KẾT QUẢ điều TRỊ u mềm lây ở TRẺ EM BẰNG KEM IMIQUIMOD 5%

Đặc biệt ở những bệnh nhân bị mắc các bệnh lý da khácnhư viêm da cơ địa VDCĐ phải điều trị bằng bôi corticosteroid hoặc bệnhnhân bị suy giảm miễn dịch thì thương tổn lan tỏa và dễ tái ph

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH THÙY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MỀM LÂY

Ở TRẺ EM BẰNG KEM IMIQUIMOD 5%

Chuyên ngành : Da liễu

Mã sô : CK 62720152

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Lan Anh

cơ bản cho đến phương pháp nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ của:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Da liễu Trung Ương.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể các anh chị em đồng nghiệp, bạn bè về những tình cảm tốt đẹp, những động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập, công tác.

Tôi vô cùng biết ơn công lao sinh thành dưỡng dục của Cha Mẹ đã cho tôi ngày hôm nay Tôi vô cùng trân trọng biết ơn những tình cảm, sẻ chia của chồng, các con và gia đình.

Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thanh Thùy, học viên chuyên khoa 2 khóa 30, Trường Đạihọc Y Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy PGS.TS Trần Lan Anh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bô tại Việt Nam

3 Các sô liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 09 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Thùy

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS: Acquired immunodeficiency syndrome: Hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải ở người

DC: Dendritic cells tế bào đuôi gai

Dd: Dung dịch

DNA: Deoxyribonucleic acid

HE: Hematoxyline eosine

HIV: Human immunodeficiency virus infection

INF: Interferon

IL-1, IL-8, IL-12: Interleukin-1, Interleukin -8, Interleukin-12

KOH: Potassium Hydroxide

MC: Molluscum contagiosum

MCV: Molluscum contagiosum virus

MHC: Major Histocompatibility Complex: Phức hợp tương thích mô chính NK: Natural killer cell: tế bào tiêu diệt tự nhiên

NF-κB: Nuclear factor-κB

TCD3: Tế bào lympho T có thụ thể CD3

TCD4: Tế bào lympho T có thụ thể CD4

TCD8: Tế bào lympho T có thụ thể CD8

TLR : Toll like Receptor

TNF: Tumor necrosis factor –yếu tô hoại tử khôi u

VDCĐ: Viêm da cơ địa

VACV : Virus Vaccinia

ĐẶT VẤN ĐỀ

U mềm lây là bệnh nhiễm khuẩn da lành tính thường gặp ở trẻ em Bệnhđược đặc trưng trên lâm sàng là các sẩn nhỏ, hình tròn, bóng, có thể lõmgiữa U mềm lây do siêu vi trùng có tên khoa học là Molluscum contagiosumvirus (MCV) thuộc nhóm Poxvirus gây nên[1-3]

U mềm lây hay gặp ở trẻ em đặc biệt là lứa tuổi bắt đầu đến trường, kể

cả ở trẻ khỏe mạnh cũng như trẻ suy giảm miễn dịch U mềm lây phổ biến ởkhắp nơi trên thế giới, nhưng thường hay gặp nhiều hơn ở vùng có khí hậunhiệt đới với tỷ lệ trẻ em nhiễm virus có thể lên tới 20% Theo thông kê trêntoàn thế giới, năm 2010 có khoảng 122 triệu người bị ảnh hưởng bởi u mềmlây (1,8% dân sô thế giới), trung bình tỷ lệ mắc u mềm lây trên toàn thế giới

là 2-8% dân sô [4] Phương thức lây truyền chủ yếu là do tiếp xúc trực tiếphay gián tiếp qua các dụng cụ, tắm cùng bể tắm, dùng khăn chung Người lớn

có thể mắc bệnh sau khi quan hệ tình dục với người mắc bệnh Do vậy, bệnhcòn được xếp vào nhóm các bệnh lây truyền qua đường tình dục

U mềm lây là bệnh tiến triển lành tính Một sô trường hợp bệnh nhân bịnhẹ có thể tự khỏi nhưng khi thương tổn lan tỏa sẽ ảnh hưởng đến toàn thân.Cho nên, việc điều trị là cần thiết với mục đích loại bỏ thương tổn, tránh lâylan trong cộng đồng Đặc biệt ở những bệnh nhân bị mắc các bệnh lý da khácnhư viêm da cơ địa (VDCĐ) phải điều trị bằng bôi corticosteroid hoặc bệnhnhân bị suy giảm miễn dịch thì thương tổn lan tỏa và dễ tái phát hơn [5].Thương tổn của bệnh thường ở vùng da hở nhất là ở mặt và quanh mắt, ảnhhưởng đến thẩm mỹ Nhiều bệnh nhân có biểu hiện ngứa, hoặc có phản ứngviêm da xung quanh thương tổn, làm bệnh nhân (BN) và người nhà lo lắng

Có nhiều phương pháp điều trị u mềm lây như: nạo bỏ thương tổn bằngcurette, áp lạnh bằng ni tơ lỏng, đôt điện, sử dụng các loại laser hoặc dùng cáchoá chất như kem imiquimod, acid Trichloracetic, cantharidin [6], [7], [8] TạiBệnh viện Da liễu Trung ương, phần lớn các bệnh nhân được điều trị bằngnạo bỏ thương tổn Phương pháp này có ưu điểm là cho kết quả nhanh nhưngthường gây sang chấn như: đau, chảy máu nhiều, nhất là những thương tổn cókích thước lớn Đặc biệt ở trẻ em thường làm cho các cháu sợ hãi, sang chấn

về tâm lý, ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ

Nhằm tìm ra biện pháp điều trị với hiệu quả cao, dễ thực hiện, khôngảnh hưởng đến tâm lý người bệnh là mục tiêu của nhiều nghiên cứu Trên thếgiới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị u mềm lây bằng dung dịch (Dd)KOH và kem imiquimod cho kết quả tôt [9], [10], [11] Một sô nghiên cứu tạiBệnh viện Da liễu Trung ương đánh giá hiệu quả điều trị của u mềm lây bằngKOH 10% thấy có kết quả tôt, nhưng có thể để lại di chứng như loét, tănghoặc giảm sắc tô da [12] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệuquả điều trị u mềm lây bằng bôi kem imiquimod Do vậy, chúng tôi tiến hành

đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị u mềm lây ở trẻ em bằng kem imiquimod 5%” nhằm hai mục tiêu:

