Bảng 3.33: Các tác dụng không mong muốn gặp phải
ADR Số BN Tỉ lệ (N= 82)
Viêm loét dạ dày- tá tràng 24 29,3%
Hạ Kali máu 19 26,8%
Tăng Kali máu 5 6,1%
Nôn, buồn nôn 10 12,2%
Mất ngủ 4 4,9% Ho khan 2 2,4% 22.40% 68.30% 17.10% 2.40% < 10 thuốc 10-15 thuốc 15-20 thuốc > 20 thuốc
Nhận xét:
Bệnh nhân thường gặp tác dụng phụ như viêm loét dạ dày - tá tràng (29,3%) do sử dụng GC liều cao. Hơn nữa, bệnh nhân vốn có tiền sử SLE, trong điều trị thường sử dụng GC và các NSAIDs, do đó có thể đã có tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng. Tác dụng phụ khác như hạ Kali máu (26,8%) do sử dụng các thuốc ACEI…, nôn - buồn nôn (12,2%) do CYC,….
3.2.7. Tƣơng tácthuốc 3.2.7.1. Tổng quát
Bảng 3.34: Số tương tác tra cứu được
Tiêu chí Chỉ số Số bệnh án có tương tác 54 Tổng số tương tác 163 Số tương tác nhiều nhất/ 1 bệnh án 11 Số tương tác ít nhất/ 1 bệnh án 0 Nhận xét:
Có tới 65,9% bệnh án có thể xuất hiện tương tác thuốc - thuốc, với tổng số tương tác có thể gặp là 163 tương tác. Nhiều nhất có thể gặp 11 tương tác trong một bệnh án.
3.2.7.2. Các tƣơng tác nghiêm trọng: chống chỉ định-nghiêm trọng:
Theo phân loại của Micromedex, tương tác chống chỉ định là tương tác cấm phối hợp sử dụng đồng thời, do nguy cơ rất cao cho bệnh nhân. Tương tác nghiêm trọng là những tương tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và/hoặc phải có những can thiệp nhằm ngăn ngừa giảm thiểu tác hại nghiêm trọng đó.
Số tương tác gặp phải tùy thuộc vào hoạt chất sử dụng. như aspirin,….quinolon, … có 1 cặp tương tác chống chỉ định là simvastatin- clarithromycin, gặp trong 1 bệnh án. Có 4 cặp tương tác nghiêm trọng với mức độ bằng chứng có độ tin cậy cao, xuất hiện trong 31 bệnh án. Đấy là những tương tác
có nguy cơ cao gây viêm, tiêu cơ vân; hay nguy cơ kéo dài khoảng QT hoặc thay đổi nồng độ K+ máu. Cụ thể như sau
Bảng 3.35: Các cặp tương tác nghiêm trọng STT Cặp tương tác Số TT Mức độ tài liệu Mức độ TT Nguy cơ 1 simva- statin clarithromycin 1 tốt CCĐ
Tăng nguy cơ gặp các bệnh về cơ hoặc tiêu cơ vân 2 simva- statin, rosuva- statin ciprofloxacin, azithromycin, fluconazol, amlodipin 9 tốt Nghiêm trọng 3 cloroquin clarithromycin azithromycin moxiloxacin haloperidon 14 chưa rõ Nghiêm trọng
Kéo dài khoảng QT 4 enalapril spironolacton KCl 6 tốt Nghiêm trọng Làm thay đổi nồng độ K+ máu 5 enalapril lovasartan
telmisartan 3 tin cậy
Nghiêm trọng Tăng cácADR của như: tụt HA, tăng K+ máu, suy thận 3.2.7.3. Các tƣơng tác thƣờng gặp
Methylprednisolon và furosemid là các thuốc bệnh nhân sử dụng nhiều. Tra cứu cho thấy methylprednisolon tạo ra 5 cặp với 26 lượt tương tác. Furosemid tạo ra 3 cặp với 30 lượt tương tác. Theo phân loại của Micromedex, đấy đều là những tương tác ở mức độ trung bình - là mức độ có thể khiến tình trạng bệnh nặng thêm hoặc dẫn đến một vài thay đổi trong điều trị. Do methylprednisolon và furosemid là những thuốc chính được sử dụng nhiều cho BN SLE có HCTH, do đó trong kê đơn cần lưu ý cân nhắc khi sử dụng các thuốc điều trị phối hợp như enalapril, kháng sinh nhóm quinolon hay các NSAIDs…
