guyên tắc điều trị: điều trị như trường hợp tiền sản giật nặng.
Ớ điều trị nội khoa
- Thuốc hạ áp là Labetalol hay Methyldopa (an toàn cho thai phụ và thai nhi), chọn lựa tiếp theo là ức chế Calcium.
- Liều dùng:
+ Methyldopa 250mg (uống) 2 lần/ngày, liều tối ựa 3g/ngày. + Labetalol 100mg, (uống) 2-3 lần/ngày, liều tối ựa 1200mg/ngày. + Nifedipin 30-90mg, 1 lần ngày tác dụng chậm, tăng cách 7-14 ngày, tối ựa 120mg/ngày [8], [9]
Ớ điều trị sản khoa
o Cần xác ựịnh tuổi thai.
o Làm các xét nghiệm ựánh giá sự phát triển và sức khỏe của thai nhi 2 lần/tuần.
o Chấm dứt thai kì sớm hơn nếu có dấu hiệu suy thai trường diễn.
Ớ Tiên lượng lâu dài
- Phụ nữ có tăng HA trong thai kì cần ựược theo dõi nhiều tháng sau sinh và tư vấn về các lần có thai sau và nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai.
- Tình trạng tăng HA tồn tại càng lâu sau khi sinh, nguy cơ chuyển thành tăng huyết áp mạn tắnh càng cao.
- Những phụ nữ bị sản giật, nguy cơ phát triển thành tăng huyết áp mạn tắnh cao gấp 3 lần ở phụ nữ ựã sinh nhiều lần so với những phụ nữ mới sinh lần ựầu.
- Những phụ nữ ựã bị TSG, nguy cơ tăng HA mãn tăng lên nếu lại bị TSG ở lần có thai sau.
- Có thể nói, theo dõi tình trạng HA ở thai kì sau là một biện pháp tầm soát nguy cơ tăng huyết áp mãn tắnh ở những bệnh nhân bị TSG. Tuy nhiên, một ựiểm cần lưu ý là bản thân TSG không gây tăng huyết áp mãn tắnh.
Ớ Tư vấn về các lần mang thai tới.
- Phụ nữ ựã từng bị TSG có nguy cơ bị tái phát ở lần có thai tới.
- Tình trạng TSG biểu hiện và ựược chẩn ựoán càng sớm, khả năng bị TSG ở các lần có thai tới càng cao.
- Phụ nữ sinh nhiều lần, bị TSG sẽ có nguy cơ TSG ở lần có thai sau nhiều hơn sản phụ mới bị TSG lần ựầu [1],[7],[8],[12],[17]
CHƯƠNG II:
đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. đỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ựiều trị nội trú tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ựược chẩn ựoán ghi trong hồ sơ là nhiễm ựộc thai nghén hoặc tăng huyết áp thai kì, hoặc tiền sản giật nhẹ, tiền sản giật nặng (những HSBA có mã ghi bên ngoài là NđTN 001-224 trong kho hồ sơ lưu trữ bệnh án) trong thời gian từ tháng 1/2013 ựến tháng 12/2013.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Thời gian ựiều trị tại bệnh viện liên tục, không bị gián ựoạn hoặc chuyển viện, chuyển tuyến. Những hồ sơ bệnh án mà bệnh nhân không ựược chỉ ựịnh sử dụng thuốc ựiều trị tăng huyết áp.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả, dựa trên những số liệu thu thập ựược từ hồ sơ bệnh án nhiễm ựộc thai nghén. Mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén theo Phục lục số 1.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Xác ựịnh cỡ mẫu: Lựa chọn toàn bộ các bệnh án ựiều trị Nhiễm ựộc thai nghén, tiền sản giật ở phòng lưu trữ bệnh án của Phòng kế hoạch tổng hợp tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng (ựược ựánh mã số NđTN 001- NđTN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, từ 01/01/2013 ựến 31/12/2013, sau khi ựã loại trừ ựược 05 bệnh án không ựạt tiêu chuẩn, chúng tôi ựã lựa chọn ựược 219 bệnh án ựạt tiêu chuẩn ựể nghiên cứu.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Tìm hiểu một số đặc điểm và yếu tố nguy cơ trong mẫu nghiên cứu.