1 Khảo sát các yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng bệnh u mềm lây ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 8/ 2017 đến 8/ 2018.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị u mềm lây ở trẻ em từ 6 tuổi trở lên bằng kem Imiquimod 5%.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Căn nguyên gây bệnh

1.1.1 Virus U mềm lây (Molluscum Contagiosum Virus)

U mềm lây được Bateman mô tả lần đầu tiên năm 1817 và Patersone đãđưa ra cơ chế nhiễm bệnh tự nhiên của bệnh vào năm 1841 Đến năm 1905,Juliusburg phát hiện ra căn nguyên gây bệnh là virus có tên khoa học là

Molluscum Contagiosum Virus (MCV) MCV là thành viên của họ

Poxviridae Đây là một nhóm virus rộng lớn với phạm vi vật chủ rộng baogồm cả động vật có xương sông và động vật không xương sông Poxvirusđược đặc trưng bởi bộ gen dsDNA lớn 130-300 kbp, mã hóa gần 200 protein[13], [14] Nhóm poxvirus là nhóm virus gây bệnh có kích thước lớn nhất, chỉnhỏ hơn vi khuẩn một chút và có thể quan sát được trên kính hiển vi điện tử.Poxvirus khác với các virus DNA khác, bởi vì các poxvirus sao chép và phiên

mã bộ gen của chúng trong tế bào chất của tế bào vật chủ Để thực hiện nhiệm

vụ này, các poxvirus mã hóa sự sao chép và sao chép DNA của riêng chúng.Poxvirus mã hóa một tập hợp các protein đa dạng điều chỉnh tương tác giữavật chủ và mầm bệnh Nghiên cứu về poxvirus đã dẫn đến những tiến bộ đáng

kể trong các lĩnh vực virus học, sinh học tế bào và miễn dịch học MCV làthành viên duy nhất của chi Molluscipoxvirus, và gây ra bệnh u mềm lây Cácpoxvirus được nghiên cứu nhiều nhất là giông Orthopoxvirus bao gồm: virusvariola, tác nhân gây bệnh đậu mùa; virus monkeypox, gây ra bệnh đậu khỉ ởngười Virus Vaccinia (VACV) rất giông với virus variola và virus gây bệnhđậu khỉ, nó được sử dụng làm vắc-xin để bảo vệ chông lại cả hai căn bệnh[13], [14], [15]

MCV độc đáo hơn trong sô các loại poxvirus gây bệnh ở người doMCV là loại poxvirus duy nhất được biết gây bệnh mạn tính (u mềm lây) ởngười ngược lại, virus gây bệnh đậu khỉ và virus variola chỉ gây ra các bệnhcấp tính như bệnh đậu mùa và bệnh đậu khỉ ở người (là những bệnh có tỷ lệmắc và tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với u mềm lây - một căn bệnh khônggây chết người) Hơn nữa, khi nhiễm MCV thì tổn thương vẫn còn giới hạnchỉ ở tế bào sừng, trong khi cả virus variola và virus gây bệnh đậu khỉ đều cótác động gây bệnh toàn thân MCV là virus có kích thước rất lớn(200×300×100mm) (hình 1.1-A)

Về mặt cấu trúc thì MCV có cấu trúc phức tạp giông như các thànhviên khác trong họ Poxvirus bao gồm: màng bề mặt, phần lõi và các tinh thểbên trong Màng trong và màng ngoài của virus bao quanh nhân hình chùy,trong chứa gen là một chuỗi kép DNA với trọng lượng 120 đến 200megadaltons Virus nhân lên trong tế bào biểu mô, kích thích các tế bào nàysản xuất ra các thể vùi, có kích thước lớn hơn bình thường, nhân bị teo nhỏ,tương bào bắt màu kiềm Nhiều bằng chứng cho thấy người là vật chủ duynhất mà virus gây bệnh, mặc dù cũng có rất ít các báo cáo thấy có biểu hiệnnhiễm bệnh ở động vật Và hiện nay MCV cũng không phát triển trong môitrường nuôi cấy là mô động vật, cơ chế của điều này hiện nay còn chưa rõ

Có 4 type virus là MCV 1, 2, 3 và 4 Hai type thường gặp là MCV 1 vàMCV 2 Tuy nhiên, type 1 là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh ở trẻ em, còntype 2 thường gây u mềm lây ở người lớn và được xếp vào nhóm các bệnhlây truyền qua đường tình dục MCV 3, 4 là type rất hiếm gặp Bộ gen củaMCV-1 được giải trình tự vào năm 1996 [16], [17] Phân tích trình tự chothấy MCV mã hóa khoảng 182 protein, 105 trong sô đó có homologs trong

VACV, một poxvirus có cùng chi với virus variola và khỉ đậu Các gen được bảotoàn nhất giữa MCV và VACV được bản địa hóa ở trung tâm của bộ gen và mãhóa các protein cần thiết cho cấu trúc, nhân bản và phiên mã Các gen khác củaMCV nằm ở phần cuôi của bộ gen DNA của nó, và những gen này có khả năng

mã hóa các protein có chức năng như các yếu tô điều hòa miễn dịch

1.1.2 Dịch tễ và các yếu tố liên quan

U mềm lây là nhiễm khuẩn da thường gặp, chiếm khoảng 1% nhữngbệnh ngoài da được chẩn đoán ở Mỹ Bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nàonhưng thường gặp nhất ở trẻ em Theo nghiên cứu của Dohil MAvà cộng sựthì 80% là BN dưới 8 tuổi Nghiên cứu của Pannell nhận thấy 3,4% trẻ emnam và 3,2% trẻ em nữ từ 5 đến 14 tuổi bị u mềm lây Tỷ lệ nhiễm MCVthay đổi tùy từng vùng và quôc gia, từ 2,7% (Tây Ban Nha) đến 17% (HàLan) Bệnh u mềm lây không có sự khác biệt giữa nam và nữ Nghiên cứuhuyết thanh học của người Úc cho thấy 6–26% người xét nghiệm dương tínhvới kháng thể kháng MCV, điều này chỉ ra rằng nhiễm trùng không có biểuhiện lâm sàng cũng rất phổ biến [4], [18], [19], [20]

Tiên lượng của bệnh nói chung là tôt vì bệnh thường lành tính và cóthể tự giới hạn Nếu để tiến triển tự nhiên, bệnh có thể ổn định sau 18 thángtuỳ thuộc vào miễn dịch của từng bệnh nhân, tuy nhiên cũng có những trườnghợp đã được báo cáo là kéo dài dai dẳng cho đến 5 năm

