NGHIÊN cứu THAY đổi bản đồ GIÁC mạc TRÊN NHỮNG mắt SAU đặt KÍNH GLOBAL OK VISION áp TRÒNG BAN đêm điều CHỈNH tật KHÚC xạ

Khúc xạ giác mạc và độ cong giác mạc trên bản đồ giác mạc trước khi sử dụng kính áp tròng ban đêm...37 3.2.. Sự thay đổi hình dạng,khúc xạ, hoặc độ cong của bề mặt giác mạc sẽ chỉ thấy t

Tôi là Nguyễn Minh Đức, Cao học khóa ?????, Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS TS Phạm Thị Khánh Vân và TS Vũ Thị Tuệ Khanh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018

Học viên

Nguyễn Minh Đức

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt ????????

Danh mục Bảng

Danh mục Biểu đồ

Danh mục Hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Phương pháp điều chỉnh cận thị sử dụng kính áp tròng ban đêm 3

1.1.1 Thiết kế mặt sau của kính áp tròng ban đêm 3

1.1.2 Thiết kế kính áp tròng ban đêm Global OK Vision® 5

1.1.3 Ứng dụng phương pháp kính áp tròng ban đêm 6

1.2 Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm 7

1.2.1 Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300 8

1.2.2.Các dạng bản đồ, thông số của kết quả chụp bản đồ giác mạc sử dụng trong việc đánh giá mắt sử dụng kính áp tròng ban đêm 10

1.2.3 Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi đặt kính áp tròng ban đêm 13

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi bản đồ giác mạc 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu 23

2.4 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm tình hình đối tượng nghiên cứu trước khi sử dụng kính áp tròng ban đêm 34

3.1.1 Mức độ cận thị và yếu tố tuổi 35

3.1.2 Mức độ cận loạn thị 36

3.1.3 Khúc xạ giác mạc và độ cong giác mạc trên bản đồ giác mạc trước khi sử dụng kính áp tròng ban đêm 37

3.2 Thời gian theo dõi và thời gian đạt được thị lực tốt sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm 39

3.2.1 Thời gian theo dõi 39

3.3.2 Thời gian mắt đạt được thị lực 20/20 của các nhóm mức độ cận 39 3.2.3 Thời gian mắt đạt được thị lực 20/30 sau khi bắt đầu sử dụng KATBĐ ở các nhóm mức độ cận 41

3.3 Sự thay đổi bản đồ giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm .41 3.3.1 Sự thay đổi khúc xạ giác mạc và mối tương quan với độ cận sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm 41

3.3.2 Mối tương quan giữa độ cong giác mạc trung bình với độ cong giác mạc ở vùng hồi quy và ở vùng điều trị của bản đồ giác mạc 42 3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chụp bản đồ giác mạc 53

3.4.1 Thời gian vỡ màng nước mắt 53

3.4.2 Sự bắt màu của fluorescein trên giác mạc 53

3.4.3 Số lần chụp bản đồ giác mạc đạt được kết quả tốt 53 3.4.4 Khuyến nghị quy trình chụp bản đồ giác mạc bằng máy

Medmont E300 và cách đọc bản đồ giác mạc trước và sau khi

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước khi sử dụng

kính áp tròng ban đêm 56

4.1.1 Sự phân bố tuổi và giới 56

4.1.2 Mức độ cận loạn thị và tuổi 57

4.1.3 Khúc xạ và độ cong giác mạc của bản đồ giác mạc trước khi sử dụng kính 58

4.2 Thời gian theo dõi Thời gian đạt được thị lực ≥20/20 59

4.3 Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm 61

4.3.1 Sự thay đổi về khúc xạ giác mạc của bản đồ giác mạc 61

4.3.2 Sự thay đổi về độ cong giác giác mạc của bản đồ tiếp tuyến 62

4.3.3 Sự thay đổi chỉ số e của bản đồ tiếp tuyến 63

4.3.4 Kích thước và hướng lệch của điểm trung tâm vùng điều trị so với điểm trung tâm trên bản đồ giác mạc 64

4.4 Một số nhận xét về các yếu tố liên quan đến chất lượng hình ảnh và độ chính xác cao của bản đồ giác mạc 65

4.4.1 Sự thay đổi của màng nước mắt sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm 65

4.4.2 Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300 66

4.4.3 Thiết kế kính Global-OK Vision 67

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của từng nhóm cận 36

Bảng 3.2 Độ cận trung bình của nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Phân bố độ cong giác mạc trung bình theo nhóm mức độ cận.38 Bảng 3.4 Chỉ số e trước khi sử dụng KATBĐ 39

Bảng 3.5 Thời gian đạt được thị lực 20/20 của nhóm mức độ cận 40

Bảng 3.6 Số ngày đạt thị lực 20/30 theo nhóm mức độ cận 41

Bảng 3.7 Sự thay đổi khúc xạ giác mạc trước và sau khi sử dụng kính 42

Bảng 3.8 Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy 43

Bảng 3.9 Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc tại vùng điều trị 46

Bảng 3.10 Chỉ số e sau sử dụng KATBĐ 49

Bảng 3.11 Phân bố đường kính vùng điều trị và nhóm cận 50

Bảng 3.12 Đường kính trung bình của vùng điều trị theo nhóm cận 51

Bảng 3.13 Tỷ lệ vị trí vùng điều trị bị lệch 52

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 35

Biểu đồ 3.3 Sự phân bố tuổi theo nhóm cận 35

Biểu đồ 3.4 Số lượng mắt và mức độ loạn thị giác mạc 36

Biểu đồ 3.5 Phân bố độ cận theo nhóm 37

Biểu đồ 3.6 Phân bố chỉ số khúc xạ trung bình của giác mạc 38

Biểu đồ 3.7 Phân bố số ngày đạt được thị lực 20/20 theo nhóm cận thị .40 Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy nhóm 1 44

Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy nhóm 2 44

Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy nhóm 3 45

Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc ở vùng hồi quy nhóm 4 45

Biểu đồ 3.12: Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc ở vùng điều trị nhóm 1 47

Biểu đồ 3.13 Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc ở vùng điều trị nhóm 2 48

Biểu đồ 3.14 Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc ở vùng điều trị nhóm 3 48

Biểu đồ 3.15 Mối tương quan giữa độ cong trung bình và độ cong giác mạc ở vùng điều trị nhóm 4 49

Biểu đồ 3.16 Số lượng mắt và đường kính vùng điều trị 51

Biểu đồ 3.17 Độ lệch tâm của vùng điều trị 52

Biểu đồ 3.18 Số lượng mắt và vị trí lệch tâm của vùng điều trị 53

Hình 1.1 Bề mặt giác mạc trước (A) và sau (B)

khi sử dụng kính áp tròng ban đêm 3

Hình 1.2 Sơ đồ thiết kế 4 vùng của kính áp tròng ban đêm 5

Hình 1.3 Đĩa Placido (A) 8

Hình 1.4 Thân máy Medmont E300 (A) 9

Hình 1.5 Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont, thân máy kết nối với phần mềm trên máy tính 9