- Thời gian khi bệnh nhân nhập viện ựiều trị bệnh
- đặc ựiểm nghề nghiệp của bệnh nhân
- đặc ựiểm tuổi thai phụ và mức ựộ nặng của bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén
- đặc ựiểm thai phụ ựẻ con so/con dạ
- Các mức ựộ TSG-SG phân theo tuổi thai
- đặc ựiểm tiền sử sản khoa và nội khoa của bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén.
- đặc ựiểm lâm sàng chắnh của bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén.
- đặc ựiểm cận lâm sàng chắnh của bệnh nhân NđTN.
2.3.2. Phân tắch việc sử dụng tăng huyết áp trong ựiều trị bệnh.
- Xác ựịnh tỷ lệ các nhóm thuốc, các thuốc huyết áp ựược sử dụng cho bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén trong mẫu nghiên cứu.
- Lựa chọn thuốc ựiều trị THA ban ựầu cho bệnh nhân NđTN
- Thay ựổi liệu pháp sử dụng thuốc ựiều trị THA trước sinh mổ hoặc sinh ựẻ.
- Lựa chọn thuốc ựiều trị tăng huyết áp theo dõi tại phòng GMHS sau mổ ựẻ hoặc sinh ựẻ.
- Lựa chọn thuốc ựiều trị THA khi theo dõi tại khoa hậu sản.
- Thay ựổi liệu pháp sử dụng thuốc ựiều trị THA theo dõi tại khoa hậu sản sau khi sinh mổ và sinh ựẻ.
- Hiệu quả giảm chỉ số huyết áp trước và sau khi ựiều trị
- Thời gian nằm viện và tình trạng bệnh nhân ra viện
- Các trường hợp nghi ngờ và ghi nhận là phản ứng có hại do thuốc ựiều trị tăng huyết áp.
2.4. XỬ LÍ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
- Số liệu thu thập từ mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén ựược thống kê lại và xử lắ nhờ phần mềm Microsoft Excel và phần mềm thống kê SPSS: dùng Test χ2 ựể so sánh tỷ lệ và Test t ựể so sánh các giá trị trung bình. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
- đánh giá tương tác thuốc theo phần mềm tra cứu tương tác thuốc Medscape, là một trong những phần mềm có khả năng sàng lọc các tương tác có ý nghĩa lâm sàng tốt hiện nay. Ngoài ra chúng tôi còn tham khảo thêm phụ bản Tương tác thuốc của Vidal.
Những tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có mức ựộ là nghiêm trọng (major) và trung bình (moderate) và có dữ liệu nghiên cứu về tương tác thuốc khá ựầy ựủ.
2.5. CÁC VẤN đỀ LIÊN QUAN đẾN đẠO đỨC
đây là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu tại phòng lưu trữ bệnh án của Phòng Kế hoạch Tổng hợp/Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng, không can thiệp ựến quá trình chẩn ựoán và ựiều trị, cam kết mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân thu thập ựược bảo ựảm giữ kắn bắ mật và không ựể lộ thông tin cá nhân của bệnh nhân ra ngoài.
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. đặc ựiểm yếu tố nguy cơ ảnh hưởng ựến phát sinh bệnh
3.1.1. Thời gian khi nhập viện ựiều trị của bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 3.1: Biểu ựồ biểu diễn thời gian vào ựiều trị trong năm 2013
Nhận xét:
- Trong năm 2013, tổng số bệnh án có bệnh nhân có ựiều trị NđTN là 224 bệnh nhân trong ựó có 05 bệnh nhân bỏ về hoặc chuyển viện. Trong ựó tháng 2 có tỷ lệ bệnh nhân nhập viện ựiều trị nhiễm ựộc thai nghén, tiền sản giật nhiều nhất trong năm (34 bệnh nhân)và tháng 12 có số bệnh nhân nhập viện ựiều trị NđTN là thấp nhất chỉ có 10 bệnh nhân.