Bảng 3.36: Các cặp tương tác thường gặp STT Cặp tương tác Số TT Mức độ Mức độ
tài liệu Nguy cơ 1 methylpred
nisolon
floro
quinolon 11 TB tin cậy
Tăng nguy cơ tiêu cơ vân
2 methylpred nisolon
clarithromy (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
cin 3 TB tốt Tăng độc tính của GC 3 methylpred
nisolon aspirin 10 TB tốt
Tăng nguy cơ lên hệ tiêu hóa
4 methylpred
nisolon dicoumarol 1 TB tốt Tăng nguy cơ chảy máu 5 methylpred
nisolon
hydrocloro
thiazid 1 TB chưa rõ Nguy cơ tăng K+ máu và loạn nhịp tim
6 furosemid enalarpil 20 TB tốt Nguy cơ tụt HA liều đầu
7 furosemid NSAIDs 9 TB tốt Giảm tác dụng hạ áp và lợi tiểu
8 furosemid digoxin 1 TB tốt
Tăng độc tính của digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim..)
3.2.8 Về sử dụng thuốc trên bệnh nhân mang thai
Có 3 bệnh nhân mang thai. Số thuốc sử dụng trên bệnh nhân ít: chỉ 5-6 thuốc. Không sử dụng liều pulse GC, chỉ sử dụng GC liều 40-80mg/ ngày. Không sử dụng CYC và các statin vì nguy cơ gây quái thai [3, 31]. Không thấy sử dụng cloroquin vì dù được ghi nhận là có hiệu quả an toàn và đối với phụ nữ có thai [23], tuy nhiên vẫn có vài ghi nhận thuốc có gây quái thai [3]. Thuốc hạ áp sử dụng ít, là một sartan hoặc methyldopa, đây đều là những thuốc an toàn hơn cho bệnh nhân mang thai như tài liệu đã ghi nhận. Ngoài ra bệnh nhân được sử dụng các thuốc hỗ trợ như albumin, calci, B9 và acid folic.
Chƣơng 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Bệnh nhân là nữ giới chiếm 91,5%, gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 20-29 tuổi (43,9%) và lứa tuổi từ 30-39 tuổi (19%). Nhóm bệnh nhân đã phát hiện SLE từ 1-5 năm chiếm tỉ lệ nhiều nhất: 39%.
- Thời gian điều trị của bệnh nhân thường từ 10-20 ngày (54,9%).
- Một số triệu chứng lâm sàng gặp phải trên bệnh nhân: phù: 85,4%, trong đó phù chi chiếm nhiều nhất: 65,9%; ban đỏ: 35,4%; sốt: 20,7%; mệt: 18,3%; đau khớp: 18,3%.
- Có 25,6% bệnh nhân có dịch tự do trong ổ bụng, 19% bệnh nhân có tràn dịch màng tim và 17,1% bệnh nhân tràn dịch màng phổi.
- Có 88,1% bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng nhân ANA và 69,5% bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng Ds-DNA.
- Có 81,4% giảm bổ thể C3 và 52,9% giảm bổ thể C4.
- Có 84,1% bệnh nhân có protein niệu lớn hơn 5g/24h. Có 94,7% số bệnh nhân xuất hiện HC trong nước tiểu và 61,3% số bệnh nhân xuất hiện bạch cầu trong nước tiểu.
- Protein máu trung bình: 50,1±7,1g/l. albumin máu trung bình: 20,9±4,5g/l. - Có 88,0% bệnh nhân tăng cholesterol máu; 93,2% bệnh nhân tăng triglycerid máu.
- Có 29,2% bệnh nhân có THA, trong đó chủ yếu là ở giai đoạn 1 (25,6%).
