1. Ăn uống:
Hạn chế nước. Ăn nhạt tuyệt đối.
Ăn đủ dinh dưỡng và vitamin.
Chế độ ăn nên bù protein. Ngoài ra có thể bổ sung protein bằng dịch truyền các acid amin [11]. 2. Chăm sóc:
Phù nhiều cần nghỉ ngơi tại giường. Giữ vệ sinh, giữ ấm tránh bội nhiễm.
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng:
82 bệnh án của bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư điều trị nội trú tại Trung tâm Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai trong từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Lựa chọn các bệnh nhân được chẩn đoán là SLE và có kèm HCTH đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo hội Khớp học Hoa Kỳ (mục 1.5.1) và đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH (mục 1.5.2) điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS bệnh viện Bạch Mai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Bệnh nhân tái nhập viện theo hẹn truyền Endoxan. - Bệnh nhân phải chuyển khoa trong quá trình điều trị.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
Hồi cứu bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS bệnh viện Bạch Mai được lựa chọn theo mẫu thu thập bệnh án (phụ lục 1).
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Công cụ nghiên cứu là mẫu phiếu thu thập bệnh án (phụ lục 1). Các chỉ tiêu nghiên cứu như sau:
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân: - Giới tính
- Độ tuổi.
- Số năm mắc bệnh SLE trước đó.
2.3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng được thu thập và đánh giá theo mẫu phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1). Đánh giá các vấn đề THA, suy thận và thiếu máu theo các mức độ như sau:
THA: bệnh nhân được phân loại mức độ THA theo theo hội tim mạch Việt Nam 2010:
Bảng 2.1: Phân loại mức độ tăng huyết áp
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Bình thường <140 <90
THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99
THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110
Suy thận: bệnh nhân được phân loại mức độ suy thận (National Kidney Foundation, 2008) [10]:
Bảng 2.2: Phân loại mức độ suy thận
Giai đoạn ST Creatinin máu (micromol/l)
Bình thường <110 GĐ1, nhẹ 110-130 GĐ2, vừa 130-299 GĐ3a, nặng GĐ3b 300-499 500-900
GĐ4, giai đoạn cuối >900
Thiếu máu: bệnh nhân được phân loại mức độ thiếu máu dựa vào lượng huyết sắc tố Hemoglobin [4]:
Bảng 2.3: Phân loại mức độ thiếu máu
Mức độ Chỉ số Hemoglobin (g/l)
Thiếu máu nhẹ 90- 120
Thiếu máu vừa 60- 90
Thiếu máu nặng 30- 60
Thiếu máu rất nặng < 30
2.3.3. Các thuốc cụ thể sử dụng trên bệnh nhân: liều lượng, biệt dược….( phiếu thu thập bệnh án- phụ lục 1).
2.3.4. Một số vấn đề khác:
- Thời gian điều trị.
- Tác dụng không mong muốn gặp phải. - Tổng số hoạt chất sử dụng.
- Tra cứu tương tác thuốc.
2..4. Xử lý số liệu: Phần mềm Excel 2007.
Chƣơng 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân SLE có HCTH 3.1. 1. Đặc điểm chung 3.1. 1. Đặc điểm chung
3.1.1. 1. Giới tính
Hình 3.1: Tỉ lệ giới tính
Nhận xét:
Có 75 bệnh nhân là nữ giới, chiếm 91,5%. Chỉ có 7 bệnh nhân là nam giới, chiếm 8,5%. Kết quả này phù hợp với kết quả của Quách Thị Hà Giang trên cùng nhóm bệnh nhân, với số bệnh nhân nữ chiếm 93,1 %, số bệnh nhân nam là 6,9% [8]. Đây cũng là tỉ lệ chung về giới tính ở bệnh nhân SLE.
