Chọn mẫu có chủ đích, là tất cả bệnh nhi bị HCRN trong giai đoạn thích nghi hoặc giai đoạn ổn định đang điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại khoa dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi trung ương. Các bệnh nhân được theo dõi trong suốt thời gian nằm viện đối với bệnh nhân nội trú và theo dõi định kỳ hàng tháng với bệnh nhân ngoại trú.
Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn/ bán phần/ không nuôi đường tĩnh mạch
Sữa mẹ hoàn toàn/ sữa công thức/ ăn hỗn hợp cả hai
Sự phát triển của phẫu thuật tiêu hóa nhi trong những năm gần đây đã giải quyết được nhiều bệnh lý bụng ngoại khoa nhưng kèm theo đó là số lượng ca bệnh mắc HCRN có xu hướng tăng và tuổi mắc bệnh sớm do thành công của việc hỗ trợ nuôi ăn đường tĩnh mạch. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.1) tỷ lệ trẻ mắc bệnh dưới 6 tháng tuổi cao (73,7%) và tuổi trung bình là 5,1 tháng tuổi. Ruột ngắn có thể xảy ra ngay thời kỳ sơ sinh là do hậu quả của cắt ruột do các dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa. Nghiên cứu của Diệu (2013) tỷ lệ phẫu thuật cắt ruột ở thời kỳ sơ sinh cao (76,6%) [18] hay Joanne (2010), 70% trẻ có HCRN lúc < 4 ngày tuổi và 30% là 46-47 ngày tuổi do hậu quả của phẫu thuật cắt bỏ ruột trong giai đoạn sơ sinh với các nguyên nhân chủ yếu là xoắn ruột, teo ruột, viêm ruột hoại tử, vô hạch đại tràng chiếm tỷ lệ thấp hơn [46]. Kết quả của nghiên cứu (biểu đồ 3.1) thấy nguyên nhân chủ yếu gây phẫu thuật cắt bỏ ruột cũng là teo ruột, VRHT, xoắn ruột và vô hạch đại tràng và tuổi phẫu thuật trung bình (bảng 3.1) là 23,5 ngày tuổi với 87,7% trẻ được phẫu thuật cắt bỏ ruột trong giai đoạn sơ sinh. Spencer (2005) cũng thấy nguyên nhân chủ yếu gây phẫu thuật cắt bỏ ruột là dị tật bẩm sinh của đường tiêu hóa và tuổi thai trung bình của trẻ HCRN là 33 tuần tuổi [4]. Kết quả (bảng 3.1) cho thấy tỷ lệ trẻ sinh non mắc HCRN 31,6%, theo Huỳnh Thị Huy Dương và Trần Thống Nhất. (2012) cũng thấy tỷ lệ trẻ sinh non mắc dị tật tiêu hóa 20,4% [47]. Các nguyên nhân chính của HCRN là do các bất thường bẩm sinh và bệnh lý thời kỳ chu sinh hoặc ở trẻ lớn là do chấn thương bụng. Trong đó nguyên nhân phổ biến nhất thường gặp ở giai đoạn sơ sinh với tỷ lệ cao là viêm ruột hoại tử chiếm ít nhất 30% trong hầu hết các báo cáo, tỷ lệ viêm ruột hoại tử càng gặp cao hơn ở trẻ sơ sinh đẻ non [13], tuy nhiên trong nghiên cứu (biểu đồ 3.1) thì nguyên nhân tắc ruột lại chiếm tỷ lệ cao nhất (31,6%) cao hơn NC của Sachin [20] là 25% còn viêm ruột hoại tử (24,6%) thấp hơn so với Sachin [20] là 35%. Theo Thu hậu [19] thì teo ruột cũng là nguyên nhân phổ biến nhất 41,2%.Có thể ngày nay do sự tiến bộ của y học, việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Bell trong viêm ruột hoại tử, sự ra đời của công thức nuôi ăn đường tĩnh mạch tỷ lệ viêm ruột hoại tử phải điều trị ngoại khoa đã giảm, như công bố của Linh (2016) chỉ có 4% trẻ VRHT bị phẫu thuật cắt bỏ ruột [17], ngoài ra nhóm đối tượng là trẻ dưới 5 tuổi nên dịch tễ học nguyên nhân gây bệnh sẽ khác với nhóm tuổi sơ sinh và trẻ nhỏ như NC của Sachin và Wale [13]. Mặt khác các bệnh nhân vô hạch trong NC là những bệnh nhân phẫu thuật 3 thì nên thời gian tổn thương đường ruột kéo dài, chăm sóc y tế của cha mẹ chưa tốt nên tình trạng nhiễm trùng cao, dinh dưỡng kém dẫn đến sự phụ thuộc vào dịch nuôi dưỡng nên tỷ lệ bệnh nhân HCRN do vô hạch đại tràng ở NC cao hơn hẳn so với các nước phát triển. HCRN với đặc trưng là cắt bỏ khối lượng lớn của ruột non nhưng kết quả của nghiên cứu cũng như một số tác giả khác, Joanne (2010) [46] thì dài đại tràng bẩm sinh cũng là nguyên nhân phổ biến trong HCRN do một số trẻ sau phẫu thuật cắt ruột, ruột bị dính gây tắc ruột và phải phẫu thuật ống tiêu hóa nhiều lần, trong nghiên cứu