Trong ựiều trị nhiễm ựộc thai nghén thì kiểm soát huyết áp là một trong những vấn ựề quan trọng. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc trong ựiều trị triệu chứng huyết áp cao ở người có thai ựồng thời tác ựộng lên thai nên
trọng nhất trong ựiều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén là hiệu quả và an toàn.
Thuốc huyết áp ựược sử dụng ựiều trị nhiễm ựộc thai nghén ở bệnh viện Phụ sản Hải Phòng là: Methyldopa (Dopegyt 250mg), Nifedipin (Adalat 10mg), Amlordipin (Amlor 5mg), Furosemid (Vinzix 20mg), Nicardipin 10mg. Qua các kết quả nghiên cứu ựược trình bày ở các bảng, chúng tôi thấy các loại thuốc ựiều trị huyết áp này ựược sử dụng như sau:
Methyldopa (Dopegyt 250mg)
đây là thuốc ựược lựa chọn hàng ựầu cho tất cả các bệnh nhân ựể khống chế huyết áp do ựã chứng minh ựược là thuốc an toàn và hiệu quả ựối với thai phụ bị nhiễm ựộc thai nghén, tiền sản giật, sản giật [3]. Trong 120 thai phụ có sử dụng liệu pháp ựiều trị tăng huyết áp ban ựầu dạng ựơn ựộc thì phần lớn sử dụng methyldopa (Dopegyt 250mg) ựơn thuần ựường uống với liều trung bình là 250mg x 2 viên/lần x2 lần/24h. Trong 41 trường hợp sử dụng liệu pháp ựiều trị tăng huyết áp ban ựầu dạng phối hợp 2 thuốc thì chủ yếu là phối hợp giữa methyldopa với nifedipin (Dopegyt 250mg và Adalat 0,01g ngậm dưới lưỡi) dùng trên bệnh nhân bị nhiễm ựộc thai nghén nặng, khi chỉ số huyết áp lúc nhập viện ≥160/100mmHg.
ifedipin (Adalat 10mg)
Dạng bào chế của thuốc Nifedipin là viên nang 10mg ựược sử dụng ngậm hoặc nhỏ giọt dưới lưỡi chủ yếu là ở các bệnh nhân bị tiền sản giật nặng. Sử dụng liệu pháp ựơn trị liệu ban ựầu với Nifedipin chỉ có 19 thai phụ với mức Huyết áp tâm thu và Huyết áp tâm trương trung bình là 152,83ổ16,79 mmHg và 95,16 ổ 11,03 mmHg. Trong ựó có 12 thai phụ khi vào viện có THA nặng và 7 thai phụ có tăng huyết áp nhẹ. Nifedipin chủ yếu dùng trong phối hợp với Methyldopa.
Việc sử dụng Nifedipin hiện nay có nhiều ý kiến trái ngược nhau. Thử nghiệm của Aalis BS và cộng sự tiến hành trên 126 sản phụ có tiền sản
giật nặng thì khẳng ựịnh nifedipin ựặt dưới lưỡi là hiệu quả hơn Hydralazin tiêm tĩnh mạch [10]. Theo Abalos và cộng sự thì trong ựiều trị tăng huyết áp nặng ở người phụ nữ có thai các thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy nifedipin có hiệu quả hơn hydralazin và không gây ảnh hưởng tới thai [11]. Tuy nhiên nifedipin ựặt dưới lưỡi có thể gây hạ huyết áp ựột ngột mà ựiều này lại dẫn tới suy giảm tuần hoàn tử cung- rau vì thế các nhà lâm sàng cho rằng chỉ ựịnh nifedipin ựường uống là an toàn hơn nifedipin ựặt dưới lưỡi. FDA-Mỹ cũng không ủng hộ sử dụng nifedipin ựặt dưới lưỡi trong các trường hợp tăng huyết áp cấp tắnh ở các bệnh nhân tiền sản giật-sản giật cũng vì lý do trên và mục tiêu của việc hạ huyết áp trong các trường hợp cấp tắnh là ựưa huyết áp giảm một cách từ từ về giới hạn bình thường. Theo WHO thì trong các trường hợp tiền sản giật có HATTr ≥110mmHg tức là trong các trường hợp có tiền sản giật-sản giật nặng thì Hydralazin là thuốc ựiều trị ựầu tay với liều khởi ựầu là 5mg tĩnh mạch chậm mỗi phút 5 phút. Nếu cần có thể nhắc lại liều trên mỗi giờ hoặc liều 12,5mg hydralazin IM mỗi 2h. Nếu huyết áp vẫn không khống chế ựược thì sử dụng labetalol IM với liều tăng dần từ 10-20-40-80mg sau mỗi phút. Hoặc sử dụng nifedipin 5mg ựặt dưới lưỡi, nếu sau 10 phút mà không ựạt mức HATTr<110mmHg thì tiếp tục thêm 1 viên nifedipin 5mg ựặt dưới lưỡi[22], [27]. Theo hướng dẫn ựiều trị của Bộ Y tế hai loại thuốc chống tăng huyết áp ựược sử dụng trong phác ựồ này là methyldopa ựường uống kết hợp với hydralazin ựường uống hoặc hydralazin pha trong Glucose 5% truyền tĩnh mạch khi HA>160/110mmHg [7]. Theo tài liệu ỘHướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảnỢ- Bộ Y Tế nếu HATTr lên trên 110mmHg thì sử dụng hydralazin 5mg tiêm tĩnh mạch, có thể tiêm bắp nhắc lại khi cần thiết và nếu không có hydralazin thì dùng nifedipin 10mg ngậm dưới lưỡi [1]. Khi nghiên cứu 219 hồ sơ bệnh án nhiễm ựộc thai
ựược sử dụng mà phổ biến là sử dụng nifedipin 10mg ngậm hoặc nhỏ giọt dưới lưỡi khi HA≥160/110mmHg. Tuy nhiên do hạn chế của phương pháp nghiên cứu hồi cứu chúng tôi không thể ựánh giá một cách chắnh xác và hiệu quả cũng như tác ựộng bất lợi của chỉ ựịnh này. Chúng tôi thấy rằng việc sử dụng nifedipin trong ựiều trị tiền sản giật, sản giật cần phải ựược thống nhất giữa các cơ sở y tế cũng như trong các tài liệu hướng dẫn ựiều trị ựể có thể ựạt ựược kết quả ựiều trị tốt nhất.