3.1.1.2. Tuổi
Hình 3.2: Phân bố tuổi bệnh nhân
Nhận xét:
Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất ở nhóm tuổi 20-29 tuổi (43,9%). Tiếp đến là nhóm tuổi từ 30- 39 tuổi (19%). Đây đều là những bệnh nhân ở độ tuổi sinh đẻ, nồng độ estrogen máu cao, do đó tỉ lệ mắc bệnh cao hơn [21].
Ít gặp ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi và từ 10-19 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với tỉ lệ độ tuổi mắc bệnh SLE chung điều trị tại Trung tâm [1].
3.1.1.3. Số năm mắc bệnh
Hình 3.3: Số năm mắc bệnh SLE trước thời điểm nhập viện
Nhận xét:
Trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nhận thấy có 32 bệnh nhân có tiền sử SLE từ 1- 5 năm, chiếm tỉ lệ cao nhất 39,0%. Tiếp đến là ở những bệnh nhân có tiến sử SLE dưới 1 năm với 20 bệnh nhân (chiếm 24,4%). Điều này là phù hợp vì phần lớn tổn thương thận được phát hiện trong vòng 2-3 năm đầu sau phát hiện lupus [4]. Chỉ có 5 bệnh nhân (chiếm 6,1%) phát hiện HCTH sau 10 năm mắc SLE. Có 9 bệnh nhân (11%) không rõ tiền sử bệnh.
3.1.1.4. Thời gian điều trị
Nhận xét:
10-20 ngày là thời gian lưu trú của phần lớn bệnh nhân SLE có HCTH điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS bệnh viện Bạch Mai, với 54,9% bệnh nhân phải nằm viện điều trị trong khoảng thời gian này. Có 18,3% bệnh nhân điều trị nội trú dưới 10 ngày và số ít, 12,2% bệnh nhân điều trị nội trú trên 30 ngày. Nhìn chung bệnh nhân SLE có HCTH phải nhập viện dài ngày, do HCTH là tổn thương thận nặng. Hơn nữa hầu hết bệnh nhân đều đã phát hiện và điều trị SLE lâu năm, nay nhập viện với nhiều biến chứng của bệnh và của ADR. Cụ thể như sau:
Bảng 3.1: Thời gian điều trị nội trú
Thời gian điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ (N=82)
< 10 ngày 15 18,3%
10-20 ngày 45 54,9%
20-30 ngày 12 14,6%
>30 ngày 10 12,2%
Tổng 82 100%
3.1.2. Biểu hiện của SLE
3.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán SLE
Bảng 3.2: Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SLE Triệu chứng Số BN có TC Tổng số BN Tỉ lệ % Ban đỏ 29 82 35,4% Sốt 17 82 20,7% Mệt 15 82 18,3% Đau khớp 15 82 18,3% Rụng tóc 14 82 17,1% KT kháng nhân ANA 52 59 88,1% KT Ds-DNA 41 59 69,5% Nhận xét:
SLE là một bệnh tự miễn ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan, trong đó tổn thương thận có ý nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnh và là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong. Bệnh có thể có những đợt kịch phát xen kẽ những đợt lui bệnh dài hay ngắn. Trong nghiên cứu này, các biểu hiện ngoài thận trên bệnh nhân SLE có HCTH gặp với tỉ lệ như sau: có ban đỏ ở da chiếm tỉ lệ cao nhất (35,4%), tiếp theo là sốt (20,7%), mệt (18,3%)… Tuy nhiên, nhận thấy tỉ lệ này thấp hơn so với tỉ lệ có được trên nhóm bệnh nhân SLE vào điều trị tại khoa năm 2008
[1]. Điều này là do bệnh nhân chủ yếu nhập viện bởi triệu chứng của HCTH như phù chi, phù mặt… Hơn nữa số bệnh nhân nhập viện bởi các biểu hiện của HCTH ở các giai đoạn nặng như có kèm theo THA và suy thận chưa nhiều, do đó trên nhóm bệnh nhân, biểu hiện ngoài thận thường nhẹ hoặc trung bình [9]. Vì vậy tỉ lệ gặp các biểu hiện lâm sàng của SLE không cao. So với kết quả từ nghiên cứu trên cùng nhóm đối tượng bệnh nhân tại TTDƯ- MDLS hay Khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai thì tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng có được ít hơn. Tuy nhiên tỉ lệ dương tính với kháng thể kháng ANA và kháng thể kháng Ds-DNA là tương ứng và phù hợp [6, 8, 16]. Điều này có thể giải thích là bệnh nhân ý thức được về bệnh tốt hơn và nhập viện sớm hơn, ngay khi các triệu chứng lâm sàng còn chưa xuất hiện rầm rộ, nhưng các triệu chứng cận lâm sàng đã biểu hiện sớm hơn. Điều này cho thấy vai trò ngày càng quan trọng của cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh.