này có bệnh nhân trải qua 7 lần phẫu thuật cắt bỏ ruột tuy nhiên đa số trẻ HCRN do nguyên nhân vô hạch đại tràng thuộc nhóm HCRN chức năng là do chiều dài ruột còn lại đủ về mặt giải phẫu nhưng do trẻ phải làm HMNT (viện nhi trẻ có vô hạch đại tràng được mổ 3 thì và làm HMNT) dẫn đến tình trạng hấp thu bị suy giảm không thể ăn bằng đường miệng hoàn toàn, nguy cơ nhiễm trùng cao nên trẻ thường phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ kéo dài (trên 6 tuần) hoặc vô hạch đại tràng nặng ở trẻ sinh non do sau phẫu thuật trẻ trong tình trạng nặng hơn so với trẻ đẻ đủ tháng, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao do trẻ sinh non chưa trưởng thành của hệ miễn dịch, giảm muối mật nên khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng và chống nhiễm trùng kém.
Kết quả (bảng 3.1) thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (68,4% so với 31,6%), tương tự như một số nghiên cứu khác Goulet (2005)[2], Hậu (2009) [19] đều cho thấy trẻ trai mắc bệnh cao hơn trẻ gái, hơn nữa trẻ mắc HCRN phần lớn là do hậu quả của dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa buộc phải cắt ruột mà dị tật tiêu hóa gặp ở trẻ trai cao gấp 2 lần trẻ gái theo thống kê của Dương (2012) cho nên trẻ bị cắt ruột ở trai nhiều hơn gái [47].
Chiều dài của đoạn ruột còn lại rất quan trọng trong việc tiên lượng bệnh nhân. Tuy nhiên, chiều dài của ruột non thay đổi theo tuổi thai, trong nghiên cứu với đặc điểm là tỷ lệ sinh non 31,6% và 87,7% phẫu thuật trong giai đoạn sơ sinh và tuổi trung bình của trẻ trong nghiên cứu là 5 tháng (bảng 3.1) và đã có 26,3% trẻ nuôi dưỡng hoàn toàn được qua đường ruột, như vậy cùng với tốc độ tăng trưởng của trẻ ở giai đoạn sơ sinh và trẻ sinh non, nếu được nuôi dưỡng tốt thì ruột cũng sẽ tăng trưởng về chiều dài và đủ cho sự hấp thu chất dinh dưỡng của cơ thể. Kết quả điều trị của chúng tôi cũng tương tự như của Joanne (2010) với thời gian nằm viện trung bình 218 ngày trẻ mới cai được PN và thời gian nằm viện trung bình 259 ngày [46]. Tình trạng nhiễm trùng, ứ mật, chiều dài đoạn ruột còn lại <10% là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong của bệnh nhân.
Kết quả nghiên cứu (biểu đồ 3.3), tỷ lệ bệnh nhân mất nước cao (91,2%) và 79% trẻ có biểu hiện nhiễm trùng. Spencer (2005) thấychiều dài đoạn ruột còn lại < 50 cm có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và sự di trú của vi khuẩn trong đường ruột, tình trạng này kéo dài góp phần tăng nguy cơ ứ mật [4]. Bệnh nhân HCRN do có nguy cơ suy giảm chức năng hệ miễn dịch (hậu quả của phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột), giảm mô lympho tại ruột dẫn đến giảm đáp ứng miễn dịch, giảm protein máu do mất protein qua ruột hoặc cung cấp không đủ chất đạm gây giảm kháng thể trong máu, nhịn ăn đường ruột kéo dài làm giảm thúc đẩy đáp ứng miễn dịch tại đường ruột. Theo Cole (2010), bệnh nhân HCRN có giảm đáng kể nồng độ IgG so với trẻ khỏe mạnh và sự tăng đáng kể các yếu tố tham gia đáp ứng viêm (TNFα, IL1-β, IL 6, IL 8) và tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng huyết 16/20 chiếm 80% [22], tương tự như kết quả (biểu đồ 3.3), tỷ lệ trẻ có nhiễm trùng 79%. Nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào biểu hiện sốt hay hạ thân nhiệt trên lâm sàng, bạch cầu trong máu tăng cao đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính, C– reactive protein tăng cao, có ổ nhiễm khuẩn tại chỗ hay toàn thân và/ hoặc cấy máu có vi khuẩn hoặc bệnh nhân có biểu hiện đáp ứng tốt sau khi sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên hạn chế của nghiên cứu mới chỉ đánh giá bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng chứ không đánh giá nhiễm khuẩn huyết và chưa đi phân tích tìm ổ nguyên nhân gây khởi phát nhiễm trùng.