1.1.3 Sinh bệnh học của Molluscum contagiosum virus

MCV chỉ sao chép trong các tế bào sừng của con người Điều này tráingược với virus cùng họ khác là variola, được biết là nhiễm ở nhiều mô khácnhau, bao gồm cả da và gây nhiễm trùng toàn thân MCV được truyền qua cácvết trầy xước trên da Sau đó thời gian ủ bệnh trong vòng từ 14-50 ngày trước

khi tổn thương MC có thể phát hiện được Bản chất của nhiễm trùng MCVxảy ra dai dẳng có thể được xem xét theo hai cách Đầu tiên, các cá nhân cóthể có vùng bị tổn thương đã lành hoàn toàn, nhưng các tổn thương mới lạixuất hiện ở các khu vực mới làm cho bệnh kéo dài Đây là một kiểu thườnggặp ở trẻ em, và có thể xảy ra do tự lây nhiễm Kiểu thứ hai của tình trạng daidẳng này và thường được quan sát thấy ở các cá nhân suy giảm miễn dịch, là

do các tổn thương khó lành và tồn tại dai dẳng trong một thời gian dài.Nghiên cứu về sinh bệnh học MCV vẫn còn hạn chế tuy nhiên các nghiên cứu

về u mềm lây trên bệnh nhân khỏe mạnh và suy giảm miễn dịch với nhiễmkhuẩn đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về vai trò của các đáp ứng miễn dịch tếbào và miễn dịch dịch thể trong việc thanh toán các nhiễm trùng MCV Cácnghiên cứu hiện nay càng có nhiều bằng chứng cho thấy các phân tử tín hiệumiễn dịch bẩm sinh là chìa khóa trong việc điều trị loại bỏ các nhiễm trùngMCV Có vẻ như TNF-α là yếu tô chủ yếu có vai trò trong việc chông lạiMCV Sở dĩ có thể nói như vậy là do TNF-α biểu hiện cao trong tổn thươngMCV và các mô xung quanh và những bệnh nhân đang được điều trị bằngliệu pháp chông TNF cho viêm khớp dạng thấp có nguy cơ bị nhiễm MCVcao hơn các bệnh nhân khác Một nghiên cứu gần đây của Vermi và cộng sự

có bằng chứng mô học cho thấy sự xâm nhập của các tế bào đuôi gaiplasmacytoid (DCs) và các DC gây ra IFN cùng với tín hiệu miễn dịch bẩmsinh có trách nhiệm trong việc các tổn thương u mềm lây xuất hiện trở lại Họcho rằng có hai loại tổn thương MCV tồn tại ở những người khỏe mạnh: tổnthương viêm và tổn thương không gây viêm Tổn thương viêm thể hiện nhiềuđặc tính miễn dịch bao gồm sự biểu hiện của các protein MHC I và II, và sựxâm nhập của các tế bào miễn dịch như tế bào T độc tế bào, tế bào NK và DC

plasmacytoid Hơn nữa, họ tìm thấy bằng chứng về IFN - I, quá trìnhapoptosis gây sản xuất TNF-α và kích hoạt NF-κB trong các tế bào gần tổnthương viêm của u mềm lây Ngược lại, tổn thương không viêm không có sựbiểu hiện của các phân tử MHC hoặc IFN, cũng không có sự xâm nhập tế bàomiễn dịch Có khả năng là nhiều gen trôn miễn dịch được mã hóa bởi MCV(ví dụ, MC54, MC148, MC159 và MC160) cho thấy trong các tổn thươngkhông viêm thì mức độ viêm và thâm nhập tế bào miễn dịch thấp hơn so vớitổn thương viêm Một sô nghiên cứu cho thấy quá trình viêm có thể dẫn đến

sự loại bỏ virus Ở bệnh nhân bị tổn thương viêm ít có khả năng xuất hiện cáctổn thương khác hơn so với những tổn thương không viêm Điều này có thểthấy rằng phản ứng miễn dịch mạnh của vật chủ rất quan trọng cho việc loại

bỏ các tổn thương MC Nhiễm MCV cũng gây ra đáp ứng miễn dịch mắcphải Có hai bài báo nghiên cứu đã cho kết quả là 58-77% sô người bị nhiễmMCV có kháng thể chông lại MCV Một sô nghiên cứu cho thấy rằng cókháng thể kháng MCV (dấu hiệu của nhiễm MCV trước đó) được phát hiệntrong 6–23% dân sô Tuy nhiên, chất kháng virus MCV có đủ để loại bỏnhiễm trùng MCV hay không thì vẫn chưa rõ, vì nhiều người có kháng thểkháng MCV cao nhưng vẫn bị nhiễm MCV dai dẳng Có lẽ bằng chứng mạnhnhất cho rằng miễn dịch qua trung gian tế bào T là quan trọng trong việc loại

bỏ thương tổn MC là những bệnh nhân giảm đáp ứng của dòng tế bào T (tức

là bệnh nhân AIDS) có tổn thương MC lớn hơn, lan tỏa hơn so với nhữngbệnh nhân khác

Cũng như các virus khác trong họ poxvirus, virus u mềm lây khôngxuất hiện ở giai đoạn ủ bệnh mà nó tránh hệ thông miễn dịch thông qua việcsản xuất các protein đặc hiệu của virus Miễn dịch qua trung gian tế bào là cơ

chế quan trọng trong quá trình điều hoà và kiểm soát bệnh Trẻ em và bệnhnhân bị nhiễm HIV thường bị thương tổn lan toả, tỷ lệ nhiễm u mềm lây ởbệnh nhân nhiễm HIV có thể từ 5-18% tuỳ nghiên cứu và nhiễm khuẩn lanrộng liên quan đến sô lượng tế bào TCD4 Nhiễm khuẩn cũng lan rộng vàkhó điều trị ở những bệnh nhân dùng corticoid và Methotrexate Virus thìkhông tác động đủ mạnh để gây hình thành kháng thể thường xuyên Khángthể đặc hiệu chỉ tìm thấy ở 80% sô bệnh nhân và ở 15% nhóm chứng Vai tròcủa miễn dịch dịch thể ít thấy khi nhiễm MCV, vì thế bệnh có thể bị lại.