- Trong khoảng từ tháng 1-3, có 54 bệnh nhân nhập viện chiếm 24,7%; từ tháng 4-6 có 57 bệnh nhân nhập viện ựiều trị chiếm 26%; từ tháng 7-9 có 78 bệnh nhân chiếm 35,6%, từ tháng 10-11 có 30 bệnh nhân vào viện ựiều trị chiếm tỷ lệ 13,7%.
3.1.2. Nghề nghiệp của bệnh nhân 25 25 48 95 18 12 21 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nhân viên văn phòng
Công nhân Nội trợ Làm ruộng HS-SV Nghề khác
Hình 3.2: Biểu đồ khảo sát nghề nghiệp của bệnh nhân ĐT
Kết quả: đặc ựiểm về nghề nghiệp của bệnh nhân bị tiền sản giật
trong mẫu nghiên cứu: Trong toàn mẫu nghiên cứu có 25 bệnh nhân là nhân viên văn phòng chiếm tỷ lệ 11,4%, có 48 bệnh nhân là làm công nhân cho các khu công nghiệp chiếm 21,9%; có 95% bệnh nhân làm nội trợ ở nhà chiếm tỷ lệ cao nhất 43,43%, có 18 bệnh nhân làm ruộng chiếm 8,2%, có 12 bệnh nhân là học sinh sinh viên chiếm 5,5%, còn lại 21 bệnh nhân là nghề khác như bác sĩ, kỹ thuật viên, kỹ sư, giáo viên nghề tự doẦchiếm tỷ lệ 9,6%
3.1.3. đặc ựiểm tuổi thai phụ và mức ựộ nặng của bệnh NđTN
Tuổi của các sản phụ bị nhiễm ựộc thai nghén theo mức ựộ bị tiền sản giật ựược phân bố theo bảng sau:
Bảng 3.3: Đặc điểm tuổi thai phụ và mức độ nặng của bệnh Tuổi TSG nhẹ TSG nặng Số trường hợp Tỷ lệ % 20-29 tuổi 88 18 106 48,4 30-39 tuổi 71 18 89 40,6 40-49 tuổi 16 8 24 11,0 Tổng số 175 44 219 100 Tỷ lệ (%) 79,9 20,1 100 hận xét:
đặc ựiểm tuổi của thai phụ bị nhiễm ựộc thai nghén trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi: không có bệnh nhân nào có tuổi dưới 20 tuổi, ghi nhận ựược 106 bệnh nhân có tuổi ựời nằm trong ựộ tuổi từ 20-29 tuổi chiếm 48,4% và 89 bệnh nhân có tuổi từ 30-39 tuổi chiếm tỷ lệ 40,6%, và có 24 bệnh nhân có tuổi >40 tuổi chiếm tỷ lệ 11%. Nhiễm ựộc thai nghén có chủ yếu ở lứa tuổi ≥20 tuổi trở lên.
- Về mức ựộ tiền sản giật: nhiều nhất là tiền sản giật nhẹ 79,9%, và có 20,1% bệnh nhân ở mức ựộ tiền sản giật nặng.
3.1.4. đặc ựiểm con so/con dạ
Số lần có thai: sinh con dạ hay con so, hoặc sinh nhiều lần cũng là một trong các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng ựến sự phát sinh nhiễm ựộc thai nghén.