- Có 27,2% bệnh nhân bị suy thận ở các mức độ 1,2 và 3a. Suy thận mức độ 2 gặp nhiều nhất: 18,5%.
- Có 84,8% bệnh nhân thiếu máu, với tỉ lệ thiếu máu nhẹ là 54,4%, thiếu máu vừa là 30,4%. Không có bệnh nhân thiếu máu nặng.
4.2. Tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân 4.2.1. Về các nhóm thuốc
- 100% bệnh nhân sử dụng GC trong điều trị. Hoạt chất là methylprednisolon. - Có 52,4% bệnh nhân được sử dụng mức liều pulse 250-1000mg/ngày; 46,3% bệnh nhân sử dụng liều tấn công tiêm tĩnh mạch chận 40-80mg/ ngày và chỉ 1,3% bệnh nhân sử dụng mức liều thấp 16mg/ ngày, dạng uống.
- 95,3% bệnh nhân sử dụng liều pulse 1 lần trong đợt điều trị. Mức liều pulse thường được chỉ định là 500-600mg/lần/ngày, liên tục trong 3 ngày (75,6%). Có 17,8% bệnh nhân sử dụng liều pulse dài ngày hơn so với khuyến cáo. Biệt dược sử dụng nhiều nhất là Solumedron của Pfizer - Mỹ (57,8%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thuốc ức chế miễn dịch:
42,7% bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, trong đó 100% bệnh nhân sử dụng liều pulse CYC. Chỉ 5,4% bệnh nhân sử dụng thêm viên uống CYC và 2,9% bệnh nhân sử dụng thêm viên uống azathioprin (Imurel). 85,7% bệnh nhân được pulse liều 1 lần/tháng. Liều truyền mỗi lần thường là 600mg/lần, chiếm 68,9% số lượt truyền. Có 7,3% lượt truyền liều Endoxan 400mg/ lần.
Thuốc kháng sốt rét tổng hợp:
100% bệnh nhân sử dụng cloroquin. Mức liều 500mg/ ngày là nhiều nhất, chiếm 60,9%.
Các nhóm thuốc khác:
- Có 91,5% bệnh nhân sử dụng các thuốc hạ áp. Có 69,3% bệnh nhân sử dụng các thuốc hạ áp nhóm chẹn thụ thể AT1; 69,3% bệnh nhân sử dụng nhóm chẹn kênh Canxi; 49,3% sử dụng nhóm ức chế men chuyển.
- Có 82,3% bệnh nhân sử dụng các thuốc lợi tiểu, trong đó hầu hết sử dụng furosemid đơn độc (97,1%).
- Có 61% bệnh nhân sử dụng các thuốc giúp hạ mỡ máu, trong số đó 96% sử dụng các statin.
- Có 70,7% bệnh nhân sử dụng các thuốc chống loét dạ dày - tá tràng. Có 48,8% bệnh nhân sử dụng các thuốc chống nôn để dự phòng và điều trị ADR khi sử dụng CYC liều cao.
- Có 86.6% bệnh nhân được sử dụng albumin, chủ yếu là hàm lượng 20%, 50 ml cho mỗi lần truyền (58%). Biệt dược dùng nhiều hơn cả là Human albumin của Ấn Độ (38,3%) và Albuminar của Mỹ (36,6%).
- Có 63,4% bệnh nhân sử dụng các kháng sinh, trong đó hầu hết chỉ sử dụng một loại kháng sinh (78,8%). Nhóm betalactam sử dụng nhiều nhất (92,3%), trong đó chủ yếu là nhóm cephalosphorin thế hệ 3 (51% số kháng sinh trong nhóm betalactam).
- Có 23,2% bệnh nhân sử dụng các thuốc kích thích tạo hồng cầu erythorpoietin và 17,1% bệnh nhân được chỉ định truyền máu.
- Có 30,5% bệnh nhân sử dụng các thuốc tác dụng lên quá trình đông máu và tiêu fibrin; 23,2% bệnh nhân sử dụng các thuốc giảm đau và 14,6% bệnh nhân sử dụng các thuốc điều trị rối loạn tâm thần.