Hình 1.6 Thang màu và thông số của bản đồ giác mạc 10

Hình 1.7 Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ độ cong và công suất giác mạc: đo bán kính từ điểm a) đến trục thị giác là ab) 11

Hình 1.8 Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ tiếp tuyến, đo bán kính của đường tròn tiếp tuyến với bề mặt giác mạc 11

Hình 1.9: Sơ đồ mô tả chỉ số e 12

Hình 1.10: Sơ đồ mô tả chỉ số Q của giác mạc 13

Hình 1.11 Hình “mắt bò” trên hình bản đồ giác mạc (A), trên hình nhuộm fluorescein khi đặt kính trên giác mạc 18

Hình 1.12 Bản đồ giác mạc hình “mặt cười” (mũi tên) 21

Hình 1.13 Bản đồ giác mạc hình “mặt buồn” (mũi tên) 21

Hình 1.14 Hình “đảo trung tâm” (central island) (mũi tên) 22

Hình 2.1: Cửa sổ video khi định vị tiêu trên giác mạc (cửa sổ A) 26

Hình 2.2: Cửa sổ A với các vị trí của tiêu màu xanh và tiêu màu đỏ: A1: Tiêu màu đỏ phía trên tiêu màu xanh A2: Tiêu màu đỏ trùng tiêu màu xanh A3: tiêu màu đỏ ở phía dưới tiêu màu xanh 27

Hình 2.3: Cửa sổ ghi hình ảnh chụp được (cửa sổ B) 27

Hình 2.6 Các chỉ số e của kinh tuyến độ cong giác mạc dẹt nhất

và độ cong giác mạc dốc nhất 29 Hình 2.7 Hình “mắt bò” điển hình của bản đồ tiếp tuyến trên mắt

sau khi đặt KATBĐ 30

Hình 2.8 Sơ đồ cách xác định độ lệch của vùng điều trị so với

điểm trung tâm giác mạc 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bản đồ giác mạc thể hiện các thông số cho biết tình trạng khúc xạ, độcong, hình dạng của giác mạc [1],[2] Ngày nay, sự phát triển của các loạimáy chụp bản đồ giác mạc đã và đang cùng đồng hành với sự phát triển củacác phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ Kính áp tròng ban đêm là phươngpháp điều chỉnh tật cận loạn thị, còn được gọi là phương pháp chỉnh hình bềmặt giác mạc Kính áp tròng ban đêm là một loại kính áp tròng cứng, có thiết

kế đặc biệt ở mặt sau, được sản xuất từ chất liệu silicon có tính thấm khí cao[3],[4] Khi ngủ đêm dưới tác động của thiết kế thuộc mặt sau kính đã tạo sựthay đổi độ cong của từng vùng trên giác mạc và khử độ cận loạn thị Khinhắm mắt, mi mắt tác động lên bề mặt kính, kính đặt trên bề mặt giác mạc,làm giảm độ cong mặt trước giác mạc ở vùng trung tâm, gọi là vùng điều trị,

có đường kính khoảng từ 3mm đến 6mm, đồng thời, làm tăng độ cong củavùng quy hồi, là vùng bao quanh vùng điều trị [5],[6] Sự thay đổi hình dạng,khúc xạ, hoặc độ cong của bề mặt giác mạc sẽ chỉ thấy trên bản đồ giác mạc.Các thông số về khúc xạ, hình dạng của giác mạc trước và sau khi sử dụngkính áp tròng ban đêm đóng vai trò quan trọng trong việc thiết kế kính cũngnhư trong quá trình theo dõi kết quả và điều chỉnh thông số kính sau một thờigian đặt kính [7],[8] Vì vậy, sự hiểu biết về các loại bản đồ, các thông số liênquan đến giác mạc cũng như các thông số đó thay đổi như thế nào dưới sự tácđộng của các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ là cần thiết Máy chụp bản

đồ giác mạc Medmont E300 tích hợp với phần mềm phân tích, ghi chép kếtquả, vì vậy máy này có khả năng đánh giá, mô tả toàn bộ bề mặt của giác mạcvới độ chính xác cao

Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu về sự thay đổi bản đồ giác mạc trênnhững người sử dụng kính áp tròng ban đêm Nhiều nghiên cứu về các chỉ số,

các bản đồ giác mạc của những mắt bình thường hoặc những mắt có tật khúc

xạ không can thiệp Xuất phát từ sự cần thiết trong quá trình quyết định thông

số kính, theo dõi và đạt được hiệu quả tối đa của phương pháp sử dụng kính

áp tròng ban đêm, đề tài “Nghiên cứu thay đổi bản đồ giác mạc trên những mắt sau đặt kính Global-OK Vision áp tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc xạ” được tiến hành tại Bệnh viện Mắt Sài gòn-Hà nội với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu thay đổi bản đồ giác mạc trên những mắt đặt kính áp tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc xạ.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi bản đồ giác mạc sau đặt kính áp tròng ban đêm điều chỉnh tật khúc xạ

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH CẬN THỊ SỬ DỤNG KÍNH ÁP TRÒNG BAN ĐÊM

Kính áp tròng ban đêm (KATBĐ) là loại kính áp tròng cứng có thiết kếđặc biệt ở mặt sau của kính, kính được làm bằng silicon có tính thấm khí cao.Khi nhắm mắt ngủ, mi mắt tác động lên bề mặt kính áp tròng, thông qua màngnước mắt, tạo tác động lên lớp biểu mô giác mạc làm giảm chiều dày ở vùngtrung tâm, do đó có tác dụng khử cận (hình 1) Người bị cận thị sẽ có thị lựctốt vào ban ngày, không cần sử dụng kính gọng [3],[4],[8]

Hình 1.1 Bề mặt giác mạc trước (A) và sau (B) khi sử dụng kính áp tròng ban đêm [8]

1.1.1 Thiết kế mặt sau của kính áp tròng ban đêm

Hiệu quả khử cận, loạn thị phụ thuộc vào yếu tố kính định tâm trên bềmặt giác mạc tốt, vì vậy thiết kế của mặt sau của KATBĐ là quan trọng.Khoảng 15 năm đến 20 năm gần đây, có nhiều loại thiết kế khác nhau nênhiệu quả khử cận đã được nâng cao Mặt sau của KATBĐ có nhiều vùng, có

độ cong khác nhau, mục đích làm thay đổi độ cong của bề mặt giác mạc bằngcách làm thay đổi chiều dày của lớp biểu mô giác mạc, vì vậy, phương pháp

sử dụng KATBĐ còn gọi là phương pháp chỉnh hình bề mặt giác mạc [6],[8].Nhiều năm trước đây do thiết kế hạn chế nên nhiều người cho rằng sử dụngKATBĐ chỉ có thể khử được -1,00D đến -2,00D cận thị, đối với độ cận caochỉ có thể khử một phần [9],[10]