Sự thích nghi của đường ruột là yếu tố quan trọng để đánh giá kết quả đầu ra của bệnh nhân cũng như xem xét khả năng thích nghi của đoạn ruột còn lại. Sau phẫu thuật cắt bỏ ruột, 6 tháng đầu là giai đoạn tăng tiết của đường ruột gây ra tình trạng tiêu chảy cấp mất nước nặng. Thời kỳ sau đường ruột có nhiều sự thay đổi để đảm bảo vai trò thích nghi như: tăng sinh biểu mô đường ruột, tăng lượng máu đến ruột, tăng hấp thu tại biểu mô ruột, tăng tiết dịch mật dịch tụy. Sự cải thiện chức năng đường ruột có thể tiếp tục trong 2 năm [21]. Kết quả (biểu đồ 3.3) tỷ lệ trẻ mắc tiêu chảy (98,3%) và 91,2% có dấu hiệu mất nước rõ là do bệnh nhân được đánh giá tại thời điểm nghiên cứu hầu hết là <6 tháng sau phẫu thuật nên tình trạng có tiêu chảy cao và mất nước rõ trên lâm sàng. Tuy nhiên, có 26,3% bệnh nhân ở giai đoạn ổn định nên trẻ có khả năng gần như dung nạp hoàn toàn bằng đường miệng nhưng những đợt nhập viện vẫn có tình trạng tiêu chảy mất nước, tuy những bệnh nhân này không phụ thuộc vào nuôi dưỡng tĩnh mạch nhưng do chức năng đường ruột chưa hoàn toàn trong mức bình thường nên vẫn phải có những đợt nhập viện điều trị do tiêu chảy.
Sự tồn tại của van hồi manh tràng và chiều dài đoạn ruột còn lại là yếu tố chính tiên lượng kết quả điều trị như sự phụ thuộc một phần hay hoàn toàn vào dinh dưỡng đường tĩnh mạch, sự tồn tại của đại tràng giúp cho chức năng hấp thu của ruột thích nghi tốt hơn, van hồi manh tràng giúp kéo dài thời gian di chuyển của thức ăn trong ruột non làm tăng hiệu quả hấp thu, ngăn ngừa nhiễm trùng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu (bảng 3.2), tỷ lệ bệnh nhân làm HMNT cao (71,9%), như vậy đa số bệnh nhân không còn van hồi manh tràng, không sử dụng đài tràng cho việc hấp thu nước-điện giải nên sự hấp dinh dưỡng rất kém, phải phụ thuộc nhiều vào dinh dưỡng đường tĩnh mạch (73,7%) nên tiềm ẩn rất nhiều nguy cơ biến chứng do nuôi dưỡng tĩnh mạch và suy dinh dưỡng. Kết quả (bảng 3.3 và bảng 3.4), tỷ lệ bệnh nhân SDD thể nhẹ cân, thấp còi ở nhóm có HMNT cao hơn so với nhóm không có HMNT.