Amlodipin (Amlor 5mg)
Amlodipin ựược sử dụng chủ yếu là ở các bệnh nhân bị tiền sản giật nặng. Trong hồ sơ bệnh án nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng amlordipin ựược sử dụng trong cả liệu pháp ựơn ựộc trước khi có chỉ ựịnh mổ lấy thai và liệu pháp phối hợp sau khi sinh mổ, các trường hợp khi ựã dùng liệu pháp phối hợp giữa methyldopa và nifedipin ngậm dưới lưỡi mà huyết áp vẫn cao ≥160/100mmHg thì ựược chỉ ựịnh thêm Amlodipin (Amlor 5mg) với liều dùng 5mg x1 viên x2 lần/24h. Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài tiến hành trên 61 bệnh nhân ựược ựiều trị TSG-SG tại bệnh viện Phụ sản Trung ương thì amlodipin có tác dụng hạ cả HATT và HATTr là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong bệnh lý tiền sản giật, sản giật, và tác dụng hiệu quả hơn aldomet và hydralazin [5]. Tuy nhiên theo Clarence và cộng sự thì chưa có những báo cáo ựược công bố về sử dụng amlodipin ở người có thai. Theo Hargoog JL (2001) và Zhangzi (1991) thì amlodipin còn thiếu các tài liệu chứng minh tắnh an toàn.
Furosemid (Vinzix 20mg, Furosemid 20mg)
Furosemid ựược chỉ ựịnh sử dụng ở bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén nặng chiếm chủ yếu. Một nửa số bệnh nhân ựược chỉ ựịnh Furosemid có biểu hiện dấu hiệu lâm sàng là phù. Theo Phan Thế Duyệt và đinh Thế Mỹ thì hiện nay có một số tác giả ựề nghị sử dụng Lasix trong các trường hợp nước tiểu quá ắt (700ml/24h) [4]. Tuy nhiên theo WHO thì sử dụng
Furosemid chỉ nên giới hạn trong các trường hợp tiền sản giật, sản giật có biến chứng phù phổi và suy tim sung huyết [27].
icardipin (icardipin 10mg)
Nicardipin hydrochlorid là thuốc chẹn kênh Canxi, có thể là một thay thế cho các thuốc nói trên. Ít gây nhịp tim nhanh hơn khi so với Nifedipin và có tác dụng hạ áp trung bình 15 phút sau khi dùng ựường tĩnh mạch. Ngày 25/10/2013, Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu ựã công bố khuyến cáo của Ủy ban các sản phẩm thuốc sử dụng cho người, ựối với thuốc Nicardipin dùng ựường tĩnh mạch. Theo khuyến cáo này, thuốc Nicardipin dùng theo ựường tĩnh mạch chỉ nên ựược sử dụng ựể ựiều trị các trường hợp tăng huyết áp cấp tắnh ựe dọa tắnh mạng và ựể kiểm soát huyết áp sau phẫu thuật, cụ thể trong tiền sản giật nặng khi các thuốc ựiều trị tăng huyết áp ựường tĩnh mạch khác không ựược khuyến cáo hoặc bị chống chỉ ựịnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Nicardipin chủ yếu ựược dùng theo ựường tiêm tĩnh mạch, liều dùng ựược kiểm soát bằng bơm tiêm ựiện ựể ổn ựịnh huyết áp sau khi phẫu thuật mổ lấy thai. Nicardipin ựược pha với dung dịch Natriclorid 0,9% truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm ựiện, phần lớn tốc ựộ truyền Nicardipin là 3-5mg/h. Sau ựó có thể tăng dần tốc ựộ truyền lên 15mg/h. Khi ựạt ựược huyết áp mục tiêu, có thể giảm liều Nicardipin. Cách sử dụng Nicardipin tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng ựược thực hiện ựúng như khuyến cáo của Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu, có hiệu quả trong việc kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân tiền sản giật nặng có chỉ ựịnh phẫu thuật lấy thai, tác dụng hạ huyết áp nhanh trong vòng 1 giờ sau khi dùng thuốc, và duy trì ổn ựịnh trong suốt thời gian dùng thuốc tiếp theo, không ghi nhận bất kỳ tác dụng không mong muốn nào của thuốc.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