Thiết kế độ cong mặt sau của KATBĐ trước đây có 2 độ cong hoặc 3

độ cong khác nhau Phần trung tâm ở đáy KATBĐ (base curve) sẽ tạo nênvùng điều trị là vùng ở trung tâm giác mạc, đáy của kính có độ cong thấphơn độ cong của giác mạc ở vùng trung tâm, đường kính từ 3 mm đến 5

mm Vùng hồi quy là vòng tròn xung quanh vùng trung tâm, là độ cong tiếptheo độ cong của vùng đáy kính, có độ cong lớn hơn độ cong của giác mạctại vùng tương ứng, kích thước vùng này khoảng 1,5 mm Vùng định tâm làvùng tiếp theo vùng hồi quy, có độ cong bằng độ cong giác mạc tại vùngtương ứng trên giác mạc, kích thước vùng này khoảng 2,5 mm Vùng cuối

là vùng ngoại vi, phần rìa kính, có độ cong cao hơn vùng định tâm, kíchthước vùng này khoảng 1 mm [8]

Trong những năm gần đây, thiết kế 4 vùng, tức là mặt sau của kính có 4

độ cong khác nhau là thiết kế phổ biến, được sử dụng để thiết kế KATBĐ, có

ưu việt là tăng sự định tâm của kính (hình 2) Vùng thứ 4, có độ rộng khoảnghơn 1mm, bán kính độ cong lớn hơn bán kính độ cong của vùng ngoại vi giácmạc, giúp cho sự định tâm tốt hơn và trao đổi nước mắt tốt hơn Tổng đườngkính của thiết kế kính 4 vùng khoảng từ 10 mm đến 12 mm tùy theo từng thiết

kế kính Độ cong thứ nhất: Đáy kính tương ứng vùng điều trị (treatmentzone) Độ cong thứ 2: độ cong hồi quy hay còn gọi đảo ngược tương ứngvùng hồi quy (reverse curve) Độ cong thứ 3: độ cong định tâm tương ứngvành tròn của giác mạc ngoại vi, hay còn gọi vùng định tâm (alignment zone)

Độ cong thứ 4: độ cong của rìa kính áp tròng (edge lift) [3],[6],[8]

Hình 1.2 Sơ đồ thiết kế 4 vùng của kính áp tròng ban đêm [8]

1.1.2 Thiết kế kính áp tròng ban đêm Global OK Vision®

Kính áp tròng ban đêm Global OK-Vision® (GOV®) do bác sĩ nhãnkhoa Arthur Tung là người thiết kế, kính có 4 độ cong ở mặt sau Sau khikhám mắt, đo thông số khúc xạ và giác mạc, tiến hành thử kính bằng bộ kínhthử GOV® và thông số KATBĐ của từng mắt sẽ được quyết định [11] Thiết

kế KATBĐ GOV® có một số điểm khác biệt với các kính khác, vì vậy kínhđịnh tâm tốt hơn và khử được độ cận, loạn cao hơn so với các thiết kế kínhkhác

Theo Mountford John (năm 1997), nếu dựa vào giá trị e của giác mạc từkết quả chụp bản đồ giác mạc thì cứ 0,22e sẽ giảm -1,00 D Nhưng giá trị ehiếm khi cao hơn 0,8, vì vậy người ta cho rằng phương pháp chỉnh hình giácmạc chỉ có tác dụng giảm độ cận thị tối đa là -4,00 DS [12] Vào năm 1998,Helen Swarbrick dựa vào công thức Munnerlyn (Munnerlyn’s formula) đểthiết kế độ cong của mặt sau KATBĐ, ET= RD2/3, công thức được sử dụng

để tính toán vùng điều trị trong phẫu thuật khúc xạ bằng laser [TDT8].Phương pháp sử dụng KATBĐ chỉ tác động ở lớp biểu mô giác mạc, vì vậytối đa chiều dày có thể giảm là 20 µm trong khoảng 3 mm ở trung tâm giácmạc Bác sĩ Arthur Tung cho rằng để tăng hiệu quả trong các trường hợp cậnthị cao thì các tế bào biểu mô giác mạc ở vùng trung tâm cũng như các tế bào

ở vùng chu vi giác mạc cùng dịch chuyển tới vùng giác mạc cạnh tâm Trong

Vùng điều trị Vùng hồi quy Vùng định tâm Vùng ngoại vi

công thức thiết kế của kính GOV®, chỉ số e được quy ước là hằng số Hơnnữa, dựa trên giả thuyết đó, công thức của Munnerlyn đã được điều chỉnh vàthiết kế của kính GOV® có khả năng khử độ cận lên tới -10,00 D [11]

1.1.3 Ứng dụng phương pháp kính áp tròng ban đêm

Năm 1962 George Jessen lần đầu tiên mô tả quy trình “Orthofocus” Têngọi “Orthokeratology” được đặt bởi Wesley và được thừa nhận như thuật ngữ

từ vài chục năm trước đây [TDT8] Vào những năm 1980, KATBĐ có thiết kếđảo ngược (reverse zone), có 3 độ cong ở mặt sau của kính, được bác sĩRichard Wlodyga lần đầu tiên ứng dụng Phương pháp KATBĐ, chỉnh hình bềmặt giác mạc, đã được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng Đến tháng06/2002, FDA cấp chứng nhận cho sản phẩm KATBĐ như là một loại kínhđịnh hình lại bề mặt giác mạc với tên gọi là CRT (Corneal RefractiveTherapy) [3],[4],[6] Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khả năng khử cận loạnthị và hạn chế tiến triển cận thị của phương pháp chỉnh hình giác mạc banđêm [5],[13]

Sự thay đổi độ cong của bề mặt giác mạc, tức là thay đổi chiều dày lớpbiểu mô giác mạc, sẽ ổn định sau 1 tháng đến 3 tháng sử dụng KATBĐ [14],[15],[16] Nhiều nghiên cứu về các chỉ số sinh học khác của lớp biểu mô giácmạc như khả năng thẩm thấu, khả năng cảm giác và đàn hồi với lực tác dụngtrên bề mặt của giác mạc cho thấy không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê

Tế bào nội mô giác mạc không thay đổi về mật độ cũng như hình thái tế bào[17],[18]

Hiệu quả điều chỉnh mức độ cận thị phụ thuộc vào thiết kế mặt sau củakính chỉnh hình giác mạc đã được nhiều tác giả công bố kết quả Năm 2018,

Yu Zhang và Yue – Guo Chen ở Trung Quốc công bố kết quả điều chỉnh cậnthị có loạn thị trung bình và cao ở trẻ em 8-16 tuổi , 1045 mắt độ cận từ -1.00

D đến -6.00 D , trong số đó có 358 mắt có loạn thị ≥ -1.50D, tỷ lệ thành công

đạt thị lực không kính 20/20 ổn định sau 6 tháng [19] Nghiên cứu của Hui –

Ju Lin và cộng sự năm 2014 tại Đài Loan được tiến hành trên 105 trẻ em 7-18tuổi (210 mắt), độ cận từ -1.50D đến -7.50 diop và độ loạn từ 0.00D đến -2.75

D Sau 1 năm độ cận thị đã giảm xuống còn -0.29± 0.31, độ loạn giảm xuốngcòn 0.08 ± 0.11 [20] Những mắt cận thị cao, có những thiết kế không khửđược hoàn toàn độ cận, khử một phần, sử dụng kèm kín cận thấp hơn và sựhài lòng của người sử dụng là 100% [9],[10] Sử dụng thiết kế kính Global -

