan S, Kruatrachue A (2010) “Management of recurrent intussusception: nonoperative or operative reduction?” Journal of Pediatric Surgery 45, pp 21752180 Paul MC (2011), Intussusception, pediatric surgery 7, pp 1093 1110 Trần Văn Quyết (2011), Đánh giá kết điều trị lồng ruột tái phát trẻ em, luận văn thạc sỹ, Đại học y Hà Nội Waag KL (2006) Intussusception, pediatric surgery 6, pp 314 – 320 Ngày nhận báo: 23/08/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 24/08/2015 Ngày báo đăng: 01/10/2015 17 ... định tháo lồng trẻ lồng ruột tái phát 10 lần nên đinh điều trị phẫu thuật 28 trẻ phẫu thuật nội soi chiếm 36%, có 60,7 % trẻ phẫu thuật nội soi thành công, trẻ lồng ruột tái phát phẫu thuật nội... (BVNTW) Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật điều trị lồng ruột trẻ em ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Chúng nghiên cứu hồi cứu lai 110 bệnh nhân phẫu thuật điều trị lồng ruột BVNTW từ 01/01/2013... tử vong sau phẫu thuật lồng ruột giảm nhiều khoảng từ – 8%, tỷ lệ tái lồng ruột tái phát sau mổ khoảng 4%(13,4) Do làm đề tài nhằm đánh giá kết điều trị phẫu thuật lồng ruột trẻ em bệnh viện