3.1. 1. Đặc điểm chung
3.1.1. 1. Giới tính
Hình 3.1: Tỉ lệ giới tính
Nhận xét:
Có 75 bệnh nhân là nữ giới, chiếm 91,5%. Chỉ có 7 bệnh nhân là nam giới, chiếm 8,5%. Kết quả này phù hợp với kết quả của Quách Thị Hà Giang trên cùng nhóm bệnh nhân, với số bệnh nhân nữ chiếm 93,1 %, số bệnh nhân nam là 6,9% [8]. Đây cũng là tỉ lệ chung về giới tính ở bệnh nhân SLE.
3.1.1.2. Tuổi
Hình 3.2: Phân bố tuổi bệnh nhân
Nhận xét:
Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất ở nhóm tuổi 20-29 tuổi (43,9%). Tiếp đến là nhóm tuổi từ 30- 39 tuổi (19%). Đây đều là những bệnh nhân ở độ tuổi sinh đẻ, nồng độ estrogen máu cao, do đó tỉ lệ mắc bệnh cao hơn [21].
Ít gặp ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi và từ 10-19 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với tỉ lệ độ tuổi mắc bệnh SLE chung điều trị tại Trung tâm [1].
3.1.1.3. Số năm mắc bệnh
Hình 3.3: Số năm mắc bệnh SLE trước thời điểm nhập viện
Nhận xét:
Trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nhận thấy có 32 bệnh nhân có tiền sử SLE từ 1- 5 năm, chiếm tỉ lệ cao nhất 39,0%. Tiếp đến là ở những bệnh nhân có tiến sử SLE dưới 1 năm với 20 bệnh nhân (chiếm 24,4%). Điều này là phù hợp vì phần lớn tổn thương thận được phát hiện trong vòng 2-3 năm đầu sau phát hiện lupus [4]. Chỉ có 5 bệnh nhân (chiếm 6,1%) phát hiện HCTH sau 10 năm mắc SLE. Có 9 bệnh nhân (11%) không rõ tiền sử bệnh.
3.1.1.4. Thời gian điều trị
Nhận xét:
10-20 ngày là thời gian lưu trú của phần lớn bệnh nhân SLE có HCTH điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS bệnh viện Bạch Mai, với 54,9% bệnh nhân phải nằm viện điều trị trong khoảng thời gian này. Có 18,3% bệnh nhân điều trị nội trú dưới 10 ngày và số ít, 12,2% bệnh nhân điều trị nội trú trên 30 ngày. Nhìn chung bệnh nhân SLE có HCTH phải nhập viện dài ngày, do HCTH là tổn thương thận nặng. Hơn nữa hầu hết bệnh nhân đều đã phát hiện và điều trị SLE lâu năm, nay nhập viện với nhiều biến chứng của bệnh và của ADR. Cụ thể như sau:
Bảng 3.1: Thời gian điều trị nội trú
Thời gian điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ (N=82)
< 10 ngày 15 18,3%
10-20 ngày 45 54,9%
20-30 ngày 12 14,6%
>30 ngày 10 12,2%
Tổng 82 100%
3.1.2. Biểu hiện của SLE
3.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán SLE
Bảng 3.2: Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SLE Triệu chứng Số BN có TC Tổng số BN Tỉ lệ % Ban đỏ 29 82 35,4% Sốt 17 82 20,7% Mệt 15 82 18,3% Đau khớp 15 82 18,3% Rụng tóc 14 82 17,1% KT kháng nhân ANA 52 59 88,1% KT Ds-DNA 41 59 69,5% Nhận xét:
SLE là một bệnh tự miễn ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan, trong đó tổn thương thận có ý nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnh và là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong. Bệnh có thể có những đợt kịch phát xen kẽ những đợt lui bệnh dài hay ngắn. Trong nghiên cứu này, các biểu hiện ngoài thận trên bệnh nhân SLE có HCTH gặp với tỉ lệ như sau: có ban đỏ ở da chiếm tỉ lệ cao nhất (35,4%), tiếp theo là sốt (20,7%), mệt (18,3%)… Tuy nhiên, nhận thấy tỉ lệ này thấp hơn so với tỉ lệ có được trên nhóm bệnh nhân SLE vào điều trị tại khoa năm 2008