OK Vision, năm 2015, nghiên cứu ở Malaysia, 32 mắt độ cận -1.00D đến-7.00D , độ loạn từ -0.50 Diop đến -3.50 diop, sau 6 tháng độ cận giảm còn-0.18 ± 0.31, thị lực nhóm cận thấp và cận cao sau 1 tuần là tương đươngnhau giữa 2 nhóm cận thấp và cận cao [15] Yasuko và cs nghiên cứu trên 15đối tượng, sử dụng kính 4 đến 5 tiếng buổi đêm trong 52 tuần liên tục, chothấy thị lực tăng, độ cận giảm trong khoảng 1 tuần sau khi sử dụng kính, bềmặt nhãn cầu tròn, đối xứng hơn Tác dụng của kính chỉnh hình giác mạctrên bề mặt của giác mạc hết hoàn toàn sau 8 tuần dừng sử dụng kính [16]

1.2 SỰ THAY ĐỔI CỦA BẢN ĐỒ GIÁC MẠC SAU KHI SỬ DỤNG KÍNH

hình ảnh giác mạc bằng khe sáng cả mặt trước và sau của giác mạc, hoặcnguyên tắc quét hình ảnh của giác mạc theo không gian 3 chiều của giác mạc[1] Tùy theo mục đích sử dụng máy chụp bản đồ giác mạc cho phẫu thuật khúc

xạ hoặc thiết kế KATBĐ hoặc kính áp tròng cứng đeo ban ngày, có thể chọnmáy nào phù hợp Mỗi nhãn hiệu máy tích hợp với đầu thu nhận hình ảnh giácmạc là phần mềm để ghi chép các thông số của giác mạc và phân tích các thông

số đó, kết quả cho thấy hình dạng của giác mạc bình thường hay bất thường, sựđối xứng của giác mạc, độ cong giác mạc, khúc xạ giác mạc

1.2.1 Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300

Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont E300 được sử dụng phổ biến trongthiết kế kính áp tròng nói chung Máy có khả năng khảo sát được hình dạng,

độ cong của toàn bộ giác mạc, tốc độ nhận biết hình ảnh và phân tích nhanh,chính xác Nguyên tắc của máy dựa trên nguyên tắc đĩa placido, gồm nhữngvòng tròn đồng tâm màu đen trắng xen kẽ nhau, độ rộng của vòng và khoảngcách giữa các vòng đều nhau (hình 3) [21]

Hình 1.3 Đĩa Placido (A)

Các vòng tròn của đĩa Placido phản chiếu lên giác mạc (B) [21]

Máy Medmont E300 gồm có 2 phần: thân máy và máy tính kết nối vớithân máy Hình ảnh phản chiếu của giác mạc được máy camera đặc biệt ghinhận và đưa vào phân tích bằng phần mềm trên máy tính và cho ra hình ảnhthực của giác mạc (hình 4,5)

A B

Hình 1.4 Thân máy Medmont E300 (A)

Phần ứng dụng nguyên tắc đĩa Placido của máy với các vòng tròn đồng tâm

sáng đèn màu đỏ khi máy hoạt động (B) [21]

Hình 1.5 Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont, thân máy kết nối với phần

mềm trên máy tính [21]

Bản đồ giác mạc hay những hình ảnh của giác mạc được mã hóa, quyước bằng thang màu sắc và số (hình 1.6) Cách biểu diễn độ cong của giácA

B

mạc tương tự như bản đồ địa lý Vùng giác mạc có bán kính cong thấp đượcquy ước bằng gam màu mát (màu xanh dương, xanh xanh lá cây, xanh nõnchuối) Ngược lại, vùng giác mạc có bán kính cong cao được quy ước bằnggam màu nóng (màu vàng nhạt, vàng chanh, màu vàng da cam, màu đỏ)

Hình 1.6 Thang màu và thông số của bản đồ giác mạc [21]

1.2.2.Các dạng bản đồ, thông số của kết quả chụp bản đồ giác mạc sử dụng trong việc đánh giá mắt sử dụng kính áp tròng ban đêm.

Bộ thông số chẩn đoán của Holladay đã giúp cho các bác sĩ trong quátrình thực hành lâm sàng, đánh giá khúc xạ giác mạc, cũng như hình dạng củagiác mạc trên bản đồ giác mạc Từ nhiều năm nay, bộ thông số này được sửdụng để phát hiện các bất thường về hình dạng của giác mạc, đặc biệt sử dụngtrong các phẫu thuật về khúc xạ cũng như phương pháp chỉnh hình giác mạc[22] Trong nghiên cứu của Pauline Cho và cs, đã chỉ ra máy chụp bản đồ giácmạc Medmont E300 là máy tốt nhất, đánh giá mặt trước giác mạc với đườngkính là 10mm ở vùng trung tâm [23] Sau đây là các dạng bản đồ hay được sửdụng trong các nghiên cứu cũng như thực hành lâm sàng KATBĐ

1.2.2.1 Khúc xạ giác mạc trên bản đồ trục (Axial Map)

Bản đồ trục thể hiện công suất giác mạc, đánh giá sự thay đổi khúc xạcủa giác mạc tại từng điểm trên bề mặt giác mạc Đơn vị đo có thể là mi-li-met hoặc Di-op (D) Gam màu nóng biểu thị cho vùng giác mạc có khúc xạcao Gam màu mát biểu thị vùng giác mạc có khúc xạ thấp hơn [22],[24]

Hình 1.7 Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ độ cong và công suất giác mạc: đo

bán kính từ điểm a) đến trục thị giác là ab) [24]

1.2.2.2 Độ cong giác mạc trên bản đồ tiếp tuyến (Tangential Map)

Bản đồ tiếp tuyến hay còn gọi là bản đồ tại chỗ, đánh giá từng khu vựctrên bề mặt giác mạc Bản đồ này cho thấy “hình dạng thực” của giác mạc, vìvậy mọi bất thường hay thay đổi về mặt hình dạng của mặt trước giác mạc sẽđược thấy rõ trên bản đồ tiếp tuyến Vùng trung tâm giác mạc có độ cong caonhất, thể hiện gam màu nóng hơn, từ trung tâm giác mạc ra phía ngoại vi giácmạc, sẽ xuất hiện các gam màu mát Chỉ số về độ cong của giác mạc lớn nhất

ở điểm trung tâm giác mạc, giảm dần ra phía chu vi giác mạc [22],[24]

Hình 1.8 Sơ đồ nguyên tắc của bản đồ tiếp tuyến, đo bán kính của đường

tròn tiếp tuyến với bề mặt giác mạc [24]

Bản đồ độ cong cho cái nhìn tổng quát về độ cong giác mạc Nếu hìnhảnh bản đồ giác mạc có nhiều màu thuộc gam màu nóng tức là giác mạc có độ

cong lớn (vồng cao hơn), nếu hình ảnh bản đồ giác mạc có nhiều màu thuộcgam màu mát tức là giác mạc có độ cong thấp (dẹt hơn)