3.1.2.2. Xét nghiệm bổ thể Bảng 3.3: Kết quả xét nghiệm bổ thể Đánh giá Bổ thể C3 Tỉ lệ (N= 70) Bổ thể C4 Tỉ lệ (N= 70) Giảm 57 81,4% 37 52,9% Tăng 2 2,9% 3 4,3% Không đổi 11 15,7% 30 42,9% Tổng 70 100% 70 100% Nhận xét:
Có 70 bệnh nhân được xét nghiệm bổ thể, và kết quả cho thấy tỉ lệ lớn bệnh nhân giảm bổ thể C3 và C4, trong đó tỉ lệ bệnh nhân giảm bổ thể C3 cao hơn (81,4%). Xét nghiệm chỉ số bổ thể có tầm quan trọng lớn trong chẩn đoán và còn ý nghĩa hơn trong đánh giá tiến triển và mức độ hoạt động của bệnh [9, 13]. Bổ thể C3 thường giảm ở bệnh nhân SLE, đặc biệt có tổn thương thận, và sẽ tăng dần lên nếu bệnh được kiểm soát và thuyên giảm [13]. Như vậy, giảm bổ thể, đặc biệt C3, là một chỉ số có ý nghĩa trong chẩn đoán và theo dõi và điều trị SLE, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có tổn thương thận mà biểu hiện thành HCTH.
3.1.3. Biểu hiện của HCTH 3.1.3.1. Phù 3.1.3.1. Phù
Có 70 bệnh nhân (85,4%) xuất hiện các biểu hiện phù như phù chi, phù mặt, phù mí mắt, phù toàn thân trên lâm sàng và một tỉ lệ những bệnh nhân được phát hiện phù, tràn dịch màng tìm, màng phổi, dịch tự do ổ bụng thông qua thăm khám cận lâm sàng. Tỉ lệ cụ thể như sau:
Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí phù Vị trí phù Số bệnh nhân Tỉ lệ (N= 82) Phù chi 54 65,9% Phù toàn thân 12 14,6% Phù mặt 4 4,9% Phù mí mắt 2 2,4% Tràn dịch màng tim 18 19% Tràn dịch màng phổi 14 17,1% Dịch tự do ổ bụng, cổ chướng 21 25,6% Nhận xét:
Đa số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng phù (85,4%), trong đó phù chi là biểu hiện gặp nhiều nhất, chiếm 65,9%. Tỉ lệ này tương đối phù hợp với nghiên cứu trước đây [8]. Phù toàn thân là một biểu hiện nặng cũng chiếm tỉ lệ khá lớn: 14,6%. Tỉ lệ gặp các triệu chứng tràn dịch cũng đáng kể, khoảng 17-26%. Phù trong HCTH là do mất protein gây thoát dịch ra ngoài lòng mạch vào khoảng kẽ và các màng như màng bụng, màng phổi, màng tim [4], nhưng đó cũng còn là biểu hiện của SLE như đã đề cập.