HCRN với đặc trưng là kém hấp thu nên gây rất nhiều biến chứng đặc biệt là các hậu quả về dinh dưỡng do việc cắt bỏ đoạn ruột dài. Tình trạng kém hấp thu toàn bộ các chất dinh dưỡng làm cho trẻ thiếu hụt hầu hết các chất dinh dưỡng phải phụ thuộc vào nuôi dưỡng tĩnh mạch mà tình trạng bệnh nhân được cải thiện đáng kể. Theo Goulet (2005) trẻ có chiều dài ruột non còn lại trên 40 cm, còn van hồi manh tràng và không phụ thuộc nuôi dưỡng tĩnh mạch thì có cơ hội tăng trưởng đạt được tiêu chuẩn. Ngược lại trẻ có chiều dài ruột non còn lại dưới 40 cm, không còn van hồi manh tràng thì có nguy cơ rất cao chậm tăng trưởng khi trưởng thành [2]. Spencer (2005) theo dõi 80 bệnh nhi HCRN được đánh giá phát triển thể chất tại các thời điểm sau cắt ruột 6 tháng, 1 năm và 2,5 năm, thấy SDD tại thời điểm 6 tháng cao (76,5%) và giảm xuống 68,3% sau 1 năm và 47,6% sau 2,5 năm [4]. Kết quả (biểu đồ 3.2) tỷ lệ SDD rất cao với 96,5% SDD thể nhẹ cân, 73,7% SDD thấp còi và 93% SDD gày còm. Tỷ lệ SDD trong nghiên cứu cao hơn so với các tác giả khác do tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi 5,1 tháng, có thể do thời điểm đánh giá dinh dưỡng trong nghiên cứu sớm hơn (thời điểm phẫu thuật là 23,5 ngày) nên khả năng thích nghi của đường ruột chưa tốt kèm theo giai đoạn này chủ yếu là tình trạng nhiễm trùng tái diễn sau phẫu thuật (79%), sụt cân do mất nước và điện giải (91,2%) thiếu máu (93%) (biểu đồ 3.1) nên chưa thấy được sự phục hồi cân nặng ở giai đoạn này. Điều này càng thấy rõ hơn (bảng 3.3), tỷ lệ SDD thể nhẹ cân nặng ở giai đoạn thích nghi (76,2%) cao hơn so với giai đoạn ổn định (23,8%). Tương tự, (bảng 3.4), SDD thể thấp còi cũng gặp nhiều hơn ở giai đoạn thích nghi so với giai đoạn ổn định (65,4% so với 34,4%). Như vậy, HCRN gây hậu quả nặng nề lên sự tăng trưởng và phát triển của trẻ do vậy dù bệnh nhân được hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch (73,7%) (bảng 3.2) thì tỷ lệ SDD vẫn còn rất cao kèm theo nhiều biến chứng. Hạn chế của nghiên cứu là số lượng bệnh nhận chưa nhiều, thời gian ngắn nên chưa theo dõi tiến triển được của bệnh qua thời gian mà chỉ đánh giá tại thời điểm bệnh nhân nhập viện.
Kết quả xét nghiệm công thức máu cho thấy 64,9% bệnh nhân có tăng bạch cầu (bảng 3.5) còn ghi nhận trên lâm sàng có 79% có tình trạng nhiễm trùng. Sở dĩ có sự chênh lệch như vậy vì tăng bạch cầu không phải là dấu hiệu duy nhất đánh giá tình trạng nhiễm trùng mà bạch cầu giảm cũng có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng. Hơn nữa đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng biểu hiện nhiễm trùng thường không rõ rệt nếu chỉ dựa vào công thức máu.
Kết quả (bảng 3.5) tỷ lệ trẻ có Hb giảm dưới ngưỡng bình thường là 71,9% nhưng (biểu đồ 3.3) thấy tỷ lệ thiếu máu được đánh giá trên lâm sàng cao hơn (93%). Như vậy, nhiều bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng nhưng xét nghiệm Hb lại trong giới hạn bình thường có thể là hậu quả của cô đặc máu do tiêu chảy mất nước. Bệnh nhân HCRN ở giai đoạn thích nghi đặc biệt trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật thường đặc trưng bởi tốc độ tiêu chảy rất lớn, mất nước nặng nên dễ bi cô đặc máu nên dù hồng cầu giảm nhưng huyết sắc tố lại không giảm.
Với HCRN tính toàn vẹn của chức năng ruột quan trọng hơn là bề ngoài cũng như chiều dài của đoạn ruột còn lại. Dinh dưỡng đường ruột có vai trò rất quan trọng làm tăng cường khả năng thích nghi của đoạn ruột còn lại và kết quả được phản ánh trong những thay đổi về trọng lượng và thành phần của cơ thể. Sự gia tăng trọng lượng cơ thể và khối nạc, xương và giảm mỡ có thể được xem như là kết quả của việc điều trị và là chỉ dẫn lâm sàng của hiệu quả có lợi và thể hiện trẻ hấp thu được hoàn toàn qua đường ruột.Ngoài ra, sự gia tăng creatinine trong nước tiểu và sự vắng mặt các dấu hiệu của phù trên lâm sàng, sự gia tăng Albuimn huyết thanh và Na cũng là dấu hiệu hỗ trợ cho việc biểu hiện của sự gia tăng khối nạc trong cơ thể, sự phục hồi của bệnh cũng như thích nghi của ruột. Thời gian của giai đoạn này ít nhất cũng là 18 tháng. Tuy nhiên, bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn thích nghi với thời gian sau phẫu thuật < 6 tháng nên các biểu hiện về sự gia tăng khối nạc và phục hồi bệnh còn kém mặc dù các bệnh nhân đều được nuôi dưỡng với điều kiện tối ưu gồm kết hợp cả dinh dưỡng đường tĩnh mạch và dinh dưỡng đường ruột nhằm đáp ứng đủ nhu cầu năng lượng của trẻ, nhưng với tỷ lệ SDD cao trên lâm sàng với 3,5% có phù và xét nghiệm (bảng 3.5), trị số trung bình của Albumin thấp < 35g/l và tỷ lệ giảm Albumin huyết thanh cao (45,2%), giảm protid máu (38,6%), trị số trung bình Na thấp với tỷ lệ giảm Na cao (57,9%), đặc biệt là tỷ lệ giảm creatinine huyết thanh rất cao (91,2%).