1.2.2.3 Các thông số khúc xạ giác mạc, độ cong giác mạc của vùng điều trị

Khúc xạ giác mạc, độ cong giác mạc của vùng trung tâm giác mạc,đường kính khoảng 3 đến 4 mm, gồm 3 thông số khúc xạ ở trục dốc nhất(steepest K) và dẹt nhất (flattest K), độ loạn thị (ΔK) giữa 2 trục này Sử dụngchỉ số này để đánh giá được chất lượng của vùng điều trị dưới tác dụng củaKATBĐ [8],[22]

1.2.2.4 Chỉ số e (corneal eccentricity, asphericity): là chỉ số nói lên gia tốc

giảm độ cong của giác mạc từ trung tâm ra ngoại vi, chỉ số này cho biết sựcân xứng của giác mạc (hình cầu hoặc không phải hình cầu) [8],[22] Chỉ số etrung bình là 0,5 Chỉ số e > 0,5 thì gia tốc giảm độ cong từ trung tâm ra chu

vi càng nhanh, chỉ số e <0,5 thì gia tốc giảm độ cong từ trung tâm ra chu vicàng chậm Trong sơ đồ, phía kinh tuyến bên trái e >0,5, kinh tuyến bên phải

e <0,5 Trong kết quả chụp bản đồ giác mạc luôn thể hiện 2 chỉ số e, chỉ số e

ở kinh tuyến có độ cong giác mạc dẹt nhất và kinh tuyến có độ cong giác mạcdốc nhất (hình 1.9)

Hình 1.9: Sơ đồ mô tả chỉ số e

1.2.2.5 Chỉ số Q (ellipsoid): là chỉ số nói lên hình dạng bề mặt giác mạc,

hình ê-líp dọc (hình bầu dục đứng, prolate ellipsoid) và hình ê-líp ngang (hìnhbầu dục nằm ngang, oblate ellipsoid) Q = -e2 [8],[22]

Chỉ số e lớn

Chỉ số e nhỏ

Hình 1.10: Sơ đồ mô tả chỉ số Q của giác mạc

1.2.2.6 Kích thước đường kính vùng điều trị: kích thước vùng điều trị được

tính ở vùng trung tâm giác mạc, có độ cong giác mạc giảm sau khi sử dụngKATBĐ hoặc sau khi phẫu thuật LASIK Theo các tác giả đường kính củavùng điều trị từ 3,00 mm đến 4,50 mm sẽ cho thị lực tốt [8],[22],[25]

Sự định tâm của kính: sự định tâm của kính gián tiếp đánh giá qua sựđịnh tâm của vùng điều trị Vùng điều trị định tâm tốt thì thị lực và chất lượngthị lực sẽ tốt [8],[22]

1.2.3 Sự thay đổi của bản đồ giác mạc sau khi đặt kính áp tròng ban đêm

Giác mạc là môi trường khúc xạ quan trọng thuộc hệ quang học củamắt, khúc xạ mặt trước của giác mạc chiếm 70% tổng khúc xạ Muốn điềuchỉnh tật cận loạn thị như phẫu thuật lasik, kính chỉnh hình giác mạc ban đêm,phải dựa trên nguyên tắc làm thay đổi khúc xạ và độ cong của giác mạc

1.2.3.1 Khúc xạ và độ cong giác mạc bình thường

Giác mạc bình thường hình chỏm cầu, có khúc xạ cao nhất ở đỉnh giácmạc Độ cong của giác mạc lớn nhất ở vùng trung tâm và giảm dần từ trungtâm về phía chu vi của giác mạc Do đó, trên bản đồ giác mạc sẽ thể hiện các

-1 < Q <0

Ê-líp dọc

Q > 0Ê-líp ngang

Q = 0Hình cầu

màu thuộc gam màu nóng ở trung tâm và dịch chuyển về phía chu vi giác mạc

là các màu thuộc gam màu mát hơn Khúc xạ giác mạc trung bình của ngườibình thường không có các bệnh về giác mạc khoảng từ 43,50D đến 44,00D.Ngoài ra, kết quả chụp bản đồ giác mạc sẽ cho biết chỉ số khúc xạ giác mạc ở 2kinh tuyến có độ cong thấp nhất (flattest) và cao nhất (steepest) Độ cong củagiác mạc thông thường khác nhau ở các kinh tuyến khác nhau trên bề mặt giácmạc, vì vậy, trên bản đồ giác mạc cũng cho biết chỉ số e, là gia tốc thay đổi độcong của giác mạc từ trung tâm ra phía chu vi của giác mạc Chỉ số e của kinhtuyến có độ cong giác mạc dẹt nhất và của kinh tuyến có độ cong giác mạc dốcnhất thường khác nhau Chỉ số e trung bình của giác mạc khoảng từ 0,45 đến0,50 Nếu chỉ số e càng thấp, <0,45, tức là độ cong giác mạc thấp hay còn gọi làdẹt (flat), nếu chỉ số e cao, >0,50, tức là độ cong giác mạc cao hay còn gọi là dốc(steep) Nếu 2 giá trị của chỉ số e ở 2 kinh tuyến có độ cong thấp nhất và caonhất càng cách xa nhau thì giác mạc càng không có tính chất đối xứng hay còngọi là giác mạc không có hình cầu (aspheric) Ngược lại, nếu 2 giá trị của chỉ số

e ở 2 kinh tuyến có độ cong thấp nhất và cao nhất càng gần nhau thì giác mạccàng có tính chất đối xứng hay còn gọi là giác mạc có hình cầu (spheric) [8]

1.2.3.2 Khúc xạ và độ cong giác mạc sau khi sử dụng kính áp tròng ban đêm

Theo các báo cáo đã công bố, sự thay đổi khúc xạ và độ cong của giácmạc sẽ xuất hiện ngay sau 1 hoặc 2 đêm đầu tiên đặt KATBĐ trên bản đồ giácmạc và tính ổn định của sự thay đổi này sẽ tăng dần theo số lượng đêm đặtkính Lợi ích lớn nhất của KATBĐ, là phương pháp không can thiệp, một cáchnhanh chóng người sử dụng có thị lực tốt vào ban ngày mà không cần đeo kínhgọng hoặc phẫu thuật

a) Sự thay đổi về khúc xạ giác mạc của bản đồ giác mạc

Tật cận, loạn thị sẽ được khử hoàn toàn hoặc giảm một phần khi khúc

xạ giác mạc giảm Ánh sáng đi từ môi trường vào qua mặt phẳng khúc xạ của

bề mặt giác mạc, sẽ đưa ảnh của vật mắt nhìn thấy tập trung lên võng mạc.Bản đồ khúc xạ cho thấy sự thay đổi khúc xạ của giác mạc ở vùng điều trị(vùng trung tâm giác mạc) Khúc xạ giác mạc sau sử dụng KATBĐ giảm tùytheo độ cận loạn của mắt, độ cận càng cao thì khúc xạ của vùng trung tâmgiác mạc càng cần giảm nhiều