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.1 Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân thường không có triệu chứng tiền triệu gì trước khi khởi phátbệnh Một sô bệnh nhân có thể có triệu chứng đau, nhạy cảm hoặc ngứa tạithương tổn Thông thường bệnh nhân không có triệu chứng toàn thân nào đikèm Có thể có tiền sử tiếp xúc với người bị bệnh, hoặc dùng chung chậutắm, bể bơi hoặc vật dụng cá nhân

Thương tổn cơ bản là các sẩn chắc có màu hồng nhạt, trắng đục hoặc màuvàng, đôi khi màu da bình thường, đường kính từ 2 đến 6mm, hình tròn hoặchình vòm, có thể lõm giữa, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám Các sẩn cóthể sắp xếp thành dải do BN gãi (dấu hiệu Kobner) Một sô bệnh nhân có thể

có thương tổn kích thước lớn hơn đến 1,5 cm, được gọi là sẩn khổng lồ Sôlượng tổn thương thay đổi từ 1-20 cho tới hàng trăm thương tổn Đôi khi cócác tổn thương dạng chàm xung quanh tổn thương u mềm lây Ở trẻ em,thương tổn chủ yếu ở vùng da hở như mặt, cổ, nếp gấp Ở người lớn thươngtổn thường ở vùng bụng dưới, phía trong đùi, xương mu, sinh dục Một vài vịtrí hiếm gặp như ở miệng, lưỡi, lòng bàn tay, bàn chân Da xung quanh

thương tổn có thể đỏ, ngứa do phản ứng đáp ứng miễn dịch của cơ thể đôi vớitác nhân gây bệnh Thương tổn thường gặp ở trên da, mặc dù có thể gặp tổnthương ở niêm mạc, đặc biệt là niêm mạc sinh dục và kết mạc mắt Niêm mạcmiệng thì rất hiếm gặp, chỉ báo cáo ở một vài ca lâm sàng.

Ở những BN bị suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, mắc các bệnh mạntính bẩm sinh, hoặc điều trị bằng các thuôc ức chế miễn dịch, thương tổn umềm lây thường có kích thước lớn hơn 5mm, lan tỏa toàn thân với sô lượngnhiều (>30) và tồn tại dai dẳng [22] Một sô trường hợp không điển hình tổnthương có thể xuất hiện ở những vùng nang lông hoặc nang tóc, có thể tạothành tổn thương áp xe thứ phát do cạy nặn hoặc chà sát bằng tay U mềm lây

có thể gây viêm kết mạc mắt một bên rất khó điều trị đặc biệt là khi bị ở vùng

bờ mi

Một sô biểu hiện đặc trưng của u mềm lây các thể khác nhau có thể gặp

- U mềm lây ở vùng nếp kẽ: có hàng trăm thương tổn xuất hiện ở vùngnếp gấp như nách, bẹn

- U mềm lây ở bệnh nhân viêm da cơ địa có sô lượng tổn thương lớn hơnxuất hiện ở những vùng da bị dày da lichen hoá

- U mềm lây chàm hoá: khoảng 10% sô bệnh nhân xuất hiện tổn thươngdạng chàm ở xung quanh thương tổn u mềm lây, có thể là do hiện tượng cácvirus sản sinh độc tô hoặc gây phản ứng tăng nhạy cảm tại chỗ với virus

- U mềm lây có viêm: tổn thương có biểu hiện hoá mủ, đóng vảy tiết.thương tổn này có thể do nhiễm khuẩn thứ phát, nhưng thường ít khi phảidùng đến kháng sinh

- U mềm lây ở bệnh nhân HIV/AIDS: tổn thương thường ở vùng mặt vàquanh miệng, sô lượng và mức độ tổn thương phụ thuộc vào sô lượng tế bàoCD4 Tế bào CD4 giảm càng nhiều thì bệnh càng nặng.

1.2.2 Tiến triển tự nhiên của bệnh

Tiến triển tự nhiên của bệnh sau khi nhiễm virus MCV có thể ổn địnhtrong vòng 2-4 năm với bệnh nhân hệ miễn dịch bình thường, và có thể kéodài hơn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch Để loại bỏ hoàn toàn tổn thươngcần sự xuất hiện của kháng thể kháng u mềm lây Thêm vào đó trên mô bệnhhọc cho thấy sự thâm nhiễm của tế bào lympho T đã chứng minh vai trò củamiễn dịch qua trung gian tế bào trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Khi cơ thểkhông đủ sản xuất cả hai loại đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bàothì virus MCV sẽ mã hoá một sô lượng lớn protein mà giúp nó tránh khỏi hệthông miễn dịch, bao gồm các phân tử ức chế trực tiếp việc nhận dạng và loại

bỏ miễn dịch

Biến chứng hay gặp nhất của u mềm lây là nhiễm trùng thứ phát Nhữngtổn thương ở vùng nang lông hoặc mi mắt thường dễ bị nhiễm khuẩn hơn.Viêm mô bào là biến chứng hiếm gặp hơn và hay gặp ở bệnh nhân nhiễmHIV/ AIDS Tác nhân hay gặp gây nhiễm trùng thứ phát là tụ cầu vàng vàtrực khuẩn mủ xanh

1

Hình 1.1: Hình dạng của Molluscum Contagiosum Virus dưới kính

hiển vi điện tử.

Hình 1.2: Tổn thương sẩn hình tròn, bóng, bề mặt nhẵn, đứng riêng rẽ

trên nền da bình thường

Hình 1.3: Tổn thương viêm và tổn thương không viêm của bệnh nhân u

mềm lây

Hình 1.4: Thương tổn sẩn kích thước 1- 5mm, lõm giữa, màu sắc da bình

thường và dấu hiệu koebner.

2.3 Xét nghiệm cận lâm sàng

Hầu hết các trường hợp bệnh chẩn đoán chủ yếu dựa vào biểu hiện lâmsàng nên các xét nghiệm ít khi được chỉ định Chỉ làm xét nghiệm với các trườnghợp tổn thương khó chẩn đoán, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác

2.3.1 Xét nghiệm tế bào Tzanck tìm thể Molluscum bodies

- Phương pháp chẩn đoán tế bào học do Tzanck nêu năm 1947 trở thànhphương pháp có giá trị lớn, tiện lợi, cho phép gợi ý chẩn đoán bệnh nhanhhơn mô bệnh học Gần đây nó được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh u mềmlây thông qua tìm tiểu thể Molluscum bodies [23]

- Cách tiến hành: cạo đáy bọng nước phết lên trên phiến kính rồi nhuộm

giem-sa hay gram phát hiện các tế bào sừng có kích thước lớn trong chứa nhiều thểvùi ưa basơ, đồng nhất, hình trứng bao quanh bởi lớp màng [24]