Nghiên cứu của Spencer (2005) chỉ ra tình trạng ứ mật (bilirubil kết hợp ≥ 2,5 mg/dL) và chiều dài đoạn ruột còn lại (≤ 10%) là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân HCRN. Spencer cũng cho thấy sự vắng mặt của van hội manh tràng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và sự di trú của vi khuẩn trong đường ruột, tình trạng này kéo dài góp phần tăng nguy cơ ứ mật. Tăng Bilirubin trực tiếp có độ nhạy 90,9% và độ đặc hiệu 62,5% cho việc tiên lượng nguy cơ tử vong của bệnh nhân HCRN [4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy có sự tăng biliruibin trực tiếp có lẽ bệnh nhân vẫn trong giai đoạn sớm của thích nghi nên biểu hiện này chưa rõ nhưng tăng men gan 45,6% (bảng 3.5). Tỷ lệ trẻ bị tăng men gan trong giai đoạn thích nghi cao hơn rõ rệt so với giai đoạn ổn định (88,5% so với 11,5%) với p< 0,05 (bảng 3.7) có lẽ đây là biểu sớm cũng như mức độ nhẹ của biến chứng gan mật thường gặp trong HCRN do hậu quả của nhiễm trùng tái diễn, nuôi ăn PN kéo dài.
Tiêu chảy và rối loạn điện giải là hậu quả không thể tránh khỏi của bệnh nhân HCRN. Tiêu chảy là do tình trạng tăng tiết dịch ruột và tăng nhu động do kém hấp thu của biểu mô ruột. Do vậy, trong giai đoạn đầu tiêu chảy dùng thuốc ức chế bơm proton trở thành thường quy sau phẫu thuật và có thể sử dụng loperamid để làm giảm nhu động ruột. Tình trạng tiêu chảy nặng và kéo dài gây mất nước và rối loạn điện giải đòi hỏi phải bổ sung nước và điện giải theo đường tĩnh mạch. Kết quả (bảng 3.5) giảm natri máu (57,9%), giảm kali máu (29,8%) và 10,5% bệnh nhân giảm Cl máu. Như vậy chiều dài ruột càng ngắn thì tình trạng rối loạn điện giải càng nặng. Thực tế thì tỷ lệ tình trạng rối loạn điện giải cao hơn nghiên cứu vì những bệnh nhân sau cắt ruột đều được bù nước và điện giải theo nhu cầu cơ bản tại khoa ngoại, khoa hồi sức cấp cứu trước khi vào khoa dinh dưỡng nhưng do tình trạng tiêu chảy quá nặng và kéo dài nên gây mất nước và điện giải nặng bắt buộc phải bổ sung nhiều lần và bổ sung liều duy trì mới có thể đảm bảo sự ổn định điện giải trong máu của bệnh nhân HCRN.