Để đọc kết quả cũng như xem xét về sự thay đổi của khúc xạ giác mạcsau khi sử dụng KATBĐ thì sử dụng bản đồ trục (axial map) trước và trongquá trình sử dụng KATBĐ Khúc xạ trung bình của giác mạc sau khi sử dụngKATBĐ giảm hơn so với khúc xạ trung bình của giác mạc trước khi sử dụngkính Mức độ giảm cần thiết để khử độ cận loạn thị khác nhau tùy theo nghiêncứu của các tác giả khác nhau Mountford và cs nghiên cứu dựa trên sự thayđổi khúc xạ giác mạc trên bản đồ giác mạc và mức độ khử cận Nhóm nghiêncứu đã đưa ra phương trình sau:

ΔRx = 0,77ΔK + 0,71 (r2=0,77, P<0,001)

ΔRx là mức độ khử cận, ΔK là sự thay đổi của khúc xạ trung bình củagiác mạc tính bằng đơn vị D [TDT8] Tuy nhiên, dưới sự tác động củaKATBĐ, Soni và cs, 2006, nghiên cứu khúc xạ giác mạc thay đổi ở vùng giácmạc trung tâm, đường kính 3mm, và phương trình của mức độ giảm cận thịnhư sau:

đổi khúc xạ giác mạc và chỉ số e, với phương trình như sau:

Δe = 0,132ΔKf + 0,22 (r2=0,61, P<0,01)

Δe là sự thay đổi chỉ số e, ΔKf là sự thay đổi của khúc xạ giác mạc Từphương trình trên có thể suy ra sự thay đổi chỉ số e sẽ xảy ra trước khi có sựthay đổi của khúc xạ giác mạc thể hiện trên bản đồ giác mạc nếu chỉ số egiảm 0,22 thì độ cận giảm được khoảng -0,75D [12]

Δe = 0,16ΔACP + 0,11 (r2=0,84, P<0,0001)

Δe = 0,16ΔRx + 0,10 (r2=0,83, P<0,0001)

Từ các phương trình trên suy ra sự ước tính mức độ cận khử dựa trênchỉ số e là y=0,21x, y là sự thay đổi chỉ số e, x là mức độ khử cận [TDTtextbook] Dựa trên môt số nghiên cứu khác về sự thay đổi chỉ số e của giácmạc một số tác giả thiết kế thông số kính dựa trên giảm chỉ số e của giác mạc

để đạt được mức độ cận cần khử

Sự liên quan của sự giảm khúc xạ giác mạc và chỉ số e cũng được đềcập đến, nếu chỉ số e cao >0,50 thì mức độ giảm khúc xạ của giác mạc sẽnhanh hơn và nhiều hơn, tức là có tiên lượng giảm hiệu quả mức độ cận thị và

ngược lại nếu chỉ số e thấp <0,45, thì tiên lượng sự thay đổi khúc xạ giác mạcthấp hơn, hiệu quả khử cận thị cũng thấp hơn [TDT8]

Sự thay đổi về độ cong giác mạc

Đọc kết quả cũng như xem xét về sự thay đổi độ cong của giác mạc saukhi sử dụng KATBĐ dựa vào bản đồ tiếp tuyến (tangential map) trước vàtrong quá trình sử dụng KATBĐ

Nói chung, với thiết kế kính 4 độ cong thuộc mặt sau của kính, thôngqua lớp nước mắt, làm thay đổi độ cong của bề mặt giác mạc, tạo ra 4 vùngkhác nhau trên bề mặt giác mạc có độ cong khác nhau Độ cong ở vùng trungtâm giác mạc giảm, tức là dẹt hơn, có tác dụng khử cận thị Khi độ cong giácmạc giảm thì màu hiện trên bản đồ giác mạc sẽ chuyển sang gam màu máthơn Ngược lại với sự thay đổi của vùng trung tâm thì vùng hồi quy có độcong tăng lên, tức là dốc hơn và trên bản đồ giác mạc màu sẽ chuyển sanggam màu nóng hơn Hai độ cong còn lại của kính sẽ thay đổi theo xu hướngsong song với độ cong của vùng chu vi giác mạc, sẽ chỉnh hình bề mặt giácmạc ở vùng này trở nên phẳng hơn, vì thế màu sắc trên bản đồ giác mạc đồngnhất hơn

Hình ảnh “mắt bò” (Bull’s eye) là hình ảnh điển hình của mắt sau sửdụng KATBĐ trên bản đồ giác mạc Hình ảnh này thể hiện trên bản đồ tiếptuyến, cho thấy sự thay đổi hình dạng (độ cong của mặt trước giác mạc) và sựđịnh tâm của kính Vùng điều trị là vùng trung tâm giác mạc, thể hiện trên bản

đồ tiếp tuyến sẽ có độ cong giảm, màu sắc sẽ chuyển sang các màu thuộc gammàu mát Đường kính của vùng điều trị khoảng từ 3mm đến 6mm tùy theo độcận, độ cận càng cao thì đường kính này càng nhỏ Vùng xung quanh vùngtrung tâm sẽ có màu thuộc gam màu nóng, vùng này là “hình vòng màu đỏ”cạnh tâm, có độ cong giác mạc dốc hơn vùng trung tâm Khi có hình ảnh “mắt

bò” trên bản đồ giác mạc dạng tiếp tuyến tức là KATBĐ định tâm tốt trên bềmặt giác mạc, kết quả là thị lực không kính gọng tốt (hình 1.9)

Hình 1.11 Hình “mắt bò” trên hình bản đồ giác mạc (A), trên hình nhuộm

fluorescein khi đặt kính trên giác mạc [8]

Khi KATBĐ đặt trên bề mặt giác mạc, mức độ khử cận có liên quan với

độ cong giác mạc của vùng trung tâm và vùng quanh trung tâm (vùng hồiquy) Mức độ khử cận càng cao thì độ cong ở vùng trung tâm cần giảm nhiều,tức là hình dạng bề mặt giác mạc càng dẹt xuống và độ cong của giác mạcvùng cạnh tâm cần phải tăng lên Độ cong giác mạc ở vùng ngoại vi giác mạckhông thay đổi Lui và cs đã nghiên cứu so sánh sự thay đổi độ cong giác mạccủa từng vùng trên bề mặt giác mạc, cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kêgiữa độ cong giác mạc vùng trung tâm, giữa độ cong giác mạc vùng cạnh tâmtrước và sau sử dụng KATBĐ Tác giả đưa ra phương trình:

y = 1,05x +0,09 (r2=0,34)

y là sự thay đổi mức độ cận thị, x là độ cong trung bình của sự thay đổi

độ cong giác mạc ở vùng xung quanh vùng trung tâm [27]

Vùng điều trị Vùng hồi quy

Vùng định tâm

Vùng ngoại vi

Nhiều nghiên cứu đã công nhận độ cong bề mặt giác mạc của vùng trungtâm giảm dần, của vùng cạnh trung tâm tăng dần theo thời gian sử dụngKATBĐ, nhìn chung hình dạng giác mạc có xu hướng chuyển từ hình ê-lípnằm dọc (prolate) thành hình ê-líp nằm ngang (oblate) [28] Không có mốiliên quan giữa chỉ số e (sự đối xứng, tính hình cầu của giác mạc) và mức độthay đổi hình dạng giác mạc trở nên dẹt hơn (ê-líp nằm ngang) [29]