[1]. Điều này là do bệnh nhân chủ yếu nhập viện bởi triệu chứng của HCTH như phù chi, phù mặt… Hơn nữa số bệnh nhân nhập viện bởi các biểu hiện của HCTH ở các giai đoạn nặng như có kèm theo THA và suy thận chưa nhiều, do đó trên nhóm bệnh nhân, biểu hiện ngoài thận thường nhẹ hoặc trung bình [9]. Vì vậy tỉ lệ gặp các biểu hiện lâm sàng của SLE không cao. So với kết quả từ nghiên cứu trên cùng nhóm đối tượng bệnh nhân tại TTDƯ- MDLS hay Khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai thì tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng có được ít hơn. Tuy nhiên tỉ lệ dương tính với kháng thể kháng ANA và kháng thể kháng Ds-DNA là tương ứng và phù hợp [6, 8, 16]. Điều này có thể giải thích là bệnh nhân ý thức được về bệnh tốt hơn và nhập viện sớm hơn, ngay khi các triệu chứng lâm sàng còn chưa xuất hiện rầm rộ, nhưng các triệu chứng cận lâm sàng đã biểu hiện sớm hơn. Điều này cho thấy vai trò ngày càng quan trọng của cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh.
3.1.2.2. Xét nghiệm bổ thể Bảng 3.3: Kết quả xét nghiệm bổ thể Đánh giá Bổ thể C3 Tỉ lệ (N= 70) Bổ thể C4 Tỉ lệ (N= 70) Giảm 57 81,4% 37 52,9% Tăng 2 2,9% 3 4,3% Không đổi 11 15,7% 30 42,9% Tổng 70 100% 70 100% Nhận xét:
Có 70 bệnh nhân được xét nghiệm bổ thể, và kết quả cho thấy tỉ lệ lớn bệnh nhân giảm bổ thể C3 và C4, trong đó tỉ lệ bệnh nhân giảm bổ thể C3 cao hơn (81,4%). Xét nghiệm chỉ số bổ thể có tầm quan trọng lớn trong chẩn đoán và còn ý nghĩa hơn trong đánh giá tiến triển và mức độ hoạt động của bệnh [9, 13]. Bổ thể C3 thường giảm ở bệnh nhân SLE, đặc biệt có tổn thương thận, và sẽ tăng dần lên nếu bệnh được kiểm soát và thuyên giảm [13]. Như vậy, giảm bổ thể, đặc biệt C3, là một chỉ số có ý nghĩa trong chẩn đoán và theo dõi và điều trị SLE, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có tổn thương thận mà biểu hiện thành HCTH.
3.1.3. Biểu hiện của HCTH 3.1.3.1. Phù 3.1.3.1. Phù
Có 70 bệnh nhân (85,4%) xuất hiện các biểu hiện phù như phù chi, phù mặt, phù mí mắt, phù toàn thân trên lâm sàng và một tỉ lệ những bệnh nhân được phát hiện phù, tràn dịch màng tìm, màng phổi, dịch tự do ổ bụng thông qua thăm khám cận lâm sàng. Tỉ lệ cụ thể như sau:
Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí phù Vị trí phù Số bệnh nhân Tỉ lệ (N= 82) Phù chi 54 65,9% Phù toàn thân 12 14,6% Phù mặt 4 4,9% Phù mí mắt 2 2,4% Tràn dịch màng tim 18 19% Tràn dịch màng phổi 14 17,1% Dịch tự do ổ bụng, cổ chướng 21 25,6% Nhận xét:
Đa số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng phù (85,4%), trong đó phù chi là biểu hiện gặp nhiều nhất, chiếm 65,9%. Tỉ lệ này tương đối phù hợp với nghiên cứu trước đây [8]. Phù toàn thân là một biểu hiện nặng cũng chiếm tỉ lệ khá lớn: 14,6%. Tỉ lệ gặp các triệu chứng tràn dịch cũng đáng kể, khoảng 17-26%. Phù trong HCTH là do mất protein gây thoát dịch ra ngoài lòng mạch vào khoảng kẽ và các màng như màng bụng, màng phổi, màng tim [4], nhưng đó cũng còn là biểu hiện của SLE như đã đề cập.