Hình 1.5: Thể molluscum bodies trong u mềm lây trên

tiêu bản nhuộm Gram

2.3.2 Xét nghiệm mô bệnh học

Tổn thương của u mềm lây trên hình ảnh mô bệnh học khá đặc trưng.Trên tiêu bản nhuộm HE thấy tổn thương có hình dạng giông hình côc, đặctrưng chủ yếu là thấy tiểu thể Molluscum (tiểu thể Henderson- Paterson) nằmtrong bào tương Những tiểu thể này có kích thước khoảng 35 micromet Cácnghiên cứu siêu cấu trúc đã chỉ ra rằng những tiểu thể này là màng tế bàotrong có chứa nhiều virion của virus Các hạt này tăng kích thước dần khichúng tiến dần lên lớp hạt làm cho hạt nhân của các tế bào sừng bị đẩy vềphía ngoại vi Hình ảnh mô bệnh học cho thấy thượng bì quá sản mạnh gấp 6lần bình thường, gồm nhiều tiểu thể (tiểu thể Molluscum) Các tiểu thể nàymềm, bắt màu ưa acid, đứng sát cạnh nhau, nén chặt lại thành từng thuỳ hìnhquả lê, trung tâm có miệng dạng núi lửa, các thuỳ này xâm lấn xuông trung bìnông (hình 1.6)

Trung bì: xâm nhập ít bạch cầu đơn nhân xung quanh các huyết quản ởtrung bì nông

Hình 1.6 Hình ảnh mô bệnh học bệnh u mềm lây trên tiêu bản nhuộm

HE, tổn thương có hình giống chiếc cốc với phần phình to ở thượng

bì và trung bì, kèm theo hiện tượng tăng sừng ở thượng bì.

Hình 1.7 Ảnh tiểu thể molluscum bodies (tiểu thể Henderson- Paterson)

trên tiêu bản mô bệnh học

- Kỹ thuật PCR có thể được sử dụng để xác định loại virus MCV gây bệnh

- Virus u mềm lây không phát triển trong môi trường nuôi cấy, tuy nhiênBuller và cộng sự đã chứng minh rằng virus u mềm lây sao chép khi sử dụng

da quy đầu của người cấy vào mô tuyến giáp chuột

Ở trẻ em xét nghiệm là không cần thiết, chủ yếu dựa vào triệu chứnglâm sàng để chẩn đoán, ở những người trong độ tuổi tình dục phát hiện u mềmlây cần làm thêm các bệnh lây truyền qua con đường tình dục khác

1.3 Chẩn đoán

1.3.1 Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

 Sẩn màu hồng nhạt như da bình thường hay màu trắng đục, bề mặt nhẵn,bóng, hình tròn, thường đứng riêng rẽ hoặc thành đám

 Lõm ở giữa

 Tập trung chủ yếu ở vùng đầu, mặt

 Dấu hiệu Koebner

 Trường hợp không điển hình, có thể dùng curette nạo thương tổn sẽ thấymột nhân cồi màu trắng đục bong ra

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán u mềm lây thường dễ dàng Một sô trường hợp không điểnhình cần chẩn đoán phân biệt với:

- Milia: u nang ứ đọng trong da hậu quả của sự tắc nghẽn trong nangnhờn chân lông, thường xuất hiện ở xa bờ mí Đó là những sang thương trònnhỏ, nhô cao khỏi bề mặt da, hơi trắng không viêm

- Hạt cơm phẳng: sẩn màu đỏ hoặc màu hồng, bề mặt phẳng, hình đa giác

- U ông tuyến mồ hôi: các tổn thương u ông tuyến mồ hôi đặc trưng kíchthước 1-3mm, có màu da hay màu vàng Chúng thường xuất hiện thành từngđám, mảng ở cả 2 bên cơ thể, thậm chí đôi xứng nhau Chúng không gâyngứa, không đau Các u ông tuyến mồ hôi phát ban thường xuất hiện cùng lúc

và hay gặp ở vùng ngực và bụng

- Ở Bệnh nhân AIDS cần chẩn đoán phân biệt với thương tổn của cácnhiễm trùng cơ hội như nhiễm nấm Penicillium marneffe, Kaposi sarcoma

1.4 Điều trị

1.4.1 Các phương pháp điều trị Molluscum contagiosum

Hiện tại không có biện pháp duy nhất nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh

u mềm lây Vì tổn thương MCV sẽ có thể tự ổn định mà không cần can thiệp,mục tiêu điều trị nhằm hạn chế việc tự lây nhiễm và giảm thiểu thời gian bịbệnh Đôi với trẻ em, điều trị MC thường chỉ xảy ra sau khi các tổn thươngtồn tại lâu trong hơn một vài tháng Mặc dù không có phương pháp điều trịnào hiệu quả 100% trong việc thanh toán các tổn thương MC, nhưng cácchiến lược điều trị phổ biến nhất bao gồm điều trị tại chỗ bằng thuôccantharidin hoặc imiquimod, hoặc curette Các phương pháp này thấy có ít tácdụng phụ hơn các phương pháp khác Cả cantharidin và imiquimod đều kích

hoạt phản ứng miễn dịch khi bôi tại chỗ, ngụ ý rằng đáp ứng miễn dịch chôngMCV bình thường không đủ mạnh hoặc bị ức chế hoàn toàn bởi các phân tửmiễn dịch MCV để loại bỏ các tế bào nhiễm virus Có thể dùng thêm cidofovir,một chất tương tự nucleoside ức chế sự sao chép của các poxvirus khác, thườngđược sử dụng để điều trị MC ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Ở những bệnh nhân khoẻ mạnh, miễn dịch bình thường, u mềm lây cóthể tự giới hạn sau một vài tháng Việc điều trị là cần thiết với những trườnghợp tổn thương lan toả, hoặc tổn thương lây lan nhanh, có biến chứng Mụcđích của việc điều trị là để giảm tỷ lệ lây lan, tránh các biến chứng hoặc vấn

đề về thẩm mỹ Có nhiều phương pháp điều trị u mềm lây Có thể sử dụng cácphương pháp phá hủy thương tổn (nạo bằng curette, phẫu thuật lạnh, bôicantharidin, các thuôc bạt sừng…), hoặc các thuôc kích thích miễn dịch (kemimiquimod, cimetidine, tiêm interferon trong thương tổn) Mỗi phương phápđiều trị có một sô ưu, nhược điểm nhất định và tuỳ thuộc vào loại hình tổnthương, vị trí tổn thương cũng như cơ địa bệnh nhân mà lựa chọn các phươngpháp phù hợp Ở trẻ em thì các phương pháp bôi tại chỗ được lựa chọn nhiềuhơn vì ít gây sang chấn và ít gây đau cho trẻ Trong khi đó ở người lớn thìphương pháp áp lạnh hoặc nạo bằng curette cho hiệu quả và độ dung nạp caohơn Còn trong trường hợp thương tổn lan toả hoặc bệnh nhân suy giảm miễndịch thì laser là lựa chọn tôi ưu, hoặc có thể lựa chọn phôi hợp các phươngpháp để đem lại hiệu quả tôt nhất Tuy nhiên cũng như các bệnh virus khác,cho đến nay vẫn chưa có biện pháp nào đặc hiệu để điều trị triệt để bệnh [21],[6], [22], [7], [8], [23], [24]