- Có 47,6% bệnh nhân sử dụng các dịch truyền hỗ trợ và các vitamin và 36,6% bệnh nhân sử dụng các thuốc khác .
4.2.2. Tác dụng không mong muốn
Gặp nhiều nhất là viêm loét dạ dày - tá tràng (29,3%), hạ Kali máu (28%)…
4.2.3. Số thuốc sử dụng trên bệnh nhân
Số thuốc sử dụng trên bệnh nhân chủ yếu từ 10 - 15 thuốc, chiếm 68,3%. Một số bệnh nhân sử dụng dưới 10 thuốc (24,4%), từ 15 - 20 thuốc (17,1%). Rất ít bệnh nhân sử dụng trên 20 thuốc (2,4%).
4.2.4. Tƣơng tác
Tra cứu thấy có 54 bệnh án có xuất hiện tương tác với 163 tương tác. Có một số tương tác nghiêm trọng như simvastatin - clarithromycin…do nguy cơ gây tiêu cơ vân, hay cloroquin - clarithromycin có nguy cơ làm kéo dài khoảng QT…Một số cặp tương tác thương gặp là furosemid - enalapril (20 tương tác), methylprednisolon - các floroquinolon (11 tương tác),……
ĐỀ XUẤT
1. Lưu ý một số tương tác nghiêm trọng, tương tác hay gặp phải và theo dõi sự xuất hiện của tương tác trên lâm sàng để từ đó có những quyết định sử dụng thuốc tốt nhất.
2. Coi trọng chế độ ăn cho bệnh nhân để có thể góp phần trong điều trị bệnh. Cần giáo dục bệnh nhân ý thức đảm bảo chế độ ăn nhiều protein và hạn chế muối.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Nguyễn Thị Mai Anh (2008), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống tại Khoa Miễn dịch - dị ứng lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp dược sỹ, Đại học Dược Hà Nội.
2. TS. Nguyễn Quốc Anh, PGS. TS. Ngô Quý Châu (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh nội khoa, Bộ Y Tế, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Bộ Y Tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học,Hà Nội. 4. PGS. TS Ngô Quý Châu (2012) Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội.
5. Nguyễn Công Chiến, Phan Quang Đoàn (2007), "Điều trị lupus ban đỏ hệ thống bằng methylprednisolon liều cao truyền tĩnh mạch ngắn ngày kết hợp prednisolon đường uống", Y học lâm sàng, 21, pp. 56-60. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
6. PGS.TS. Phan Quang Đoàn (2009), "Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)", Dị ứng- miễn dịch lâm sàng, Bộ Y Tế, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, pp. 174-186. 7. PGS. TS. Lê Đình Doanh (2010), "Tự miễn dịch và các bệnh tự miễn dịch",
Bệnh học đại cương, Bộ Y Tế, Nhà xuất bản Giáo dục, pp. 343-350, Hà Nội. 8. Quách Thị Hà Giang (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Đại học Y Hà Nội.
9. PGS. TS. Hà Hoàng Kiệm (2010), Thận học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học pp. 392-410, 336-343.
10. Lê Thị Luyến (2010), Bệnh học, Nhà xuất bản Y học, pp. 188-192, 36-40. 11. Richard J. Glassock Barry M. Brenner - Dương Trọng Nghĩa,"Hội chứng thận
hư", Các nguyên lý y học nội khoa Harison (2000), Nhà xuất bản Y học. pp. 625-637, Hà Nội.
12. GS. VS. Phạm Song, Quỳnh PGS. Nguyễn Hữu Quỳnh (2008), "Thận hư",
Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất bản Giáo dục, 1, pp. 268 - 272, Hà Nội. 13. GS.VS. Phạm Song - PGS. TS. Nguyễn Hữu Quỳnh (2008), "Bệnh Luput đỏ",
14. Nguyễn Tuấn Thịnh (2011), Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Nhi trung ương, Khóa luận tốt nghiệp Dược sỹ đại học, Đại học Dược Hà Nội.