Hình 3.4: Biểu ựồ tỷ lệ bệnh nhân mang thai con so/con dạ
49.3%
50.7% con so
Kết quả: Phụ nữ có con so hay con dạ ựều có khả năng bị nhiễm ựộc thai nghén. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 111 bệnh nhân là phụ nữ sinh con lần ựầu ựẻ con so chiếm tỷ lệ 50,7%, có 108 bệnh nhân là phụ nữ sinh con dạ chiếm tỷ lệ 49,3%. Có một trường hợp phụ nữ ựẻ nhiều nhất là sinh con lần thứ 4. Liên quan giữa tình trạng tiền sản giật với số lần ựẻ con so hay con dạ của thai phụ ựược trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.5: Đặc điểm số lần đẻ của các thai phụ
TSG nhẹ TSG nặng Tổng số Tỷ lệ %
Con so 95 16 111 50,7
Con dạ 80 28 108 49,3
Tổng số 175 44 219 100,0
Tỷ lệ % 79,9 20,1 100,0
Kết quả: Từ bảng trên chúng tôi thấy: Trong mẫu nghiên cứu của chúng
tôi, bệnh nhân bị tiền sản giật nhẹ chiếm 79,9% trong ựó có 95 bệnh nhân là lần ựầu mang thai (con so) và 80 bệnh nhân là mang thai con dạ. Bệnh nhân bị tiền sản giật nặng chiếm 20,1% trong ựó có 16 bệnh nhân lần ựầu mang thai và 28 bệnh nhân là mang thai con dạ.
3.1.5. Các mức ựộ TSG-SG phân theo tuổi thai (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tiền sản giật, sản giật là tình trạng bệnh lý gây ra do thai nghén trong ba tháng cuối của thai kỳ. Tiền sản giật, sản giật xuất hiện càng sớm thì tiên lượng càng nặng hơn. Thai ≥37 tuần thì ựược coi ựủ tháng. Khi ựó có thể gây chuyển dạ nếu có yếu tố thuận lợi hoặc gây chuyển dạ, không nên ựể thai nghén quá ngày sinh. Chúng tôi nhận thấy có sự phân bố các thể bệnh tiền sản giật, sản giật theo tuổi thai khi nhập viện theo bảng sau:
Bảng 3.6: Tuổi thai ở các bệnh nhân bị nhiễm độc thai nghén Tuổi thai TSG nhẹ TSG nặng Tổng số Tỷ lệ Tuổi thai trung bình <37 28- 32 24 13,7% 6 13,6% 30 13,7% 36 ổ 3, 8 tu ần 33- 36 53 30,3% 10 22,7% 63 28,8% 37-42 98 56% 28 63,7% 126 57,5% >42 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% Tổng số 175 100,0% 44 100,0% 219 100,0% Kết quả:
- Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thai trung bình của phụ nữ bị nhiễm ựộc thai nghén 36ổ3,8 tuần. Tỷ lệ thai phụ ựang mang thai ở tuần từ 37-42 tuần tuổi chiếm nhiều nhất là 57,5% và tỷ lệ thai phụ mang thai ở tuần thai từ 28-32 tuần tuổi ắt nhất 13,7%. Không ghi nhận trường hợp mang thai hơn 42 tuần bị nhiễm ựộc thai nghén. Trong 175 phụ nữ bị tiền sản giật nhẹ thì tỷ lệ thai phụ mang thai ở tuần thai từ 37-42 tuần chiếm 56%, và chỉ có 13,7% số thai phụ mang thai tiền sản giật nhẹ có tuổi thai từ 28-32 tuần tuổi. Trong 44 phụ nữ bị tiền sản giật nặng thì tỷ lệ thai phụ mang thai có tuôi thai từ 37-42 tuần tuổi chiếm 63,7% và có 13,6% số thai phụ mang thai từ 28-32 tuần tuổi.