 Nạo bỏ thương tổn bằng curette

Đây là phương pháp loại bỏ thương tổn nhanh, có hiệu quả cao Tuynhiên, phương pháp này chỉ có thể thực hiện dễ dàng ở người lớn, và cũng cónhược điểm là bệnh thường dễ tái phát sau điều trị Theo nghiên cứu củaSimornart thì tỉ lệ tái phát sau 4 tuần điều trị bằng nạo curette là 66%, nhất lànhững trường hợp BN có nhiều thương tổn và bị VDCĐ [25] Trong mộtnghiên cứu của Hanna và cộng sự khi điều trị u mềm lây ở trẻ em thì cho thấynạo bằng curette là hiệu quả nhất, nhưng nguy cơ tái phát cũng cao hơn Kết quảcho thấy nhóm nạo bằng curette cho hiệu quả cao, mà ít tác dụng phụ Tuynhiên, nếu việc ủ tê không được thực hiện đầy đủ thì có thể làm cho các cháu sợhãi, sang chấn về tâm lý gây ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ [26].

 Bôi salicylic:

Salicylic có tác dụng bạt sừng loại bỏ nhân của u mềm lây Leslie KS

sử dụng salicylic acid dạng gel 12% để điều trị u mềm lây cho 24 BN trẻ em

từ 1 đến 15 tuổi cho thấy 87,5% sô bệnh nhân đạt kết quả tôt Tuy nhiên, thờigian điều trị kéo dài 24 tuần [10] Nghiên cứu của Hanna dùng dung dịchDuofilm gồm axit lactic và axit salicylic điều trị u mềm lây trong 12 tuần thì

tỷ lệ khỏi chỉ 36% [26], [27], [9], [10]

 Điều trị bằng Laser

Đây cũng là một trong những biện pháp được ứng dụng trong những nămgần đây để điều trị u mềm lây Loại laser hay được sử dụng nhất là laser màu(Pulsed dye laser) có bước sóng 585 nm có tác dụng phá hủy các mạch máu nuôidưỡng tổ chức u Binder dùng laser màu điều trị cho bệnh nhân u mềm lây thấy

có 15(35%) bệnh nhân cho kết quả tôt [21], [28] Tuy nhiên, phương pháp nàykhó thực hiện một cách rộng rãi vì cần có thiết bị máy laser màu đắt tiền

 Sử dụng Cantharidin

Đây là một hoá chất được tìm thấy trong thành viên thuộc họ cánh cứng,chúng chịu trách nhiệm cho độ cứng của lớp phủ bên ngoài những quả trứng củacôn trùng Đây là chất rất độc, và được sử dụng trong điều trị các bệnh do virus.Nhưng hiện nay chất này ít được sử dụng vì khi bôi trên da thường có phản ứngphụ là hình thành bọng nước hoặc loét, đồng thời đây cũng là một chất có khảnăng gây độc nên hạn chế dùng cho trẻ em [29], [30], [11].

 Bôi Tretinoin tại chỗ

Thường được sử dụng loại kem 0,1% hoặc gel 0,025% bôi 1 lần/ ngày,cũng có tác dụng cho những thương tổn u mềm lây kích thước nhỏ, ở trẻ em,

và thời gian điều trị kéo dài [31], [28]

 Dung dịch KOH

KOH (Potassium Hydroxide) là một loại dung dịch kiềm, có tác dụnglàm mềm chất keratin từ đó làm tan các tế bào sừng ở thượng bì Do vậy,trong chuyên ngành da liễu, KOH thường được sử dụng trong xét nghiệm soitươi tìm nấm sợi Dựa trên đặc tính này mà dung dịch KOH đã được sử dụngtrong điều trị u mềm lây Khi bôi dung dịch KOH lên bề mặt thương tổn,thuôc sẽ ngấm theo phần ranh giới giữa nhân cồi và các tế bào thượng bì(hình 1.8) Các tế bào sừng ở xung quanh nhân cồi bị tan rã, nhân cồi thu nhỏ

và dễ dàng tự bong khi bệnh nhân gãi hay thoa nhẹ lên thương tổn

Hình 1.8 KOH làm tan rã tế bào sừng xung quanh nhân của u mềm lây

Ngoài ra, Dd KOH khi bôi lên thương tổn cũng có tác dụng kích thíchđáp ứng miễn dịch tại chỗ làm tăng khả năng loại trừ tác nhân gây bệnh.Nghiên cứu của Sang-Hee Seo và cộng sự cho thấy sau 2 tuần điều trị bằngbôi Dd KOH 10%, có rất nhiều các tế bào T CD3+ thâm nhiễm ở xung quanh

và trong thương tổn của u mềm lây (hình 3)

Hình 1.9 Sự thâm nhiễm các lympho T CD3+ ở trong và xung quanh thương tổn u mềm lây sau hai tuần điều trị bằng bôi Dd KOH 10% A: nhuộm HE; B: Các tế bào

lympho T CD3+ quanh thương tổn [ 32 ]

Kết quả của nhiều nghiên cứu nhận thấy Dd KOH có tác dụng tôt trongđiều trị u mềm lây Romiti và cộng sự sử dụng Dd KOH 10% bôi ngày 2 lầnghi nhận 88,9% BN hết thương tổn sau 17 ngày điều trị [33]

Một sô phương pháp điều trị khác cũng được áp dụng để điều trị umềm lây như bôi Cantharidin, A-xít Trichoroacetic, Podophyllontoxin, uôngcimetidine, tiêm interferon trong thương tổn Tuy nhiên, các phương phápđều có một sô hiệu quả nhất định và đi kèm đó là các tác dụng phụ nên ítđược sử dụng hơn

1.4.2 Sử dụng kem imiquimod trong điều trị u mềm lây

1.4.2.1 Kem imiquimod

- Cấu trúc: Kem imiquimod (1 - [2-methylpropyl]-1H-imidazo [4,5-c]quinolin-4-amin) là một amin imidazoquinoline Kem imiquimod 5 % là mộttác nhân điều hòa miễn dịch tại chỗ Kem imiquimod lần đầu tiên được FDAchấp nhận là vào 27 tháng 2 năm 1997, theo tiêu chuẩn sô 020.723