3.1.3.2. Nƣớc tiểu
Protein niệu:
Tất cả các bệnh nhân đều được định lượng nồng độ protein trong nước tiểu, kết quả như sau:
Bảng 3.5: Protein niệu của bệnh nhân lúc nhập viện Protein niệu (g/24h) Số BN Tỉ lệ (N= 82)
3,5- 5g 13 15,9%
>5g 69 84,1%
Nhận xét:
Có 84,1% bệnh nhân có protein niệu lớn hơn 5g/24h. 15,9% bệnh nhân còn lại có protein niệu từ 3,5-5g/ 24h. Như vậy, lượng protein thoát qua nước tiểu là khá lớn.
Hồng cầu và bạch cầu niệu: có 75 BN được xét nghiệm phân tích 10 thông số nước tiểu, kết quả xuất hiện hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu như sau:
Bảng 3.6: Tỉ lệ gặp hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu Tế bào niệu Kết quả Số BN Tỉ lệ (N=75) Hồng cầu niệu Dương tính 71 94,7%
Bạch cầu niệu Dương tính 46 61,3%
Nhận xét:
Có tới 94,7% bệnh nhân có hồng cầu trong nước tiểu, và 61,3% bệnh nhân có xuất hiện bạch cầu. Điều này là phù hợp vì HCTH thường là biểu hiện của viêm thận lupus các tuýp 3,4,5 [9]. Hơn nữa theo một nghiên cứu năm 2002 trên đối tượng bệnh nhân HCTH thứ phát do SLE tại Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, có tới 99,4% bệnh nhân là tổn thương cầu thận tuýp 4 và tuýp 5 [16]. Đây là dạng tổn thương thường có HC niệu trên lâm sàng [4, 9]. BC niệu có thể do viêm cầu thận gây thoát BC - biến chứng của HCTH [9] hoặc do nhiễm trùng đường tiết niệu- ADR khi sử dụng GC dài ngày.
3.1.3.3. Protein máu - albumin máu
Tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm protein máu và albumin máu. Kết quả có được như sau:
Bảng 3.7: Protein máu và albumin máu của bệnh nhân lúc nhập viện Protein máu Đơn vị (g/l) Albumin máu Đơn vị (g/l)
Thấp nhất 38,3 Thấp nhất 8,8
Cao nhất 59,8 Cao nhất 29,7
Trung bình 50,1±7,1 Trung bình 20,9±4,5
Nhận xét:
Bệnh nhân có protein máu thấp nhất là: 38,3g/l. Bệnh nhân có albumin máu thấp nhất là: 8,8g/l. Protein máu trung bình của bệnh nhân là 50,1±7,1g/l, albumin máu trung bình là 20,9±4,5 g/l. Kết quả này của chúng tôi cho kết quả phù hợp với kết quả nghiên cứu trước đây [8, 16]. So với một nghiên cứu năm 2004 trên nhóm bệnh nhân SLE cũng tại TT DƯ-MDLS bệnh viện Bạch Mai thì albumin máu của nhóm bệnh nhân chúng tôi thấp hơn hằn [15]. Điều này là phù hợp vì đối tượng bệnh nhân của chúng tôi có tổn thương thận hư là hội chứng mất protein qua nước tiểu.