Yang et al kết luận: trẻ suy ruột có tình trạng thiếu vi chất rất cao ở 2 giai đoạn: giai đoạn nuôi dưỡng một phần và giai đoạn ăn hoàn toàn đường miệng. Trong giai đoạn nuôi dưỡng tĩnh mạch một phần có 33% trẻ thiếu ít nhất một loại vitamin, 80% trẻ thiếu ít nhất một loại vi khoáng với 50% trẻ thiếu đa vi chất. Giai đoạn ăn đường miệng hoàn toàn có 70% trẻ có thiếu ít nhất một loại vitamin, 80% thiếu ít nhất một loại vi khoáng với 70% thiếu đa vi chất [1]
Có rất nhiều cơ chế gây kém hấp thu ở bệnh nhân HCRN. Sukhotnik (2016) cho biết bệnh nhân HCRN, chất béo hấp thu giảm chỉ còn 50%, Carbohydrate 75% và protid hấp thu 81% tùy chiều dài và vị trí ruột còn lại. Nhưng nhìn chung chất béo hấp thu kém nhất nên trong giai đoạn sớm của điều trị, chế độ ăn nên giảm chất béo [48]. Trong nghiên cứu có 73,7% bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch kết hợp với ăn đường miệng và 26,3% trẻ đã ăn được hoàn toàn bằng đường miệng do bệnh nhân đã ăn được 70% nhu cầu năng lượng và không còn tình trạng mất nước và rối loạn điện giải nhưng tình trạng thiếu chất đạm vẫn xảy ra không chỉ xảy ra ở bệnh nhân nuôi PN mà còn cả với bệnh nhân được nuôi dưỡng qua đường ruột được thể hiện các chỉ số sinh nitơ và albumin giảm (bảng 3.5). Thiếu mỡ và carbohydrate không thể hiện trực tiếp ra các chỉ số trên xét nghiệm nhưng gián tiếp được biểu hiện thông qua các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng như 100% trẻ có biểu hiện còi xương trên lâm sàng (biểu đồ 3.3) và (bảng 3.6) chỉ ra những vitamin tan trong dầu có sự thiếu hụt cao như thiếu vitamin D (81%) dẫn đến tỷ lệ thiếu Ca, Mg cao (bảng 3.6) cao hơn so với Yang (2011) [1] là 68% (giai đoạn ăn hoàn toàn đường miệng do đối tượng của nghiên cứu này suy giảm chức năng ruột, hơn nữa trẻ trong nghiên cứu mới chỉ tập trung vào PN và thành phần dịch PN không có Vit D hơn nữa trẻ chưa được bổ sung Vit D qua đường miệng mà chỉ tập trung bổ sung Ca với liều 200mg/ngày qua đường miệng và dịch PN có được bổ sung Ca hàng ngày. Do Ca là xét nghiệm được làm thường qui còn vit D không được chỉ định làm xét nghiệm nên dễ dẫn đến bỏ sót thiếu vit D. Do vậy, (bảng 3.6), tỷ lệ thiếu vit D cao (81%) nhưng tỷ lệ có giảm Ca toàn phần (35,1%) và Ca ion (40,4%). Thiếu vitamin K biểu hiện thông qua giảm tỷ lệ prothrombin (33,3%). Tuy tỷ lệ giảm prothrombin trong nghiên cứu không cao nhưng đây không phải là chỉ số duy nhất và cũng không đặc hiệu mà chỉ phần nào đánh giá tình trạng thiếu hụt vitamin K hay không và các bệnh nhân này đều có đáp ứng tăng tỷ lệ prothrombin sau khi tiêm vitamin K1 với liều 2mg/ lần. Hầu hết bệnh nhân HCRN đặc biệt là bệnh nhân có làm HMNT, cắt bỏ đại tràng đều được bổ sung vit K định kỳ 2 tháng/lần nhưng tỷ lệ prothrombin vẫn bị giảm như vậy thực tế tình trạng thiếu vitamin K còn cao hơn tỷ lệ giảm prothrombin trên xét nghiệm. Theo Patrycja (2012) khi theo dõi trên 33 bệnh nhân HCRN, có 9,1% bệnh nhân thiếu vitamin K bằng cách định lượng trực tiếp vit K và các bệnh nhân này đều có tỷ lệ prothrombin trong máu bình thường và đã được bổ sung vitamin K [49]. Như vậy việc bổ sung vitamin K cho bệnh nhân ruột ngắn đóng vai trò rất quan trọng dù tỷ lệ prothrombin bình thường thì trong điều trị vẫn cần bổ sung vitamin K do tỷ lệ thiếu vit K cao trong thực tế.