Hình 1.10: Cấu trúc của kem imiquimod

1.4.2.2 Cơ chế tác dụng của Kem imiquimod

- Cơ chế tác động của kem imiquimod [26],[34],[35]

Đáp ứng miễn dịch là một phương thức quan trọng giúp bảo vệ tínhtoàn vẹn của cơ thể, thông qua việc loại bỏ các yếu tô lạ Đáp ứng miễn dịchđược phân biệt hai dạng:

 Miễn dịch không đặc hiệu: miễn dịch bẩm sinh, đáp ứng miễn dịch tựnhiên Đây là các đáp ứng miễn dịch mang tính sẵn có, có tính di truyền

và không cần quá trình mẫn cảm

 Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu: bao gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch

tế bào là kết quả của quá trình mẫn cảm

Từ khi phát hiện ra hệ thông Toll like receptor, và tìm hiểu vai trò của

hệ miễn dịch không đặc hiệu, cho thấy nó có các chức năng: nhận biết các cấuthành của yếu tô gây bệnh, hoạt hóa hệ thông miễn dịch không đặc hiệu, kếtnôi miễn dịch không đặc hiệu và miễn dịch đặc hiệu

- Toll like Receptor [35]

Toll like Receptor (TLR) là một tập hợp gồm 11 protein đơn lẻ khácnhau ở người Đây là những protein xuyên màng type I, chúng được nhóm vớinhau thành một hệ gen giông nhau dựa trên tính chất tương tự về trình tựchuỗi của chúng Một sô đoạn lặp lại giàu leuceine (LRR: leucein – richrepeat) có mặt tại đoạn domain ngoài tế bào của phân tử, tạo nên các râu bámdính của các phân tử bề mặt các tế bào khác nhau TLR xuyên qua màng bàotương của IL-1 receptor và các phân tử liên quan; tuy nhiên, tất cả các thànhviên của họ IL-1 receptor đều có một phần ngoài tế bào đặc trưng, tại đó 3domain giông IgG tạo thành một túi gắn phôi tử Khi có sự xâm nhập của cáctác nhân bên ngoài, các TLR của các tế bào nằm ở da, niêm mạc như là đại

thực bào, tế bào gai, tế bào Langerhans đóng vai trò là cầu nôi của các chấtkích thích phản ứng viêm tại chỗ, để nhằm sản sinh ra các chất nội sinh chônglại sự xâm nhập Đôi với mỗi tác nhân xâm nhập có sự đáp ứng của một nhómTLR riêng Đôi với vi khuẩn là các TLR 1/2/6, TLR4, TLR5, TLR9, TLR 11.Với virus là TRL3, TLR4, TLR7/8, TLR 9 Dưới nhóm là TLR 2/6 và TLR11[36], [34], [35].

Hình 1.11: Các thành viên họ TLR và các phối tử tương ứng [ 35 ].

Cơ chế tác động của kem imiquimod là chủ yếu liên quan đến các gắnkết và kích thích các Toll-like Receptor, được đặt trên bề mặt hoặc trong các

tế bào trình diện kháng nguyên, để nhận biết và bảo vệ chông lại tác nhân gâybệnh xâm nhập Kem imiquimod liên kết với TLR-7, 8 (nằm trong thụ thểEndosome) gây ra quá trình tổng hợp và vận hành một sô cytokine viêm nộisinh từ các tế bào Langerhans ở da, bạch cầu đơn nhân / đại thực bào và tếbào đuôi gai, dẫn đến tương tác với phần tế bào chất của các thụ thể với cấu

trúc MyD88 (protein đáp ứng tế bào tủy biệt hóa sơ cấp 88 - myeloiddifferentiation primary response protein 88) Con đường tín hiệu thông quaTLR có tính tương đồng cao với con đường của họ IL-1 receptor Cả TLR vàIL-1 receptor đều tương tác với MyD88 trong các domain của chúng Sự liênkết của MyD88 với IL-1 thụ thể liên quan đến kinase (Irak), với chuỗi từ1-4 do đó diễn ra sự phosphoryl hóa, sự hoạt hóa này kích hoạt thụ thểTNF-kích hoạt 6, dẫn đến sự kích thích của tín hiệu NF-kB gây ra tổnghợp và vận hành một sô cytokine viêm nội sinh Chúng bao gồm interferon-α(IFN-α), khôi u yếu tô hoại tử α (TNF-α) và interleukin (IL) 1, 6, 8, 10 và 12, lầnlượt kích hoạt và duy trì đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào chủ yếu quatrung gian CD4 + và tế bào lympho T CD8 [37]

Cơ chế của kem imiquimod trong đáp ứng miễn dịch và chống virus

Đặc biệt, kem imiquimod kích thích các tế bào giết tự nhiên của hệthông miễn dịch bẩm sinh và kích hoạt loại tế bào T helper 1 và gây độc tếbào lympho T chịu trách nhiệm giết chết các tế bào bị nhiễm virus và khôi u,cũng như thiết lập bộ nhớ miễn dịch Như vậy, rất quan trọng là việc gây ramột phản ứng viêm khi sử dụng imiqimod sẽ thúc đẩy quá trình làm sạchthương tổn Quá trình này có thể diễn ra sau vài giờ khi tiếp xúc với virus, tuynhiên, phản ứng của hệ miễn dịch bẩm sinh thường đến muộn hơn

Hình 1.12: Cơ chế tác động của kem imiquimod [ 36 ],[ 34 ].