3.1.3.4. Lipid máu
Bảng 3.8: Tỉ lệ gặp rối loạn cholesterol và triglycerid
Đánh giá Cholesterol Triglycerid
Số BN Tỉ lệ (N= 75) Số BN Tỉ lệ (N= 73) Bình thường 7 9,3% 5 6,8% Tăng 66 88,0% 68 93,2% Giảm 2 2,7% 0 0% Tổng 75 100% 73 100% Nhận xét:
Chỉ có 75 bệnh nhân được xét nghiệm cholesterol máu và 73 bệnh nhân được xét nghiệm triglycerid máu. Trong đó, có tới 88% bệnh nhân tăng cholesterol và 93,2% bệnh nhân tăng triglycerid máu. Tỉ lệ này có cao hơn nghiên cứu của Quách Thị Hà Giang [8], nhưng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thủy [16]. Rất ít, chỉ 2,7% bệnh nhân có hạ cholesterol máu, nguyên nhân có thể do suy
dinh dưỡng. Nguyên nhân lipid máu tăng là do thận hư làm mất albumin qua nước tiểu, do đó giảm albumin huyết thanh, dẫn đến gan tăng tổng hợp cholosterol và triglycerid [4]). Đây là một trong những chỉ số quan trọng nhằm chẩn đoán, theo dõi tiến triển và tiên lượng HCTH [9]. Cần kiểm soát lipid máu nhằm tránh biến chứng lên thận và tim mạch [29].
3.1.4. Các bệnh mắc kèm 3.1.4.1. Tăng huyết áp 3.1.4.1. Tăng huyết áp
Bảng 3.9: Phân loại bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp
Mức độ Số BN Tỉ lệ (N=82)
Không THA 58 70,7%
THA giai đoạn 1 21 25,6%
THA giai đoạn 2 1 1,2%
THA giai đoạn 3 2 2,4%
Tổng 82 100%
Nhận xét:
Số bệnh nhân THA chiếm tỉ lệ 29,2%, trong đó chủ yếu là THA giai đoạn 1. Tỉ lệ này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Quách Thị Hà Giang. Theo một nghiên cứu đã có, tỉ lệ gặp THA ở bệnh nhân HCTH thứ phát do SLE cao hơn ở bệnh nhân HCTH nguyên phát, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [16].
3.1.4.2. Suy thận
Bảng 3.10: Phân loại bệnh nhân theo mức độ suy thận Mức độ suy thận Số BN Tỉ lệ (N= 81) Bình thường 59 72,8% Mức độ 1 4 4,9% Mức độ 2 15 18,6% Mức độ 3a 3 3,7% Tổng 81 100%
Nhận xét:
Có 81 bệnh nhân được xét nghiệm creatinin máu. Trong đó chủ yếu bệnh nhân cho kết quả creatinin bình thường (72,8%). Có 27,2% bệnh nhân có suy thận, trong đó gặp nhiều nhất là suy thận mức độ 2 (18,6%). Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu trước đó [8]. Suy thận là một biến chứng của HCTH, sẽ gây thêm khó khăn trong điều trị do thay đổi thanh thải của thuốc và thêm nhiều biến chứng (THA, thay đổi điện giải…) [22]. Để đánh giá chính xác hơn độ thanh thải của thận, ta cần sử dụng đến chỉ số độ thanh thải creatinin (Clcr), từ đó có những quyết định và điều chỉnh phù hợp [4].
3.1.4.3. Thiếu máu
Mức độ thiếu máu được đánh giá theo chỉ số Hemoglobin của bệnh nhân như sau: Bảng 3.11: Phân loại bệnh nhân theo mức độ thiếu máu
Đánh giá Số BN Tỉ lệ (N= 79)
Không thiếu máu 12 15,2%
Thiếu máu nhẹ 43 54,4%
Thiếu máu vừa 24 30,4%
Thiếu máu nặng 0 0%
Tổng 79 100%
Nhận xét:
Có 79 bệnh nhân được xét nghiệm huyết sắc tốt hemoglobin, trong đó có tới 84,8% bệnh nhân bị thiếu máu. Nhiều nhất vẫn là thiếu máu nhẹ, chiếm 54,4%. 30,4% còn lại là thiếu máu vừa. Không có bệnh nhân nào bị thiếu máu nặng. So với đề tài đã nghiên cứu trước đó, tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu cao hơn, nhưng lại không có bệnh nhân bị thiếu máu nặng [8]. Thiếu máu là một rối loạn huyết học của SLE, đồng thời, trên BN có tổn thương HCTH kết hợp thì thiếu máu còn là do thận giảm sản xuất erythropoietin- yếu tố thúc đẩy sản sinh HC và viêm cầu thận làm mất một lượng HC qua nước tiểu.