1.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ THAY ĐỔI BẢN ĐỒ GIÁC MẠC

Giác mạc là mặt phẳng khúc xạ chính của mắt vì vậy việc đánh giá mặtphẳng này đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và ứng dụng cácphương pháp điều trị Trong những thập kỉ gần đây, nhiều trang thiết bị có hỗtrợ của việc ghi và sao chép hình ảnh đã mang lại nhiều thuận tiện, lợi íchtrong việc đánh giá hình dạng của giác mạc, đặc biệt trong chẩn đoán, theodõi sự thay đổi của giác mạc theo thời gian Ứng dụng chụp bản đồ giác mạctrên những mắt sử dụng KATBĐ, không chỉ ghi chép lại hình ảnh thông sốtrước khi sử dụng kính, mà còn theo dõi sự thay đổi của bề mặt giác mạc theothời gian sử dụng, cũng như sự định tâm của kính trên bề mặt giác mạc Vìvậy, máy chụp bản đồ giác mạc có tầm quan trọng, đưa ra những thông sốchính xác Các tác giả thường nhắc đến khả năng sao chép, tái hiện lại với độtin cậy cao của các thiết bị chụp bản đồ giác mạc [30],[31],[32] Nghiên cứu

về độ chính xác và khả năng tái hiện lại hình ảnh giác mạc của các máy chụpbản đồ giác mạc còn hạn chế Nghiên cứu của Pauline Cho và cs, năm 2002

về 4 loại máy chụp bản đồ giác mạc khác nhau trên các đối tượng dùngKATBĐ, cho thấy máy Medmont E300 có khả năng sao chép, tái hiện lại hìnhảnh của giác mạc cao, khả năng khảo sát vùng giác mạc có đường kính 10

mm khi mắt nhìn thẳng vào vật tiêu, tức là không có hình ảnh ở vùng rìa Máynày có chức năng chụp ghép hình khi mắt nhìn 4 hướng trên, dưới, phải, trái,

cho phép đánh giá toàn bộ bề mặt giác mạc từ trung tâm ra đến vùng rìa [23],[33] Máy chụp bản đồ giác mạc đánh giá trên bề mặt của giác mạc, có sự ảnhhưởng của màng phim nước mắt Nếu màng nước mắt không toàn vẹn, bề mặtgiác mạc có tổ chức sẹo xơ thì việc đánh giá thông số của giác mạc sẽ bi cảntrở [2],[47] Khi thao tác thực hiện chụp bản đồ giác mạc, các tác giả cũngphân tích về yếu tố đồng tâm của trung tâm giác mạc và nón sáng của máychụp [34] Khi tiến hành chụp bản đồ giác mạc, chuẩn bị tư thế, quan sát cũngnhư tương tác hướng dẫn người bệnh có vai trò quan trọng, giúp cho việc ghichép hình ảnh chính xác và tốt hơn [35]

Việc đo và chụp một cách chính xác, lưu giữ hình ảnh chất lượng tốt củagiác mạc trước khi đặt KATBĐ là cần thiết, là nền tảng cơ bản để đánh giátình trạng giác mạc trong suốt quá trình theo dõi và điều chỉnh thông số kính

Sự thay đổi của bản đồ giác mạc trước và sau sử dụng KATBĐ liên quantrực tiếp đến thiết kế kính và mức độ cận loạn thị Các thiết kế kính khác nhau

sẽ dựa trên những giả thuyết khác nhau [8] Hiện nay, trên thế giới 2 giảthuyết được sử dụng là dựa vào chỉ số e và chỉ số độ cong giác mạc ở kinhtuyến có độ cong giác mạc dẹt nhất Có một số tác giả sử dụng phần mềm tínhthông số kính dựa trên các thông số của giác mạc trên bản đồ giác mạc Nếuthông số kính không phù hợp với độ cong của giác mạc, với đường kínhngang của giác mạc thì sau khi sử dụng KATBĐ sẽ có những hình bản đồ giácmạc bất thường và sự thay đổi khúc xạ giác mạc, độ cong giác mạc sẽ khôngnhư những phân tích ở phần trên

Bản đồ giác mạc có hình “mặt cười” (smiley face) (hình 1.12), có nghĩa làkính áp tròng lệch lên phía trên, do đường kính của kính nhỏ hoặc chiều cao củakính thấp, khi mi mắt nhắm lúc ngủ kính trượt lên phía trên của giác mạc [8]

Hình 1.12 Bản đồ giác mạc hình “mặt cười” (mũi tên) [8]

Khi có hình ảnh bản đồ giác mạc hình “mặt buồn” (frowny face) (hình1.13), có nghĩa là kính áp tròng bị lệch xuống phía dưới, nguyên nhân có thể

do trương lực cơ vòng cung mi căng, hoặc mắt người châu Á (nếp mí ẩn),hoặc do giác mạc không cân đối, chỉ số e khác nhau nhiều giữa 2 kinh tuyến,

độ cong của kính chưa phù hợp [8]

Hình 1.13 Bản đồ giác mạc hình “mặt buồn” (mũi tên) [8]

Hình “đảo trung tâm” (central island) (hình 1.14) trên bản đồ giác mạcthường do nguyên nhân đường kính của kính đang sử dụng có kích thước tohơn mức cần thiết, hoặc độ cong của kính ở vùng trung tâm chưa phù hợp, bịdốc [8]

Hình 1.14 Hình “đảo trung tâm” (central island) (mũi tên) [8]

Các hình ảnh nêu trên đều gây ảnh hưởng tới thị lực và chất lượng củathị lực Người sử dụng KATBĐ sẽ nhìn mờ, nhìn lóa và nhòe hình [8]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân cam kết đồng ý sử dụng kính áp tròng ban đêm Global-OKVision và tuân thủ lịch khám định kì liên tục trên 03 tháng tại bệnh viện mắtSài Gòn - Hà Nội từ tháng 5/2017 đến tháng 7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Người sử dụng kính từ trên 8 tuổi

- Độ cận thị trước khi sử dụng kính áp tròng ban đêm ≥ -1,50 D đến -7.50 D

- Thị lực không kính khi đang sử dụng KATBĐ ở thời điểm theo dõi cuốicùng là 20/20

- Thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng, có đủ thông số ≥3 lần khám

- Có kết quả chụp bản đồ giác mạc bằng máy Medmont E300 trước khitham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân

- Mắc các bệnh kết giác mạc cấp tính, mạn tính

- Mắc các bệnh võng mạc dịch kính

- Bệnh nhân sau phẫu thuật các bệnh mắt khác

- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu trước và sau đặt KATBĐ Bệnh nhân cận loạnthị đồng ý tham gia nghiên cứu, sử dụng kính áp tròng ban đêm Global-OKVision, cam kết thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng, lần lượt được nhận vàonghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau:

n = Z

2 1-α/2 p(1-p)