Như vậy kem imiquimod tác động chông virut thông qua các con đườngsau [37], [38]:

+ Kích thích hệ miễn dịch bẩm sinh, tổng hợp và giải phóng ra cáccytokine như: IL-1, IL- 8, IL 12, IFN-α, TNF –α …

+ Kích thích hoạt động của các tế bào diệt tự nhiên NK

+ Gây tiết nitric oxide từ các đại thực bào

+ Cảm ứng các tế bào lympho B

+ Kích hoạt các tế bào Langerhans di chuyển đến các hạch bạch huyết ở

kế cận để kích hoạt hệ thông miễn dịch thích ứng

+Ngoài kích thích hệ miễn dịch bẩm sinh, nó làm tăng mô alpha, interleukin-12, và interferon-gamma, trong đó kích thích Th-1 phảnứng miễn dịch tế bào

interferon-1.4.2.3 Chỉ định điều trị imiquimod

Theo hiệp hội thuôc và thực phẩm Hoa Kỳ, imiquimod được chỉ địnhđiều trị trong những bệnh sau:

- Dày sừng ánh sáng

- Ung thư tế bào đáy thể nông

- Hạt cơm

- U mềm lây

1.4.2.4 Chống chỉ định điều trị imiquimod

Dị ứng với các thành phần của thuôc

1.4.2.5 Tác dụng không mong muốn

1.4.2.3 Các nghiên cứu trên thế giới sử dụng kem imiquimod điều trị u mềm lây

Kem imiquimod có tác dụng kích thích các tế bào có chức năng miễndịch sản xuất ra interferon, TNF và Interleukines và tăng hoạt động tế bào T,

nên được chỉ định tương đôi rộng rãi để điều trị các bệnh lý trong da liễu nhưsùi mào gà, hạt cơm, ung thư tế bào đáy tại chỗ, và gần đây được sử dụngtrong điều trị u mềm lây ở trẻ em Năm 2010, FDA đã cho phép đưa vào sửdụng kem imiquimod 3,75% cho điều trị bệnh sùi mào gà Khi tiến hànhnghiên cứu cho bôi kem 3,75% hằng ngày 1 lần, sau 12 tuần, cho tỷ lệ sạchthương tổn là 85% và không có các phản ứng phụ toàn thân, chỉ có các phảnứng tại chỗ như ngứa, rát hoặc đau tại vị trí bôi thuôc, nhưng tỷ lệ thấp và làthuôc tương đôi an toàn [39] Các nghiên cứu gần đây dùng Imiquimod đểđiều trị u mềm lây cho kết quả tôt Nghiên cứu của Al- Mutairi và cộng sự khiđiều trị u mềm lây cho 37 BN bằng bôi kem imiquimod 5% cho thấy 34/37(91,8%) BN khỏi hoàn toàn sau 6 tuần điều trị [40] Nghiên cứu của NamithaChathra và cộng sự năm 2015 khi thực hiện so sánh hiệu quả của kemimiquimod 5% với dung dịch KOH trên 40 trẻ em từ 1 đến 18 tuổi cho thấykết quả đạt được là tương đương nhau nhưng nhóm dùng KOH có nhiều tácdụng phụ hơn so với nhóm dùng Imiquimod [41] Nghiên cứu của Sang-Hee-Seo và cộng sự năm 2010 cũng cho thấy kem Imiquimod 5% có tác dụngtrong điều trị u mềm lây ở trẻ em [42] So sánh hiệu quả điều trị u mềm lâygiữa hai phương pháp bôi kem Imiquimod và dung dịch KOH, các tác giảcũng cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa hai nhóm Tuynhiên, điều trị bằng kem Imiquimod ít có biến chứng loét hơn so với điều trịbằng Dd KOH [41] So sánh kết quả điều trị bằng kem imiquimod với điều trịbằng phẫu thuật lạnh, tác giả Al-Mutairi (2010) thực hiện trên 74 trẻ em, kếtquả cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa hai nhóm nghiêncứu Tuy nhiên điều trị bằng phẫu thuật lạnh có nhiều biến chứng hơn nhưđau, bỏng sau điều trị, đặc biệt là tình trạng rôi loạn sắc tô sau điều trị [40].

Thông qua các kết quả đó, chúng tôi thấy rằng Imiquimod có hiệu quả trongđiều trị u mềm lây ở trẻ em, vì thế chúng tôi tiến hành đề tài này để đánh giákết quả cũng như độ an toàn khi sử dụng Imiquimod cho trẻ em tại Việt Nam.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

o Tất cả các bệnh nhân trẻ em đủ tiêu chuẩn chẩn đoán u mềm lây

o Không phân biệt giới tính

o Bệnh nhân đồng ý hợp tác và được sự đồng ý của cha mẹ/ người bảo trợ

Với mục tiêu 2:

o Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn của mục tiêu 1

o Tuổi >= 6 tuổi

o Không có các bệnh lý toàn thân, không bị các bệnh da liễu khác

o Không có chông chỉ định của imiquimod 5%

o Bô mẹ hoặc người bảo hộ đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

o Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

o Bị dị ứng hoặc kích ứng mạnh với thuôc kem imiquimod

o Có các bệnh mạn tính (Đái tháo đường, viêm gan, bệnh thận )

o Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

o Bệnh nhân mắc các bệnh suy giảm miễn dịch khác hoặc đang dùng cácthuôc ức chế miễn dịch

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu

Kem Imiquad (kem imiquimod):

Hàm lượng 0,25g 5%, hãng Glenmark Ấn Độ sản xuất, đóng dạng gói

Mỗi gói đơn liều 0,25g có chứa:

- Hoạt chất: kem imiquimod 12,5mg

- Tá dược: Acid isotearic, Cetyl alcohol, Stearyl Alcohol, White Petrolatum,Polysorbate 60, Sorbitan Monostearate, Methylparaben, Propylparaben,Glycerin, Xanthan Gum, Benzyl Alcohol, Nước tinh khiết Đóng vừa đủgói 0, 25 gam Mỗi hộp có 3 gói Các gói mở ra phải dùng ngay Nếukhông dùng hết thì phải bỏ đi, không dùng lại

Hình 2.1 Thuốc Imiquad [Glenmark]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Mô tả cắt ngang

- Mục tiêu 2: Nghiên cứu tiến cứu thử nghiệm lâm sàng trước - sau điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Cỡ mẫu thuận tiện: Toàn bộ bệnh nhân u mềm lây ở trẻ emđến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 8/2017 đến 8/2018

- Mục tiêu 2: Mẫu thuận tiện: Tất cả các bệnh nhân trẻ em từ 6 tuổi trởlên không có chông chỉ định dùng imiquimod 5% được điều trị theo phác đồ

2.2.3 Các bước tiến hành

* Tiêu chuẩn chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng

o Sẩn hình tròn, bề mặt nhẵn, bóng, trên nền da lành, kích thước 1-5mm

o Một sô tổn thương hơi lõm giữa

o Màu da bình thường hoặc màu hồng nhạt

o Có thể có hiện tượng Koebner

- Chụp ảnh: trước điều trị và tại mỗi lần thăm khám

- Xét nghiệm tìm tiểu thể Moluscum tại tổn thương thông qua xétnghiệm tế bào Tzanck

- Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinin, AST/ALT, bilirubin) trước điều trị imiquimod và sau điều trị 3 tháng