Hấp thu Ca, Mg, sắt, kẽm, phosphor cũng bị giảm nhưng không phải tương ứng với chiều dài của ruột còn lại do còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố và xét nghiệm cũng không thể hiện được hết sự thếu hụt của những khoáng chất này trên thực hành lâm sàng. Kết quả (bảng 3.6) tỷ lệ thiếu Ca <40%, Mg (26,3%), kẽm (29,8%), sắt (19,2%) so với NC của Yang [1] thì thiếu kẽm và sắt đều thấp hơn. Thiếu kẽm trong NC của Yang 31-67%, thiếu sắt 32-40%. Tỷ lệ Hb giảm cao 71,9% (bảng 3.5), tỷ lệ thiếu máu và còi xương trên lâm sàng cao (biểu đồ 3.3) có thể là do cô đặc máu do tiêu chảy mất nước, nhiễm trùng nặng, sự huy động các nguồn dự trữ ở các mô ra máu để cố gắng duy trì sự ổn định trong huyết thanh (như huy động Ca từ xương vào máu để duy trì nồng độ Ca máu bình thường), sự giảm sử dụng các chất dinh dưỡng này cho các mục đích khác như tăng trưởng được thể hiện tỷ lệ SDD rất cao, phát triển hệ miễn dịch, não bộ v..v nên biểu hiện thiếu hụt những chất này trong huyết thanh thấp hơn rất nhiều so với biểu hiện trên lâm sàng và tỷ lệ thiếu hụt này xảy ra chủ yếu ở giai đoạn thích nghi (bảng 3.7) là giai đoạn có nhiều biến chứng, rối loạn hấp thu nặng cần hỗ trợ nhiều của dinh dưỡng đường tĩnh mạch. Riêng sắt huyết thanh (bảng 3.6), có 19,2% bệnh nhân có sắt huyết thanh tăng cao vượt ngưỡng, điều này có thể là do tình trạng nhiễm trùng (79%) gây ra. Kết quả (bảng 3.7) đã chỉ ra bệnh nhân ở giai đoạn ổn định (không có tình trạng nhiễm trùng) thì tỷ lệ giảm sắt huyết thanh cao hơn so với giai đoạn thích nghi (60% so với 40 %) với p< 0,01 mặc dù chức năng đường ruột hấp thu tốt hơn ở giai đoạn này.
Sự tồn tại của van hồi manh tràng, sự có mặt của đại tràng cũng giúp cho chức năng hấp thu của đoạn ruột còn lại tốt hơn. Van hồi manh tràng giúp kéo dài thời gian di chuyển của thức ăn trong ruột non làm tăng hiệu quả hấp thu [4]. Theo số liệu (bảng 3.2) 71,9% làm HMNT, như vậy đa số bệnh nhân không còn van hồi manh tràng, không có sự hấp thu của đại tràng nên hấp thu các chất dinh dưỡng rất kém và thời gian phụ thuộc nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Bệnh nhân có HMNT thường có tình trạng lâm sàng nặng nề hơn so với bệnh nhân không có HMNT. Theo (bảng 3.3), SDD thể nhẹ cân cao hơn và nặng hơn ở bệnh nhân có HMNT với mức độ vừa là 76,9% ở trẻ có HMNT và 23,1% ở trẻ không HMNT hay với SDD mức độ nặng là 71,4% ở trẻ có HMNT so với 28,6% trẻ không có HMNT. Tương tự (bảng 3.4). 78,1% thấp còi nặng ở trẻ có HMNT so với 21,9% ở trẻ không có HMNT nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Mặc dù bệnh nhân HCRN trong điều trị đã được chú ý bổ sung các thiếu hụt dinh dưỡng qua đường ruột hay đường tĩnh mạch tùy thuộc vào tình trạng nhưng thiếu hụt dinh dưỡng vẫn rất cao.Theo Yang, sự tồn tại của van hồi manh tràng và bổ sung thường xuyên các vi chất dinh dưỡng sẽ làm giảm nguy cơ thiếu vi chất dinh dưỡng. Khi chuyển từ nuôi dưỡng một phần đường tĩnh mạch sang nuôi dưỡng đường miệng hoàn toàn có 47% bệnh nhân thiếu vi chất nếu được bổ sung vi chất thường xuyên còn nếu không bổ sung vi chất thường xuyên thì 100% trẻ bị thiếu vi chất p<0,003 [1]. Đoạn cuối hồi tràng đóng vai trò quan trọng hấp thu chất béo và các vitamin tan trong dầu, việc cắt bỏ van hồi manh tràng gợi ý một phần hồi tràng bị cắt làm giảm bề mặt hấp thu vitamin A, D, E, K. Tình trạng ứ mật cũng làm giảm hấp thu chất béo và các vitamin tan trong dầu. Tiêu chảy có thể gây ra kém hấp thu Ca và kẽm [1].
Histidine là tiền chất tạo ra histamine (một chất hóa học quan trọng trong phản ứng dị ứng). Wantanee (2002), thấy thiếu histidine về lâu dài sẽ gây ra giảm albumin (12%), transferrin (17%) và hemoglobin (Hb) (11%), tăng bài tiết β-alanine niệu. Thiếu histidine trong chế độ ăn trong thời gian dài gây ra ảnh hưởng đến sự điều tiết tuần hoàn protein và oxi hóa phenylalanine [50]. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.5), tỷ lệ bệnh nhân có giảm Albumin máu, Hemoglobin cao hơn sơ với Wantanee (2002) có lẽ do tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu giảm histidine cũng cao hơn.