3.1.6. đặc ựiểm tiền sử sản khoa và nội khoa của bệnh nhân NđTN
Bảng 3.7: Đặc điểm tiền sử sản khoa, nội khoa chắnh của bệnh nhân
đặc ựiểm thai Số trường hợp Tỷ lệ % (N=219)
Lần mang thai lần này cách lần mang thai trước < 2 năm hoặc ≥ 10 năm
52 23,7%
Tiền sử bị TSG ở các lần mang thai trước hoặc trong gia ựình có người thân cũng bị TSG
10 4,6%
Tiền sử bị THA hay bệnh thận, tim mạch, ựái tháo ựường
13 5,9%
Béo phì (chỉ số BMI > 30) 3 1,4%
Nhận xét:
Trong toàn mẫu nghiên cứu, 219 bệnh nhân thì có 52 bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén mà lần mang thai lần này cách lần mang thai trước ựó < 2 năm hoặc ≥ 10 năm chiếm 23,7%; có 10 bệnh nhân có tiền sử bị tiền sản giật ở các lần mang thai trước ựó hoặc trong gia ựình có người thân cũng bị tiền sản giật, chiếm tỷ lệ 4,6%, và có 13 bệnh nhân có tiền sử Tăng huyết áp hay bệnh thận, tim mạch, ựái tháo ựường chiếm tỷ lệ 5,9%, chỉ có 3 bệnh nhân béo phì có chỉ số BMI > 30 chiếm 1%.
3.1.7. Phân loại THA ban ựầu lúc bệnh nhân NđTN nhập viện
Do bệnh nhân nhiễm ựộc thai nghén ựược chọn vào mẫu nghiên cứu ựều ựược ựo huyết áp lúc nhập viện nên chúng tôi phân loại thành 3 nhóm: Nhóm không tăng huyết áp lúc nhập viện có chỉ số huyết áp tâm thu <140mmHg và chỉ số tâm trương < 90mmHg, nhóm tăng huyết áp giai ựoạn I (tiền sản giật nhẹ) có chỉ số huyết áp tâm thu trong khoảng [140;159 mmHg] hoặc chỉ số huyết áp tâm trương trong khoảng [90;99 mmHg] và
tăng huyết áp giai ựoạn II (Tiền sản giật nặng) có chỉ số huyết áp tâm thu ≥160mmHg hoặc chỉ số huyết áp tâm trương ≥100mmHg.
Bảng 3.8: Phân loại bệnh nhân ĐT theo chỉ số huyết áp
Phân loại theo mức ựộ Tiền sản
giật
HATTh/HATTr
(mmHg) Số bệnh án Tỷ lệ (%)
Không tăng huyết
áp <140/90
43 19,6%
THA giai ựoạn I 140-159/90-99 132 60,3%
THA giai ựoạn II ≥160/100 44 20,1%
Tổng số 219 100,0%
Kết quả: Trong toàn mẫu nghiên cứu, có 132 bệnh nhân có huyết áp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
lúc nhập viện ở giai ựoạn I chiếm tỷ lệ 60,3%; có 44 bệnh nhân có huyết áp lúc nhập viện ở giai ựoạn II chiếm 20,1% và 43 bệnh nhân không có tăng huyết áp lúc nhập viện chiếm 19,6%.
3.1.8. đặc ựiểm lâm sàng chắnh của bệnh nhân NđTN
Bảng 3.9: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng chắnh của bệnh nhân ĐT
Triệu chứng lâm sàng TSG nhẹ TSG nặng Trường hợp Tỷ lệ % (N=219) Huyết áp cao 134 44 178 81,3% Phù 138 37 176 80,4% Nhức ựầu 14 6 20 9,1%
Rối loạn thị giác do mờ mắt (Soi ựáy mắt)
7 3 10 4,6%
Nôn, buồn nôn 2 0 02 0,9%
đau bụng vùng thượng vị 22 12 34 15,5%
Kết quả: đặc ựiểm triệu chứng lâm sàng chắnh của bệnh nhân nhiễm
ựộc thai nghén trong toàn mẫu nghiên cứu: Trong toàn mẫu nghiên cứu có 178 bệnh nhân ựều có triệu chứng huyết áp cao ≥140/90 mmHg chiếm 81,3%, có 176 bệnh nhân ựược ghi nhận là có tình trạng phù (khi khám ban ựầu có thấy phù hai chi hoặc phù toàn thân). Có 20 bệnh nhân có kèm theo triệu chứng ựau ựầu, nhức ựầu và có 10 bệnh nhân có rối loạn thị giác do mờ mắt (soi ựáy mắt thấy xuất huyết vọng mạc, hoàng ựiểm nhìn mờ),