15. Phạm Huy Thông (2004), Nghiên cứu chẩn đoán sớm và kết quả điều trị Lupus ban đỏ hệ thống tại khoa Dị ứng- miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
16. Nguyễn Thị Phương Thủy (2002), So sánh đặc điểm lâm sàng, sinh học mô bệnh học của hội chứng thận hư nguyên phát và hội chứng thận hư do Lupus ban đỏ hệ thống của người trưởng thành, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
17. Tierney Mc Phee, Papadakis (2008), Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, Nhà xuất bản Y học, 2, pp. 235, 1193-1200.
18. PGS. TS. Mai Tất Tố, TS. Vũ Thị Trâm (2007), "Thuốc điều trị tăng huyết áp", Dược lý học, Bộ Y Tế, Nhà xuất bản Y học, 2, pp. 66-67.
Tiếng Anh:
19. F. Buttgereit, J A P da Silva, M Boers, "Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology",(2002), Ann Rheum Dis, 61, 718-722.
20. M. A. Chisholm - Burns, Barbara G. Wells, et al., Pharmacotherapy Principles & Practice. (2008), p. 9 - 33, 373-403, Mc-Graw-Hill, Mỹ.
21. J.Claude bennett M.D., Fred plum, M.D, Cecil textbook of medicine, Saunder Esevier, pp. 1153, 1475-1483.
22. J. T. Dipiro, Robert L. Talbert, et al., Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7th, p. 723-744, Mc-Graw-Hill, Mỹ.
23. S. Dolff, J. HM Berden, M. Bil (2010), "Treatment of lupus nephritis", Expert Rev. Clin. Immunol, 6(6), pp. 901-911.
24. G. K. McEvoy, Pharm. D, et al (2011) AHFS Drug Information Essentinal , American Society of Health-System Pharmacists, Mỹ.
25. Dr. Fauci, Dr.Longo, et al., "Systemic Lupus Erythematosus", Harrison' s Principles of Internal Medicine, 17th, McGraw-Hill, Mỹ.
26. A. Gatta, A. Verardo, M. Bolognesi (2012), "Hypoalbuminemia", Intern Emerg Med, 7, pp. S193-S199.
27. B. H. Hahn, Maureen A.Mc Mahon, et al. (2012), "American College of Rheumatolog Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis", Arthritis Care & Research, 64, no 6, pp. 797-808.
28. M. Y. Karim, David P D' Cruz(2010), "Practical management of lupus nephritis in pregnancy and the puerperium", Expert Rev. Clin. pharmacol, 3(6), pp. 777-784.
29. S. Masood, D. Jayne and Y. Karim (2009), "Beyond immunosuppression - challenges in the clinical management of lupus nephritis", Lupus, 18, pp. 106- 115.
30. G. R. - I. G. Espinosa, M. A. Frutos, Diagnosis and treatment of lupus nephritis, 2012, Spanish Nephrology Society, p. 7.
31. Press. Pharmaceutical, Martindale 36: The Complete Drug Reference (2009), 36th, Mỹ.
32. Rahman (2001), "Drug treatment of systemic lupus erythematosus", Hospital Pharmacist, 8, pp. 69-73.
33. Rheumatism & Arthritis (1999), Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults, Lippincott Raven Publishers, 42(9), pp. 1783-1794.
34. Royal Hospital for Sick Children Yorkhill Division, (2007), Guideline for the Management of Nephrotic Syndrome, NHS. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Báo điện tử:
35. http://www.vnexpress.net/Vietnam/Suc-khoe/2005/thứ bảy, 17/12/2005. 36. http://www.dieutri.vn/kk/30-9-2011/s1433/Kenacort-retard.htm.
Phụ lục 1: MẪU PHIẾU THU THẬP BỆNH ÁN
1. Thông tin bệnh nhân:
Hồ sơ số: Họ và tên: Tuổi: Giới:
Ngày nhập viện………ngày ra viện……… Thời gian điều trị:…..ngày Tiểu sử: Số năm điều trị SLE: ……. Thuốc đang sử dụng:…………..
2. Thăm khám lâm sàng: Triệu chứng: Có Phù : - Chi - Mặt - Mí mắt ……… ……… ………. Ban đỏ Sốt Mệt