3.1.3.2. Nƣớc tiểu
Protein niệu:
Tất cả các bệnh nhân đều được định lượng nồng độ protein trong nước tiểu, kết quả như sau:
Bảng 3.5: Protein niệu của bệnh nhân lúc nhập viện Protein niệu (g/24h) Số BN Tỉ lệ (N= 82)
3,5- 5g 13 15,9%
>5g 69 84,1%
Nhận xét:
Có 84,1% bệnh nhân có protein niệu lớn hơn 5g/24h. 15,9% bệnh nhân còn lại có protein niệu từ 3,5-5g/ 24h. Như vậy, lượng protein thoát qua nước tiểu là khá lớn.
Hồng cầu và bạch cầu niệu: có 75 BN được xét nghiệm phân tích 10 thông số nước tiểu, kết quả xuất hiện hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu như sau:
Bảng 3.6: Tỉ lệ gặp hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu Tế bào niệu Kết quả Số BN Tỉ lệ (N=75) Hồng cầu niệu Dương tính 71 94,7%
Bạch cầu niệu Dương tính 46 61,3%
Nhận xét:
Có tới 94,7% bệnh nhân có hồng cầu trong nước tiểu, và 61,3% bệnh nhân có xuất hiện bạch cầu. Điều này là phù hợp vì HCTH thường là biểu hiện của viêm thận lupus các tuýp 3,4,5 [9]. Hơn nữa theo một nghiên cứu năm 2002 trên đối tượng bệnh nhân HCTH thứ phát do SLE tại Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, có tới 99,4% bệnh nhân là tổn thương cầu thận tuýp 4 và tuýp 5 [16]. Đây là dạng tổn thương thường có HC niệu trên lâm sàng [4, 9]. BC niệu có thể do viêm cầu thận gây thoát BC - biến chứng của HCTH [9] hoặc do nhiễm trùng đường tiết niệu- ADR khi sử dụng GC dài ngày.
3.1.3.3. Protein máu - albumin máu
Tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm protein máu và albumin máu. Kết quả có được như sau:
Bảng 3.7: Protein máu và albumin máu của bệnh nhân lúc nhập viện Protein máu Đơn vị (g/l) Albumin máu Đơn vị (g/l)
Thấp nhất 38,3 Thấp nhất 8,8
Cao nhất 59,8 Cao nhất 29,7
Trung bình 50,1±7,1 Trung bình 20,9±4,5
Nhận xét:
Bệnh nhân có protein máu thấp nhất là: 38,3g/l. Bệnh nhân có albumin máu thấp nhất là: 8,8g/l. Protein máu trung bình của bệnh nhân là 50,1±7,1g/l, albumin máu trung bình là 20,9±4,5 g/l. Kết quả này của chúng tôi cho kết quả phù hợp với kết quả nghiên cứu trước đây [8, 16]. So với một nghiên cứu năm 2004 trên nhóm bệnh nhân SLE cũng tại TT DƯ-MDLS bệnh viện Bạch Mai thì albumin máu của nhóm bệnh nhân chúng tôi thấp hơn hằn [15]. Điều này là phù hợp vì đối tượng bệnh nhân của chúng tôi có tổn thương thận hư là hội chứng mất protein qua nước tiểu.
3.1.3.4. Lipid máu
Bảng 3.8: Tỉ lệ gặp rối loạn cholesterol và triglycerid
Đánh giá Cholesterol Triglycerid
Số BN Tỉ lệ (N= 75) Số BN Tỉ lệ (N= 73) Bình thường 7 9,3% 5 6,8% Tăng 66 88,0% 68 93,2% Giảm 2 2,7% 0 0% Tổng 75 100% 73 100% Nhận xét:
Chỉ có 75 bệnh nhân được xét nghiệm cholesterol máu và 73 bệnh nhân được xét nghiệm triglycerid máu. Trong đó, có tới 88% bệnh nhân tăng cholesterol và 93,2% bệnh nhân tăng triglycerid máu. Tỉ lệ này có cao hơn nghiên cứu của Quách Thị Hà Giang [8], nhưng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thủy [16]. Rất ít, chỉ 2,7% bệnh nhân có hạ cholesterol máu, nguyên nhân có thể do suy
dinh dưỡng. Nguyên nhân lipid máu tăng là do thận hư làm mất albumin qua nước tiểu, do đó giảm albumin huyết thanh, dẫn đến gan tăng tổng hợp cholosterol và triglycerid [4]). Đây là một trong những chỉ số quan trọng nhằm chẩn đoán, theo dõi tiến triển và tiên lượng HCTH [9]. Cần kiểm soát lipid máu nhằm tránh biến chứng lên thận và tim mạch [29].