3.2.1. Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân
SLE là một bệnh hệ thống, có thể gây nhiều tổn thương ở các cơ quan khác nhau. Hơn nữa đã có tổn thương trên thận, biểu hiện là HCTH với các vấn đề khởi phát và biến chứng của bệnh thứ phát, do đó số lượng các nhóm thuốc bệnh nhân sử dụng là khá lớn. Cụ thể như sau:
Hình 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng các nhóm thuốc
Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân đều sử dụng GC trong điều trị (100%). Có 42,7% bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMD, và 56,1% bệnh nhân sử dụng thuốc KRSTH. Lượng lớn bệnh nhân sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng, biến chứng của HCTH như hạ áp (91,5%), lợi tiểu (86,6%), albumin (86,6%), hạ mỡ máu (61%)…..
Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng các thuốc điều trị dạ dày- tá tràng và kháng sinh lên tới 70,7% và 63,4%. Nghĩa là có khá nhiều bệnh nhân gặp các vấn đề như viêm loét dạ dày- tá tràng hay nhiễm khuẩn. Nguyên nhân có thể do ADR do sử dụng GC lâu dài, liều cao, do sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như CYC nhưng phải nằm viện dài ngày. Các thuốc điều trị loét dạ dày- tá tràng còn được chỉ định nhằm dự phòng cho bệnh nhân do sử dụng GC liều cao hay liều pulse.
Thiếu máu là vấn đề gặp phải trên bệnh nhân SLE có HCTH, đặc biệt khi có biến chứng suy thận. Có 23,2% bệnh nhân sử dụng các thuốc tăng sinh HC, BC và có tới 17,1% bệnh nhân phải truyền máu trên lâm sàng.
Ngoài ra dịch truyền và các vitamin cũng được sử dụng để hỗ trợ điều trị như bổ sung canxi cho bệnh nhân nhằm phòng tránh loãng xương do sử dụng GC lâu dài, B9 hay acid folic nhằm hỗ trợ quá trình sản sinh HC mới ở bệnh nhân thiếu máu, hay các acid amin cho bệnh nhân thiếu hụt dinh dưỡng do thoát protein niệu.
3.2.2. Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị
100% bệnh nhân sử dụng GC, đơn độc hoặc phối hợp cùng các thuốc ƯCMD và KSRTH. Cụ thể như sau:
Hình 3.5: Tỉ lệ sử dụng các phác đồ điều trị căn bản
Nhận xét:
Số bệnh nhân sử dụng đơn độc GC chiếm tỉ lệ cao nhất - 29,3%. Có 28,0% bệnh nhân được phối hợp cả 3 thuốc GC, ƯCMD và KRSTH. 28,0% bệnh nhân phối hợp GC cùng KSRTH và 14,6% bệnh nhân phối hợp GC cùng ƯCMD. Với bệnh SLE hay HCTH, GC đường toàn thân là liệu pháp điều trị hàng đầu [3]. 100% bệnh nhân được sử dụng GC đường toàn thân. Ở bệnh nhân SLE có tổn thương thận, phác đồ phối hợp GC với chất ức chế miễn dịch như CYC là phác đồ cơ bản trong điều trị [25]. Việc phối hợp thuốc giúp bảo tồn chức năng thận, giảm tỉ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, tuy nhiên việc phối hợp thêm CYC không làm giảm tỉ lệ tử vong, hơn nữa dùng CYC có nhiều độc tính [23]. Do đó, thực tế, chỉ có 42,7% bệnh nhân được sử dụng CYC trong điều trị.
Về các thuốc chống sốt rét tổng hợp, một số nghiên cứu về hydroxy chloroquin (HCQ) cho kết quả thuốc có cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm rõ sự phá hủy thận, giảm tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối và biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân SLE có tổn thương thận, giảm độ hoạt động của bệnh, tăng khả năng phục hồi