Ba AA chuỗi nhánh trong cơ thể là isoleucine, leucine, valine thuộc nhóm EAA nghĩa là cơ thể không thể tự tổng hợp được mà phải lấy từ nguồn các chất dinh dưỡng đưa vào. Cung cấp không đủ protein, thiếu AA chuỗi nhánh có thể gây ra nhiều bệnh lý khác nhau như mất nitơ, tăng ure máu đặc biệt thời kỳ sơ sinh, ngoài ra còn gây chậm phát triển thể chất và tinh thần. Cung cấp quá nhiều AA cũng gây các tác dụng có hại như béo phì, tăng huyết áp [55], [56]. Cơ thể cần lượng protein trong đó AA chuỗi nhánh chiếm 40% tổng các loại AA và 35% protein cơ. Leucine đóng vai trò đặc biệt quan trọng bởi nó tổng hợp các protein của cơ thể và kích thích tổng hợp protein hệ cơ xương. Isoleucine có thể kích thích hệ thống miễn dịch bẩm sinh ở đường ruột giúp trẻ sơ sinh chống lại các tác nhân vi sinh vật có hại. Các AA chuỗi nhánh còn đóng vai trò quan trọng đối với hệ thần kinh thông qua việc cung cấp một lượng glutamate cố định cho các nơ ron thần kinh, đó là chất dẫn truyền thần kinh kích thích. Kết quả (biểu đồ 3.4), không thấy có sự khác biệt về tiền sử tuổi thai của trẻ HCRN với nồng độ AA tự do huyết thanh, duy nhất giá trị trung bình Isoleucine của trẻ đủ tháng cao hơn trẻ thiếu tháng (56,9 so với 44,8) với p< 0,05 nhưng (bảng 3.9) lại thấy chỉ có bệnh nhân bị giảm isoleucine. Do trẻ trong nghiên cứu <6 tháng tuổi nên dinh dưỡng trong thời kỳ bào thai và sơ sinh có ảnh hưởng nhiều đến dự trữ protein cũng như AA trong cơ thể. Trẻ sinh thiếu tháng có khả năng bú mút kém và kèm theo tình trạng chưa trưởng thành của rất nhiều hệ cơ quan trong đó có hệ tiêu hóa nên khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng đường miệng kém hơn trẻ đủ tháng, nên nguy cơ thiếu EAA của trẻ sinh thiếu tháng cao hơn trẻ sinh đủ tháng. Dựa trên các số liệu nghiên cứu về vai trò của protein Poindexter (2012) [57] cũng như khuyến cáo của WHO-2007 [44] là nên bổ sung EAA chuỗi nhánh để thúc đẩy việc phát triển thể chất và tinh thần của trẻ sinh non nhanh chóng bắt kịp đích. Nhìn chung các nghiên cứu trên những trẻ bị bệnh mạn nặng như bệnh lý thận có suy giảm mức lọc cầu thận thì đều có giảm EAA đặc biệt là 3 AA chuỗi nhánh và khi bổ sung thêm những AA này trong khẩu phần ăn thì đều tăng kết quả đầu ra của bệnh nhân [58]. Như vậy, mỗi bệnh lý khác nhau (HCRN, bệnh lý thận, béo phì, đái đường) có cách thức thay đổi nồng độ AA trong máu khác nhau thậm chí tùy thuộc vào loại bệnh thận và giai đoạn của bệnh và cách thức cơ thể nhận nguồn protid, AA. Thậm chí ngay cả bệnh nhân dùng hóa xạ trị đều ảnh hưởng đến chức năng ruột, gấy giảm hấp thu AA máu dẫn đến giảm nồng độ EAA máu đặc biệt là giảm leucin như kết quả của Barbara (2007) [59] khác với kết quả của chúng tôi là không có trẻ nào bị giảm leucine mặc dù ruột bị mất chức năng đó là do leucine có trong dịch PN.
Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn thạc sĩ y khoa em đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên tận tình của các thầy cô giáo, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp.
Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Lưu Thị Mỹ Thục, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo, động viên em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau Đại học- Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc, các phòng ban Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em cũng gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo Bộ môn Nhi trong suốt 2 năm qua đã chỉ bảo tận tình, trực tiếp dìu dắt, trang bị kiến thức chuyên ngành, đạo đức nghề nghiệp của người thầy thuốc cũng như hướng dẫn em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên, khích lệ em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.
Em xin trân trọng cảm ơn!
Hà nội, ngày 29 tháng 8 năm 2018
Học viên
Nguyễn Thị Hằng
LỜI CAM ĐOAN
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Lưu Thị Mỹ Thục.
2. Công trình không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận tại cơ sở nơi nghiên cứu.