Δ2

Trong đó:

Z(1-α/2)= 1,96 (hệ số tin cậy với xác suất 95%)

p là tỷ lệ thay đổi bản đồ giác mạc, p=0,95

Δ: sai số ước lượng trong nghiên cứu

Chỉ số α, Δ được chọn α=0,05, Δ=0,1

Cỡ mẫu tối thiểu tính được n = 182 ( mắt)

2.2.2 Cách thức tiến hành nghiên cứu

2.2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc Medmont

- Máy sinh hiển vi khám bệnh Kính volk 90D

2.2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu

Người mắc tật cận loạn thị đồng ý tham gia nghiên cứu, kí giấy cam kếttuân thủ quy trình, lịch khám theo dõi, lần lượt được nhận vào nghiên cứu vàxếp thành 4 nhóm tùy theo mức độ cận

 Khám đánh giá tình trạng màng phim nước mắt và bề mặt nhãncầu

 Chụp bản đồ giác mạc Ghi số lần chụp bản đồ giác mạc đạt đượchình ảnh bản đồ giác mạc tốt

 Khám, đánh giá bề mặt nhãn cầu, màng nước mắt

 Hỏi về sự tuân thủ quy trình bảo quản, chăm sóc kính và chăm sócmắt

 Tiến hành tư vấn, nhắc lại quy trình thao tác đặt/ tháo kính

2.2.2.3 Cách tiến hành chụp bản đồ giác mạc bằng máy Medmont E300

Máy chụp bản đồ giác mạc Medmont gồm 2 phần: thân máy kết nối vớiphần mềm trên máy tính

- Cằm đặt vào máy Mắt nhìn thẳng vào trung tâm nón sáng

- Khi máy ở chế độ chụp: Các vòng tròn đồng tâm bật sáng màu đỏ bêntrong nón E300 được bật lên

- Cửa sổ hiển thị video trực tiếp từ E300 (hình 2.1.A)

Hình 2.1: Cửa sổ video khi định vị tiêu trên giác mạc (cửa sổ A)

(Tài liệu hướng dẫn sử dụng máy Medmont E300)

- Sử dụng tay nắm điều khiển máy di chuyển theo hướng mong muốnsang phải, trái, lên, xuống Trên cửa sổ (A) sẽ xuất hiện các vòng tròn đồngtâm màu đen trắng xen kẽ và hai hình tiêu màu xanh lá cây, màu đỏ (hình2.1) Điều chỉnh máy sao cho tiêu màu xanh lá cây và màu đỏ trùng khớp lênnhau (hình 2.2.A2) Nếu tiêu màu đỏ ở phía trên tiêu màu xanh (hình 2.2.A1)thì cần di chuyển máy sát mắt hơn, nếu tiêu màu đỏ ở dưới tiêu màu xanh(hình 2.2.A3) cần di chuyển máy ra xa mắt hơn Vạch chữ thập màu xanh lácây chỉ ra mặt phẳng đo khúc xạ (mặt phẳng tập trung tối ưu), cần đánh giá.Thanh màu đỏ di chuyển dọc theo một đường băng 3 chiều cho thấy hiển thịkhoảng cách từ mặt phẳng tập trung tối ưu

A

Hình 2.2: Cửa sổ A với các vị trí của tiêu màu xanh và tiêu màu đỏ: A1: Tiêu màu đỏ phía trên tiêu màu xanh A2: Tiêu màu đỏ trùng tiêu màu xanh

A3: tiêu màu đỏ ở phía dưới tiêu màu xanh

(Tài liệu hướng dẫn sử dụng máy Medmont E300)

Khi tiêu màu xanh và màu đỏ trùng nhau, máy tự động ghi nhận hìnhảnh, thông số trên phần mềm và cho 4 hình ảnh ở cửa sổ (B) (hình 2.3), phíatrên cửa sổ (A), kèm theo là số điểm của từng ảnh Thông thường sẽ lấy ảnh

có số điểm ≥98, hình ảnh tốt nhất ở bên phải trong cửa sổ (B) Hình ảnh chụpđược tự động được lựa chọn theo định tâm tốt nhất, tập trung và ít sự chuyểnđộng nhất của mắt (hình 2.3)

Hình 2.3: Cửa sổ ghi hình ảnh chụp được (cửa sổ B)

(Tài liệu hướng dẫn sử dụng máy Medmont E300)

Từ 4 ảnh trong cửa sổ (B) chọn hình ảnh chất lượng, tức là cao điểmnhất, để lưu giữ Tiêu chuẩn hình ảnh tốt:

- Các vòng tròn đồng tâm, hình ảnh có cân đối

- Hình ảnh bản đồ giác mạc không bị che khuất do lông mi trên, dưới

- Khe mi mở rộng, bộc lộ hoàn toàn giác mạc

Nếu hình ảnh không đạt 3 tiêu chuẩn trên thì phải tiến hành chụp bản đồgiác mạc lần 2, 3 để đạt được hình ảnh tốt

2.2.2.4 Cách tiến hành quyết định thông số KATBĐ Global-OK Vision

- Sử dụng 2 bộ thử của kính Global-OK Vision, gồm 62 kính có kíchthước (10,4; 10,8; 11,2; 11,6 mm), độ cong khác nhau (từ 40,00D đến 47,50D)

- Chọn kính thử theo thông số: độ cong trung bình của giác mạc/ kíchthước của kính/độ cận thị

- Đặt kính lên bề mặt giác mạc Nhuộm fluorescein

- Đọc hình nhuộm để quyết định thông số của kính

- Thông số của kính gồm 3 thông số: độ cong (D)/công suất (D)/kíchthước (mm) Độ cong của kính, kích thước của kính quyết định dựa trên kínhthử có thể điều chỉnh dựa trên kính thử Công suất của kính tính bằng phầnmềm của Global-OK Vision

2.2.3 Các biến số và các tiêu chí đánh giá kết quả nghiên cứu

2.2.3.1 Trước khi sử dụng kính áp tròng

Trước khi người tham gia nghiên cứu sử dụng KATBĐ những thông sốsau được khám và đánh giá:

- Thị lực chỉnh kính gọng Thông số kính gọng cho thị lực tốt nhất

- Thời gian vỡ màng nước mắt (giây)

- Giác mạc bắt màu nhuộm fluorescein (không bắt màu; bắt màufluorescein dạng chấm)

Hình 2.4 Bản đồ tiếp tuyến

(Tài liệu hướng dẫn sử dụng máy Medmont E300)

Hình 2.5 Bản đồ dạng trục

(Tài liệu hướng dẫn sử dụng máy Medmont E300)

Hình 2.6 Các chỉ số e của kinh tuyến độ cong giác mạc dẹt nhất

- Thời gian vỡ màng phim nước mắt

- Giác mạc bắt màu nhuộm fluorescein (không bắt màu; bắt màufluorescein dạng chấm)

- Chụp bản đồ giác mạc ở tất cả các thời điểm theo dõi