3.1.4. Các bệnh mắc kèm 3.1.4.1. Tăng huyết áp 3.1.4.1. Tăng huyết áp
Bảng 3.9: Phân loại bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp
Mức độ Số BN Tỉ lệ (N=82)
Không THA 58 70,7%
THA giai đoạn 1 21 25,6%
THA giai đoạn 2 1 1,2%
THA giai đoạn 3 2 2,4%
Tổng 82 100%
Nhận xét:
Số bệnh nhân THA chiếm tỉ lệ 29,2%, trong đó chủ yếu là THA giai đoạn 1. Tỉ lệ này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Quách Thị Hà Giang. Theo một nghiên cứu đã có, tỉ lệ gặp THA ở bệnh nhân HCTH thứ phát do SLE cao hơn ở bệnh nhân HCTH nguyên phát, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [16].
3.1.4.2. Suy thận
Bảng 3.10: Phân loại bệnh nhân theo mức độ suy thận Mức độ suy thận Số BN Tỉ lệ (N= 81) Bình thường 59 72,8% Mức độ 1 4 4,9% Mức độ 2 15 18,6% Mức độ 3a 3 3,7% Tổng 81 100%
Nhận xét:
Có 81 bệnh nhân được xét nghiệm creatinin máu. Trong đó chủ yếu bệnh nhân cho kết quả creatinin bình thường (72,8%). Có 27,2% bệnh nhân có suy thận, trong đó gặp nhiều nhất là suy thận mức độ 2 (18,6%). Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu trước đó [8]. Suy thận là một biến chứng của HCTH, sẽ gây thêm khó khăn trong điều trị do thay đổi thanh thải của thuốc và thêm nhiều biến chứng (THA, thay đổi điện giải…) [22]. Để đánh giá chính xác hơn độ thanh thải của thận, ta cần sử dụng đến chỉ số độ thanh thải creatinin (Clcr), từ đó có những quyết định và điều chỉnh phù hợp [4].
3.1.4.3. Thiếu máu
Mức độ thiếu máu được đánh giá theo chỉ số Hemoglobin của bệnh nhân như sau: Bảng 3.11: Phân loại bệnh nhân theo mức độ thiếu máu
Đánh giá Số BN Tỉ lệ (N= 79)
Không thiếu máu 12 15,2%
Thiếu máu nhẹ 43 54,4%
Thiếu máu vừa 24 30,4%
Thiếu máu nặng 0 0%
Tổng 79 100%
Nhận xét:
Có 79 bệnh nhân được xét nghiệm huyết sắc tốt hemoglobin, trong đó có tới 84,8% bệnh nhân bị thiếu máu. Nhiều nhất vẫn là thiếu máu nhẹ, chiếm 54,4%. 30,4% còn lại là thiếu máu vừa. Không có bệnh nhân nào bị thiếu máu nặng. So với đề tài đã nghiên cứu trước đó, tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu cao hơn, nhưng lại không có bệnh nhân bị thiếu máu nặng [8]. Thiếu máu là một rối loạn huyết học của SLE, đồng thời, trên BN có tổn thương HCTH kết hợp thì thiếu máu còn là do thận giảm sản xuất erythropoietin- yếu tố thúc đẩy sản sinh HC và viêm cầu thận làm mất một lượng HC qua nước tiểu.
3.2.1. Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân
SLE là một bệnh hệ thống, có thể gây nhiều tổn thương ở các cơ quan khác